Хронический необструктивный бронхит это

Бронхит – это заболевание, при котором развивается воспаление слизистой оболочки бронхов. Бронхит бывает нескольких видов: он может протекать в острой или в хронической форме. Также бронхит бывает обструктивным и необструктивным. Хронический необструктивный бронхит характеризуется воспалением с гиперсекрецией слизи и нарушением очистительной функции бронхов.

Бронхит возникает в результате нескольких причин. Одной из главных причин развития хронического необструктивного бронхита является курение (как активное, так и пассивное). Также вдыхание различных вредных веществ является неотъемлемой предпосылкой формирования патологии. При регулярном контакте с различными полютантами происходит развитие хронической формы заболевания.

Инфекции различного характера занимают далеко не последнее место в списке причин развития бронхита. В особенности частые инфекции провоцируют хроническое течение заболевания. После контакта с возбудителем происходит поражение вирусно-бактериальной инфекцией слизистой оболочки, которая постоянно раздражается. В результате этого процесса возникает кашель и развивается воспалительный процесс с увеличением количества выделяемой секреции.

Обострение хронического бронхита чаще наступает в холодное время года, когда больной подвержен переохлаждениям.

Хронический необструктивный бронхит проявляется в первую очередь кашлем, который вначале носит сухой характер. В ночное время кашель усиливается. Постепенно кашель становится сильнее, что свидетельствует об отхождении мокроты. При бронхите количество выделяемой секреции повышается. Мокрота может состоять из слизи, из гноя или из слизи и гноя. В результате этого дыхание больного несколько затрудняется, появляется одышка даже при незначительных физических нагрузках.

Общее состояние пациента ухудшается, его поражает быстрая утомляемость, он подвержен общей слабости, повышенной потливости, аппетит больного ухудшается. Температура тела при хроническом бронхите повышается редко, но в некоторых случаях такое может происходить.

Диагностика

Диагностика хронического бронхита не составляет труда. Довольно часто повторяющиеся рецидивы свидетельствуют о переходе заболевания в хроническую форму. Даже при прослушывании больного врач может определить наличие заболевания. Но для достоверной диагностики применяются лабораторные анализы, которые подтверждают наличие воспаления в организме. Также применяются инструментальные методы диагностики, например, рентген. Проведение бронхоскопии также имеет большое значение при выявлении заболевания.

Лечение заболевания

Продолжительность рецидива хронического бронхита больше, чем острой формы заболевания, потому лечение требуется более длительное. Кроме того, хронический необструктивный бронхит требует постоянного поддержания, в противном случае рецидивы будут возникать довольно часто.

Наилучшие результаты приносит комплексное лечение. Во время рецидива пациенту прописывают медикаментозное лечение (иммуномодуляторы, антибиотики по необходимости, муколитики и др.), назначают проведение физиотерапевтических процедур, применение ингаляций, горчичников и др.

Но не менее важным является лечение пациента в период ремиссии. Лечебная гимнастика, дыхательная гимнастика, занятия йогой, плаванием, танцами и др. помогут восстановить здоровья пациента. Также эффективным при хроническом бронхите является санаторно-курортное лечение.

Хронический необструктивный бронхит (ХНБ) – разновидность хронического бронхита которое выражается в воспалении дыхательной системы, затрагивающее слизистую оболочку бронхов (средних и крупных). Обструктивный и необструктивный бронхит отличия лишь в сезонности – рецидивы болезни приходятся на последние месяцы осени и раннюю холодную весну.

Необструктивный хронический бронхит — эпидемиология

Хронический необструктивный бронхит – патология распространенная. По данным статистики ХНБ страдают до 25% людей.

Патология чаще атакует трудоспособный контингент населения 20-45 лет.

Представительницы прекрасного пола встречаются с хроническим необструктивным бронхитом реже, чем мужчины.

Этиологические факторы ХНБ

Главным виновником развития хронического необструктивного бронхита, является продолжительное вдыхание пыли и сигаретного дыма. Ядовитые вещества нарушают целостность реснитчатого эпителия бронхов и провоцируют образование большого количества вязкой мокроты. Защитные свойства бронхиальной оболочки снижаются.

Вторым фаворитом в списке виновников хронического необструктивного бронхита становится продолжительное вдыхание поллютантов. Поллютанты – токсические вещества, загрязняющие воздух (окись углерода, кадмий, двуокись серы). Вредоносные летучие соединения в большом количестве содержатся в загрязненном от работы промышленных предприятий воздухе.

Замыкает цепочку лидеров, провоцирующих появление хронического необструктивного бронхита инфекционные заболевания дыхательных путей бактериальной и вирусной породы: ОРЗ, грипп, ОРВИ, пневмонии, трахеобронхиты, трахеиты. К появлению ХНБ причастны следующие инфекции:

  • хламидии;
  • пневмококк;
  • вирус гриппа;
  • микоплазма;
  • аденовирусы;
  • гемофильная палочка;
  • моракселла (гемолитический стрептококк).

Неблагоприятные климатические условия (сырость, промозглый воздух) хоть и не являются непосредственными виновниками патологии, но в несколько раз повышают риск развития хронического необструктивного бронхита.

Необструктивный бронхит — симптомы заболевания

Ярко выраженная симптоматика хронического необструктивного бронхита развивается во время обострения болезни (рецидива). В этот период человека мучают:

  • охриплость голоса;
  • усиливающаяся одышка;
  • сильные приступы утреннего кашля;
  • усиление хрипов, свистов при вдохе;
  • ослабленное поверхностное дыхание;
  • обильное отделение гнойной мокроты.

При обострении ХНБ редко наблюдается повышение температуры. Но следует помнить, что хронический необструктивный бронхит – отличное прибежище патогенной микрофлоры. Если наблюдаются лихорадочные состояния, жар – это может свидетельствовать о развитии дополнительной инфекции.

Хронический необструктивный бронхит при всей своей видимой безобидности способен спровоцировать появление опасных осложнений: пневмонии, эмфиземы легких. В этом случае (помимо температуры) отмечается усиление кашлевого синдрома и посинение кожи.

Диагностика патологии

Врачи-пульмонологи диагностируют заболевание, опираясь на данные анамнеза, включающие опрос пациента (длительность курения, работает ли на вредном производстве, наличие сопутствующих заболеваний) и результаты проведенных диагностических мероприятиях:

  1. Анализ мокроты. Определяется уровень макрофагов, эпителиальных клеточек и нейтрофилов. Проводится посев слизи на определение ее антибиотической чувствительности.
  2. Анализ крови биохимический. При ХНБ исследование показывает повышенный уровень гемоглобина. Организм таким образом старается компенсировать нехватку кислорода из-за плохой работы бронхов.
  3. Электрокардиография. При наличии хронического необструктивного бронхита исследование выявляет увеличение правых сердечных отделов. Это происходит из-за недостаточного насыщения крови кислородом и прогрессирующих проблем с дыханием.
  4. Бронхоскопия. Выявляет возможные сопутствующие проблемы (новообразования, диффузные эндобронхиты). Иногда проводят бронхиальный лаваж – анализ смывов из бронхов на наличие патогенной микрофлоры.
  5. Рентгенография легких. Такое исследование для определения ХНБ не является информативным. Но проводится в обязательном порядке для выявления дополнительных патологических состояний.

После постановки точного диагноза следует немедленно приступить к терапии хронического необструктивного бронхита. Важно добиться купирования патологического процесса, разрушающего бронхи и легкие.

Методы терапии ХНБ

Лечение хронического бронхита проводится в домашних условиях. Госпитализации подвергают в случае тяжелого обострения сопутствующих заболеваний. Назначая курс терапии при обострении ХНБ, медики преследуют следующие цели:

  1. Ликвидировать источник инфекции.
  2. Восстановить секреционную работу бронхиальных железок.
  3. Купировать симптоматику вялотекущего воспалительного процесса.

Медикаментозная терапия

Врачами разрабатывает комплексная методика лечения, включающая прием следующих препаратов:

Антибиотики. Агрессивные антибактериальные средства показаны в период обострения хронического необструктивного бронхита.

Назначают препараты из ряда:

  • фторхинолонов: Моксифлоксацин, Спарфлоксацин, Левофлоксацин;
  • макролидов: Эритромицин, Кларитромицин, Рокситромицин, Азитромицин;
  • пенициллинов нового поколения: Ампициллин, Циклациллин, Пивампициллин, Аугментин, Амоксициллин.

Бронходилататоры. Назначаются для купирования бронхоспазмов и смягчения приступов кашля: Сальбутамол, Беродуал, Кленбутерол, Атровент, Теофиллин, Гексопреналин.

Муколитики и средства с отхаркивающими свойствами. Лекарства, способствующие разжижению и выводу отхаркивающей слизи. Как очистить бронхи от мокроты при хроническом бронхите? В этом помогут следующие препараты: Амброксол, Ацелцистеин, Карбоцистеин, Мукалтин, Бронхикум, Линкас, Геломиртол.

Противовоспалительные средства. Снимающие воспалительные процессы и улучшающие состояние бронхов. Рекомендуют применять препараты нестероидного ряда: Диклофенак, Эреспал, Парацетамол, Ибупрофен, Фенспирид.

Помощь народной аптеки

Лечение хронического необструктивного бронхита – процесс долгий. Большое подспорье в борьбе за хорошее самочувствие вносят эффективные народные средства от хронического бронхита. Но только после согласования с лечащим врачом.

Теплое питье. При лечении хронического необструквионного бронхита необходимо много пить. Лучше принимать теплые растительные чаи, настоянные на лекарственных травах: мальва, солодка, плоды малины, цветки ромашки, липовый цвет, душица, зверобой, фиалка трехцветная, первоцвет и корень девясила.

Помощь при кашле. В период обострения патологии кашель усиливается, а мокрота, количество которой резко возрастает, отходит с трудом. Чтобы облегчить неприятную симптоматику и сгладить кашлевой синдром, используют лечебные ингаляции.

Как делать ингаляции при хроническом бронхите. Для процедур лучше использовать старинные народные методы прогревания на основе:

  • распаренного отварного картофеля;
  • лукового сока, добавленного в крутой кипяток;
  • измельченного свежего чеснока, смешанного с горячей водой;
  • отваров лекарственных трав: липы, зверобоя, пихты, ромашки, мать-и-мачехи;

Выбранное средство можно поместить в обычный заварочный чайник и дышать ртом или носом через носик. Либо дышать, склонившись над емкостью с горячим целительным травяным настоем, накрывшись полотенцем. Время одной процедуры 10-15 минут.

Для ингаляций можно использовать и эфирные масла можжевельника, сосны, бергамота, сандала, пихты или чайного дерева.

После заметного улучшения состояния больного и отступления рецидива следует заняться укреплением иммунных сил ослабленного организма. Поможет поправить ситуацию дыхательная гимнастика, лечебная физкультура, занятия спортом. Важными становятся и профилактические мероприятия.

Профилактика ХНБ

Успешность лечения хронического необструкционного бронхита эффективна только при строгом соблюдении общих профилактических рекомендаций:

  • откажитесь (лучше полностью) от курения;
  • избегайте активных физических занятий и нагрузок;
  • старайтесь на время лечения придерживаться постельного режима;
  • внесите корректировки в повседневное меню, перейдите на высококалорийную гипоаллергенную диету.

Тщательно следите за чистотой помещения, где обитает больной, регулярно проветривайте комнаты и проводите влажную уборку. Положительный эффект в терапии оказывает посещение соляных комнат, выезд в санатории, где практикуется лечение с использованием парафина и целительной глины.

Необструктивный (хронический) бронхит – это патология дыхательной системы, во время которой происходит воспаление средних и крупных бронхов, а также их оболочки.

Хронический необструктивный бронхит представляет собой сезонное обострение, которое чаще всего возникает поздней осенью либо ранней весной.

Если у человека возникло такое заболевание, то рекомендуется начать своевременное лечение, в результате которого можно облегчить симптомы. Необходимо понимать, что такое заболевание нуждается в периодическом лечении, так как возникает оно с периодичной регулярностью.

Эпидемиология заболевания

Об этом должен знать КАЖДЫЙ! НЕВЕРОЯТНО, НО ФАКТ! Ученые установили ПУГАЮЩУЮ взаимосвязь. Оказывается, что причиной 50% всех заболеваний ОРВИ, сопровождающейся повышенной температурой, а также симптомами жара и озноба, являются БАКТЕРИИ и ПАРАЗИТЫ, такие как Лямблия, Аскарида и Токсокара. Чем опасны эти паразиты? Они могут лишать здоровья и ДАЖЕ ЖИЗНИ, ведь непосредственно воздействуют на иммунную систему, нанося непоправимый вред. В 95% случаев иммунная система оказывается бессильной перед бактериями, и заболевания не заставят себя долго ждать. Чтобы раз и навсегда забыть о паразитах, сохранив свое здоровье, эксперты и ученые советуют принимать.

Довольно часто у людей встречается именно хроническая форма заболевания, так врачи выявляют ее приблизительно у 22% людей, проживающих в нашей стране.

Чаще всего с таким заболеванием сталкиваются именно представители сильного пола, процент мужчин, столкнувшихся именно с такой формой заболевания составляет от 35 до 60%.

Если говорить о данных статистики, то исходя из последних нескольких лет можно увидеть, что частота возникновения такой болезни с каждым готом только увеличивается. Чаще всего заболевание возникает у трудоспособной части населения, возраст которой составляет от 40 до 60 лет.

Чтобы облегчить протекание заболевания необходимо провести своевременное лечение.

Причины возникновения болезни

Этиология данного заболевания основным образом связана с продолжительным воздействием токсических раздражающих факторов на бронхи (допустим, пыль или дым сигарет). Вещества, отличающиеся высокой степенью токсичности, которые находятся в составе табачного дыма, оказывают негативное воздействие на ресничный эпителий бронхов.

Такое негативное воздействие способно привести к изменению в структуре железистого аппарата – дискринии и гиперсекреции. Во время воздействия подобного рода, происходит нарушение мукоцилиарного транспорта, что приводит к негативным последствиям на очистительные и защитные функции реснитчатого эпителия.

В результате воздействия табачного дыма наблюдается снижение иммуннорезистентсности слизистой, происходит открытие «ворот» для вирусов и бактерий. Необструктивный бронхит в 90% всех случаев диагностируется у пассивных и активных курильщиков. Патология начинает свое дальнейшее развитие при частоте курения и количестве выкуренных в сутки сигарет.

Учеными было доказано, что больше всего раздражающего воздействия оказывается на слизистую оболочку дыхательных путей после курения сигарет, в меньшей степени после курения трубки и сигар. Для исключения вероятности развития патологии, лучше отказаться от сигарет.

Вторым по своей значимости фактором, вызывающим развитие ХНБ считается продолжительное воздействие на организм пациента поллютантов (токсичных летучих соединений), относящихся к промышленным и бытовым загрязнениям воздуха (кремний, кадмий, диоксид азота).

Также проявление такого недруга может зависеть от патогенного воздействия продуктов, перечисленных выше на слизистую бронхов. Для облегчения общего состояния необходимо стараться избегать вдыхания такого воздуха, ведь именно он оказывает негативное воздействие, способствуя дальнейшему развитию хронической формы бронхита.

К третьему экологическому фактору можно причислить разные бактериально-вирусные инфекции, которые могут передаваться воздушно-капельным путем. К ним можно отнести острую респираторную вирусную инфекцию, пневмонии вирусной этиологии и трахеобронхиты. В большинстве случаев причиной такого заболевания становятся такие инфекции, как:

  • Вирус гриппа;
  • Моракселла;
  • Аденовирусы;
  • Гемофильная палочка;
  • Хламидии;
  • Аденовирусы;
  • Пневмококк;
  • Микоплазма.

В результате бактериального обсеменения слизистой бронхов возникает развитие воспалительного диффузного процесса, в просвете бронхов происходит накопление умеренного числа гнойной либо слизисто-гнойной мокроты. В ряде случаев наблюдается увеличение трахеобронхиальных и бронхопульмональных лимфоузлов.

Необходимо заметить, что образование хронического простого бронхита может случиться не только в результате воздействия экзогенных, но также ряда эндогенных факторов:

  1. Мужской пол.
  2. Генетическая предрасположенность;
  3. Возраст не превышающий 40 лет.
  4. Болезни носоглотки;
  5. Нехватка в организме иммуноглобулинов категории А.
  6. Гиперреактивность слизистой оболочки бронхов.
  7. Дисфункция альвеолярных макрофагов и нейтрофилов.

Симптоматика заболевания

Перед тем, как начать лечение необходимо поставить диагноз. В первую очередь у человека возникает сильный кашель, одной из его причин может оказаться эозинофильный бронхит. Исходя из данных медицинской статистики, именно такой вид бронхита находится на четвертом месте среди всех имеющихся респираторных патологий.

Диагностировать такой вид бронхита можно при помощи проведения исследования мокроты в условиях лаборатории. Во время проведения микроскопического исследования мокроты удается найти клетки, которые носят название эозинофилы.

Во время ХНБ четко наблюдаются периоды фазы обострения (не чаще одного-трех раз в сутки) и стойкой ремиссии. В стадии ремиссии хронический бронхит почти никак не проявляется. Многие пациенты не считают себя больными, мокрый кашель, возникающий в основном по утрам они объясняют привычкой к курению табака.

Во время вдыхания холодного воздуха наблюдается усиление кашля, также он может проявляться после сильных физических нагрузок. Как правило, определить остальные симптомы при наличии хронического бронхита в состоянии ремиссии не удается. В остальном больной может чувствовать себя нормально, не испытывая проблем со здоровьем.

При наличии аускультации легких можно услышать жесткое дыхание, в некоторых случаях низкотонный сухой храп, особенно если человек делает сильный выдох. После того, как хорошо прокашляться, хрипы пропадают. А вот при фазе обострения картина необсруктивного хронического бронхита становится более яркой.

Как правило, такое заболевание обостряется во время проникновения в организм бактериальной либо вирусной инфекции. В ряде остальных ситуаций провоцирующим фактором может оказаться частое курение либо заболевания глотки и ротовой полости (ларингит, фарингит, ангина).

Очень часто больные при наличии такого диагноза могут жаловаться на возникновение болезненных ощущений в области головы, кашле с отделением мокроты, мышечной боли, чрезмерной потливости, гипертермии (не обязательный признак), синдром интоксикации и общей слабости.

Диагностика заболевания

Диагностировать бронхит в хронической форме можно на основании имеющихся анамнестических данных, результатов лабораторных и инструментальных исследований:

  • Спирометрия;
  • Серологические тесты;
  • Бронхоскопия;
  • Рентгенография органов грудной клетки;
  • Проведение общего анализа мокроты (количество клеток эпителия, нейтрофилов, альвеолярной макрографии), посев мокроты на чувствительность к антибиотикам и микрофлору.

Лечение заболевания

Лечение хронической формы бронхита включает методику дыхательной гимнастики. Благодаря чему больной человек может сам очистить свои бронхи от накопившейся слизи. Лечение также включает назначение специальных отхаркивающих препаратов, которые необходимо применять на постоянной основе.

В том случае, если наблюдается обострение хронического бронхита, то лечение больного должно в себя включать медикаменты, направленные на разжижение мокроты. В качестве хорошего средства для разжижения мокроты можно отметить такой препарат, как Ацетилцистеин.

Если наблюдается завершение периода обострения заболевания, кашель стал беспокоить пациента все реже и реже, при этом значительно снизилось число выходящей мокроты, то лечение должно включать лекарственные препараты, имеющие в своей основе растения. В этом случае пить обычные медикаментозные средства не рекомендуется.

Если требуется получить отхаркивающее действие, то можно попробовать принимать такие препараты, как Левопронт и Битодин. При наличии сильной вязкости мокроты рекомендуется использовать Лазолван и АЦЦ. Все эти препараты направлены на облегчение общего самочувствия больного во время хронической формы бронхита.

Однако не стоит начинать лечение без подтверждения заболеваний. При подозрении на хроническую форму бронхита, необходимо обязательно обратиться к врачу для подтверждения точного диагноза и назначения эффективного лечения. Понять симптомы заболевания поможет видео в этой статье.

Государственная медицинская академия, Нижний Новгород

Хронический бронхит: этиология, патогенез, особенности клиники и лечения

Хронический бронхит (ХБ) — это диффузное, прогрессирующее поражение бронхов, обусловленное длительным раздражением и/или воспалением. При этом вначале происходит изменение слизистой оболочки бронхов (эндобронхит) с перестройкой секреторного аппарата. В последующем развиваются дегенеративно-воспалительные и склеротические изменения стенки бронхов (мезо– и панбронхит) с гиперсекрецией и нарушением очистительной функции бронхов.

ХБ является распространенным заболеванием. По данным А.Н.Кокосова (1998), в структуре болезней органов дыхания нетуберкулезной этиологии он составляет 32,6% и заболеваемость имеет тенденцию к росту. Увеличение заболеваемости ХБ связано с широким распространением курения, действием профессиональных вредностей, растущим загрязнением атмосферного воздуха, изменением реактивности населения. Чаще ХБ наблюдается у курящих мужчин и среди городского населения с высокой концентрацией промышленного производства.

Диагностика ХБ иногда вызывает затруднения. Часто за него принимается острый бронхит затяжного или рецидивирующего течения, хронический обструктивный бронхит при отсутствии признаков обструкции бронхов.

В диагностике этого заболевания необходимо руководствоваться критериями ВОЗ. По определению ВОЗ, хроническим следует считать бронхит, когда кашель с мокротой у больного наблюдается не менее 3 мес в году в течение двух лет при исключении других заболеваний верхних дыхательных путей, бронхов и легких.

В классификации хронических бронхитов выделяют (Кокосов А.Н., 1998):

1. Первичные ХБ как самостоятельное заболевание.

2. Вторичные, развившиеся при других заболеваниях (туберкулез, бронхогенный рак, бронхоэктазы, уремия, застой при сердечной недостаточности и др.).

По функциональным признакам с учетом одышки и показателей объема форсированного выдоха за 1 с:

По клинико-лабораторной характеристике (характер мокроты, цитология бронхиальных смывов, степень нейтрофильного сдвига в общем анализе крови и острофазовые реакции):

По фазе болезни:

б) клиническая ремиссия.

В этиологии ХБ основное значение придается длительному влиянию на бронхи полютантов (летучих веществ) и неиндифферентной пыли, которые оказывают механическое и химическое воздействия на слизистую оболочку бронхов.

Среди полютантов на первое место следует поставить табачный дым при активном и пассивном курении, вредное действие которого чрезвычайно велико. Табачный дым состоит из двух фракций. Газообразная фракция включает формальдегид, уретан, винилхлорид и др. Фракция твердых частиц состоит из бензопирена, никотина, никеля, кадмия и др. Вместе с дымом в дыхательные пути попадает астрономическое количество разнообразных раздражающих частиц.

Второе место по значение занимают промышленно-производственные и бытовые летучие полютанты. Это продукты неполного сгорания каменного угля, нефти, природного газа, окислы серы. Имеет значение загрязнение воздуха пылью, выхлопными газами, дымом, токсическими примесями.

И третье место среди этиологических факторов занимает инфекция: вирусы гриппа, аденовирусы, микоплазмы, бактерии (пневмококк, гемофильная палочка и др.).

Часто предрасполагают к развитию ХБ неблагоприятные климатические условия и патология носоглотки с нарушением дыхания через нос.

В патогенезе ХБ имеют значение нарушения секреторной и защитной функции бронхов, а также мукоцилиарного клиренса (очищение бронхов), возникающие под влиянием полютантов.

Нормальная бронхиальная слизь — это сложная смесь секрета слизистых клеток, подслизистых желез, поверхностного эпителия, тканевого транссудата и альвеолярного сурфактанта, состоит из 95% воды и 5% секрета. Она играет большую роль в осуществлении местной защиты, так как в ее состав входят сиаловые кислоты, лизоцим, секреторный IgA и др., предохраняющие бронхи от воздействия инфекции. Кроме того, там есть a1-антитрипсин, защищающий от действия протеолитических ферментов. Слизь также играет роль биологического протектора, окружая реснички бронхиального эпителия.

Воздействие полютантов приводит к гиперфункции секреторных клеток, происходит избыточное образование слизи (гиперкриния), что вначале имеет защитный характер, так как при увеличении объема разводится концентрация раздражающего фактора, возбуждается кашлевой рефлекс и патогенные факторы выводятся из бронхов.

Однако со временем начинает возрастать вязкость секрета и затрудняется его выведение. Вязкий секрет прилипает к ресничкам, ухудшая их движение, что нарушает мукоцилиарный клиренс.

В последующем под действием полютантов происходит дистрофия и гибель реснитчатых клеток, появляются «лысые пятна», свободные от мерцательного эпителия. В этих участках мукоцилиарный транспорт прерывается и создается возможность прилипания (адгезии) микробов, что и вызывает воспаление (эндобронхит).

При воспалении изменяется клеточный состав бронхиального содержимого с увеличением нейтрофильных лейкоцитов, что делает мокроту слизисто-гнойной и гнойной, вязкой и труднооткашливаемой из-за нарушения мукоцилиарного клиренса.

Нерастворимые частицы табачного дыма фагоцитируются альвеолярными макрофагами. Однако некоторые из них, например полоний, кадмий, макрофагами не элиминируются и могут долго находиться в бронхах, вызывая их раздражение.

Атрофия слизистой оболочки бронхов при хроническом воспалении, облысение покровного эпителия ведут к снижению защитной роли эпителия, так как уменьшается выработка лизоцима, секреторных иммуноглобулинов и других факторов, что усиливает воспаление.

Таким образом, в патогенезе ХБ имеют значение нарушение мукоцилиарного транспорта, дефекты слизеобразования, нарушение местной защиты, колонизация микробов. В развитии ХБ первичное воздействие принадлежит полютантам, последующая колонизация микробной флоры вызывает хроническое воспаление.

Клиническая картина ХБ зависит от распространенности воспаления (проксимальные или дистальные бронхи), от особенностей воспаления (катаральное или гнойное), функциональных нарушений с развитием обструктивного синдрома.

По особенностям клинического течения выделяют хронические необструктивный и обструктивный бронхиты.

Хронический необструктивный бронхит (ХНБ) – это диффузное поражение слизистой оболочки бронхов, обусловленное длительным раздражением различными полютантами и/или повреждением вирусно-бактериальной инфекцией, с развитием воспаления, гиперсекрецией слизи и нарушением очистительной функции бронхов. При этом поражаются, как правило, проксимальные бронхи. В них увеличивается количество бокаловидных клеток и уменьшается количество реснитчатых, появляются участки плоскоклеточной метаплазии эпителия. Изменения имеют обычно поверхностный характер.

В клинической картине основным симптомом является кашель. Обострение чаще наступает в сырое и холодное время года, во время перепадов температуры и на фоне простуды, ОРЗ или гриппа.

В фазу обострения усиливается кашель с мокротой до 100 мл в сутки. Мокрота может быть слизистой при катаральном ХНБ, слизисто-гнойной или гнойной при слизисто-гнойном ХНБ. Характерной особенностью считается утренний кашель с отделением небольшого количества мокроты. В последующее время суток кашель может появляться периодически.

При гнойном бронхите иногда отмечаются некоторые симптомы интоксикации в виде общей слабости, потливости.

Из объективных симптомов характерны низкотональные сухие хрипы при густом экссудате или влажные при жидком секрете на фоне везикулярного дыхания.

Величина функции внешнего дыхания при ХНБ, как правило, остается в нормальных пределах. В этом случае говорят о функционально стабильном ХНБ.

Однако у части больных при обострении ХНБ появляется затрудненное дыхание при кашле, переходе из тепла на холод, в легких начинают прослушиваться сухие свистящие хрипы. Эти симптомы свидетельствуют о нарушении бронхиальной проходимости в связи с переходом воспаления на мелкие бронхи. Если симптомы бронхиальной обструкции носят преходящий характер, это свидетельствует о функционально-нестабильном ХНБ.

Из лабораторных показателей для ХНБ можно отметить повышение СОЭ при гнойном воспалении. Данные рентгеновского исследования не имеют значения в диагностике. При бронхоскопии выявляется гиперемия слизистой оболочки.

Во время ремиссии состояние больных – удовлетворительное, но обычно сохраняется утренний кашель.

По мере прогрессирования воспаления с распространением на мелкие бронхи развивается хронический обструктивный бронхит (ХОБ), который имеет свои клинические особенности.

На 5-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания в Москве в 1995 г. принято следующее определение ХОБ: это заболевание, характеризующееся хроническим диффузным неаллергическим воспалением бронхов, ведущим к прогрессирующему нарушению легочной вентиляции и газообмена по обструктивному типу, и проявляющееся кашлем, выделением мокроты и одышкой, не связанными с поражением других органов и систем.

Обструкция бронхов складывается из обратимого и необратимого компонентов.

Необратимый компонент обструкции – это деструкция эластической и коллагеновой основ мелких бронхов, их фиброз, изменение формы и облитерация бронхиол.

Обратимый компонент обструкции формируется вследствие воспаления слизистой оболочки с ее набуханием и инфильтрацией, сокращения гладкой мускулатуры бронхов и гиперсекреции слизи.

В результате хронического воспаления происходит ремоделирование бронхов за счет увеличения подслизистого и адвентиционного слоев, размеров и числа слизистых и бокаловидных клеток, бронхиальной микрососудистой сети, гипертрофии и гиперплазии мышц воздухоносных путей. Большинство больных ХОБ – это заядлые курильщики.

Основным симптомом при ХОБ остается кашель с небольшим количеством мокроты, особенно в утренние часы. Мокрота может быть слизистой при катаральном воспалении, слизисто-гнойной или гнойной при гнойном воспалении, если присоединяется инфекция.

Для ХОБ характерно появление экспираторной одышки за счет обструкции бронхов. Вначале она может быть в виде нехватки воздуха при стандартных физических нагрузках, при переходе из теплого помещения на холод, во время кашля. В последующем развивается легочная (дыхательная) недостаточность с одышкой в покое.

При гнойном ХОБ вследствие интоксикации появляются потливость, общая слабость, может быть повышение температуры.

У 1/4 больных ХОБ формируется с первоначального воспаления мелких бронхов с характерной одышкой, но в этих случаях у больных отсутствует кашель, так как в мелких бронхах нет кашлевых рецепторов. Это создает определенные трудности в диагностике. Появление кашля в этих случаях свидетельствует о переходе воспаления на более крупные бронхи.

Из объективных симптомов для ХОБ характерны экспираторная одышка, цианоз при нарушении кислородного обеспечения организма, жесткое дыхание и высокие, свистящие сухие хрипы при аускультации легких. Даже если отсутствуют сухие хрипы при спокойном дыхании, при форсированном дыхании появляется свистящий выдох.

При исследовании функции внешнего дыхания определяются вентиляционные нарушения по обструктивному типу. Уменьшается объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1).

Европейское респираторное общество предлагает определять тяжесть заболевания ХОБ в зависимости от величины ОФВ1:

легкая степень – щ 70 % от должных величин;

тяжелая — 50%; заболевание имеет незначительное воздействие на качество жизни;

стадия 2 – ОФВ1= 35 – 49 %; заболевание значительно снижает качество жизни, требуются частые визиты в лечебное учреждение, наблюдение врача-пульмонолога;

Большинством авторов заболевание рассматривается как хрони­ческое воспаление бронхов. Всемирной организацией здравоохране­ния принято определение, получившее название эпидемиологическо­го, по которому хронический бронхит рассматривается как заболева­ние, проявляющееся кашлем и выделением мокроты в течение, по крайней мере, трех месяцев в году не менее двух лет подряд. В группу больных хроническим бронхитом включены также лица, отрицающие кашель, но выделяющие мокроту, а также заглатывающие мокроту.

Г. Б. Федосеев и А. В. Герасин характеризуют хронический брон­хит как диффузное прогрессирующее поражение бронхиального де­рева, обусловленное длительным раздражением воздухоносных путей различными вредными агентами, что сопровождается перестройкой секреторного аппарата слизистой оболочки, развитием воспалитель­ного процесса и склеротическими изменениями в более глубоких слоях бронхиальной стенки, гиперсекрецией слизи, нарушением очиститель­ной и защитной функции бронхов и проявляется постоянным или периодически возникающим кашлем с отделением мокроты, а при поражении мелких бронхов — одышкой, не связанной с другими бронхолегочными процессами или поражением других органов и сис­тем.

Хронический бронхит является наиболее распространенным заболеванием из группы хронических неспецифических заболеваний лег­ких (ХНЗЛ),. куда включены еще и бронхиальная астма, бронхоэкта-тическая болезнь, эмфизема легких, хроническая пневмония и пнев-москлероз. В структуре ХНЗЛ хронический бронхит составляет почти 90%, при этом у 25% больных хроническим бронхитом отмечаются признаки обструкции (нарушения бронхиальной проходимости). Рас­пространенность хронического бронхита в нашей стране колеблется от 10% до 20%, а рост заболеваемости ХНЗЛ составляет 6-7% для го­родского и 2-3% для сельского населения в год. Таким образом число больных хроническим бронхитом удваивается каждые 10-12 лет. Хро­нический бронхит как причина выхода на инвалидность составляет 42,4% среди ХНЗЛ (у 27,3% больных сразу устанавливается вторая группа инвалидности), при этом 58% из них — лица моложе 50 лет. В Российской Федерации смертность от хронического бронхита и его осложнений равна смертности от рака легких и ежегодно возрастает на 1,6%.

Классификация хронического бронхита предусматривает выделение характера воспалительного процесса, состояние вентиляционной фун­кции, фазы заболевания, осложнений болезни.

Характер воспалительного процесса оценивается по виду мокро­ты: простой (катаральный) — с выделением слизистой мокроты, гной­ный — при выделении гнойной мокроты постоянно или только при обострении.

В зависимости от состояния вентиляции легких выделяют две формы бронхита: необструктивный (при отсутствии вентиляционных нарушений) и обструктивный (с постоянным стойким нарушением вентиляции).

При необструктивном хроническом бронхите вентиляционная способность легких может быть нормальной вне зависимости от фазы процесса — функционально стабильный необструктивный бронхит. У ряда больных в фазе обострения бронхита могут возникать наруше­ния бронхиальной проходимости, устраняющиеся при ликвидации обострения — функционально нестабильный необструктивный хроничес­кий бронхит. Именно у этих больных высок риск развития обструктивного бронхита.

Фазы течения — обострение и ремиссия.

К осложнениям хронического бронхита относятся эмфизема лег­ких, кровохарканье, дыхательная недостаточность, легочная гипертен-зия (вторичная), пневмония.

Некоторые авторы предлагают различать следующий уровень поражения бронхиального дерева: поражение крупных бронхов — проксимальньш бронхит, и поражение преимущественно мелких брон­хов — дистальный бронхит. Бронхиты с преимущественным поражени­ем крупных бронхов практически не сопровождаются нарушением бронхиальной проходимости, поэтому термин «хронический прокси-мальный бронхит» практически равнозначен хроническому необструк-тивному бронхиту. Поражение мелких бронхов — хронический дис­тальный бронхит («болезнь малых воздушных путей» западных авто­ров) — вызывает значительные нарушения бронхиальной проходимос­ти. Поэтому для проксимального бронхита характерным является кашель, как правило, с мокротой, а для дистального — одышка (реже в сочетании с небольшим малопродуктивным кашлем).

Ряд авторов выделяет первичные хронические бронхиты (как са­мостоятельное заболевание) и вторичные — как проявление локально­го легочного процесса (пневмонии, бронхоэктазов и др.) или заболе­ваний других органов (сердца, почек и др.).

Этиология. В развитии хронического бронхита имеет значение большое количество факторов, которые можно разделить на экзо- и эндогенные.

Среди экзогенных факторов ведущую роль играют взвешенные во вдыхаемом воздухе вещества различных свойств и различной хи­мической природы, так называемые полютанты, оказывающие на сли­зистую оболочку бронхов раздражающее воздействие. На первое мес­то по значению следует поставить действие табачного дыма при куре­нии, в том числе при пассивном курении. Имеются доказательства, что у курильщиков хронический бронхит развивается в 2 — 5 раз чаще, при этом частота заболевания хроническим бронхитом увеличивается пропорционально количеству выкуриваемых сигарет.

Огромное значение имеют полютанты промышленно-производственного характера, наиболее выраженное воздействие которых про­является в производственных условиях. Это разнообразные продукты неполного сгорания каменного угля, нефти, природного газа, окислы серы, азота, окись углерода, соединения хлора, производственные пыли органической (хлопковая, торфяная, льняная, мучная и др.) и неорганической природы (угольная, кварцевая и др.).

Традиционно считается существенной для развития хроническо­го бронхита роль климато-погодных факторов, однако в ряде работ не выявлено различий в частоте бронхита в различных (теплых и холод­ных) климатических зонах. В то же время несомненно чаще развива­ется бронхит в условиях сырого и холодного климата, уменьшения количества солнечных дней, при повышенной температуре и сухости воздуха; наибольшая частота обострении болезни наблюдается в хо­лодное и сырое время года.

Неоднозначно оценивается влияние бронхиальной инфекции. Так, отечественные авторы отводят инфекции ведущую роль в развитии хронического бронхита. Особое место занимает вирусная инфекция, способствующая развитию облитерирующего бронхиолита. В после­дние годы получает распространение точка зрения, что рецидивирующие респираторные воспалительные заболевания в детском возрас­те служат причиной хронического бронхита взрослых. Вирусы дей­ствуют цитотоксически на реснитчатый эпителий бронхов, тем самым способствуют внедрению бактерий в слизистую оболочку бронхов. Из бактериальных агентов в развитии инфекционного воспалительного процесса ведущая роль отводится пневмококку и гемофильной палочке.

большинство зарубежных авторов считают, что инфекция имеет ведущее значение при обострении уже имеющегося бронхита, выз­ванного хроническим раздражением бронхиального дерева, и не мо­жет быть причиной возникновения хронического бронхита, так как здоровая слизистая бронхиального дерева служит надежной защитой от инфекции.

Определенное значение имеет злоупотребление алкоголем, что приводит к снижению вентиляции легких, способствует угнетению фагоцитоза, антителообразования, уменьшению продукции иммуно-глобулинов, подавлению функции альвеолярных макрофагов и сур-фактанта, замедляет мукоцилиарный транспорт, а также социально-эко­номические факторы (чаще болеют малообразованные и малоимущие люди).

К эндогенным (вероятным) факторам относят пол и возраст (чаще болеют мужчины и люди пожилого возраста), генетические и гумораль­ные факторы (дефицит α1-антитрипсина, иммуноглобулина А), нали­чие аллергии и др.

Патогенез. Известно, что за сутки через легкие проходит около 9000 литров воздуха. Естественно, в воздухопроводящих путях долж­на быть мощная система защиты от действия внешних, в том числе вредных воздействий. Основным защитным барьером является сли­зистая оболочка бронхиального дерева, осуществляющая очищение дыхательных путей с помощью мукоцилиарной транспортной систе­мы. Слизистая оболочка транспортных путей выстлана изнутри мно­горядным мерцательным эпителием, включающим 4 типа клеток: рес­нитчатые, бокаловидные, промежуточные и базальные. Реснитчатые клетки покрывают воздушные пути от трахеи до респираторных брон­хиол и осуществляют очищение дыхательных путей за счет продвиже­ния бронхиальной слизи.

Бронхиальная слизь представляет собою секрет бокаловидных и серозных клеток, а также секрет трубчато-ацинозных желез, располо­женных в подслизистом слое. В норме у здорового человека за сутки образуется около 10 мл бронхиальной слизи, продвигаемой мерцатель­ным эпителием в оральном направлении и заглатываемой им. Про­движение слизи в малых дыхательных путях и терминальных бронхи­олах, где нет реснитчатого эпителия, осуществляется за счет энергии выдыхаемого воздуха. Бокаловидные клетки выделяют слизистый сек­рет, количество их в среднем одна на 5 реснитчатых клеток, и умень­шается по направлению к периферии, в мелких бронхах и бронхио­лах они отсутствуют.

Реснитчатый мерцательный эпителий, бокаловидные и слизис­тые бронхиальные железы образуют мукоцилиарный аппарат, сбалан­сированная деятельность которого обеспечивает защиту бронхолегочной системы.

Бронхиальный секрет представляет собой сложное образование. Основу его составляют гликопротеиды (нейтральные и кислые: сиало- и сульфомуцины), в состав слизи входят также протеины, липиды, ферменты, электролиты и др. Бронхиальная слизь обладает антимикробной и антивирусной активностью, за счет секреторного иммуноглобулина А, лактоферрина, лизоцима, трансферрина, наличия ингибиторов ферментов (α1-антитрипсина, α2-макроглобулина), биологически активных веществ, плазматических, лимфоидных и других клеток. Защитный механизм бронхиальной слизи определяется не только ее составом, но и реологическими свойствами мокроты, нахо­дящимися в прямой зависимости от соотношения составных частей слизи. Нарушения в составе бронхиальной слизи ведут к изменению ее вязкоэластических свойств, затруднению функции мерцательного эпителия, т. е. развитию мукоцилиарной недостаточности.

Длительное раздражение бронхиального дерева вызывает гипер­трофию и гиперплазию трахеобронхиальных желез, увеличение числа бокаловидных клеток (их соотношение с реснитчатыми клетками мо­жет доходить до 1:1) с увеличением количества бронхиальной слизи (гиперкриния), изменением состава и вязкости ее (дискриния). Уве­личение количества и повышение вязкости мокроты вызывают вклю­чение дополнительного механизма для сохранения проходимости бронхиального дерева — кашля (основного клинического проявления бронхита). Избыточное образование слизи способствует задержке в бронхиальном дереве микробной флоры и развитию воспалительного процесса, особенно на фоне снижения защитных свойств бронхиаль­ного секрета. В то же время замедление выведения слизи приводит к нарушению бронхиальной проходимости — обструкции. Обструктивные нарушения вначале могут появляться только на фоне обострения воспалительного процесса, но в последующем становятся постоянны­ми за счет гиперпластических и фиброзных изменений бронхов с их стенозированием или облитерацией. Чаще имеет место постепенное нарастание обструктивного синдрома при хроническом бронхите, при этом обструкция характеризуется стойкостью и малой обратимостью. В то же время почти всегда имеется обратимый компонет ее (за счет уменьшения воспалительного отека, бронхоспазма, гипер- и дискринии). При локализации обструктивных изменений преимущественно в мелких бронхах и бронхиолах заболевание долгое время протекает малосимптомно,. летентно. Но прогрессирование бронхиальной об­струкции приводит к гиповентиляции значительной части легких, раз­витию артериальной гипоксемии, гипертензии малого круга кровооб­ращения и, как итог, к развитию правожелудочковой недостаточнос­ти (легочное сердце).

Клиника. Клиническая картина хронического бронхита зависит от длительности заболевания, фазы процесса, состояния бронхиаль­ной проходимости, наличия и выраженности осложнений.

Основными проявлениями болезни являются кашель, выделение мокроты и одышка.

Состояние с наличием продуктивного кашля, не соответствую­щего критериям хронического бронхита (менее 3 месяцев в году и менее 2 лет), предлагается рассматривать как предбронхит. К нему, по предложению ВНИИ пульмонологии, относят:

— кашель при заболеваниях носоглотки с нарушением дыхания через нос;

— кашель при раздражении дыхательных путей (пылью, газами, летучими веществами);

— затяжное или рецидивирующее течение острого бронхита.

На начальных этапах хронического бронхита кашель отмечается только по утрам при вставании с постели — «утренний туалет брон­хов» — с небольшим количеством мокроты. У некоторых больных ка­шель появляется только при обострении; усиление кашля может от­мечаться в холодное, сырое время года. С течением времени кашель постоянно нарастает, может быть в течение всего дня, даже ночью, усиливается в горизонтальном положении. Кашель возникает в ре­зультате раздражения рецепторов блуждающего нерва в рефлексоген­ных кашлевых зонах, расположенных в слизистой оболочке трахеи и местах деления крупных бронхов («шпоры»). В мелких бронхах кашлевых рецепторных зон нет. Поэтому кашель с мокротой является ос­новным проявлением проксимального бронхита. При выраженном эк­спираторном коллапсе трахеи и крупных бронхов (провисание мембранозной части трахеи в ее просвет и спадение бронхов на выдохе) кашель принимает характер «лающего» и может сопровождаться син-копальными состояниями (кратковременной потерей сознания вслед­ствие острой гипоксии мозга). На поздних стадиях течения бронхита присоединяется одышка, возникающая сначала при физической на­грузке, при обострении заболевания, затем принимающая более по­стоянный характер. Появление одышки отражает распространение воспалительного процесса на мелкие бронхи и возникновение венти­ляционных (обструктивных) нарушений.

При гнойном бронхите гнойная мокрота появляется сначала при обострении, в последующем гнойный ее характер может стать посто­янным. В этих случаях в клинической картине заболевания, особенно при обострении, появляются признаки интоксикации — слабость, по­тливость, быстрая утомляемость, лихорадка.

В клинической картине обструктивного бронхита на первый план выступает одышка, кашель отсутствует или он незначителен, как правило, малопродуктивен (с небольшим количеством трудно от­деляемой вязкой мокроты). Следует иметь в виду, что одышка не яв­ляется ранним симптомом заболевания. Обструктивный бронхит на первых порах протекает малосимптомно. Он может проявляться зат­рудненным дыханием по утрам, исчезающим после отхождения мок­роты, возникновением надсадного кашля и свистящего дыхания. Заболевание нередко протекает без клиники явных обострении про­цесса. Основными признаками бронхиальной обструкции, связанны­ми с повышением чувствительности и реактивности бронхов, явля­ются:

— одышка при физической нагрузке;

— одышка при раздражении дыхательных путей;

— надсадный малопродуктивный кашель;

— удлинение фазы выдоха при спокойном и особенно при фор­сированном дыхании;

— свистящие хрипы на выдохе (лучше выявляемые при форсиро­ванном дыхании и в положении лежа).

Ранние обструктивные нарушения являются основными в кли­нической картине дистального бронхита.

При осмотре больного на начальных этапах болезни изменений может не быть (при необструктивных формах) или выявляются при­знаки эмфиземы: «бочкообразная» грудная клетка, расширение ее в переднезаднем направлении. Голосовое дрожание не изменено или равномерно ослаблено. Перкуторный звук не изменен или имеет ко­робочный оттенок (при обструктивных формах), другими признака­ми бронхиальной обструкции могут быть низкое стояние куполов ди­афрагмы и ограничение дыхательной экскурсии легких.

Выслушивание легких при хроническом бронхите выявляет, как правило, жесткое дыхание и наличие сухих хрипов. Для поражения крупных бронхов характерно появление хрипов низкого тембра — ба­совых (гудящих, жужжащих), при поражении мелких бронхов выслу­шиваются сухие хрипы более высокого тембра — свистящие, пища­щие. Можно отметить, что чем меньше калибр бронха, тем выше тембр хрипов. При проксимальном бронхите количество и локализация хри­пов могут меняться после покашливания. Хрипы обычно определя­ются в обе фазы дыхания, но преимущественное их появление в фазе выдоха свидетельствует о наличии обструкции. Имеет значение и вре­мя выслушивания — в начале выдоха определяются хрипы, возникаю­щие в средних и крупных бронхах, а в конце — в мелких. Могут выс­лушиваться и влажные хрипы разного калибра. Для влажных хрипов при хроническом бронхите характерно отсутствие постоянной их ло­кализации и изменчивость калибра. Прогрессирование бронхита, осо­бенно обструктивного, приводит к развитию дыхательной недостаточ­ности. В этих случаях определяется одышка в покое, акроцианоз, на­бухание шейных вен, изменение концевых фаланг пальцев («барабан­ные палочки» и «часовые стекла»), отеки на нижних конечностях, увеличение печени и объема живота. При аускультации сердца — глухость тонов, тахикардия, акцент II тона на легочной артерии; могут определяться нарушения ритма, чаще экстрасистолия.

Акроцианоз при хроническом бронхите связан в первую очередь с артериальной гипоксией и характеризуется как «теплый»: конечно­сти горячие на ощупь. При присоединении правожелудочковой сер­дечной недостаточности и застоя крови на периферии характер циа­ноза меняется — он становится «холодным». С нарастанием гиперкапнии появляются головные боли, больные жалуются на бессонницу, отмечается крупный тремор конечностей, нередко развивается анорексия и похудание.

Для хронического бронхита характерна выраженная потливость, особенно при физической нагрузке и по ночам. Усиление потливости особенно свойственно для обострения заболевания. Диагностика обо­стрения хронического бронхита нередко вызывает значительные труд­ности, так как температура тела при этом может быть нормальной, а показатели периферической крови не изменяются или меняются незначительно. В этих ситуациях проявлением обострения заболева­ния могут быть такие клинические признаки: усиление кашля и уве­личения количества и изменение характера мокроты, появление или усиление одышки, потливость верхней половины туловища, немоти­вированная слабость, познабливания. Показателем активного воспа­ления может быть тахикардия, не соответствующая уровню темпера­туры тела (особенно при нормальной или субфебрильной температуре). Большей, чем общий анализ крови, информативностью обладает био­химическое исследование крови — появление СРБ, изменение белко­вых фракций крови (α2-глобулина), серомукоида, сиаловых кислот.

В диагностике обострения хронического бронхита большое зна­чение имеет исследование мокроты. При этом в ней отмечается уве­личение количества лейкоцитов, эпителиальных клеток, макрофагов. При микробиологическом исследовании мокроты этиологически зна­чимым является обнаружение возбудителя в количестве 10 6 в 1 мл и более.

Подтвердить наличие воспаления и уточнить характер морфоло­гических изменений в бронхах позволяет бронхоскопическое иссле­дование, во время которого, при необходимости, может быть прове­дена биопсия слизистой бронха. При бронхоскопии следует оценить наличие и степень выраженности трахеобронхиальной дискинезии (экспираторного коллапса).

Рентгенологическое исследование имеет вспомогательное значе­ние в диагностике хронического бронхита. Основное его назначение — исключить очаговые изменения в легочной ткани. Свойствен­ные хроническому бронхиту рентгенологические изменения характе­ризуются появлением признаков сетчатого пневмосклероза и эмфи­земы, бесструктурностью корней легких.

Для оценки функции аппарата внешнего дыхания и установле­ния степени бронхиальной обструкции применяются функциональ­ные методы исследования: пневмотахометрия (ПТМ), спирография, определение кривой «поток-объем», пикфлоуметрия. Отличительная особенность внутригрудной (бронхиальной) обструкции заключается в преобладании скорости вдоха над скоростью выдоха. Бронхиальное сопротивление на 85% зависит от проходимости сравнительно круп­ных генераций бронхов (более 2 мм в диаметре). При нарушении в них в большей степени снижается объем форсированного выдоха (ОФВ) и пиковая объемная скорость (ПОС), показатели пикфлоуметрии, уменьшается форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), увеличивается ООЛ (остаточный объем легких). При обструкции дистальных (мелких) бронхов преимущественно изменяется МОС (мак­симальная объемная скорость на уровне 50-75% ФЖЕЛ) на кривой «поток-объем». Тест ПТМ (пиковая объемная скорость) по своей фи­зической величине близок параметру МОС. Нормальная величина ПТМ выдоха составляет 4-6 л/сек.

Дифференциальный диагноз при хроническом бронхите проводится с большим количеством заболеваний, проявляющихся кашлем, выде­лением мокроты и одышкой. Отличительная особенность хрониче­ского бронхита — диффузный характер поражения бронхов, отсутствие поражения альвеолярной легочной ткани.

Лечение хронического бронхита должно начинаться на ранних ста­диях заболевания и проводиться длительно — как при обострении, так и в период ремиссии болезни. Больные бронхитом нуждаются в ком­плексной этиологической, патогенетической и строго индивидуали­зированной терапии.

В период обострения хронического бронхита лечение заболева­ния предусматривает:

— ликвидацию воспалительного процесса в бронхиальном дереве (по преимуществу бактериального);

— восстановление бронхиальной проходимости;

— регуляцию измененной реактивности организма. Для подавления бактериального воспалительного процесса про­водится антибактериальная терапия (антибиотики, сульфаниламиды, другие противомикробные средства — нитрофураны, хинолоны и пр.). Это лечение должно проводиться при обязательном определении ха­рактера микробной флоры и ее чувствительности к антибактериаль­ным препаратам. Хронический и рецидивирующий характер заболе­вания требует активной санации бронхиального дерева. Критериями продолжительности антибактериальной терапии являются общие при­знаки активности воспалительного процесса (температурная реакция, симптомы интоксикации, изменения крови), характер мокроты (на­личие лейкоцитов, число микробных клеток) и ее количество (более 40 — 50 мл/сут). При проведении антибактериальной терапии пред­почтительно лечение одним препаратом (антибиотиком или сульфаниламидом). Лечение сульфаниламидами лучше проводить препара­тами пролонгированного действия (сульфодиметоксин, сульфален и др.) или комбинированными средствами (бисептол, бактрим).

Эффективность лечения гнойного бронхита значительно возрас­тает при эндобронхиальном пути введении лекарств (ингаляции, интратрахеальное введение, лечебные бронхоскопии). При уменьшении «гнойности» мокроты в качестве антибактериальных средств с успе­хом используются ингаляции фитонцидов (сок лука, сок чеснока в разведении 1:3 — 1:4; настой эвкалиптового листа, конденсат бруснич­ного листа и др.). Необходимо помнить, что важным условием успеха лечения является ликвидация инфекции не только в бронхах, но и санация ее очагов в миндалинах, придаточных пазухах носа, ротовой полости.

Восстановление бронхиальной проходимости достигается путем нормализации тонуса бронхиальной мускулатуры, уменьшения отека слизистой оболочки бронхов, устранения мокроты из бронхиального дерева.

С этой целью используются:

— средства бронхолитического действия. Для длительного приема предпочтительны антихолинергические препараты — ипратропиум бро­мид (атровент, аритропид) или их сочетание с β 2-агонистами (беродуал — беротек + атровент). Селективные β2-адреностимуляторы (сальбутамол, вентолин, беротек и др.) предпочтительны для эпизодиче­ских приемов («по требованию»), но не чаще 3-4 раз в день;

— производные метилксантинов: эуфиллин, теофиллин, диафил-лин;

— отхаркивающие препараты различного механизма действия:

рефлекторного, прямого, муколитического.

При хроническом бронхите происходит развитие вторичной им-мунологической недостаточности, имеют место нарушения тканевого метаболизма со снижением содержания естественных антиоксидантов, потеря альбуминов. Поэтому в комплексном лечении хронического бронхита необходимо назначение средств, улучшающих обменные процессы, нормализующих иммунный ответ. Это достигается назна чением сбалансированной диеты (сырые овощи и фрукты, пивные дрожжи, ограничение углеводной нагрузки — гипокалорийная диета с энергетической ценностью 600 ккал на срок до 2 — 8 недель, особенно при явлениях гиперкапнии).

Рекомендуется назначение биогенных стимуляторов и адаптогенов (ФиБС, экстракт алоэ, дибазол и др.), с осторожностью иммуно-модуляторов (т-активин, продигиозан, нуклеинат натрия). При уста­новленном иммунологическим обследованием аутоиммунном компо­ненте воспаления (повышенный уровень циркулирующих иммунных комплексов, их высокая токсичность) могут быть использованы ме­тоды экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, гемосорбция, ксеносорбция, иммуносорбция).

При обструктивном бронхите все лечебные мероприятия долж­ны происходить на фоне достаточной бронхолитической терапии. Для улучшения бронхиальной проходимости при недостаточном эффекте от бронхолитических средств могут быть использованы глюкокорти-коиды. Их следует назначать в эффективных дозах с самого начала (30 — 40 мг в пересчете на преднизолон) со снижением дозы в течение 5-7 дней до 10 мг и последующей полной отменой. С этой же целью можно использовать ингаляционные стероиды (альдецин), не дающий даже при длительном применении системных побочных эффектов. Альдецин назначается в суточной дозе 400 мкт, разделенной на 4 при­ема.

В то же время необходимо помнить, что выраженные обструктивные нарушения в сочетании с отчетливыми признаками интокси­кации могут быть результатом гнойного поражения дистальных (мел­ких) бронхов. В этой ситуации положительный эффект достигается при проведении курса санационных бронхоскопий с введением анти­биотиков.

В период ремиссии хронического бронхита лечение должно быть продолжено. При простом необструктивном бронхите лечебные ме­роприятия тесно смыкаются с профилактическими и предусматрива­ют преимущественно назначение лечебной дыхательной гимнастики, физиотерапевтических процедур (в том числе ингаляций), санацию очагов хронической инфекции. Необходим постоянный контроль за количеством и характером мокроты: увеличение количества мокроты, повышение содержания в ней лейкоцитов, увеличение числа микроб­ных клеток более 1*10 7 в мл может быть основанием для назначения «профилактических» курсов антимикробной терапии (в том числе антибиотиками).

Обязательной поддерживающей терапии требуют в период ремис­сии обструктивные формы бронхита. Лечение включает постоянный прием бронхолитических средств. Кроме того, необходим системати­ческий прием отхаркивающих средств, периодические курсы неспе­цифической противовоспалительной терапии (нестероидные проти­вовоспалительные препараты) 2-3 раза в год, методы немедикамен­тозного лечения: лечебная физкультура, дыхательная гимнастика, теп­ловые физиопроцедуры, рефлексотерапия и др. Хороший эффект дает систематически (1-2 раза в год) проводимое санаторно-курортное ле­чение (Южный берег Крыма, местные курорты и санатории).

Гнойные формы обструктивного бронхита требуют периодиче­ских профилактических курсов антимикробной терапии, которые дол­жны проводиться 2-3 раза в год. Особенно эффективны в этих ситуа­циях профилактические санационные бронхоскопии.

Осложнения хронического бронхита чаще наблюдаются у больных обструктивным бронхитом. К ним относятся повторные пневмонии, эмфизема легких, легочная гипертензия с легочным сердцем.

Профилактика хронического бронхита разделяется на первичную и вторичную.

Первичная профилактика направлена на предотвращение разви­тия хронического бронхита. Она предусматривает, в первую очередь, пропаганду здорового образа жизни (отказ от курения, закаливание, занятия физкультурой), мероприятия по оздоровлению окружающей среды (в том числе устранение профессиональных вредностей), сана­цию очагов хронических инфекций.

Вторичная профилактика направлена на предупреждение обо­стрении хронического бронхита, активное лечение респираторных инфекций.

{SOURCE_HOST}