Антигистаминные препараты при лечении орви

Для цитирования: Механизмы эффективности антигистаминных препаратов первого поколения при ОРВИ // РМЖ. 2002. №23. С. 1089

Использование антигистаминных препаратов при «простуде» (острых респираторных вирусных инфекциях – ОРВИ) базируется на данных об их эффективности как в естественных, так и экспериментальных условиях. В ряде публикаций показано, что антигистаминные препараты I поколения способны уменьшать ринорею, отек слизистой носа и чихание при ОРВИ, а также общую тяжесть заболевания. Эти свойства обнаружены у таких антигистаминных препаратов I поколения, как бромфенирамин, хлорфенирамин и хлоропирамин (Супрастин). Так, эффективность Супрастина при ОРВИ изучена в клинике ЛОР–болезней ММА имени И.М. Сеченова проф. С.В. Морозовой. В исследовании приняли участие 20 больных с острым неосложненным ринитом в возрасте 20–55 лет. Эффективность терапии оценивали по выраженности чихания и ринореи, а также инфильтрации и гиперемии слизистой носа (по данным риноскопии). Монотерапия Супрастином способствовала сокращению продолжительности заболевания до 2–3 дней. Тяжесть симптомов также уменьшалась, больные обходились без применения сосудосуживающих капель. У ряда больных отмечалась сонливость. Осложнений ринита не возникло ни в одном случае.

Несмотря на известную эффективность антигистаминных препаратов I поколения при ОРВИ, механизмы их действия оставались малоизученными.

Отдельные симптомы ОРВИ вызываются множественными, иногда специфичными для различных симптомов, механизмами воспаления. Чихание обычно объясняли выбросом гистамина из назальных тучных клеток и базофилов, который происходит при активации этих клеток во время ОРВИ. В качестве доказательства приводили факт, что интраназальное введение здоровым людям гистамина (но не других медиаторов) вызывает чихание. Известно также, что лечение антигистаминными препаратами I поколения высокоэффективно уменьшает чихание при ОРВИ и в обычных, и в экспериментальных условиях. Тем не менее, в отличие от аллергического ринита, при ОРВИ уровень гистамина в назальном секрете не повышен, хотя чувствительность слизистой оболочки носа к гистамину при ОРВИ возрастает.

Антигистаминные препараты как I, так и II поколения являются конкурентными антагонистами гистамина на уровне H1–рецепторов. Кроме этого, в отличие от препаратов II поколения, антигистаминные препараты I поколения проявляют конкурентный антагонизм в отношении ацетилхолина на уровне нейрональных и нейромышечных мускариновых рецепторов, а также проникают через гематоэнцефалический барьер. В ограниченных исследованиях было показано, что антигистаминные препараты II поколения не способны уменьшать чихание при ОРВИ.

Эти данные поставили перед исследователями вопрос о том, благодаря каким механизмам антигистаминные препараты I поколения (Супрастин и др.) способны уменьшать ринорею, отек слизистой носа и чихание при ОРВИ, и почему этот эффект не свойствен препаратам II поколения. Исследования ОРВИ в естественных условиях связаны с определенными техническими трудностями. Так, сложно набрать пациентов с начальными стадиями заболевания, когда можно наиболее точно оценить эффективность лечения. Поэтому следовало бы подтвердить результаты исследований антигистаминных препаратов при ОРВИ, проведенных в естественных условиях, с помощью экспериментальной риновирусной инфекции, позволяющей точно оценить чихание. Такое исследование было проведено P.S. Muether и J.M. Gwaltney, которые изучали эффекты лоратадина – антигистаминного препарата II поколения при экспериментальной риновирусной инфекции.

Материалы и методы

В исследование было включено 66 взрослых добровольцев, у которых титры антител к риновирусу 16 типа не превышали 2 единиц, и не переносивших ОРВИ или другое заболевание с лихорадкой за последнюю неделю. Кроме того, исключались пациенты с любыми серьезными сопутствующими заболеваниями, бронхиальной астмой, аллергическим ринитом; принимавшие в последнее время (в соответствии с особенностями их фармакокинетики) антигистаминные препараты, средства от простуды и другие препараты, которые могут оказать влияние на результаты исследования.

Риновирусную инфекцию вызывали путем двукратного (с перерывом в 20 мин) интраназального введения стандартизированной культуры риновируса 16 типа. Смывы из полости носа для последующей идентификации вируса получали за 8 дней и непосредственно перед инфицированием (для исключения случайного инфицирования «диким» штаммом риновируса), а также каждое утро перед приемом препарата. Нейтрализующие типоспецифические антитела определяли в анализах крови за 7 дней до инокуляции и через 2–3 недели после нее.

Симптомы болезни (чихание, выделения из носа, заложенность носа, боль в горле, кашель, головная боль, слабость, озноб) за предшествующие сутки пациенты оценивали по 5–балльной шкале: 0 – отсутствие симптома, 1 – слабый, 2 – умеренный, 3 – выраженный, 4 – очень выраженный. Общая тяжесть симптомов вычислялась, как сумма оценок всех симптомов. Оценка тяжести болезни также включала ежедневные измерения назальной секреции. Каждый пациент записывал в дневник частоту чихания и кашля. Наличие и тяжесть побочных действий оценивали ежедневно.

Пациентов двойным слепым методом рандомизировали в группы лоратадина или плацебо. Лоратадин или плацебо назначали с 1–го по 13–й день исследования, инокуляцию вируса производили на 8–й день.

Из 66 включенных в исследование пациентов 34 получали лоратадин, а 32 – плацебо. Четыре человека из группы лоратадина и один из группы плацебо заразились «диким» штаммом риновируса в начале исследования, поэтому их данные не оценивались. Один человек из группы плацебо прекратил его прием из–за появления мигрени на 10 день. Таким образом, оценивались данные 60 человек.

После инокуляции вирус определялся в назальном секрете у 28 (93%) человек из группы лоратадина и у 24 (80%) в группе плацебо; прирост типоспецифических антител отмечен у 40% и 37%, соответственно. Общая частота инфицирования составила 97% и 80% (различия недостоверны).

Средние титры вирусов не отличались между группами. Согласно критерию Джексона, заболевание развилось у 23 (79%) из 29 инфицированных в группе лоратадина и у 14 (58%) из 24 инфицированных в группе плацебо (различия недостоверны).

Выраженность чихания не отличалась между группами в первые 3 дня и была несколько меньше в группе плацебо в 4–й день. Выраженность заложенности носа, боли в горле, кашля и общая тяжесть симптомов также не отличались между группами. Головная боль и недомогание были меньше при приеме лоратадина в заключительные дни исследования. Ринорея была меньше в группе плацебо на 2–3 день, но больше – на 4–5 день. При объективном измерении объема назальной секреции наблюдалась тенденция к большему ее объему в группе лоратадина (различия недостоверны).

Побочные эффекты отмечены в группе плацебо: 2 случая рвоты и 1 случай мигрени.

Таким образом, не было обнаружено различий между группами лоратадина и плацебо по частоте инфицирования риновирусом и развития болезни, а также по выраженности симптомов.

Результаты показали также отсутствие терапевтического эффекта лоратадина в отношении чихания. Это подтверждает публикации, в которых показано, что антигистаминные препараты II поколения не способны уменьшать чихание при ОРВИ. Почему же антигистаминные препараты I поколения эффективны в отношении чихания, а препараты II поколения – нет?

Рис. 1. Механизмы рефлекса чихания.
N — никотиновые синапсы, М — мускариновые синапсы, ? — медиаторы не установлены.

Антигистаминные препараты I поколения блокируют не только Н1–рецепторы, но и мускариновые рецепторы, а также проникают через гематоэнцефалический барьер. Последние два свойства не присущи антигистаминным препаратам II поколения.

Информация о неврологических механизмах рефлекса чихания получена в основном из опытов на животных. Дуга рефлекса включает периферические нервы и продолговатый мозг, в ней участвуют гистаминовые Н1–рецепторы, мускариновые и никотиновые рецепторы. При ОРВИ рефлекс запускается инфекционным поражением клеток слизистой оболочки. Вовлечения тучных клеток и базофилов с последующим выбросом гистамина при ОРВИ не отмечается, но происходит стимуляция свободных нервных окончаний этмоидальной ветви тройничного нерва воспалительными медиаторами, такими как брадикинин. Затем нервный импульс по афферентным волокнам проходит в чувствительное ядро тройничного нерва и прилегающий центр чихания. Через синапс импульс достигает верхнего слюнного ядра лицевого нерва и, пройдя еще один синапс, по преганглионарным веточкам поступает в клиновидно–небный ганглий. Затем по постганглионарным волокнам возбуждение передается мускариновыми синапсами на слизистые железы и кровеносные сосуды. В результате секреция и экссудация стимулируют окончания тройничного нерва и импульс вновь направляется в центр чихания в продолговатом мозге. При достаточной силе сигнала возбуждение передается респираторным нейронам ретикулярной формации, а от них по волокнам блуждающего, диафрагмального и межреберных нервов через никотиновые синапсы – дыхательным мышцам, участвующим в акте чихания.

Гистамин потенциально может вовлекаться в процесс чихания в нескольких участках рефлекторной дуги, которые, следовательно, могут быть точками приложения для антигистаминных препаратов. Первый из них – слизистая оболочка носа, где Н1–рецепторы присутствуют на свободных нервных окончаниях тройничного нерва. Против того, что эффект антигистаминных препаратов при ОРВИ реализуется на уровне слизистой оболочки, говорят нормальные уровни гистамина в назальном секрете при ОРВИ, а также отсутствие эффекта от антигистаминных препаратов II поколения, которые достигают слизистой оболочки и блокируют в ней Н1–рецепторы. Но поскольку чувствительность слизистой оболочки носа к гистамину при ОРВИ возрастает, полностью исключить эту точку приложения антигистаминных препаратов при ОРВИ нельзя.

Следующая точка приложения для антигистаминных препаратов I поколения – продолговатый мозг, где происходит ряд синаптических переключений рефлекса чихания. В этих зонах обнаружены Н1– и мускариновые рецепторы. Эти никотиновые рецепторы могут быть мишенями для антигистаминных препаратов I поколения, проникающих через гематоэнцефалический барьер. Следует учитывать, что медиаторы синапсов продолговатого мозга, вовлеченных в рефлекс чихания, пока не идентифицированы. Неэффективность антигистаминных препаратов II поколения при ОРВИ подтверждает возможную важную роль названных нервных центров.

Парасимпатическая стимуляция секреции желез и вазодилатации опосредована исключительно мускариновыми рецепторами. На этом уровне вполне вероятно приложение антихолинергической активности, присущей антигистаминным препаратам I поколения. Действительно, они уменьшают объем назальной секреции при ОРВИ. Второй афферентный импульс в продолговатый мозг также обусловлен стимуляцией окончаний тройничного нерва. Экссудация из сосудов вызывает запуск кининовой системы. Образовавшиеся кинины стимулируют нервные окончания как сами по себе, так и приводя к выбросу гистамина из тучных клеток, что являет собой новую мишень для антигистаминных препаратов. Когда возбуждение достигает продолговатого мозга, оно может быть подавлено антигистаминными препаратами I поколения (как описано выше). Далее передача импульса зависит от никотиновых рецепторов и не чувствительна к антигистаминным препаратам.

Можно заключить, что терапевтический эффект антигистаминных препаратов I поколения при чихании в значительной мере может быть обусловлен блокадой Н1– и мускариновых рецепторов в продолговатом мозге. Н1–рецепторы присутствуют в большом количестве и в гипоталамусе, где гистамин, как нейротрансмиттер, участвует в поддержании бодрствования и в ряде других функций. С этим фактом может быть связана сонливость, вызываемая антигистаминными препаратами I поколения.

Антигистаминные препараты I поколения, как и скополамин (антихолинергический препарат, проникающий через гематоэнцефалический барьер), способны уменьшать тошноту при болезнях движения (укачивании). Это еще раз наталкивает на мысль о важной роли мускариновых рецепторов в центральной нервной системе.

Лечение ОРВИ антигистаминными препаратами I поколения (Супрастин и др.), в отличие от препаратов II поколения, высокоэффективно уменьшает такие симптомы, как ринорея, отек слизистой носа и чихание. Хотя информации о тонких нейротрансмиттерных механизмах этого явления пока и недостаточно, можно считать, что это происходит благодаря активности антигистаминных препаратов I поколения в отношении Н1–гистаминовых и мускариновых рецепторов, а также их способности проникать через гематоэнцефалический барьер.

Транскрипт

1 Антигистаминные препараты I поколения в лечении ОРВИ. О.И.Сидорович, к.м.н., с.н.с. научно-консультативного отделения ФГБУ ГНЦ Института иммунологии ФМБА России. Наиболее частыми причинами развития заболеваний дыхательной системы являются острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ). По данным Всемирной организации здравоохранения, взрослый человек переносит ОРВИ дважды в год. У детей заболеваемость ОРВИ в среднем в 3 раза выше, чем у взрослых. ОРВИ острая, в большинстве случаев, самоограничивающаяся инфекция респираторного тракта, обусловливающая синдром катара верхних дыхательных путей, протекающий с лихорадкой, насморком, чиханием, кашлем, болью в горле, нарушением общего состояния разной выраженности. Группу ОРВИ составляют этиологически самостоятельные заболевания, важнейшими из которых являются грипп, парагрипп, РС-вирусная, риновирусная, аденовирусная и коронавирусная инфекция. Клиническую симптоматику ОРВИ обуславливает наличие инфекционного (или инфекционно-аллергического) воспаления слизистых оболочек преимущественно верхних дыхательных путей, при котором отмечается высвобождение ряда медиаторов воспаления, которые, в свою очередь обусловливают вазодилатацию, увеличение проницаемости сосудов, активизацию экссудативных процессов. Соответственно, одним из основных и наиболее важных проявлений большинства ОРВИ является ринит. Безусловно, для всех ОРВИ могут быть характерны и другие клинические признаки поражения дыхательных путей в сочетании с общеинтоксикационным синдромом. Такие, как фарингит, тонзиллит, ларингит, трахеит, бронхит, также ОРВИ может сопровождаться конъюнктивитом [Острые респираторные вирусные инфекции у взрослых. Клинические рекомендации. Некоммерческое партнерство «Национальное научное общество инфекционистов», 2014]. Международная группа по лечению ринитов определяет его как «воспаление слизистой оболочки полости носа, характеризующееся одним или несколькими симптомами: заложенность носа, ринорея, чихание, зуд в носу». Обычно заболевание дебютирует появлением недомогания, ощущения сухости в носу, чиханием. Затем быстро нарастает отек слизистой оболочки носовой полости, появляется ринорея. Патогенез ОРВИ достаточно сложен, и не последнюю роль в развитии данных заболеваний играет аллергический медиатор гистамин. Известно, что вирусы ОРВИ являются антигенами и гистаминопродуцентами. В последние годы показано, что ОРВИ, в том числе грипп сопровождаются появлением гистамина в крови, что объясняет схожесть клинической картины ОРВИ с аллергическими заболеваниями [- J. Johnstone

2 R., Stone B.D., Georgetis J.W. High concentrations of leukotreines and histamine in chronic sinusitis. J. Allergy and Clin. Immunol., 1991,87, Ray NF et al. Healthcare expenditures for sinusitis in 1996: contributions of asthma, rhinitis, and other airway disorders. J.Allergy and Clin. Immunology 103 (3 pt. 1): Skoner D.P., Gentil D.A. et al. Department of Pediatrics, Children’s Hospital of Pittsburgh, University of Pittsburgh School of Medicine, Pennsylvania,USA. Urinary histamine metabolite elevations during experimental influenza infection. Annals of Allergy, Ashtma and Immunoly, v.87, N.4, 2001.]. В работах D.P. Skoner и D.A. Gentil доказано, что суточное количество гистамина и его метаболитов в моче при гриппе примерно такое же, как и при обострении аллергического заболевания. [Skoner D.P., Gentil D.A. et al. Department of Pediatrics, Children’s Hospital of Pittsburgh, University of Pittsburgh School of Medicine, Pennsylvania,USA. Urinary histamine metabolite elevations during experimental influenza infection. Annals of Allergy, Ashtma and Immunoly, v.87, N.4, 2001.] И ранее звучали мнения, о важной роли аллергического медиатора- гистамина в возникновении ОРВИ с поражением верхних дыхательных путей, и о потенцировании друг другом гистамина и вирусов при ОРВИ, однако это убеждение не находило подтверждения, так как не было обнаружено повышение уровня гистамина в назальном секрете. Гистамин представляет собой важнейший биохимический медиатор при всех клинических симптомах воспаления различного генеза [Лусс Л.В. Выбор антигистаминных препаратов в лечении аллергических и псевдоаллергических заболеваний. Российский аллергологический журнал, 2009, 1, с.78-84]. Гистамин и, в несколько меньшей степени, другие медиторы, является ответственным за такие проявления реакций немедленного типа как спазмы мускулатуры бронхов и желудочно-кишечного тракта, расширение сосудов, повышение проницаемости сосудистых стенок, увеличение секреции слизи и др. При ОРВИ он способствует возникновению головных болей, слабости, появлению насморка посредством раздражения нервных вегетативных центров. Под влиянием гистамина на центры вегетативной нервной системы при их дисфункции клетками слизистой дыхательных путей выделяется мокрота [Бут В.И. Изменение активности инспираторных нейронов блуждающих нервов в условиях ионизации воздуха и под действием фармакологических веществ, Физиол. ж., 52, N.6,1966.]. Выделение гистамина в кровь при ОРВИ обуславливает и хорошо известные симптомы, типичные также и для аллергических заболеваний с поражением верхних дыхательных

3 путей, таких как зуд, слезотечение, ринорею, отек слизистой оболочки дыхательных путей и конъюнктивы. Итак, в развитии и поддержании многих симптомов ОРВИ гистамин играет немаловажную роль (Таблица 1). Таб.1. Медиаторы, индуцирующие развитие респираторных симптомов. Симптомы Патофизиологический Предполагаемые медиаторы механизм Зуд Стимуляция нервных окончаний Гистамин, простагландины Заложенность носа Отек слизистой Гистамин, кинины, ЛТС4,ЛТD4, ЛТЕ4 Чихание Стимуляция нервных окончаний Гистамин, ЛТС4,ЛТD4, ЛТЕ4 Ринорея Стимуляция секреции слизи Гистамин прямое действие, и через мускариновый эффект Неспецифическая гиперреактивность и поддержание заложенности носа Поздняя фаза ответа, вазодилятация ЛТС4,ЛТD4, ЛТЕ4, эйкозаноиды, хемокины Учитывая все вышесказанное, становиться очевидным необходимость устранения патологических эффектов гистамина с помощью антигистаминных препаратов. Их использование способствует устранению многих симптомов ОРВИ (заложенность носа, ринорею, гипертермию, головную боль и т.д., что позволяет свести к минимуму количество приема многих других «противопростудных» лекарственных средств, таких как сосудосуживающие интраназальные средства. Точки приложения антигистаминных препаратов при ОРВИ следующие: слизистая оболочка носа, продолговатый мозг. На слизистой носа находятся Н1 рецепторы на свободных нервных окончаниях тройничного нерва, и, несмотря на то что, при ОРВИ в назальном секрете уровень гистамина остается нормальным, полностью исключить эту точку приложения при ОРВИ нельзя, поскольку чувствительность слизистой оболочки носа к гистамину при ОРЗ возрастает. Известно, что в зонах продолговатого мозга, где происходит ряд синаптических переключений рефлекса чиханья, находятся Н1 и мускариновые рецепторы, именно мускариновые рецепторы опосредуют парасимпатическую стимуляцию секреции желез и вазодилятацию и являются мишенями для антигистаминных препаратов I поколения. Поэтому антигистаминные препараты I поколения за счет антихолинергической активности

4 снижают назальную секрецию при ОРВИ. Экссудация из сосудов вызывает запуск кининовой системы. Образовавшиеся кинины стимулируют нервные окончания как сами по себе, так и приводя к выбросу гистамина из тучных клеток, что представляет собой новую мишень для антигистаминных препаратов. Когда возбуждение достигает продолговатого мозга, оно может быть подавлено антигистаминными препаратами I поколения. [Механизмы эффективности антигистаминных препаратов первого поколения при ОРВИ. Обзор литературы подготовил Николаев А.Н. // Русский медицинский журнал, Т. 10, 23. С ].. Кроме того, благодаря способности этих препаратов проникать через гематоэнцефалический барьер, они оказывают влияние на соответствующие рецепторные образования в продолговатом мозге и гипоталамусе [Muether P. S., Gwaltney J. M., Jr. Variant effect of first- and secondgeneration antihistamines as clues to their mechanism of action on the sneeze reflex in the common cold //Clinical Infectious Diseases Vol. 33. P ]. Традиционно существуют деление антигистаминных средств на препараты 1 и 2 поколения [Гущин И.С. Антигистаминныепрепараты. пособие для врачей, М.,»алмазпресс», 2000, с. 55.]. Препараты 2 поколения обладают более продолжительным антигистаминным эффектом, но не блокируют другие типы рецепторов (мхолинрецепторы, дофаминовые, серотониновые), и не вызывают седацию. Несмотря на то, что в арсенале врача есть большое количество антигистаминных препаратов второго поколения и их активных метаболитов, препараты первого поколения всегда будут востребованы в связи со следующим: 1) их традиционностью и доказанной эффективностью; 2) возможностью дифференцированного подхода к на значению благодаря наличию инъекционных и пероральных лекарственных форм; 3) наличием дополнительных фармакологических эффектов (антисеротониновой активности, седативного действия, антихолинергического действия и др.); 4) усилением жаропонижающих свойств антипиретиков. К антигистаминным средствам 1 поколения сейчас можно отнести порядка 30 препаратов различных групп (Таблица 2.). Таб. 2. Антигистаминные препараты 1 поколения. Химическая группа Этаноламины Препараты Дифенгидрамин

5 Дименгидринат Доксиламин Клемастин Карбеноксамин Фенитолксамин Дифенилпиралин Фенотиазины Прометазин Диметотиазин Оксомемазин Изотипендил Тримепразин Олимемазин Этилендиамины Трипеленамин Пираламин Метерамин Хлоропирамин Антазолин Алкиламины Хлорфенирамин Дисхлорфенирами Бромфенирамин Трипролидин Диметинден Пиперазины (этиламидная группа Циклизин соединена с пиперазиновым ядром) Гидроксизин Меклозин Хлорциклизин Пиперидины Ципрогептадин Азатадин Хинуклидины Квифенадин Секвифенадин Одним из самых известных, эффективных и безопасных является хлорпирамин (супрастин, пр-во «фармацевтических завод ЭГИС», Венгрия), который относится к группе этилендиаминов. Он оказывает антигистаминное, м-холиноблокирующее, противорвотное, умеренное спазмолитическое и периферическое холиноблокирующее действие, и хорошо зарекомендовал себя в терапии многих аллергических заболеваний, а

6 также в лечении реакций неспецифической гистаминолиберации. Супрастин выпускается в двух формах — в виде таблеток 25 мг и раствора для внутривенного и внутримышечного введения, содержащего 20 мг вещества в 1 мл. Препарат отличается быстрым началом действия минут от начала приема, что позволяет в кратчайший срок достичь терапевтического эффекта. Максимальный эффект достигается в течение часа, продолжительность действия минимум 3-6 часов. Помимо терапии различных аллергопатологий, супрастин хорошо зарекомендовал себя в лечении ифекционновоспалительных заболеваний органов дыхательных путей. Механизм действия супрастина (хлоропирамина) связан как с его способностью блокировать Н1гистаминовые рецепторы, так и с конкурентным антагонизмом по отношению к мускариновым рецепторам, это особенно актуально при возникновении ОРВИ у пациентов с аллергическим ринитом. При ОРВИ супрасти способен уменьшать отек слизистой оболочки верхних дыхательных путей, выделение слизи из полости носа, заложенность носа, чихание и зуд в носу [.Muether P.S., Gwaltney J.M. Variant effect of first and second generation antihistamines as clues to hteir mechanism of action on the sneeze reflex in the common cold. Clinical Infections Deseases. 2001, v.33, p ]. Применение хлоропирамина (Супрастина) с четким соблюдением возрастной дозировки в комплексной терапии ОРВИ было показано, что в группе, принимающий супрастин в комбинации с жаропонижающими средствами значительно быстрее уменьшились симптомы интоксикации в виде головной боли, головокружения, а также катаральные проявления респираторной инфекции в виде уменьшения ринореи и затруднения носового дыхания (график 1). [ Н.А. Геппе, М.Н. Снегоцкая, Н.Г. Колосова, Е.Г. Кондюрина, Т.Н. Кожевникова, Н.А. Леоневская, Ю.А. Татаренко, Н.А. Гулевская. Симптоматическое применение антигистаминных препаратов при острых респираторных заболеваниях у детей. Педиатрия/2009/Том 87/ 3, стр ].

7 График 1. Оценка динамики основных клинических симптомов ОВИ. В исследовании, проведенном в клинике ЛОР-болезней ММА им. Сеченова, также была подтверждена эффективность назначения супрастина при ОРВИ в виде монотерапии. Прием препарата в суточной дозе 50 мг (по 25 мг на прием) в течение 5 дней уже на второй день приема уменьшает заложенность и выделения из носа и чихание. А на четвертые-пятые сутки лечения супрастином практически восстанавливается носовое дыхание, прекращаются выделения из носа, чихание и зуд в носу (график 2). Помимо устранения симптомов ринита, которые регрессировали в 1,6 2,3 раза быстрее, было отмечено улучшение общего состояния здоровья пациентов, снижение интенсивности болевых ощущений в горле, уменьшение выраженности кашлевого синдрома, обусловленного затеканием в гортань и трахею отделяемого из носовой полости. Кроме того, терапия ОРВИ, посредством применения Супрастина, в некоторых случаях позволила избежать использования назальных сосудосуживающих капель и спреев. А пациенты, уже использующие назальные деконгестанты, значительно сократили кратность их применения. [Лечение ринита при острых респираторных вирусных инфекциях антигистаминными препаратами I поколения. А. А. Стремоухов, Е. Б. Мищенко, ММА им. И. М. Сеченова, Москва «Лечащий врач», март 2015г.].

8 График 2. Оценка динамики симптомов ОРВИ. Примечание. Выраженность симптома оценивалась по 4-балльной шкале (0 отсутствие симптомов, 1 минимальные симптомы, 2 умеренные симптомы, 3 выраженные симптомы). Кроме того, использование жаропонижающих препаратов в комбинации с хлоропирамином (Супрастином) показало более выраженное и стойкое снижение температуры тела по сравнению с пациентами, у которых применяли только жаропонижающие средства (график 3). [ Н.А. Геппе, М.Н. Снегоцкая, Н.Г. Колосова, Е.Г. Кондюрина, Т.Н. Кожевникова, Н.А. Леоневская, Ю.А. Татаренко, Н.А. Гулевская, Симптоматическое применение антигистаминных препаратов при острых респираторных заболеваниях у детей. Педиатрия/2009/Том 87/ 3, стр ]. График 3. Оценка динамики температуры тела при ОРЗ на фоне приема супрастина.

9 Таким образом, с первых дней заболевания ОРВИ в комплексную терапию необходимо включать антигистаминные препараты I поколения (супрастина), как для патогенетического лечения, так и для облегчения симптомов и профилактики осложнений. Также важным критерием выбора в пользу супрастина может служить значительно более низкая его стоимость по сравнению с препаратами последущих поколений. Применение супрастина при ОРВИ не только ускоряет процесс выздоровления пациентов, а так же позволяет существенно уменьшить фармакологическую нагрузку на пациента. [Механизмы эффективности антигистаминных препаратов первого поколения при ОРВИ. Обзор литературы подготовил Николаев А.Н. // Русский медицинский журнал, Т. 10, 23. С ].

Сегодня в арсенале врача имеется множество антигистаминных препаратов второго поколения и их активных метаболитов. Между тем препараты первого поколения всегда будут востребованы в силу доказанной эффективности и способности оказывать дополнительные фармакологические эффекты, в частности седативный и антихолинергический. Одним из самых известных, эффективных и безопасных антигистаминных препаратов первого поколения является Супрастин. Его включение в комплексную терапию острых респираторных вирусных инфекций с первых дней заболевания ускоряет процесс выздоровления и существенно уменьшает фармакологическую нагрузку на пациента.

Сегодня в арсенале врача имеется множество антигистаминных препаратов второго поколения и их активных метаболитов. Между тем препараты первого поколения всегда будут востребованы в силу доказанной эффективности и способности оказывать дополнительные фармакологические эффекты, в частности седативный и антихолинергический. Одним из самых известных, эффективных и безопасных антигистаминных препаратов первого поколения является Супрастин. Его включение в комплексную терапию острых респираторных вирусных инфекций с первых дней заболевания ускоряет процесс выздоровления и существенно уменьшает фармакологическую нагрузку на пациента.

Наиболее частыми причинами развития заболеваний дыхательной системы являются острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ). По данным Всемирной организации здравоохранения, взрослые переносят ОРВИ дважды в год. У детей заболеваемость ОРВИ в среднем в три раза выше.

ОРВИ – острая, как правило, самоограничивающаяся инфекция респираторного тракта, вызывающая синдром катара верхних дыхательных путей, протекающий с лихорадкой, насморком, чиханием, кашлем, болью в горле, нарушением общего состояния разной выраженности. Группу ОРВИ составляют этиологически самостоятельные заболевания. Важнейшими из них считаются грипп, парагрипп, инфекция, вызванная респираторно-синцитиальным вирусом, рино-, адено- и коронавирусная инфекция.

Клиническая симптоматика ОРВИ проявляется наличием инфекционного (или инфекционно-аллергического) воспаления слизистых оболочек преимущественно верхних дыхательных путей. При этом происходит высвобождение ряда медиаторов воспаления, обусловливающих вазодилатацию, увеличение проницаемости сосудов, активизацию экссудативных процессов. Соответственно одним из основных и наиболее важных проявлений большинства ОРВИ считается ринит.

Безусловно, для всех ОРВИ могут быть характерны и другие клинические признаки поражения дыхательных путей в сочетании с общим интоксикационным синдромом – фарингит, тонзиллит, ларингит, трахеит, бронхит. Нередко ОРВИ сопровождаются и конъюнктивитом [1]. Международная группа по лечению ринита определяет его как воспаление слизистой оболочки полости носа с одним или несколькими симптомами: заложенностью носа, ринореей, чиханием, зудом в носу. Обычно в дебюте заболевания наблюдаются недомогание, ощущение сухости в носу, чихание. Затем быстро нарастает отек слизистой оболочки носовой полости, развивается ринорея.

Патогенез ОРВИ достаточно сложен. Не последнюю роль в нем играет аллергический медиатор – гистамин. Как известно, вирусы ОРВИ являются антигенами и гистаминопродуцентами. Доказано, что ОРВИ, в том числе грипп, сопровождаются появлением гистамина в крови, что объясняет схожесть клинической картины ОРВИ с аллергическими заболеваниями [2–4].

Согласно данным D.P. Skoner и соавт., суточное количество гистамина и его метаболитов в моче при гриппе примерно такое же, как и при обострении аллергического заболевания [4].

Ранее выдвигалось предположение о важной роли аллергического медиатора гистамина в возникновении ОРВИ с поражением верхних дыхательных путей и о взаимном потенцировании гистамина и вирусов при ОРВИ. Между тем подобное предположение не находило подтверждения, поскольку не выявлялось повышение уровня гистамина в назальном секрете.

Гистамин представляет собой важнейший биохимический медиатор при всех клинических симптомах воспаления различного генеза [5]. Гистамин, в меньшей степени другие медиаторы, ответствен за такие проявления реакций немедленного типа, как спазмы мускулатуры бронхов и желудочно-кишечного тракта, расширение сосудов, повышение проницаемости стенок сосудов, увеличение секреции слизи. При ОРВИ гистамин посредством раздражения нервных вегетативных центров способствует возникновению головных болей, слабости, развитию насморка. Под влиянием гистамина на центры вегетативной нервной системы при их дисфункции клетками слизистой дыхательных путей выделяется мокрота [6]. Выделение гистамина в кровь при ОРВИ обусловливает и хорошо известные симптомы, типичные и для аллергических заболеваний с поражением верхних дыхательных путей. Речь, в частности, идет о зуде, слезотечении, ринорее, отеке слизистой оболочки дыхательных путей и конъюнктивы. Таким образом, в развитии и поддержании симптомов ОРВИ гистамин играет существенную роль (табл. 1).

Сказанное свидетельствует о необходимости устранения патологических эффектов гистамина с помощью антигистаминных препаратов. Их использование способствует устранению ряда симптомов ОРВИ (заложенность носа, ринорея, гипертермия, головная боль и т.д.), что позволяет свести к минимуму количество других «противопростудных» препаратов, в частности сосудосуживающих интраназальных средств.

Точки приложения антигистаминных препаратов при ОРВИ – слизистая оболочка носа, продолговатый мозг. В слизистой оболочке носа Н1-рецепторы локализуются на свободных нервных окончаниях тройничного нерва. Несмотря на то что при ОРВИ в назальном секрете уровень гистамина остается нормальным, полностью исключить эту точку приложения при ОРВИ нельзя, поскольку чувствительность слизистой оболочки носа к гистамину при острых респираторных заболеваниях увеличивается. Как известно, в зонах продолговатого мозга, где происходит ряд синаптических переключений рефлекса чихания, находятся Н1— и мускариновые рецепторы. Именно мускариновые рецепторы опосредуют парасимпатическую стимуляцию секреции желез и вазодилатацию и служат мишенями для антигистаминных препаратов первого поколения. Поэтому антигистаминные препараты первого поколения за счет антихолинергической активности снижают назальную секрецию при ОРВИ. Экссудация из сосудов запускает кининовую систему. Образовавшиеся кинины не только стимулируют нервные окончания, но и приводят к выбросу гистамина из тучных клеток, что представляет собой новую мишень для антигистаминных препаратов. Как только возбуждение достигает продолговатого мозга, оно может быть подавлено антигистаминными препаратами первого поколения [7]. Кроме того, благодаря способности проникать через гематоэнцефалический барьер эти препараты влияют на соответствующие рецепторные образования в продолговатом мозге и гипоталамусе [8].

Традиционно антигистаминные средства подразделяют на препараты первого и второго поколения [9]. Препараты второго поколения характеризуются более продолжительным антигистаминным эффектом, но не блокируют другие типы рецепторов (М-холинорецепторы, дофаминовые, серотониновые) и не вызывают седацию. Несмотря на то что в арсенале врача имеется множество антигистаминных препаратов второго поколения и их активных метаболитов, препараты первого поколения всегда будут востребованы в силу доказанной эффективности. Кроме того, эти препараты благодаря наличию инъекционных и пероральных лекарственных форм обеспечивают дифференцированный подход к назначению, обладают дополнительными фармакологическими эффектами (антисеротониновая активность, седативное и антихолинергическое действие), усиливают жаропонижающие свойства антипиретиков.

К антигистаминным средствам первого поколения можно отнести около 30 препаратов различных групп (табл. 2).

Одним из самых известных, эффективных и безопасных является хлорпирамин (Супрастин, компания-производитель «ЭГИС»), который относится к группе этилендиаминов. Препарат оказывает антигистаминное, М-холиноблокирующее, противорвотное, умеренное спазмолитическое и периферическое холиноблокирующее действие. Хорошо зарекомендовал себя в терапии многих аллергических заболеваний и реакций неспецифической гистаминолиберации. Супрастин выпускается в двух формах: таблетки 25 мг и раствор для внутривенного и внутримышечного введения, содержащий 20 мг вещества в 1 мл. Быстрое начало действия препарата – 15–30 минут от начала приема позволяет в кратчайший срок достигать терапевтического эффекта. Максимальный эффект достигается в течение часа, продолжительность действия – минимум три – шесть часов. Помимо терапии различных аллергопатологий Супрастин хорошо зарекомендовал себя в лечении инфекционно-воспалительных заболеваний органов дыхательных путей. Механизм действия Супрастина (хлоропирамина) связан не только со способностью блокировать Н1-гистаминовые рецепторы, но и с конкурентным антагонизмом по отношению к мускариновым рецепторам. Это особенно актуально при возникновении ОРВИ у пациентов с аллергическим ринитом. При ОРВИ Супрастин способен уменьшать отек слизистой оболочки верхних дыхательных путей, выделение слизи из полости носа, заложенность носа, чихание и зуд в носу [8].

Показано, что у пациентов, принимавших Супрастин в комбинации с жаропонижающими средствами в комплексной терапии ОРВИ, значительно быстрее уменьшились симптомы интоксикации в виде головной боли, головокружения, а также катаральные проявления респираторной инфекции в виде уменьшения ринореи и затруднения носового дыхания (рис. 1) [10].

В исследовании, проведенном в клинике ЛОР-болезней Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, также была подтверждена эффективность Супрастина при ОРВИ в виде монотерапии. Применение препарата в суточной дозе 50 мг (25 мг на прием) в течение пяти дней уже на второй день уменьшало заложенность, выделения из носа и чихание. На четвертые-пятые сутки терапии Супрастином практически восстанавливалось носовое дыхание, прекращались выделения из носа, чихание и зуд в носу. Выраженность симптомов оценивали по четырехбалльной шкале: 0 – отсутствие симптомов, 1 – минимальные симптомы, 2 – умеренные, 3 – выраженные (рис. 2). Помимо устранения симптомов ринита, которые регрессировали в 1,6–2,3 раза быстрее, отмечались улучшение общего состояния пациентов, снижение интенсивности болевых ощущений в горле, выраженности кашлевого синдрома, обусловленного затеканием в гортань и трахею отделяемого из носовой полости. В ряде случаев применение Супрастина позволило избежать использования назальных сосудосуживающих капель и спреев. Пациенты, уже принимавшие назальные деконгестанты, значительно сократили кратность их применения [11].

У пациентов, использовавших жаропонижающие препараты в комбинации с хлоропирамином (Супрастином), отмечалось более выраженное и стойкое снижение температуры тела по сравнению с пациентами, применявшими только жаропонижающие средства (рис. 3) [10].

Таким образом, с первых дней заболевания ОРВИ в комплексную терапию необходимо включать антигистаминные препараты первого поколения (Супрастин) как для патогенетического лечения, так и для облегчения симптомов и профилактики осложнений. Существенным критерием выбора в пользу Супрастина может служить более низкая стоимость по сравнению с препаратами последующих поколений. Применение Супрастина при ОРВИ не только ускоряет процесс выздоровления, но и позволяет значительно снизить фармакологическую нагрузку на пациента [7].

Наиболее частой причиной так называемых простудных заболеваний, которые взрослый человек в среднем переносит два раза в год, являются острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ). Применение антигистаминных препаратов I поколения при ОРВИ позволяет уменьшить выраженность отека слизистой носа, ринорею, чиханье, а также облегчить тяжесть течения болезни. При этом антигистаминные препараты не влияют на степень и выраженность иммунного ответа и, следовательно, не мешают организму бороться с инфекцией.

Типичным проявлением реакции организма при развитии ОРВИ является ринит — воспаление слизистой оболочки носа, характеризующееся такими симптомами, как заложенность носа, ринорея, чиханье, зуд в носу.

При резко выраженной симптоматике острого ринита ухудшается общее самочувствие больного, снижается работоспособность, качество жизни. Из-за отека слизистой оболочки придаточных пазух носа появляется головная боль в области лба, ощущение заложенности в ушах. При этом возникает угроза развития осложнений. Именно вероятность перехода процесса в хроническую форму и развития осложнений определяет целесообразность применения при остром рините антигистаминных препаратов. Их использование способствует устранению многих симптомов ОРВИ, что позволяет свести к минимуму количество приема «противопростудных» лекарственных средств (например, сосудосуживающих интраназальных спреев и капель).

Антигистаминные препараты — это лекарственные средства, обычно применяющиеся для лечения аллергии. Считается, что целесообразность применения антигистаминных препаратов при ОРВИ обусловлена тем, что многие проявления ОРВИ схожи с симптомами аллергического ринита.

Механизм действия антигистаминных препаратов связан с блокадой H1-рецепторов. Кроме этого, антигистаминные препараты I поколения, в отличие от препаратов II поколения, проникают через гематоэнцефалический барьер, а также блокируют М-холинорецепторы, что вызывает подавление чиханья и кашля и «подсушивание» слизистых, кроме того, доказано анитисеротониновое действие данных препаратов, что в свою очередь позволяет уменьшить проницаемость стенок сосудов, таким образом уменьшая выраженность симптомов интоксикации и выделение слизи из полости носа. В ряде исследований показано, что именно за счет антихолинергического действия антигистаминные препараты I поколения (например, клемастина фумарат, хлоропирамин) способны уменьшать симптомы ринита при ОРВИ (чиханье, отек слизистой носа) и общую тяжесть заболевания. Однако антигистаминные препараты II поколения не способны уменьшать чиханье при ОРВИ.

Антигистаминные препараты I поколения (клемастина фумарат) являются высокоэффективными лекарственными средствами и могут быть рекомендованы для симптоматической и патогенетической терапии ринита при ОРВИ. Клемастина фумарат является достаточно безопасным и эффективным препаратом при использовании как у взрослых, так и у детей. У взрослых оптимальный эффект достигается при использовании препарата по 2 таблетки на ночь. Таким образом, уменьшается выраженность седативного эффекта, плюс дозировка в 2 мг сохраняется около 24-36 часов, что позволяет за 2 дня выйти на постоянную концентрацию препарата в крови. У детей оптимальной считается дозировка от 0,5 до 1 мг два раза в день.

Статья опубликована в газете «Фармацевтический вестник»

Наиболее частой причиной так называемых простудных заболеваний, которые взрослый человек в среднем переносит два раза в год, являются острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ). Применение антигистаминных препаратов I поколения при ОРВИ позволяет уменьшить выраженность отека слизистой носа, ринорею, чиханье, а также облегчить тяжесть течения болезни. При этом антигистаминные препараты не влияют на степень и выраженность иммунного ответа и, следовательно, не мешают организму бороться с инфекцией.

Типичным проявлением реакции организма при развитии ОРВИ является ринит — воспаление слизистой оболочки носа, характеризующееся такими симптомами, как заложенность носа, ринорея, чиханье, зуд в носу.

При резко выраженной симптоматике острого ринита ухудшается общее самочувствие больного, снижается работоспособность, качество жизни. Из-за отека слизистой оболочки придаточных пазух носа появляется головная боль в области лба, ощущение заложенности в ушах. При этом возникает угроза развития осложнений. Именно вероятность перехода процесса в хроническую форму и развития осложнений определяет целесообразность применения при остром рините антигистаминных препаратов. Их использование способствует устранению многих симптомов ОРВИ, что позволяет свести к минимуму количество приема «противопростудных» лекарственных средств (например, сосудосуживающих интраназальных спреев и капель).

Антигистаминные препараты — это лекарственные средства, обычно применяющиеся для лечения аллергии. Считается, что целесообразность применения антигистаминных препаратов при ОРВИ обусловлена тем, что многие проявления ОРВИ схожи с симптомами аллергического ринита.

Механизм действия антигистаминных препаратов связан с блокадой H1-рецепторов. Кроме этого, антигистаминные препараты I поколения, в отличие от препаратов II поколения, проникают через гематоэнцефалический барьер, а также блокируют М-холинорецепторы, что вызывает подавление чиханья и кашля и «подсушивание» слизистых, кроме того, доказано анитисеротониновое действие данных препаратов, что в свою очередь позволяет уменьшить проницаемость стенок сосудов, таким образом уменьшая выраженность симптомов интоксикации и выделение слизи из полости носа. В ряде исследований показано, что именно за счет антихолинергического действия антигистаминные препараты I поколения (например, клемастина фумарат, хлоропирамин) способны уменьшать симптомы ринита при ОРВИ (чиханье, отек слизистой носа) и общую тяжесть заболевания. Однако антигистаминные препараты II поколения не способны уменьшать чиханье при ОРВИ.

Антигистаминные препараты I поколения (клемастина фумарат) являются высокоэффективными лекарственными средствами и могут быть рекомендованы для симптоматической и патогенетической терапии ринита при ОРВИ. Клемастина фумарат является достаточно безопасным и эффективным препаратом при использовании как у взрослых, так и у детей. У взрослых оптимальный эффект достигается при использовании препарата по 2 таблетки на ночь. Таким образом, уменьшается выраженность седативного эффекта, плюс дозировка в 2 мг сохраняется около 24—36 часов, что позволяет за 2 дня выйти на постоянную концентрацию препарата в крови. У детей оптимальной считается дозировка от 0,5 до 1 мг два раза в день.

{SOURCE_HOST}