Детские истории болезни острый бронхит

Клинический диагноз: острая респираторная вирусная инфекция, острый простой бронхит (J20 по МКБ-10).

Возраст – 4 года 3 месяца (дата рождения: 18 июня 1999 года).

Дата и время поступления в клинику – 17 сентября 2003 года в 640.

Ребенок посещает детский сад.

Клинический диагноз – острая респираторная вирусная инфекция, острый простой бронхит.

Жалобы при поступлении в клинику – на насморк, чувство заложенности носа, кашель, повышение температуры тела до 38,9°С, общее недомогание, снижение аппетита.

Жалобы на день курации – на насморк, чувство заложенности носа, отделяемый слизистый секрет из носа, кашель.

Родился от 1-й беременности. Беременность протекала с ранним токсикозом и гестозом (отечная форма). Роды протекали без осложнений, ребенок закричал сразу, оценка по Апгар – 6-7 баллов. Рост при рождении – 3300 см, масса тела – 56 см. Физиологическая желтуха после рождения – непродолжительна. В периоде новорожденности не болел.

В дальнейшем развивался в соответствии с возрастом. Зубы начали прорезываться в 3 месяца. Держать головку стал в 2 месяца, сидеть – в 5 месяцев, стоять – в 8-9 месяцев, ходить – в 11-12 месяцев, говорить – с 1 года.

На естественном вскармливании – до 1 года. После 1 года питание полноценное, режим соблюдает. Аппетит хороший.

С 3 лет 3 месяцев посещает детский сад.

Профилактические прививки – в срок, ребенком переносились без осложнений. Реакция Манту – отрицательная.

Аллергологический анамнез: отмечается аллергическая реакция (красные, зудящие высыпания на коже) после приеме шоколада. Родственники аллергическими заболеваниями не страдают. Непереносимости лекарственных препаратов нет.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, грипп.

Переливаний крови, плазмы, введения иммуноглобулина не было.

Состав семьи: 6 человек – пациент, его родители, родители матери, младшая сестра (5 месяцев). Родители: мать – 30 лет, неработающая; отец – 29 лет, участковый милиционер. Оба страдают язвенной болезнью желудка, хроническим гастритом. За ребенком ухаживают мама и бабушка. Жилищно-бытовые и санитарно-гигиенические условия – удовлетворительные. Наличие в роду туберкулеза, венерических, психических, эндокринных и явных наследственных заболеваний отрицается. Выкидышей, мертворожденности, нежизнеспособности детей, врожденных уродств не было.

13 сентября 2003 года был контакт с инфекционным больным (мальчик, 4 года, предположительно ОРВИ). В детском саду больных нет.

СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ДО НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Группа здоровья – 2-я. Условно здоров. Отмечается аллергическая реакция (красные, зудящие высыпания на коже) после приеме шоколада. Регулярны (1-2 раза в год) заболевания ОРВИ, особенно в периоды эпидемий.

Заболел 15 сентября 2003 года за 2 дня до поступления в больницу, за 7 дней до настоящей курации. Первыми признаками заболевания были общее недомогание, слабость, потеря аппетита, повышение температуры тела до 38,2°С. Родители дали ребенку таблетку аспирина. На следующий день к вышеуказанным симптомам добавился кашель, температура повысилась до 39°С. В ночь с 16 на 17 сентября состояние ухудшилось, ребенок не спал, температура тела – 39,6°С. Была вызвана скорая помощь, поставлен предварительный диагноз: острая респираторная вирусная инфекция, двухсторонняя пневмония (?). Внутримышечно введены: Sol. Analgini 50% – 0,5 ml, Sol. Papaverini hydrochloridi 2% – 0,5 ml, Sol. Dimedroli 1% – 0,5 ml. Ребенок госпитализирован во вторую детскую городскую больницу.

В больнице поставлен предварительный диагноз ОРВИ, двухсторонняя пневмония. Назначены преднизолон, аспирин и амоксициллин. Впоследствии диагноз пневмонии не был подтвержден и преднизолон был отменен. В дальнейшем наблюдалось снижение температуры тела, уменьшение кашля, ослабления хрипов в легких.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

Общее состояние ребенка средней тяжести – ребенок жалуется на насморк, чувство заложенности носа, затруднение дыхания, влажный кашель с отделением слизистой мокроты.

Нервная система. Сознание ясное, на окружающее реагирует адекватно, настроение хорошее, ребенок общителен, на вопросы отвечает правильно. Психическое развитие пациента соответствует возрасту. Брюшные рефлексы живые, коленный и ахиллов рефлексы вызываются легко, умеренно выражены. Менингиальных симптомов (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, верхний и нижний симптомы Брудзинского) нет. Симптомов натяжения нервных стволов (симптомы Лассега, Мацкевича, Вассермана) нет.

Внешний осмотр глаз. Глаза чистые, болей при движении глазных яблок нет, веки не отечны, светобоязни и слезотечения не наблюдается.

Внешний осмотр ушей. Уши без особенностей.

Физическое развитие. Масса тела – 20 кг, длина тела – 105 см. Ребенок развивается в соответствии с возрастной нормой. Стигм дизэмбриогенеза не выявлено.

Кожа обычного цвета, умеренно влажная, покрыта пушковыми волосами, эластична. Рубцов, сыпи, кровоизлияний, участков пигментации и депигментации не наблюдается.

Волосы, пальцы, ногти. Волосы блестящие. Концевые фаланги пальцев и ногти обычной формы.

Подкожно-жировая клетчатка. Ребенок среднего питания, подкожно-жировой слой умеренно развит, распределен равномерно. Отеков и пастозности нет.

Лимфатические узлы. Пальпируются единичные шейные, затылочные подмышечные, паховые лимфатические узлы размером с небольшую горошину не спаянные между собой и с подлежащими тканями, умеренно плотные. В подчелюстной области слева пальпируется одиночный увеличенный (1 см) лимфатический узел, умеренно плотный, не спаянный с подлежащими и покровными тканями.

Мышцы развиты в соответствии с возрастом, тонус нормальный, при ощупывании и при активных и пассивных движения безболезненны. Сила мышц в соответствии с возрастом.

Костная система. Форма головы обычная. Деформаций костей, болезненности при надавливании, поколачивании не выявляется. Позвоночник не искривлен. Грудная клетка обычной формы; деформаций, асимметрии, искривлений нет.

Система органов дыхания. Носовое дыхание затруднено. Тип дыхания смешанный, в акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Дополнительная мускулатура в акте дыхания не участвует. Дыхание ритмичное, глубокое. Частота дыхательных движений = 26 в 1 минуту. Одышки нет. При пальпации грудная клетка податлива, безболезненна, межреберные промежутки не выбухают и не западают. Голосовое дрожание слегка усилено.

При сравнительной перкуссии определяется ясный легочный звук во всех полях. При топографической перкуссии нижняя граница правого легкого определяется по срединно-ключичной линии – верхний край 5 ребра, по средней подмышечной линии – 7 ребро, по лопаточной линии – верхний край 9 ребра. Подвижность легочного края – 3 см. Симптом Кораньи – отрицательный.

При аускультации легких выслушивается пуэрильное дыхание, крупно- и среднепузырчатые влажные хрипы, лучше выслушивающиеся в области 2 сегмента (D=S) при усилении дыхания на высоте вдоха.

Система кровообращения. При осмотре: в области сердца выпячивания («сердечный горб») не выявляется. Верхушечный толчок площадью около 1 см2 пальпируется в пятом межреберье по срединно-ключичной линии слева. Сердечный толчок не определяется. При перкуссии: верхняя граница относительной тупости сердца – во втором межреберье, правая – на 0,5 см вправо от правого края грудины, левая – на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии.

При аускультации сердца выслушиваются звучные ритмичные тоны во всех точках аускультации, короткий функциональный шум на верхушке и в точке Боткина-Эрба (?).

Видимой пульсации сосудов шеи, конечностей, височных артерий не определяется. Пульс лучевой артерии ритмичный, среднего напряжения, частота = 102 в 1 минуту, синхронный на обеих руках. Артериальное давление = 90/70 мм рт. ст.

Система пищеварения и органов брюшной полости. Губы розовой окраски, умеренно влажные, слизистая оболочка ротовой полости и десны розового цвета, влажная; кровоизлияний, афт, язвочек, пятен Филатова не отмечается. Язык розового цвета, влажный, отмечается умеренная гипертрофия сосочков. Зубы молочные.

Слизистая оболочка глотки гиперемирована, небные миндалины гипертрофированы, выступают за пределы небных дужек, гиперемированы.

Живот симметричен, слегка выступает над уровнем грудной клетки, участвует в акте дыхания; выпячиваний, западений не наблюдается. Видимой перестальтики кишечника не наблюдается. Вены передней стенки живота не расширены. При пальпации напряженности и болезненности мышц нет, брюшной пресс развит умеренно, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не увеличено, симптом флюктуации отсутствует. Симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя отрицательные.

Нижний край печени безболезненный, мягкий, эластичный, гладкий, выступает на 1 см из-под реберной дуги. Размеры печени по Курлову: 8 см, 6 см, 5 см. Селезенка пальпаторно не определяется. Симптомы Георгиевского-Мюсси, Ортнера-Грекова, Мерфи – отрицательные.

Мочеполовые органы. Выпячивания над лобком и в области почек не определяется. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Мочеиспускание безболезненно.

Острая респираторная вирусная инфекция, острый простой бронхит (J20).

Полную версию истории детских болезней вы можете скачать здесь.

Паспортные данные пациента

3. Возраст – 1 год 1 месяц

4. Дата и место рождения – 6 января 2005года

5. Дата поступления в дневной стационар – 29.11.05 г. 13 20

6. Домашний адрес:

Жалобы при поступлении

На сухой кашель, беспокойство, беспрерывный плач.

Мама — 22 года. Мама девочки здорова. Ребенок от первой беременности. Роды первые, срочные, в 39 недель. Роды проходили без осложнений. Масса при рождении 2980 г. Рост – 50 см. К груди приложена на первые сутки. Выписана на 4 сутки. Вскармливание грудное, до 1 года.

Перенесенные заболевания: до года – ОРВИ, после года – ОРЗ. Сделаны прививки: БЦЖ – в 3 мес. Реакция Манту отр. Наследственные болезни, эндокринные заболевания, туберкулез, психические и венерические заболевания у родственников отрицает. Наличие в роду выкидышей и мертворожденности, нежизнеспособности детей, врожденных уродств, необычного течения заболеваний также отрицает. Гемотрансфузии не проводилось. Аллергологический анамнез не отягощен.

В семье — 3 человека: мама, папа и ребенок. Мама –, работает продавцом в продуктовом магазане. Папа –, работает оператором на заводе.

Санитарно-гигиенические условия (режим сна, обеспеченность одеждой, мебелью, игрушками) удовлетворительные. Эпидемиологический анамнез: в семье, квартире инфекционных заболеваний нет.

Заболела остро 29 ноября. Заболевание началось с кашля. Вызвали участкового педиатра 30, была направлена в ГДКБ №, состояние ухудшилось.

Состояние ребенка средней тяжести, сознание ясное; аппетит нарушен. Температура 36,6, ЧД — 34 в мин. ЧСС – 130 в мин. Реакция на осмотр адекватная. Телосложение правильное. Питание удовлетворительное. Кожа обычной окраски, смуглая, желтухи, цианоза нет, чистая, сыпи нет. Слизистые оболочки чистые, конъюнктивы без особенностей, язык чистый. Зев гиперемирован, тургор сохранен, эластичность сохранена, л/у не увеличены, отеков нет.

Данные осмотра на момент курации

Общее состояние средней тяжести, сознание ясное, реакция на осмотр недовольное. Телосложение правильное, питание повышенное. Физическое развитие среднее, гармоничное. Масса тела – 9800 г, длина тела — 73 см. Ребенок развивается в соответствии с возрастной нормой. Стигмы дизэмбриогенеза не выявлены.

Кожные покровыбледные, влажность несколько повышена (сильно потеет во время сна), кожа эластичная, теплая; отмечается умеренный цианоз губ. Рубцов, сыпи, кровоизлияний, участков пигментации и депигментации не наблюдается.

Осмотр глаз:отделяемого из глаз нет, конъюнктива обычной окраски, инъекции сосудов склер нет, движения глазных яблок безболезненные, светобоязни, отечности век, слезотечения нет.

Осмотр ушей: ушные раковины обычной формы, розовые, отделяемого нет, кожа наружного слухового прохода не гиперемирована.

Волосы, пальцы, ногти: волосы блестящие, здоровые, пальцы и ногти обычной формы.

Подкожно-жировая клетчатка: развита слабо, равномерно распределена, отеков, пастозности нет, тургор тканей нормальный.

Лимфатические узлы: пальпируются поднижнечелюстные лимфатические узлы размером 4-5 мм, безболезненные, легко смещаются; остальные: подбородочные, затылочные, шейные лимфоузлы, над- и подключичные, подмышечные, торакальные, кубитальные и паховые не пальпируются.

Оценка физического развития

Мышцы: развиты симметрично, тонус нормальный, безболезненные при пальпации и при движении, сила мышц не снижена (5 баллов).

Костная система: развита пропорционально, без признаков деформации, большой родничок размером 0,5*0,5, форма грудной клетки бочкообразная, симметричная, искривлений позвоночника визуально не наблюдается, эпигастральный угол прямой. Гаррисоновой борозды и утолщения ребер на границе костной и хрящевой частей не выявлено.

Окр.головы 47 см

физическое развитие соответствует возрасту

Оценка нервно-психического развития

Самостоятельно ходит, приседает, наклоняется. Умеет воспроизводить в игре команды взрослых (кормить куклу, собирать пирамидку). Начинает употреблять «облегченные» слова. Самостоятельно ест густую пищу ложкой. Значительно увеличился запас понимаемых слов.

Дыхание жесткое. Тип дыхания смешанный. ЧДД составляет 40 в 1 минуту, дыхание ритмичное, глубокое, выдох удлинен. Выявляется слизистое отделяемое. Хрипы сухие, рассеянные, свистящие по всем полям. Обе половины грудной клетки принимают участие в акте дыхания, межреберные промежутки несколько расширены, отмечается напряжение зубчатых мышц равномерно с обеих сторон. Одышка смешанная. Кашель влажный, малопродуктивный. Грудная клетка при пальпации безболезненна. Голосовое дрожание симметричное, слегка ослаблено. Перкуторный звук над легкими коробочный. При топографической перкуссии нижняя граница правого легкого определяется по срединно-ключичной линии — верхний край 5 ребра, по средней подмышечной линии — 7 ребро, по лопаточной линии — верхний край 9 ребра. Симптом Кораньи — отрицательный.

При аускультации легких выслушиваются непостоянные сухие свистящие хрипы.

При осмотре сердечной области: сердечного горба нет. Сердечный толчок четко не пальпируется, верхушечный пальпируется в пятом межреберье на 1 см кнутри от СКЛ, локализован. При перкуссии: верхняя граница относительной тупости сердца — во втором межреберье, правая — на 0,5 см вправо от правого края грудины, левая — на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии. При аускультации сердца тоны сердца приглушены, ритм не нарушен. Пульсация сосудов шеи ритмичная, учащенная, удовлетворительного напряжения. Пульс на лучевой артерии: частота 130 1 минуту, Ps (130) ЧД (34), ритмичный, частый, средний, удовлетворительного напряжения и наполнения, синхронный на обеих руках.

Система пищеварения и органов брюшной полости

Губы красного цвета, сухие, слегка обветренные. Высыпаний, изъязвлений, трещин нет. Слизистая оболочка ротовой полости и десны розового цвета, влажная; кровоизлияний, язвочек, пятен Филатова не отмечается. Язык: кончик розовый, налетов нет. Трещин, язв, отпечатков зубов нет, сосочки слегка сглажены. Зубы соответствуют возрасту. Слизистая оболочка глотки гиперемирована, задняя стенка глотки также гиперемирована, отечная, небные миндалины гипертрофированы, выступают за пределы небных дужек, гиперемированы.

Слюнные железы не увеличены, при пальпации, жевании, открывании рта безболезненные.

Живот обычной формы, симметричный, не вздут, видимая пульсация, расширение вен передней брюшной стенки отсутствуют, рубцов нет, перистальтика удовлетворительная (аускульт.). Перкуторный звук тимпанический. При пальпации живот мягкий, безболезненный, симптом флюктуации отсутствует. Симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя отрицательные. Нижний край печени безболезненный, мягкий, эластичный, гладкий, выступает на 2.5 см из-под реберной дуги. Размеры печени по Курлову: 8 см, 7 см, 5,5 см. Селезенка пальпаторно не определяется. Стул 1 раза в день, кашицеобразный, коричневого цвета, без патологических примесей.

Симптомы Георгиевского-Мюсси, Ортнера-Грекова, Мерфи — отрицательные.

Кожные покровы в поясничной области не изменены. Почки не пальпируются. Выпячивания над лобком и в области почек не определяется. Глубокая пальпация в области почек и проекции мочеточников безболезненная, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание 4-5 раз в день, свободное, безболезненное. Цвет мочи светло-желтый. Дизурических явлений нет.

Рост ребенка соответствует. Тремор не наблюдается. Тетании нет. Синдромы поражения гипофиза не наблюдаются. Щитовидная железа не увеличена, при пальпации мягкая, безболезненная.

Предварительный диагноз и его обоснование

¨ данные анамнеза: Заболела остро 29 ноября. Заболевание началось с кашля. Вызвали участкового педиатра, была направлена в ГДКБ №, состояние ухудшилось.

¨ на основании данных осмотра больной при поступлении: ЧДД=34 в минуту, кожные покровы гиперемированные, влажные. При аускультации — дыхание жесткое; хрипы сухие, рассеянные, свистящие по всем полям.

Предварительный диагноз: Основное заболевание: Острый бронхит

План обследования больного:

¨ Бак. исследование кала

Результаты лабораторных, инструментальных и других исследований

Медицина, благодаря накопленному опыту, сегодня умеет решать многие проблемы. Чтобы правильно поставить диагноз, нужна история болезни по педиатрии. Как самостоятельная, профессия врача-педиатра сравнительно молода. Но если поднять литературу и заняться изучением древних записей, можно встретить рукописи Древней Индии, Египта, Вавилона, Китая и государства Урарту о вскармливании малышей, правильном уходе за ними и лечении детских болезней. Уже в 15-16 столетиях пишутся книги, где можно увидеть описания детских болезней, но в них еще отсутствуют рекомендации. С начала 17 столетия педиатрия начинает выделяться как отдельная наука. И уже в 18 столетии тиражируют специализированную учебную литературу. Высокая смертность детей повлияла на развитие педиатрии. В скором времени стали открываться специализированные больницы. Вся история болезни по педиатрии на сегодня не ограничивается даже сотней заболеваний.

Педиатрия и детские болезни

Педиатрия – это отдельная область медицины, которая изучает особенности развития детей, их заболевания, вопросы ухода за новорожденным, здоровым и больным ребенком. Изначально предметом педиатрии были лишь детские болезни младшего возраста и борьба с их устранением. Сегодня эта наука объединяет в себе самые разные аспекты, которые тесно связаны с нормальным развитием и заболеваниями детей от самого рождения до периода половой зрелости. Такие направления содержат в себе гигиену, физиологию, диететику, детские болезни, их профилактику и лечение.

Организм ребенка все время растет и развивается, имеет целый ряд анатомо-физиологических особенностей, эмоциональную и физическую незрелость, тем самым обуславливает специфику протекания болезней. К примеру, определенные детские болезни проходят намного легче до момента взросления, такие как краснуха и ветрянка, а вот заболевания верхних дыхательных путей малышам даются тяжело.

Пиелонефрит у детей

Диагноз пиелонефрит подразумевает под собой неспецефическое инфекционно-воспалительное повреждение лоханок и канальцев нефрона интерстициальной ткани почек. В детском возрасте это очень часто встречающееся почечное заболевание. По сведениям ВОЗ, данный диагноз стоит сразу после ОРЗ, которое находится на первом месте. Чаще страдают от него девочки, чем мальчики.

Особенности пиелонефрита

Почечные заболевания также описывает и педиатрия. История болезни пиелонефрит говорит о том, что причиной появления такого заболевания является инфекция. Сегодня встречается острый пиелонефрит и его различные гнойные формы. Данное проявление с температурой и болями может развиваться при скарлатине, бронхите, гриппе, септикопиемии, хроническом тонзиллите, брюшном тифе и др. Чаще всего здесь возбудителями являются кишечные палочки разного типа. Влияют на развитие такого заболевания стрептококки, стафилококки, энтерококки, синегнойная палочка, сальмонеллы, гонококки, протей, микоплазы, грибы типа Кандида, вирусы и т.д.

Детский гастродуоденит

Этот недуг у детей подразумевает неспецифическое воспаление слизистых оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки. Встречается хронический и острый гастродуоденит. История болезни педиатрия и его диагностика не всегда точны, поскольку это заболевание можно перепутать с гастритами. У них схожие симптомы. Острое проявление выглядит так: боли и тяжесть в верхней части живота, сухость во рту и жажда, кислая отрыжка, головные боли и тошнота. Хронический гастродуоденит объединяет в себе гораздо больше симптомов:

— после еды появляются ноющие в виде приступов боли в животе;

— боли в области живота при надавливании;

— ощущение переполненности желудка;

— тошнота или рвота;

— налет на языке белого или желтого цвета;

— потеря массы тела;

— приступы запоров и поноса.

Немного отличается от взрослого детское заболевание гастродуоденит. История болезни по педиатрии часто схожа. Медицина нашла способы борьбы с данным диагнозом, однако его лечение отнимает много времени.

Бронхит – распространенное в нашей жизни инфекционное заболевание верхних дыхательный путей, вызванное смешанной вирусно-бактериальной инфекцией. Чаще всего он является следствием недолеченной обычной простуды. В большей части им болеют дети с плохим аппетитом и питанием, рахитом, нехваткой витаминов либо слабой физической конституцией, с плохим иммунитетом.

Современная педиатрия, история болезни бронхит рассказывает о том, что к основным симптомам такого заболевания относится:

— жар на начальной стадии болезни.

Обычно кашель имеет судорожный характер без либо с мокротой, которая отхаркивается пенистой, беловатой или вязкой консистенцией. Вовремя не вылеченный бронхит может перерасти в хронический или иногда даже в астматический.

Острый бронхит у детей

Детский организм является более восприимчивым в отношении возможности развития разного рода болезней, в особенности – различных форм бронхита. Обусловлено это анатомо-физиологическими особенностями, такими как:

1. Неполноценно сформированный иммунитет, слабое противодействие организма микробам.

2. Особенности в анатомическом строении бронхиального дерева у детей, которые не позволяют нормально отхаркиваться мокроте.

3. Мукоциллиарный клиренс не совершенен. Как следствие данной особенности, появляется склонность к увеличенному скоплению мокроты из-за того, что реснички, расположенные на цилиндрическом эпителии слизистой, не могут ее вывести.

Особенности протекания бронхита у детей

Как правило, в детском возрасте бронхит протекает долго и гораздо тяжелее, чем у взрослых. Для совсем маленьких детей такая болезнь еще опаснее. Связано это с частым ее переходом в обструктивную форму либо длительным, рецидивирующим проявлением до возраста 3-5 лет, до того момента, пока не случатся значительные перестройки анатомических особенностей бронхов и иммунной системы в целом. Для постановки врачом такого диагноза должна быть известна история болезни острый бронхит. Педиатрия нашла способ борьбы с данным недугом.

К особенностям данного заболевания у детей относится то, что изначально проявляется не только кашель, но и признаки интоксикации. В этот период ребенок вял, у него поднимается высокая температура, появляется слабость, отсутствует аппетит. В очень тяжелых проявлениях, с участием бронхиальной обструкции образуется одышка с тяжелым дыханием и свистящими, клокочущими хрипами. Старшего возраста дети очень редко сталкиваются с данным проявлением болезни.

Воспаление легких как у детей, так и у взрослых являет собой процесс, происходящий в тканях легкого, который развивается или как отдельное самостоятельное заболевание, или служит осложнением после иных патологий, таких как корь, грипп, коклюш и др. Данная болезнь имеет и другое название – пневмония.

Как показывает история болезни по педиатрии, пневмония считается довольно распространенным заболеванием. Благодаря современным методикам учеными современности была выяснена причина появления острого воспаления легких — ею является взаимодействие сразу нескольких видов вирусов и микроорганизмов. Подвергаются риску заболеть данным недугом в большей степени те люди, у которых неблагоприятные условия жизни и быта, неправильное питание, гипотрофия, рахит, экссудативный диатез, авитаминоз и другое. Чаще всего в педиатрии такой диагноз отмечается во множестве случаев как последствие гриппозной инфекции, катара дыхательных путей, потому количество пациентов, больных пневмонией, заметно растет в период холодов. Простуды и переохлаждение создают подходящие условия для увеличения числа вредных болезнетворных организмов. Чаще всего переносчиком таких инфекций является больной гриппом или ОРЗ.

В большинстве случаев инкубационный период воспаления легких длится 2-7 дней, весь этот промежуток времени в верхних путях органов дыхания размножаются микроорганизмы. Обычно первым признаком опасной патологии являются симптомы, свойственные легкой простуде: насморк, не слишком высокая температура тела, несильный кашель, покраснение глаз и горла. Через двое суток такие проявления болезни могут пройти или станут менее выраженными, в отдельных случаях острая пневмония у детей развивается без предвестников.

Протекание пневмонии у детей

Тяжелое протекание воспаления легких обуславливается особенностями строения дыхательной системы. У маленького ребенка носоглоточное пространство развито недостаточно, небольшие его размеры и маленький диаметр отверстий в носу не дает возможности полностью согреть и отфильтровать воздух, который поступает в легкие во время дыхания. Как показывает история болезни, острый бронхит в педиатрии очень тяжело протекает, поскольку фактором для появления и развития патологии является также узкий просвет трахеи и гортани, нежная слизистая оболочка, имеющая множество лимфатических сосудов, в которой отлично работает кровоснабжение. К тому же легкие детей состоят из более рыхлой структуры, имеют больше крови и считаются менее воздушными. У новорожденного грудная клетка имеет цилиндрическую форму, поскольку ребра располагаются немного горизонтальнее, чем у взрослых. Такая физиологическая особенность не дает возможности грудному ребенку вдохнуть глубоко, потому его дыхание какой-то промежуток времени остается поверхностным.

Профилактика детских инфекционных болезней

Современная педиатрия детская по данному вопросу дает множество советов, однако имеются основные рекомендации. Поскольку все инфекционные заболевания появляются вследствие попадания в организм человека болезнетворных организмов и их размножения уже в органах, то для того чтобы избежать заражений и последствий, необходимо выявить и изолировать источник инфекции, исключить механизмы передачи инфекции, сделать все возможное, чтобы повысить иммунитет ребенка.

Оригинальная работа

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Белгородский государственный национальный

Факультет лечебного дела и педиатрии

Кафедра педиатрии с курсом детских хирургических болезней

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ПО ПЕДИАТРИИ

Белгород 2013 г.

Дата рождения — 24. 02. 06

Ребенок посещает школу

Время поступления в клинику — 16. 12. 13

Кем направлен — детская поликлиника № 4

Диагноз при поступлении: внебольничная левосторонняя пневмония

Клинический диагноз: острый бронхит

Основное заболевание: острый бронхит

Заключительный диагноз: острый бронхит

Жалобы при поступлении — частый малопродуктивный кашель, повышение температуры тела до 39,0°С, общее недомогание, слабость, вялость.

1. История данного заболевания

Со слов матери заболевание началось 3 декабря утром после переохлаждения (мать связывает со сквозняками в квартире и предшествующим вечерним купанием), с повышения температуры до 38,5?С, появления отделяемого из носа, затруднения носового дыхания. За медицинской помощью не обратились, мама лечила дома, самостоятельно. Давала ребенку нурофен, пиносол. Однако через несколько дней присоединился сухой, длительный, приступообразный кашель, появилась одышка. Мать обратилась за помощью в детскую поликлинику по месту жительства, участковым педиатром была направлена в ДГБ.

2. История жизни

Ребенок от второй беременности. В течение беременности мать питалась удовлетворительно, регулярно посещала женскую консультацию, декретный отпуск начался с 30 недель беременности. Во время беременности заболеваний не наблюдалось, лежала на сохранении в начале 2го триместра в связи с рубцом на матке после кесарева сечения при первых родах.

Роды — II, родился в срок (38недель), производилось кесарево сечение. Закричал сразу, по шкале Апгар 6 баллов. При рождении длина тела 55 см, вес 2900 г, окружность головы 34 см, окружность груди 32 см. Первоначальная убыль массы тела составила 250 г., полностью вес восстановился через 1 неделю. Пуповинный остаток отпал в возрасте 1ой недели, пупочная ранка зажила ко 2й недели. Через 5 дней мать и ребенок были выписаны из роддома, масса тела при выписке составляла 2850.

Физиологическая желтуха наблюдалась не интенсивная, длительность 2 недели. Мать и ребенок резус совместимы.

Нарастание массы и длины тела соответствует возрасту.

Самостоятельно держит голову с 2 месяцев. Переворачивается с 4 месяцев. Сидит с 7 месяцев. Ползает с 8 месяцев. Стоит с 9 месяцев. Начал ходить с 10 месяцев. Улыбается с 2 месяцев. Узнает мать с 2 месяцев. Начал гулить с 6 месяцев. Начал произносить первые слоги с 12 месяцев. Отдельные слова произносит с 1года 4 месяцев.

Первые зубы прорезались в 5 месяцев (верхние 2 резца), остальные зубы прорезались соответственно норме.

На первом году жизни — естественное вскармливание, сосал активно, продолжительность — 30 минут. За одно кормление кормили из одной молочной железы, после каждого кормления мать сцеживала оставшееся молоко. Правила при кормлении грудью мать соблюдала. Приложен к груди первый раз через полчаса после рождения, сосал активно, первый месяц кормление по требованию (7 раз днем и 1−2 кормления ночью), последующие месяцы кормления составляло 6 раз в сутки.

От груди отняла в 5 месяцев, перевели на искусственное вскармливание, детская смесь НАН-2. Первый прикорм (овощное пюре) мать ввела в 6 месяцев, далее по порядку, соответственно возрасту. Питание регулярное, полноценное.

Аллергических проявлений и непереносимости пищевых продуктов не наблюдалось.

Профилактические прививки — все согласно схеме, реакций на них не было. Реакция Манту — отрицательная.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, грипп.

Переливаний крови, плазмы, введения иммуноглобулина не было.

Мать:, 34 г. — здорова.

Отец: 41 г. — здоров.

Семья полная, есть старший брат. Мать не работает, отец работает специалистом. Материально-бытовые условия удовлетворительные.

Наследственный анамнез не отягощен. Старший брат больного в анамнезе имеет частые бронхиты и предрасположенность к бронхиальной астме. Так же у брата наблюдается пищевая аллергия на гречневую крупу, витамин Д.

Находился в постоянном контакте с больным братом за 1 день до начала заболевания.

Заключение по анамнезу: На основании данных анамнеза можно судить о поражении дыхательной системы острым воспалительным процессом, причиной которого стала инфекция от брата ребенка, а сопутствующими факторами — переохлаждение.

I. ИССЛЕДОВАНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС РЕБЕНКА

Общее состояние ребенка средней тяжести. Сознание ясное, на окружающее реагирует адекватно, настроение хорошее, ребенок общителен, на вопросы отвечает правильно. Психическое развитие пациента соответствует возрасту.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС РЕБЕНКА

Обоняние, острота и поля зрения не нарушены, зрительных галлюцинаций нет. Произвольные движения глаз — в полном объеме, ширина зрачков: соответствует освещенности, фотореакция прямая, содружественная. Чувствительность на лице — сохранена. Сила жевательных мышц, корнеальные рефлексы, мандибулярный рефлекс — не изменены. Лицо симметрично. Слух сохранен. Глотание, фонация, артикуляция — сохранены. Сухости во рту нет. Сила трапециевидной мышцы, сила кивательной мышцы не изменена, язык по средней линии.

Поверхностная чувствительность (болевая, температурная, тактильная), глубокая чувствительность (суставно-мышечное чувство, вибрационная, кинестетическая, чувство давления и веса), сложные виды чувствительности (дискриминационная чувствительность, чувство локализации, двумерно-пространственное чувство) — без патологии.

Брюшные рефлексы живые, коленный и ахиллов рефлексы вызываются легко, умеренно выражены. Менингиальных симптомов (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, верхний и нижний симптомы Брудзинского) нет. Симптомов натяжения нервных стволов (симптомы Лассега, Мацкевича, Вассермана) нет. Белый дермографизм.

II. КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ И СЛИЗИСТЫЕ ОБОЛОЧКИ

Цвет кожных покровов бледный, с цианотичным оттенком возле угла рта, кончика носа, без сыпи. Эластичность сохранена. Кожа сухая, теплая. Температура тела 37. 2 0 С. Рубцов, сыпи, кровоизлияний, участков пигментации и депигментации не наблюдается. Ногти без изменений. Волосы светлые, густые, неломкие.

III. ПОДКОЖНО-ЖИРОВАЯ КЛЕТЧАТКА

Развитие подкожной жировой клетчатки среднее, равномерное, тургор сохранен. Отеков и пастозности нет.

IV. ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ЛИМФОУЗЛЫ

Доступные пальпации лимфатические узлы — поднижнечелюстные, подмышечные и паховые — не увеличены, они единичные, округлой формы, мягкой консистенции, безболезненные при пальпации, подвижные, не спаянные между собой и с окружающими тканями, рубцов над лимфатическими узлами не отмечено.

V. МЫШЕЧНАЯ И КОСТНАЯ СИСТЕМЫ

Развитие мышечной системы удовлетворительное, болезненности при пальпации нет, тонус и сила сохранены.

Форма головы обычная. Большой родничок закрылся в 3месяца, малый родничок закрылся в 1 месяц. Деформаций костей, болезненности при надавливании, поколачивании не выявляется. Позвоночник не искривлен. Грудная клетка обычной формы; деформаций, асимметрии, искривлений нет. Суставы не деформированы, безболезненны при пальпации, функция суставов сохранена.

VI. ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

Дыхание через нос свободное. Тип дыхания смешанный, в акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Дополнительная мускулатура в акте дыхания не участвует. Дыхание ритмичное, глубокое. Частота дыхательных движений = 22 в 1 минуту. Одышки нет. Частый малопродуктивный кашель.

При пальпации грудная клетка податлива, безболезненна, межреберные промежутки не выбухают и не западают. Голосовое дрожание слегка усилено.

При сравнительной перкуссии определяется укорочение легочного звука слева в нижних отделах.

Топографическая перкуссия. Нижние границы легких:

Линия правого легкого левого легкого

Среднеключичная V ребро ??

Среднеподмышечная VIII ребро IX ребро

Лопаточная X ребро X ребро

При аускультации легких выслушивается ослабленное дыхание, крепитирующие хрипы слева в нижних отделах.

VII. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Область сердца без особенностей, выпячиваний и видимой пульсаций в области сердца и крупных сосудов не обнаружено.

Верхушечный толчок визуально не определяется, пальпируется на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии в 5-ом межреберье, площадь1см., умеренной силы и высоты. Сердечный толчок не пальпируется.

Относительной тупости сердца

Правая парастернальная линия

На 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии

Абсолютной тупости сердца

Левая стернальная линия

3 межреберный промежуток

Левая среднеключичная линия

Поперечник сердца 9 см. Ширина сосудистого пучка 4 см.

Аускультация сердца — тоны ясные, ритмичные, без изменений. Дополнительные тоны не выслушиваются. ЧСС 88 уд/мин. АД 110/60 мм рт. ст.

Артериальный пульс (на лучевых артериях): ритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения и напряжения, частота 88 ударов в минуту.

Видимой пульсации вен нет; венный пульс отрицательный; вены безболезненны, не уплотнены.

VIII. ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Губы розовой окраски, умеренно влажные, слизистая оболочка ротовой полости и десны розового цвета, влажная; кровоизлияний, афт, язвочек, пятен Филатова не отмечается. Язык розового цвета, влажный, отмечается умеренная гипертрофия сосочков.

Слизистая оболочка глотки гиперемирована, небные миндалины гипертрофированы, выступают за пределы небных дужек, гиперемированы.

Живот симметричен, слегка выступает над уровнем грудной клетки, участвует в акте дыхания; выпячиваний, западений не наблюдается. Видимой перестальтики кишечника не наблюдается. Вены передней стенки живота не расширены. При пальпации напряженности и болезненности мышц нет, брюшной пресс развит умеренно, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не увеличено, симптом флюктуации отсутствует. Симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя отрицательные.

Нижний край печени безболезненный, мягкий, эластичный, гладкий, не выступает из-под реберной дуги. Размеры печени по Курлову: 8 см, 6 см, 5 см. Селезенка пальпаторно не определяется. Симптомы Георгиевского-Мюсси, Ортнера-Грекова, Мерфи — отрицательные.

Стул ежедневный, 1 раз в день, оформленный, без примесей.

IХ. МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА

В надлобковой и поясничной областях видимых изменений не обнаружено. Почки в положениях лежа и стоя не пальпируются; мочевой пузырь не пальпируется; мочеточники при пальпации — безболезненные. Симптом поколачивания отрицательный. Притупления в надлобковой области при опорожненном мочевом пузыре нет. Отеков нет. Мочеиспускание 5 раз в день, безболезненное, моча светло-желтого цвета, без примеси крови и слизи.

Половые органы сформированы правильно, по мужскому типу.

Х. АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Рост — 152. Вес — 35.

ХI. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании жалоб на повышение температуры тела до 39,0?С, длительный малопродуктивный приступообразный кашель, слабость, вялость, и данных анамнеза заболевания — началось с повышения температуры до 38,5?С, появления слизистого отделяемого из носа, затруднения носового дыхания, через несколько дней присоединился сухой, длительный, приступообразный кашель, и данных объективного исследования — голосовое дрожание слегка усилено, при перкуссии определяется укорочение легочного звука слева в нижних отделах, при аускультации выслушивается ослабленное дыхание, крепитирующие хрипы слева в нижних отделах, можно выставить предварительный диагноз — острый бронхит.

ХII. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Острый бронхит нужно дифференцировать с пневмонией, бронхиальной астмой и бронхиолитом.

При пневмонии на первый план выступает интоксикационный синдром, который имеет место и при остром бронхите, однако слабо выражен; ассиметрия физикальных данных: притупление перкуторного звука в проекции очага воспаления, там же при аускультации — ослабление дыхания и при разрешении пневмонии появление локализованных влажных мелко- или крупнопузырчатых хрипов, тогда как для острого бронхита характерен коробочный оттенок перкуторного звука, жесткое дыхание и сухие хрипы. На рентгенограмме при пневмонии определяют очаги инфильтрации легочной ткани, а при остром бронхите — вздутие легочной ткани, деформация бронхососудистого рисунка — ослабление в латеральных отделах и усиление в медиальных.

При возникновении повторных рецидивов болезни необходимо исключить аллергическую природу заболевания — бронхиальную астму. При бронхиальной астме наблюдаются эпизодические приступы удушья, одышки или кашля, появление свистящих хрипов, ощущение тяжести в грудной клетке, а также кашель. Важный клинический признак бронхиальной астмы — исчезновение симптомов спонтанно или после применения бронхолитиков, повторные обострения, чаще всего провоцируются аллергенами или холодным и влажным воздухом, физической нагрузкой, различными запахами, плачем, смехом или вирусной инфекцией, а также сезонная вариабельность симптомов и наличие атопических заболеваний у больного или его родственников. У данного пациента нет признаков бронхиальной астмы, т.к. бронхоспазм в развитии острого бронхита не является ведущим и носит преходящий характер, не сопровождается эозинофилией и, как правило не повторяется в дальнейшем, а для бронхиальной астмы типичны приступообразное течение с повторными эпизодами бронхоспазма и удушья (иногда даже без наслоения ОРВИ), эозинофилия.

При остром бронхите начало заболевания обычно острое: температурная реакция (в пределах 39? С) и катаральные симптомы. Общее состояние нарушается, но выраженного токсикоза, как правило, нет. Присоединение респираторных расстройств (учащение дыхания до 40−60 в минуту, удлинение выдоха, шумное, «свистящее» дыхание с участием вспомогательной мускулатуры, раздуванием крыльев носа, легкий периоральный цианоз) отмечается при первом эпизоде обструкции на 3−5 день, при повторных на 1−2 день. Ребенок беспокоен, испуган, кашель частый, непродуктивный. При бронхиолите дыхательные расстройства более выражены: частота одышки 70−90 в минуту, выражен периоральный цианоз, генерализующийся при крике. При перкуссии легких у детей с острым бронхитом отмечается коробочный оттенок перкуторного звука над всей поверхностью, некоторое притупление в нижних отделах; при бронхиолите притупление перкуторного звука может определяться на уровне углов лопаток до тупости в нижних отделах легких. Аускультативно при остром бронхите дыхание жесткое, усилен и удлинен выдох, обилие сухих разнотембровых непостоянных хрипов. При бронхиолите часто выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы с обеих сторон на фоне ослабленного дыхания. Тяжесть нарушений бронхиальной проходимости при бронхиолите сходна со status astmaticus. На рентгенограмме органов грудной клетки при остром бронхите определяется вздутие легочной ткани, низкое стояние купола диафрагмы, деформация бронхососудистого рисунка — ослабление в латеральных отделах и усиление в медиальных, а при бронхиолите — усиление сосудистого рисунка, повышение прозрачности легочной ткани за счет обтурационной эмфиземы, усиление рисунка бронхов.

ХIII. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Диагноз: Острый обструктивный бронхит, ДН 2 ст.

Анамнез заболевания

Больной поступил с жалобами на кашель, одышку,

повышение температуры, беспокойство.

6 декабря, утром после переохлаждения ( мать связывает со сквозняками в квартире и предшествующим вечерним купанием ), у ребенка появился кашель, повысилась температура тела до 39,2 0 С. Кашель вначале был сухим, затем на следующий день стало отходить небольшое количество гнойной мокроты с неприятным запахом. Температура тела держалась на уровне 39 0 С, несмотря на применение жаропонижающих средств ( Panadol, Taylenol ). Побочных реакций на эти препараты не наблюдалось. К вечеру появилась одышка экспираторного характера. Весь день и последующую ночь ребенок вел себя беспокойно, отказывался от кормления, спал мало с периодами не более 1ч. Утром 7 декабря, вызвав скорую помощь, ребенка доставили в ОДКБ №1 с диагнозом — острый бронхит.

Анамнез жизни

Ребенок первый, от первой беременности. Беременность протекала без осложнений. В первой половине беременности отмечалась тошнота. Мать соблюдала режим, использовала декретный отпуск. Роды протекали тяжело, продолжительностью

около суток. Осложнения: асфиксия у ребенка, маточное кровотечение у матери. Ребенок закричал не сразу — через 3-5 мин после проведения реанимационных мероприятий.

Вес при рождении — 3.400кг ( N=2.700-4.000кг )

Рост — 52см ( N=46-56см )

Окружность головы — 34.8см ( N=34-36см )

Окружность груди — 33.1см ( N=32-34см )

Физиологическая потеря веса составила 200г, которая восполнилась на 5-е сутки. Пуповинный остаток отпал на 4-е сутки, пуповая ранка зажила на 10-е сутки. Ребенок был выписан на 9-е сутки с ростом — 52см, весом — 3.600кг.

К груди ребенка приложили на 3-и сутки в связи с асфиксией; грудь взял сразу, активно. Ребенок находится на естественном вскармливании. Дополнительно получает яблочный сок, фруктовое пюре.

К моменту поступления в стационар рост составлял 61см, вес-5.800кг, окружность головы-39см, окружность груди-40см. Головку начал держать в 1,5мес, в 3мес стал упираться ногами.

В 1мес ребенок начал улыбаться, в 2мес стал следить взглядом за движущейся игрушкой, в 3мес фиксировать взгляд на неподвижных предметах, узнавать мать.

Перенесенные заболевания: 1мес — ОРЗ

1,5мес — острый бронхит;

Аллергических проявлений и непереносимости пищевых продуктов не наблюдалось.

Профилактические прививки — все согласно схеме, реакций на них не было.

Контактов с больными туберкулезом не было.

Мать: Штангей Екатерина Юрьевна, 20г. — здорова.

Отец: Штангей Александр Григорьевич, 23г. — в момент начала заболевания болел ОРЗ, при этом контактировал с ребенком.

Материально-бытовые условия семьи удовлетворительные.

Наследственность не отягощена.

Заключение по анамнезу: На основании данных анамнеза можно судить о поражении дыхательной системы острым воспалительным процессом, причиной которого стала инфекция от отца ребенка, а сопутствующими факторами — переохлаждение и пониженная резистентность организма, о чем свидетельствуют частые заболевания органов дыхания.

Статус на день курации

Общее состояние больного удовлетворительное. Поведенние активное, сознание ясное. В контакт с окружающими вступает неохотно, интерес к игрушкам сохранен. Шейно-тонический, рефлексы Бабинского, Моро сохранены. Дермографизм красный.

Менингиальные симптомы Брудзинского и Кернига отрицательные.

Рост: 61см (N=59-62см)L=Lн+3n, n-кол-во месяцев 1 квартала.

Вес: 5.800кг (N=5.4-6.4кг)M=Mн+800n, n-кол-во месяцев 1 п/год.

Окружность головы: 39см (N=39.5-41.6) -1.5-1мес-43см6мес-+0.5+1мес

Заключение: Физическое развитие ребенка нормальное, гармоничное.

Цвет кожных покровов бледный, с цианотичным оттенком возле угла рта, кончика носа, без сыпи. Эластичность сохранена. Кожа сухая, теплая. Температура тела 37.2 0 С. Слизистая зева гиперемирована. Симптом щипка отрицательный.

Развитие подкожной жировой клетчатки среднее, равномерное, тургор сохранен. Толщина п/ж слоя — 0.7см.

Лимфатические узлы не пальпируются.

Развитие мышечной системы среднее. Тонус и сила мышц сохранены. Судорог нет.

Череп округлой формы, не увеличен. Роднички и швы заращены, кроме переднего родничка, размеры которого составляют-2.5см на 3.5см. Рахитических и других деформаций скелета нет. Суставы симметричны, обычной

конфигурации и размеров. Движения в суставах свободные, выполняются в полном объеме.

Грудная клетка симметричная при статическом и динамическом осмотре. Тип дыхания брюшной. Частота дыхания 50мин -1 . Отмечается экспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры. При пальпации грудная клетка резистентна. Голосовое дрожание проводится с одинаковой силой на симметричных участках легких. Перкуторно определяется ясный легочной звук.

Высота стояния спереди 3см над ключицей 3см

верхушек: сзади на уровне остистого отростка C7

Нижние границы легких:

Linea medioclavicularis 6 ребро ——

Linea axillaris mediana 8 ребро 9 ребро

Linea scapularis 10 ребро 10 ребро

Linea paravertebralis уровень остистого отростка Th12

Над всей поверхностью легких на фоне жесткого дыхания выслушиваются сухие свистящие хрипы. В подлопаточных областях выслушиваются влажные незвучные мелкопузырчатые хрипы.

При осмотре области сердца видимой пульсации не обнаружено.

‘Кошачье мурлыканье’ не отмечается. В области верхушки сердца

( 4-е м/р на 2см кнаружи от linea medioclavicularis sinistra) пальпаторно определяется верхушечный толчок, локализованный, высокий, умеренной силы.

Границы относительной сердечной тупости:

правая — 4-е м/р linea parasternalis dextra

верхняя — 2-е м/р linea parasternalis sinistra

левая — 4-е м/р на 2см кнаружи от linea medioclavicularis sinistra.

Деятельность сердца ритмична, тоны громкие. Расщепления тонов, шумов не отмечаются.

Пульс симметричен на обеих лучевых артериях; ритм правильный, равномерный; частота пульса — 130уд/мин; пульс достаточного наполнения и умеренного напряжения.

систолическое — 70мм.рт.ст. (нормально)

диастолическое — 45мм.рт.ст. (нормально)

Слизистая полости рта влажная, без налета, язык чистый, влажный. Зев гиперемирован. Живот округлой формы, не увеличен, симметричен, участвует в акте дыхания. Подкожные вены не видны, пупок без особенностей. При поверхностной пальпации живот мягкий, свободной жидкости в брюшной полости не обнаружено. При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско сигмовидной, слепой, поперечно-ободочной кишок, желудка, привратника установлено, что форма их не нарушена, контуры четкие, урчание не отмечается. Край печени расположен на 2см ниже реберной дуги, мягкий, острый. При перкуссии по Курлову: 10*6*4. Селезенка не пальпируется. Стул оформленный, обычной консистенции, желтого цвета, без крови и слизи, регулярный -2-3раза в сутки.

При осмотре мочеполовые органы без изменений. Мочеиспускание до 10 раз/сут. Моча прозрачная, светло-желтого цвета, без примесей. Диурез

350ml. Почки не пальпируются.

Предварительный диагноз: Поражение мелких бронхов острым гнойным воспалительным процессом, приведшим к дыхательной недостаточности и интоксикации организма.

План обследования

  1. Клинический анализ крови.
  2. Клинический анализ мочи.
  3. Анализ кала.
  4. Анализ кала на яйца гельминтов.
  5. Рентгенография органов грудной клетки.
  6. ЭКГ.
  7. Анализ мокроты.
  8. Иммунологическое исследование крови.
  9. Спирография.
  • Консультации невропатолога, гастроэнтеролога.

Результаты анализов

КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ

Эритроциты 4.6*10 12 л -1

Лейкоциты 21.1*10 9 л -1

Заключение: Здесь — ярко выраженный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево. В норме в таком возрасте лейкоциты составляют до 12*10л -1 , в формуле крови преобладают лимфоциты(

60%), палочкоядерные составляют 2-5%. СОЭ увеличено (N=2-10мм/ч). Такое состояние характерно для острого гнойного воспалительного процесса.

КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ МОЧИ

Цвет светло желтый

Лейкоциты 6-7 в поле зрения

Заключение: Патологических изменений в моче не выявлено.

Усиление легочного рисунка.

На основании жалоб больного(кашель, одышка, повышение температуры, беспокойство); анамнеза( переохлаждение, контакт с инфекцией от отца, частые заболевания органов дыхания); данных объективного исследования(лихорадка, тахипное, экспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры, жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы, в подлопаточных областях влажные незвучные мелкопузырчатые хрипы, тахикардия); данных параклинических исследований(ярко выраженный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, усиление легочного рисунка) можно поставить диагноз: острый обструктивный бронхит.

На основании тахипное, экспираторной одышки, тахикардии в покое, бледности кожи с периоральным цианозом может быть поставлено осложнение: Дыхательная недостаточность 2 ст.

Анамнез. Предварительный диагноз. Клинический диагноз. Дифференциальный диагноз: острый бронхит, бронхолит или обструктивный бронхит, хроническая пневмония, рецидивирующий бронхит. Окончательный диагноз на основе анамнеза и клинического обследования.

Подобные документы

Физическое и психомоторное развитие ребенка. Семейный и социально-бытовой анамнез. Оценка психомоторного развития, системы дыхания, органов пищеварения, грудной клетки. Постановка диагноза обструктивного бронхита на основании жалоб и анамнеза заболевания.

история болезни, добавлен 29.01.2017

История заболевания и жизни ребенка. Постановка клинического диагноза «острый бронхит» на основании жалоб больного и данных лабораторных, инструментальных и других исследований. Этиология и патогенез заболевания. Назначение режима, диеты и лечения.

история болезни, добавлен 23.01.2014

Анамнез заболевания ребенка, поступившего с жалобами на сухой кашель и затрудненное дыхание, госпитализированного с явлениями обструктивного бронхита. Данные инструментальных и лабораторных исследований. Клинический диагноз и план лечения заболевания.

история болезни, добавлен 07.09.2016

Жалобы больного при поступлении, начало и течение настоящего заболевания. Объективное обследование ребенка. Особенности диагностирования острого обструктивного бронхита. Назначение лечения, прогноз при соблюдении правильного режима, выполнении назначений.

история болезни, добавлен 19.01.2014

История болезни пациента, поступившего на стационарное лечение с жалобами на одышку, приступы удушья, при которых больной вынужден занимать положение с фиксацией плечевого пояса. История настоящего заболевания. Клинические исследования, диагноз — бронхит.

история болезни, добавлен 11.06.2009

Обоснование клинического диагноза «хронический обструктивный бронхит» на основании жалоб больного на приступы удушья, длительного стажа работы на вредном производстве, данных реопульмонограммы, реовазограммы и иммуно-аллергологических тестов, лечение.

история болезни, добавлен 20.03.2009

Анамнез жизни и жалобы пациента при поступлении. План обследования больного, данные анализов и специальных методов исследования. Постановка клинического диагноза — острый обструктивный бронхит. Составление плана лечения и дневник курации пациента.

история болезни, добавлен 04.04.2015

Мало продуктивный кашель, одышка в покое, повышение температуры тела, насморк. Ринофарингит, бронхит. Предварительный диагноз и дополнительные методы обследования. Антибиотики из группы макролидов. Локомоторная функция. Легочной перкуторый звук.

история болезни, добавлен 17.03.2009

Профессиональный анамнез и данные расспроса больного. Обследование основных органов и систем организма. Результаты лабораторных исследований. Основной клинический диагноз: пневмокониоз, хронический обструктивный пылевой бронхит. План лечения заболевания.

история болезни, добавлен 18.10.2013

Постановка диагноза, симптомы и лечение острого обструктивного бронхита. Общее обследование пациента: осмотр, пальпация, топографическая перкуссия, анализы. Рентгенологическое исследование грудной клетки. Клинический признак бронхиальной астмы.

{SOURCE_HOST}