Искусственная вентиляция легких при бронхите

Жизнь и здоровье человека – самые большие ценности на Земле. Никакие богатства и материальные вещи не помогут вернуть утрату близкого человека. Существует множество экстренных ситуаций и состояний здоровья, напрямую угрожающих человеческой жизни (аварии, чрезвычайные происшествия, внезапная остановка дыхания или сердца).

В таких случаях огромное значение имеют своевременные реанимационные действия. До приезда скорой помощи их часто вынуждены оказывать очевидцы на месте происшествия. Любое промедление грозит смертельным исходом.

Одной из главных составляющих реанимации является искусственная вентиляция легких – поддержание в организме человека жизни путем вдувания воздуха.

Основные показания и способы проведения ИВЛ

Искусственная вентиляция легких проводится по жизненным показаниям. Реанимационные действия следует начинать только при наличии совокупности признаков, указывающих на клиническую смерть. Если присутствует хотя бы 1 признак жизни, ИВЛ проводить запрещено.

Признаками клинической смерти можно считать:

  • отсутствие дыхания (легко определить с помощью зеркала);
  • отсутствие сознания (человек не реагирует на голос);
  • отсутствие пульса на сонной артерии (расположить 3 пальца с левой и правой стороны шеи на уровне кадыка);
  • зрачок не реагирует на свет (определяется направленным пучком света).

Способы искусственной вентиляции легких относятся к экстренным и их применение предполагает достижение главной цели – возвращение человека к жизни, что возможно лишь при:

  • восстановлении сердцебиения и дыхания;
  • улучшении кислородного обмена;
  • предотвращении гибели мозговых клеток.

Искусственная вентиляция легких чаще всего необходима при:

  • инсульте;
  • черепно-мозговых травмах;
  • утоплении;
  • массивных кровотечениях;
  • травматическом шоке;
  • отеке легких;
  • апноэ;
  • лекарственном отравлении и передозировке;
  • отравлении газом и дымом;
  • судорогах и при эпилептическом приступе;
  • тяжелых формах пневмонии (в комплексном лечении);
  • трахеобронхиальной непроходимости.

Итак, что такое искусственная вентиляция легких?

Естественный газообмен легких представляет собой смену вдохов (фаз высокого объема) и выдохов (фаз низкого объема), искусственный – восстановление данной способности человеческого организма посредством посторонней помощи.

Методика проведения искусственной вентиляции легких предполагает проведение реанимационных действий в строго определенной последовательности, которую нельзя нарушать. Существует несколько техник ИВЛ, каждая из которых имеет свой порядок проведения (Табл. 1).

Таблица 1 – Методы искусственной вентиляции легких

  1. Уложите пострадавшего и подложите под его лопатки валик из одежды.
  2. Очистите рот от рвотных масс, грязи.
  3. Запрокиньте его голову и плотно зажмите нос пальцами.
  4. Наберите в легкие максимальное количество воздуха и сделайте энергичный выдох в рот пострадавшего, плотно прижав его губы своими губами.
  5. Дождитесь опущения грудной клетки больного (пассивный выдох) и через несколько секунд делайте второй вдох.
  6. Продолжайте действия до прибытия медиков.
  1. Введите трубку в открытый рот до корня языка.
  2. Сделайте максимальный выдох в трубку, плотно обхватив ее губами.
  3. Дождитесь пассивного выдоха и повторите все заново.

Данные техники применимы до оказания медицинской помощи, не требуют специального медицинского образования и просты в исполнении.

Недавно я прочитала статью, в которой рассказывается о средстве Intoxic для вывода ПАРАЗИТОВ из организма человека. При помощи данного препарата можно НАВСЕГДА избавиться от простудных заболеваний, проблем с органами дыхания, хронической усталости, мигреней, стрессов, постоянной раздражительности, патологий ЖКТ и многих других проблем.

Я не привыкла доверять всякой информации, но решила проверить и заказала упаковку. Изменения я заметила уже через неделю: из меня начали буквально вылетать глисты. Я ощутила прилив сил, я перестала кашлять, меня отпустили постоянные головные боли, а через 2 недели пропали совсем. Я чувствую как мой организм восстанавливается после изнурительного истощения паразитами. Попробуйте и вы, а если кому интересно, то ниже ссылка на статью.

Аппаратные режимы и типы искусственной вентиляции легких

Аппаратная вентиляция легких проводится только специалистами при помощи специальной аппаратуры в условиях стационара после проведения клинических исследований: измерения частоты дыхания, наличия сознания, измерения дыхательного объема. Типы ИВЛ, проводимой при использовании аппаратуры, классифицируются по механизму действия (Табл. 2).

Таблица 2 – Типы аппаратной искусственной вентиляции легких

Режимы проведения процедуры

Режимы искусственной вентиляции легких различаются по способу применения оборудования:

  1. Контролируемая (принудительная) ИВЛ – все параметры (объем воздуха, частота дыхания, давление в легких) задает аппарат. Актуальна для пациентов с отсутствием дыхания.
  2. Синхронизированная принудительная ИВЛ – искусственное обеспечение дыхания с помощью инспираторного либо потокового триггера, которые реагируют на инспираторные попытки больного.
  3. Вспомогательная ИВЛ — специальное оборудование учитывает инициацию вдоха пациента, скорость потока и смену вдохов и выдохов.
  4. ИВЛ с поддержкой давлением – весь дыхательный процесс (частота дыхания, время вдоха, объем воздуха) контролируется самим человеком. Данный режим предотвращает у пациента развитие атрофии дыхательных мышц.
  5. ИВЛ с постоянным положительным давлением – обеспечение давления в легких с помощью дыхательной лицевой маски.
  6. Синхронизированная перемежающаяся принудительная ИВЛ – реагирование не на каждую попытку больного сделать вдох, а на такие попытки в течение определенного времени (триггерное окно). При отсутствии дыхательных попыток, аппарат осуществляет принудительный вдох в легкие больного.
  7. Автоматическая компенсация сопротивления эндотрахеальной трубки – дополнительный режим, используемый при сохранности спонтанного дыхания. Нужна для определения способности человека дышать самостоятельно после перевода на самостоятельное дыхание.

Преимуществом вспомогательной вентиляции является синхронизация работы оборудования и человека, возможность отказаться от применения успокоительных и снотворных средств при осуществлении реанимации.

Данный режим реагирует на изменения в механике легких и комфортен для пациента. Режимы ИВЛ определяются в зависимости от следующих факторов:

  • наличие (отсутствие) самостоятельного дыхания;
  • недостаточность дыхательной деятельности;
  • апноэ (остановка дыхания);
  • гипоксия (кислородное голодание организма).

Виды оборудования для ИВЛ

В современной реанимационной практике широко используются следующие аппараты искусственного дыхания, осуществляющие принудительную доставку кислорода в дыхательные пути и удаление углекислого газа из легких:

Респиратор. Это устройство, применяемое в целях длительной по времени реанимации (от нескольких месяцев до нескольких лет). Модели: Лада, Фаза 3-С, ДП – 8, Спирон. Большинство из них регулируются по объему и работают от электричества. Респиратор Лада работает от баллона со сжатым кислородом и применяется для машин скорой помощи. По способу действия делятся на:

  • респираторы наружного действия через лицевую маску;
  • респираторы внутреннего действия через эндотрахеальную трубку;
  • электростимуляторы.

Данный аппарат позволяет обеспечивать такие показания: частоту дыхания (60 уд. в минуту), оптимальное давление, увлажнение вдыхаемой газовой смеси, полноценную стерильность процесса, бесперебойность работы, возможность ручной вентиляции.

  • Высокочастотная аппаратура для ИВЛ. Облегчает привыкание больного к аппарату, значительно снижает дыхательный объем и внутригрудное давление, а также облегчает приток крови к сердцу (Табл. 3).
  • Таблица 3 – Действие высокочастотной аппаратуры для ИВЛ

    Искусственная вентиляция легких применяется не только при внезапном прекращении кровообращения, но и при других терминальных состояниях, когда деятельность сердца сохранена, но резко нарушена функция внешнего дыхания (механическая асфиксия, обширная травма грудной клетки, мозга, острые отравления, резкая артериальная гипотензия, ареактивный кардиогенный шок, астматический статус и другие состояния, при которых прогрессирует метаболический и газовый ацидоз).

    Прежде чем приступить к восстановлению дыхания, целесообразно убедиться в свободной проходимости дыхательных путей. Для этого необходимо открыть полость рта больного (съемные зубные протезы удалить) и с помощью пальцев, изогнутого зажима и марлевой салфетки извлечь остатки пищи и другие видимые посторонние предметы.

    При возможности применяется аспирация содержимого с помощью электроотсоса через широкий просвет трубки, введенной непосредственно в полость рта, а затем через носовой катетер. В случаях регургитации и аспирации желудочного содержимого нужно тщательно очистить полость рта, так как даже минимальный заброс в бронхиальное дерево вызывает тяжелые постреанимационные осложнения (синдром Мендельсона).

    Больные острым инфарктом миокарда должны ограничивать себя в еде, так как переедание, особенно в первые сутки заболевания, нередко является непосредственной причиной внезапной остановки кровообращения. Проведение же в этих случаях реанимационных мероприятий сопровождается регургитацией и аспирацией желудочного содержимого. Для профилактики этого грозного осложнения нужно придать больному несколько возвышенное положение, приподняв головной конец кровати, или создать положение Тренделенбурга. В первом случае уменьшается опасность заброса содержимого желудка в трахею, хотя во время ИВЛ определенная часть вдыхаемого воздуха попадает в желудок, наступает его растяжение и при непрямом массаже сердца рано или поздно возникает регургитация. В положении Тренделенбурга возможна эвакуация вытекающего содержимого желудка с помощью электроотсоса с последующим введением зонда в желудок. Для проведения этих манипуляций требуется определенное время и соответствующие навыки. Поэтому вначале нужно несколько приподнять головной конец, а затем вводить зонд для удаления содержимого желудка.

    Применяемый метод сильного давления на надчревную область больного для предотвращения перерастяжения желудка может вызвать эвакуацию воздуха и содержимого желудка с последующей немедленной его аспирацией.

    ИВЛ принято начинать в положении больного на спине с запрокинутой головой. Это способствует полному открытию верхних дыхательных путей, так как корень языка отходит от задней стенки глотки. При отсутствии на месте происшествия аппарата для искусственной вентиляции легких необходимо немедленно начать дыхание рот ко рту или рот к носу. Выбор методики ИВЛ в основном определяется мышечной релаксацией и проходимостью соответствующего отдела верхних дыхательных путей. При достаточной мышечной релаксации и свободной (проходимой для воздуха) полости рта лучше осуществлять дыхание рот ко рту. Для этого реаниматор, запрокинув голову больного, одной рукой выдвигает кпереди нижнюю челюсть, а указательным и большим пальцами другой руки плотно закрывает нос пострадавшего. После глубокого вдоха реаниматор, плотно прижав свой рот к полуоткрытому рту больного, совершает форсированный выдох (в течение 1 с). При этом грудная клетка больного свободно и легко приподнимается, а после открытия полости рта и носа осуществляется пассивный выдох с типичным звуком выдыхаемого воздуха.

    В ряде случаев приходится осуществлять ИВЛ при наличии признаков спазма жевательной мускулатуры (в первые секунды после внезапной остановки кровообращения). Нецелесообразно затрачивать время на введение роторасширителя, так как это не всегда удается. Следует начинать ИВЛ рот к носу. Как и при дыхании рот ко рту, голову больного запрокидывают и, предварительно обхватив губами область нижних носовых ходов больного, делают глубокий выдох.

    В это время большим или указательным пальцем руки реаниматора, поддерживающего подбородок, прикрывается рот пострадавшего. Пассивный выдох осуществляется преимущественно через рот больного. Обычно при дыхании рот ко рту или рот к носу применяют марлевую салфетку или носовой платок. Они, как правило, мешают проведению ИВЛ, так как быстро намокают, сбиваются и препятствуют прохождению воздуха в верхние дыхательные пути больного.

    В клинике для проведения ИВЛ широко применяют различные воздуховодные трубки и маски. Наиболее физиологично использовать с этой целью S-образную трубку, которую вводят в полость рта над языком до входа в гортань. Голову больного запрокидывают назад, S-образную трубку изгибом к глотке вводят на 8-12 см и фиксируют в таком положении специальным чашеобразным фланцем. Последний, располагаясь посередине трубки, плотно прижимает губы больного к ней и обеспечивает адекватную вентиляцию легких. Реаниматор находится сзади у головы больного, мизинцами и безымянными пальцами обеих рук выдвигает кпереди нижнюю челюсть, указательными пальцами плотно прижимает фланец S-образной трубки, а большими пальцами закрывает нос больного. Врач делает глубокий выдох в мундштук трубки, после чего отмечается экскурсия грудной клетки больного. Если при вдохе в больного возникает ощущение сопротивления или приподнимается только надчревная область, необходимо несколько подтянуть трубку, так как, возможно, надгортанник вклинился над входом в гортань или дистальный конец трубки расположен над входом в пищевод.

    В этом случае при продолжении вентиляции не исключена возможность регургитации содержимого желудка.

    Проще и надежнее в экстренных ситуациях использовать обычную наркозно-дыхательную маску, когда выдыхаемый воздух реаниматора вдувается через ее штуцер. Маску герметично фиксируют к лицу пострадавшего, так же запрокидывая голову, выдвигая нижнюю челюсть, как и при дыхании через S-образную трубку. Этот метод напоминает ИВЛ рот к носу, так как при плотной фиксации наркозно-дыхательной маски рот пострадавшего обычно закрывают. При определенном навыке маску можно расположить так, что полость рта несколько приоткрывается: для этого нижнюю челюсть больного выдвигают кпереди. Для лучшей вентиляции легких с помощью наркозно-дыхательной маски можно предварительно ввести ротоглоточный воздуховод; тогда дыхание осуществляется через рот и нос пострадавшего.

    Необходимо помнить, что при всех методах экспираторной ИВЛ, основанных на вдувании в пострадавшего воздуха реаниматора, концентрация кислорода в выдыхаемом воздухе должна составлять не менее 17-18 об%. Если же реанимационные мероприятия проводит один человек, то с увеличением его физической нагрузки концентрация кислорода в выдыхаемом воздухе падает ниже 16 об% и, разумеется, резко снижается оксигенация крови больного. Помимо этого, хотя при спасении жизни больного гигиенические предосторожности во время проведения ИВЛ по методу рот ко рту или рот к носу отходят на второй план, все же ими пренебрегать нельзя, особенно если осуществляется реанимация инфекционных больных. В этих целях в любом отделении лечебного учреждения должны быть аппараты для ручной ИВЛ. Такие аппараты позволяют осуществлять ИВЛ через наркозно-дыхательную маску (а также через эндотрахеальную трубку) окружающим воздухом или кислородом от централизованной кислородной системы или от портативного кислородного баллона к всасывающему клапану резервуарной емкости. Регулируя подачу кислорода, можно достичь от 30 до 100 % его концентрации во вдыхаемом воздухе. Применение аппаратов для ручной ИВЛ позволяет надежно фиксировать наркозно-дыхательную маску к лицу больного, так как активный вдох в больного и его пассивный выдох осуществляются через нереверсивный дыхательный клапан. Использование таких дыхательных аппаратов для реанимации требует определенных навыков. Голову больного запрокидывают назад, мизинцем выдвигают кпереди нижнюю челюсть и придерживают ее за подбородок безымянным и средним пальцами, одной рукой фиксируют маску, придерживая ее за штуцер большим и указательным пальцами; другой рукой реаниматор сжимает дыхательный мех. Лучше всего выбрать положение сзади у головы больного.

    В ряде случаев, прежде всего у пожилых при отсутствии зубов и атрофированных альвеолярных отростках челюстей, достичь плотной герметизации наркозно-дыхательной маски с лицом пострадавшего не удается. В такой ситуации целесообразно применять ротоглоточный воздуховод или проводить ИВЛ после герметизации маски только с носом больного при плотно закрытой полости рта. Естественно, в последнем случае подбирают наркозно-дыхательную маску меньших размеров, а ее герметичный ободок (обтуратор) наполняют воздухом наполовину. Все это не исключает погрешностей при осуществлении ИВЛ и требует предварительного обучения медицинского персонала на специальных манекенах для сердечно-легочной реанимации. Так, с их помощью можно отработать основные реанимационные мероприятия и, самое главное, научиться определять проходимость дыхательных путей при достаточной экскурсии грудной клетки, оценить величину вдыхаемого воздуха. Для взрослых пострадавших необходимый дыхательный объем составляет от 500 до 1000 мл. При избыточном вдувании воздуха возможен разрыв легкого, чаще всего в случаях эмфиземы, попадания воздуха в желудок с последующей регургитацией и аспирацией содержимого желудка. Правда, в современных аппаратах для ручной ИВЛ существует предохранительный клапан, сбрасывающий избыток воздуха в атмосферу. Однако это возможно и при недостаточной вентиляции легких вследствие нарушения проходимости дыхательных путей. Во избежание этого необходимы постоянный контроль за экскурсией грудной клетки или аускультация дыхательных шумов (обязательно с обеих сторон).

    При чрезвычайных обстоятельствах, когда от нескольких минут зависит жизнь больного, естественно стремление оказать помощь как можно быстрее и эффективнее. Это порой влечет за собой резкие и неоправданные движения. Так, чересчур энергичное запрокидывание головы больного может привести к нарушению мозгового кровообращения, особенно у больных с воспалительными заболеваниями головного мозга, черепно-мозговой травмой. Избыточное вдувание воздуха, как указывалось выше, может закончиться разрывом легкого и пневмотораксом, а форсированная ИВЛ при наличии инородных тел в полости рта может способствовать их дислокации в бронхиальное дерево. В таких случаях, даже если удается восстановить сердечную деятельность и дыхание, больной может погибнуть от осложнений, связанных с проведением реанимации (разрыв легкого, гемо- и пневмоторакс, аспирация желудочного содержимого, аспирационная пневмония, синдром Мендельсона).

    Наиболее адекватно можно провести ИВЛ после эндотрахеальной интубации. В то же время существуют показания и противопоказания к проведению этой манипуляции при внезапном прекращении кровообращения. Общепризнано, что на ранних стадиях сердечно-легочной реанимации не следует затрачивать время на эту процедуру: во время интубации приостанавливается дыхание, а если ее технически сложно выполнить (короткая шея у пострадавшего, тугоподвижность в шейном отделе позвоночного столба), то из-за усугубления гипоксии может наступить летальный исход. Однако если по ряду причин, в частности из-за наличия инородных тел и рвотных масс в воздухоносных путях произвести ИВЛ нельзя, эндотрахеальная интубация становится крайне необходимой. При этом с помощью ларингоскопа осуществляют визуальный контроль и тщательную эвакуацию рвотных масс и других инородных тел из полости рта. Кроме того, введение интубационной трубки в трахею дает возможность наладить адекватную ИВЛ с последующей аспирацией через трубку содержимого бронхиального дерева и соответствующим патогенетическим лечением. Эндотрахеальную трубку целесообразно вводить в тех случаях, когда реанимация продолжается более 20-30 мин или когда восстановилась сердечная деятельность, но резко нарушено дыхание или оно неадекватно. Одновременно с эндотрахеальной интубацией в полость желудка вводят желудочный зонд. С этой целью под контролем ларингоскопа в пищевод вначале вводят эндотрахеальную трубку, а по ней в желудок тонкий желудочный зонд; затем интубационную трубку удаляют, а проксимальный конец желудочного зонда с помощью носового катетера выводят наружу через носовой ход.

    Эндотрахеальную интубацию лучше всего осуществлять после предварительной ИВЛ ручным дыхательным аппаратом с подачей 100 % кислорода. Для интубации необходимо запрокинуть голову больного так, чтобы глотка и трахея образовали прямую линию, так называемое «классическое положение Джексона». Удобнее уложить больного в «улучшенное положение Джексона», при котором голова запрокинута, но приподнята над уровнем кровати на 8-10 см. Раскрыв указательным и большим пальцами правой руки рот больного, левой рукой, постепенно оттесняя инструментом язык несколько влево и вверх от клинка, в полость рта вводят ларингоскоп. Лучше всего использовать изогнутый клинок ларингоскопа (типа Макинтоша), заведя его конец между передней стенкой глотки и основанием надгортанника. Приподнимая надгортанник путем надавливания концом клинка на переднюю стенку глотки в месте глоссо-эпиглоссальной складки, делают видимой голосовую щель. Иногда для этого необходимо несколько надавить снаружи на переднюю стенку гортани. Правой рукой под визуальным контролем в трахею через голосовую щель проводят эндотрахеальную трубку. В условиях реанимации целесообразно применять эндотрахеальную трубку с раздувной манжеткой во избежание затекания содержимого желудка из полости рта в трахею. Не следует вводить эндотрахеальную трубку за голосовую щель далее окончания раздувной манжетки.

    При правильном расположении трубки в трахее равномерно в процессе дыхания приподнимаются обе половины грудной клетки, вдох и выдох не вызывают ощущения сопротивления: при аускультации над легкими проводится равномерное с обеих сторон дыхание. Если интубационную трубку ошибочно вводят в пищевод, то с каждым вдохом приподнимается надчревная область, нет дыхательных шумов при аускультации легких, затруднен или отсутствует выдох.

    Нередко интубационная трубка проводится в правый бронх, обтурируя его, тогда слева не выслушивается дыхание, не исключен и противоположный вариант развития подобного осложнения. Иногда при чрезмерном раздувании манжетка может прикрыть отверстие интубационной трубки.

    В это время с каждым вдохом в легкие поступает дополнительное количество воздуха, а выдох резко затруднен. Поэтому при раздувании манжетки необходимо ориентироваться на контрольный баллончик, который соединен с обтурационной манжеткой.

    Как уже указывалось, в ряде случаев осуществить эндотрахеальную интубацию технически сложно. Это особенно сложно, если у больного короткая, толстая шея и ограничена подвижность в шейном отделе позвоночного столба, так как при прямой ларингоскопии видна только часть голосовой щели. В таких случаях необходимо ввести в эндотрахеальную трубку металлический проводник (с оливой на его дистальном конце) и придать трубке более крутой изгиб, позволяющий ввести ее в трахею.

    Чтобы избежать перфорации металлическим проводником трахеи, эндотрахеальную трубку с проводником вводят на небольшое расстояние (на 2-3 см) за голосовую щель и проводник сразу же удаляют, а трубку нежными поступательными движениями проводят в трахею больного.

    Эндотрахеальную интубацию можно осуществить также вслепую, при этом указательный и средний пальцы левой руки вводят глубоко по корню языка, средним пальцем отодвигают кпереди надгортанник, а указательным определяют входное отверстие в пищевод. Интубационную трубку проводят в трахею между указательным и средним пальцами.

    Необходимо заметить, что эндотрахеальную интубацию можно проводить в условиях хорошей мышечной релаксации, наступающей через 20-30 с после остановки деятельности сердца. При тризме (спазме) жевательных мышц, когда трудно раскрыть челюсти и завести клинок ларингоскопа между зубами, можно провести обычную интубацию трахеи после предварительного введения миорелаксантов, что не совсем желательно (длительное выключение дыхания на фоне гипоксии, затрудненное восстановление сознания, дальнейшее угнетение сердечной деятельности), или попытаться ввести эндотрахеальную трубку в трахаю через нос. Гладкую трубку без манжетки с выраженным изгибом, смазанную стерильным вазелином, вводят через носовой ход по направлению к трахее под визуальным контролем при прямой ларингоскопии с использованием направляющих интубационных щипцов или корнцанга.

    При невозможности прямой ларингоскопии следует попытаться ввести интубационную трубку в трахею через нос, используя в качестве контроля появление дыхательных шумов в легких при вдувании в них воздуха.

    Таким образом, при сердечно-легочной реанимации можно успешно применять все методы ИВЛ. Естественно, такие экспираторные методы ИВЛ, как дыхание рот ко рту или рот к носу, следует использовать только при отсутствии на месте происшествия аппаратов для ручной ИВЛ.

    С методикой проведения эндо-трахеалыюй интубации должен ознакомиться каждый врач, так как в ряде случаев только введение интубационной трубки в трахею может обеспечить адекватную ИВЛ и предотвратить грозные осложнения, связанные с регургитацией и аспирацией содержимого желудка.

    Для пролонгированной ИВЛ используют объемные респираторы типа РО-2, РО-5, РО-6. Как правило, при этом ИВЛ осуществляют через эндотрахеальную трубку. Режим вентиляции подбирают в зависимости от показателей парциального напряжения углекислого газа, кислорода в артериальной крови; ИВЛ проводят в режиме умеренной гипервентиляции. Для синхронизации работы респиратора с самостоятельным дыханием больного применяют морфина гидрохлорид (1 мл 1 % раствора), седуксен (1-2 мл 0,5 % раствора), натрия оксибутират (10-20 мл 20 % раствора). Правда, достичь желаемого эффекта удается не всегда. Прежде чем вводить миорелаксанты, следует убедиться в проходимости дыхательных путей. И только при резком возбуждении больного (не связанном с гипоксией вследствие погрешностей в ИВЛ), когда наркотические средства не приводят к выключению самостоятельного дыхания, можно применять миорелаксанты кратковременного действия (дитилин 1-2 мг/кг массы). Тубокурарин и другие недеполяризующие мышечные релаксанты опасно применять из-за возможности дальнейшего снижения артериального давления.

    «В каких случаях проводится искусственная вентиляция легких, методы проведения ИВЛ» – раздел Неотложные состояния

    Варианты введения интубационной трубки для способа «шунт—дыхание»

    . а — на этапах линейной резекции и реконструкции трахеи; б — на этапах резекции трахеи и правосторонней пневмонэкгомии; в — на этапах резекции бифуркации трахеи с оставлением левого легкого в состоянии ателектаза. последующие респираторные осложнения. Однако принципиально можно использовать любой пластмассовый катетер подходящего диаметра, например применяемый для ангиографии. Перед операцией анестезиолог должен внимательно ознакомиться с особенностями патологии трахеи и бронхов на основании клинических, рентгеновских и бронхологических данных, а затем обсудить и согласовать с хирургом (!) план операции, возможные варианты анестезии, интубации и способы ИВЛ с учетом особенностей каждого этапа операции. При значительной обструкции дыхательных путей для премедикации необходимо избегать глубокой седации и тем более депрессии дыхательного центра из-за высокого риска развития дыхательной недостаточности. У больных с выраженной обструкцией и стридором, когда в дыхании принимают участие вспомогательные мышцы, противопоказано назначение атропина и других препаратов, угнетающих секрецию, так как они создают условия для образования пробок из бронхиального секрета, которые располагаются в месте сужения и могут привести к почти полной закупорке воздухоносных путей. Начальный и заключительный этапы операции обычно выполняют с применением традиционной ИВЛ через эндотрахеальную интубационную трубку, а на основном этапе операции, когда необходимо длительное широкое вскрытие просвета дыхательных путей, проводят ВЧ ИВЛ. Попеременное использование интубационных трубок и инсуффляционных катетеров на фоне чередования методов анестезии — ингаляционной, N20 + 02 (2:1) и внутривенной кетаминовой — предотвращает развитие интра- и послеоперационной дыхательной недостаточности при операциях на трахее и главных бронхах [Бунятян А.

    Последовательность введения катетеров

    для ВЧ ИВЛ при операциях на шейном и грудном отделах трахеи. Наложение швов на заднюю (а) и переднюю (б) стенки анастомоза. При операции линейного протезирования шейного или грудного отдела трахеи во время резекции и наложения дистального анастомоза ВЧ ИВЛ проводят через катетер, введенный в отрезок трахеи со стороны операционного поля. При формировании проксимального анастомоза катетер вновь вводят со стороны интубационной трубки через просвет протеза в дистальный отрезок трахеи и проводят ВЧ ИВЛ обоих легких. При пластических операциях на шейном отделе трахеи проводят двулегочную ВЧ ИВЛ через инсуффляционный катетер или через инжектор в соответствии с этапом и видом операции. При операции на надбифуркационном отделе трахеи на этапе резекции пораженного участка и при наложении задних швов анастомоза катетеры вводят через эндотрахеальную интубационную трубку либо со стороны операционного поля и проводят их в главные бронхи обоих легких. В последнем случае на заключительном этапе при наложении швов на переднюю стенку анастомоза вентиляционные катетеры снова проводят через интубационную трубку сквозь операционное поле в главные бронхи обоих легких. Таким образом, на всех этапах основного периода операции выполняют ВЧ ИВЛ обоих легких, что обеспечивает оптимальное состояние газообмена и кровообращения.

    Последовательность введения катетеров для ВЧ ИВЛ при протезировании бифуркации трахеи

    (вид сзади), а — на этапе резекции; б — на этапе наложения анастомоза левого глашото бронха с левой браншей протеза; в — на этапе наложения анастомоза правого пивного бронха с правой браншй протеза. Наиболее сложным представляется проведение ВЧ ИВЛ при операциях на бифуркации трахеи. По данным Н. Korkenrant (1987), Н. Koga (1986) и нашим наблюдениям, длительная высокочастотная однолегочная вентиляция сопровождается развитием гиперкапнии. В связи с этим мы разработали варианты введения вентиляционных катетеров, обеспечивающие высокочастотную вентиляцию обоих легких на всех этапах резекции и реконструкции либо протезирования бифуркации трахеи. При резекции и реконструкции либо протезировании бифуркации трахеи для вентиляции обоих легких используют одновременно два катетера, соединенных с двумя аппаратами ВЧ ИВЛ. Чередование и последовательность введения каждого из катетеров определяются этапом операции и последовательностью наложения трахеальных анастомозов. Чаще всего на этапе резекции катетеры для ВЧ ИВЛ вводят в дистальные отрезки главных бронхов со стороны операционного поля (1-й этап ВЧ ИВЛ; рис. 20.4, а), а при формировании трахеальных и трахеобронхиальных анастомозов вновь поочередно вводят через интубационную трубку, проводят сквозь просветы анастомозируемых дыхательных путей или просветы браншей протеза в главные бронхи обоих легких (2-й и 3-й этапы ВЧ ИВЛ; рис. 20.4, б, в). ВЧ ИВЛ обоих легких на основном этапе операции на трахее и главных бронхах при достаточной их длине позволяет поддерживать удовлетворительное состояние основных показателей газообмена и гемодинамики (Ра02 до 200 мм рт.ст., РаС02 30—32 мм рт.ст., сердечный выброс 6,5—7,0 л/мин, внутрилегочный шунт 19—22 % от МОС, систолическое давление в легочной артерии 14—18 мм рт.ст., количество общей внесосудистой жидкости в легких 2,5—3,0 мл/кг). ВЧ ИВЛ неэффективна, если после пересечения дыхательных путей длина дистального отрезка трахеи или главного бронха, в который вводят вентиляционный катетер, меньше 2,5—3 см. В этих случаях в дистальный отрезок дыхательных путей мы рекомендуем вводить армированную трубку и применять систему «шунт—дыхание», как было у одного из наблюдавшихся нами больных, которому выполнили резекцию 11 колец и протезирование грудного отдела трахеи по поводу аденокистозного рака. У 3 из 316 больных (0,9 %), которым были произведены операции на трахее, возник напряженный пневмоторакс, связанный с применением ВЧ ИВЛ. Во всех случаях причиной напряженного пневмоторакса была обтурация просвета трахеи пальцем хирурга в процессе операции. (Следует отметить, что в этом плане целесообразно использовать ВЧ-респираторы, позволяющие мониторировать давление в дыхательных путях и прекращающие подачу газовой струи при повышении Рпик) Методика проведения анестезии при операциях на бронхах При операциях на бронхах интубация главного бронха противоположной стороны интубационной трубкой обеспечивает удовлетворительные условия для выполнения вмешательства. На бронхах правой стороны предпочтительнее оперировать при интубации трубками Карленса, Макинтоша—Литтердаля или однопросветной трубкой, конец которой по мере необходимости можно перемещать из трахеи в левый главный бронх и обратно. При хорошем техническом освоении последнего приема, иногда выполняемого с помощью оперирующего хирурга, при операции на правом главном бронхе трубками Карленса и Макинтоша—Литтердаля стали пользоваться реже. Обычная однопросветная трубка более управляема, менее объемна и создает лучшие условия для легочной вентиляции и санации бронхиального дерева. При операциях на бронхах левой стороны в правый бронх вводят обычную однопросветную трубку или трубку Гордона—Грина с дополнительным боковым отверстием для правого верхнедолевого бронха. Хорошие условия для операции на бронхах создают двухпросветные трубки типа Робертшоу (правая и левая модели) фирмы «Rusch». Их отличает отсутствие фиксирующей шпоры. Внешние размеры соответствующих номеров трубок Робертшоу меньше, чем трубок Карленса, при достаточном диаметре дыхательных каналов. Все анестезиологические и оперативно-хирургические трудности также в значительной мере устраняются при применении ВЧ ИВЛ. Это относится не только к пластическим операциям на бронхах, но, что особенно существенно, при операциях по поводу бронхоплевральных свищей и в первую очередь свищей главных бронхов после пульмонэктомии. Проведение ВЧ ИВЛ не требует герметичности в дыхательном контуре, создает оптимальные условия для работы хирурга, препятствует аспирации крови и патологического материала. При пластических операциях на бронхах на основном этапе операции однолегочную струйную ВЧ ИВЛ осуществляют через катетер, вводимый в просвет дыхательных путей со стороны операционного поля либо через интубационную трубку (рис. 20.5). Можно также использовать инжекционную ВЧ ИВЛ, присоединяя инжектор аппарата ВЧ ИВЛ к интубационной трубке, введенной в просвет главного бронха. Надувная манжета интубационной трубки должна быть коллабирована. Однолегочную ВЧ ИВЛ проводят в течение 3—4 ч при операциях по поводу опухолей и рубцовых стенозов бронхов и бронхиальных фистул. При этом обеспечивается высокое Ра02, однако недостаточно удаляется двуокись углерода и РаС02 повышается до 50,0—75,0 мм рт.ст., значительно увеличиваются венозное шунтирование (до 43—45 %) и общий объем внесосудистой жидкости (до 3,0—4,0 мл/кг). Тем не менее показатели центральной гемодинамики в условиях однолегочной ВЧ ИВЛ свидетельствуют о лучшем состоянии кровообращения, чем при традиционной однолегочной ИВЛ [Выжигина М. А. и др., 1995]. К такому же выводу пришли ранее N. Koga и соавт. (1986).

    ВЧ ИВЛ при операциях на главных бронхах

    , а — резекция главного бронха; б, в — наложение швов анастомоза. Изложенные принципы полностью относятся и к проведению анестезии у больных с широкими броихоплевралъными свищами, в первую очередь со свищами главных бронхов после пульмонэктомии. Особенностью в таких случаях является необходимость предварительной, хорошей тампонады остаточной полости для предотвращения сброса газонаркотической смеси через свищ до осуществления эндобронхиальной интубации. Применение ранее предложенных моделей различных обтураторов бронхов или бронхоблокаторов для закрытия свищей нежелательно в связи с их легкой смещаемостью, опасной своими последствиями. ВЧ ИВЛ имеет большие преимущества перед другими методами ИВЛ при операциях по поводу бронхоплевральных свищей, в первую очередь свищей главных бронхов, образующихся после пневмонэктомии. Проведение ВЧ ИВЛ не требует герметичности дыхательного контура, создает оптимальные условия для работы хирурга, препятствует аспирации крови. При широких трахеоплевральных или бронхоплевральных свищах, особенно справа, интубация левого главного бронха иногда связана со значительными техническими трудностями. Трахея у таких больных обычно изогнута и смещена вправо, левый бронх отходит под большим углом, и трубка легко проникает в свищ. В подобных случаях голову больного отводят вправо, трубку поворачивают изгибом влево и медленно продвигают таким образом, чтобы ее срез скользил по левой стенке трахеи (прием Делчева—Ворониной). Оптимальным решением является использование для интубации фибробронхоскопа как оптического проводника интубационной трубки. Использование возможностей внутривенной анестезии, позволяющей применять гипероксические дыхательные смеси для ИВЛ и создание в организме больного значительного запаса кислорода, дает возможность увеличить продолжительность вентиляционных пауз, необходимых для хирургических манипуляций (резекция пораженного участка и наложение анастомозов между отрезками дыхательных путей) до 4—5 мин (в сравнении с 1 — 1,5 мин при атаралгезии) [Трусов В. С, 1967], перемежая их гипервентиляционными интервалами. Использование катетера Foley взамен армированной трубки в период «шунт—дыхание» лишь в небольшой степени снижает длительность вентиляционных пауз и увеличивает продолжительность последующих вентиляционных интервалов. Это объясняется более узким в сравнении с армированной трубкой просветом катетера Foley. Корректность и допустимость применяемых в период «шунт—дыхание» вентиляционных режимов подтверждается анализом состояния КОС, газов артериальной крови и параметров центральной гемодинамики. Технику резекции бронхов с высокочастотной вентиляцией использовали М. McKinney (1988), N. Koga и соавт. (1986), F. Guinta (1985). Сложности возникали при резекции бифуркации трахеи с левосторонней пневмонэктомией из стернотомного доступа. Мы применяли традиционную ИВЛ левого и ВЧ ИВЛ правого (остающегося) легкого. Для облегчения выполнения хирургических манипуляций левый главный бронх после его пересечения переводили из зоны операционных действий в левую сторону от аорты. В него вводили армированную интубационную трубку, соединяли ее с системой «шунт—дыхание» и осуществляли традиционную ИВЛ. В правый главный бронх вводили катетер со стороны оротрахеальной интубационной трубки сквозь операционное поле и соединяли его с аппаратом ВЧ ИВЛ. Независимая вентиляция легких обеспечивала оптимальный газообмен и минимальное воздействие на кровообращение: увеличивался сердечный выброс, снижались давление в легочной артерии, объем венозного шунтирования, общее легочное и легочно-артериальное сопротивление, уменьшалось количество интерстициальной и внутриклеточной жидкости в легких. Чередование методик внутривенной и ингаляционной анестезии, объемной, высокочастотной и дифференцированной независимой вентиляции легких, согласно виду и этапу оперативного вмешательства, позволяет обеспечить эффективный газообмен на всех этапах реконструктивно-пластических операций на трахее и бронхах и обеспечивает стабильное состояние кровообращения в большом и малом круге. ВЧ ИВЛ предоставляет уникальные возможности для управления вентиляцией и газообменом на этапе резекции и реконструкции либо протезирования трахеи и ее бифуркации и с этой точки зрения не имеет альтернативы. Используемые в прошлом такие методы обеспечения операций, сопровождающихся широким открытием просвета дыхательных путей, как искусственное кровообращение, гипотермия, перфузия гомологичных легких и операция в условиях барокамеры, в настоящее время мы не применяем. Сформулируем основной принцип анестезиологии в легочной и трахеобронхиальной хирургии. Не только кавдому больному свой метод анестезии и ИВЛ, но и каждому этапу операции своя методика респираторной поддержки и анестезиологической защиты. В будущем этот принцип, по нашему мнению, может быть распространен на другие области хирургии и анестезиологии.

    Большой медицинский словарь . 2000 .

    Смотреть что такое «вентиляция легких искусственная вспомогательная» в других словарях:

    вспомогательная искусственная вентиляция легких — ВИВЛ Искусственная вентиляция легких, начало фазы вдоха которой синхронизовано с дыхательной активностью пациента. [ГОСТ Р 52423 2005] Тематики ингаляц. анестезия, искусств. вентиляц. легких Синонимы ВИВЛ EN assisted ventilationAssV … Справочник технического переводчика

    вентиляция с поддержкой давлением — ВПД Вспомогательная искусственная вентиляция легких, во время которой с регулируемой скоростью создается и поддерживается заданное оператором положительное давление в дыхательных путях. [ГОСТ Р 52423 2005] Тематики ингаляц. анестезия, искусств.… … Справочник технического переводчика

    апнойная вентиляция — АпнВ Вспомогательная искусственная вентиляция легких, во время которой первое отсутстствие инспираторного усилия пациента в установленном интервале ожидания автоматически включает управляемую вентиляцию. [ГОСТ Р 52423 2005] Тематики ингаляц.… … Справочник технического переводчика

    Дыхательная недостаточность — I Дыхательная недостаточность патологическое состояние, при котором система внешнего дыхания не обеспечивает нормального газового состава крови, либо он обеспечивается только повышенной работой дыхания, проявляющейся одышкой. Это определение,… … Медицинская энциклопедия

    Бронхит — I Бронхит (bronchitis; бронх [и] (Бронхи) + itis) воспаление бронхов. Выделяют острый бронхит, острый бронхиолит (преимущественное воспаление дистальных отделов бронхиального дерева бронхиол) и хронический бронхит, характеризующиеся диффузным… … Медицинская энциклопедия

    Искусственное дыхание — Эту статью следует викифицировать. Пожалуйста, оформите её согласно правилам оформления статей. Искусственное дыхание (искусственная вентиляция легких, ИВЛ) комплекс мер, направленных на поддержание оборота в … Википедия

    Дюрогезик — Действующее вещество ›› Фентанил* (Fentanyl*) Латинское название Durogesic АТХ: ›› N02AB03 Фентанил Фармакологическая группа: Опиоиды, их аналоги и антагонисты Нозологическая классификация (МКБ 10) ›› R52.0 Острая боль ›› R52.1 Постоянная… … Словарь медицинских препаратов

    Коллапс — I Коллапс (лат. collapsus ослабевший, упавший) острая сосудистая недостаточность, характеризующаяся в первую очередь падением сосудистого тонуса, а также объема циркулирующей крови. При этом уменьшается приток венозной крови к сердцу, снижается… … Медицинская энциклопедия

    П

    на начальном этапе операции он находится в умеренных пре­делах от 2 до 2,5 мл/кг, что совпадает с наблюдениями Н.Е.Хорохордина и соавт. (1989).

    Сохранение двулегочной вентиляции на основном этапе опе­рации целесообразно не только для создания «хирургического комфорта» для оператора, но и для предотвращения негатив­ных последствий продолжающейся вентиляции оперируемого лёгкого. Механическая травма вентилируемого лёгкого при выполнении на нем хирургических манипуляций вызывает вы­раженные нарушения легочной гемодинамики и метаболизма лёгких, увеличение нагрузки на правые и левые отделы сердца, повреждение сурфактантной системы, не менее выраженные, чем при коллапсе этого лёгкого [Выжигина М.А., 1996].

    При использовании традиционной ИВЛ приходится выклю­чать независимое легкое из вентиляции. Хотя большинство больных переносят кратковременный (до 30 мин) коллапс лёгкого без развития тяжелых расстройств гомеостаза, тем не менее при FpO2 = 0,3 наступают ухудшение газообмена и деп­рессия кровообращения [Выжигина М.А. и соавт., 1985]. Ра(>2 снижается до 70 мм рт. ст. и ниже, увеличивается объем внут-рилегочного шунтирования до 40—50 % сердечного выброса [Долина О.А., 1975; Малышев В.Д., 1989]. Заслуживает внима­ния тот факт, что даже при небольшом снижении сердечного выброса происходит интенсивное (до 4 мл/кг) накопление жид­кости в интерстициальном пространстве лёгких. Этот процесс лежит в основе развития осложнений во время операции и в послеоперационном периоде в виде дыхательной и легочно-сер-дечной недостаточности [Obdrzalek S. et al., 1979; Seibold H. et al., 1979]. Накопление жидкости в интерстициальном легочном пространстве более чем вдвое по сравнению с исходной величи­ной является серьезным препятствием для оксигенации [Staub N. S., Hogg S.C., 1980; Симио Нитта, 1989].

    Увеличение FrO2 до 1,0 за счет исключения закиси азота из состава вдыхаемой смеси во время внутривенной анестезии не только не корригирует накопление жидкости в интерстициаль­ном пространстве лёгких, но и даже усугубляет его. Объем общей внесосудистой жидкости увеличивается до 5—6 мл/кг. Возможно, сказывается повреждающее воздействие высокой концентрации кислорода на проницаемость сосудов микроцир-куляторного русла малого круга кровообращения [Выжиги­на М.А., 1995]. Однако при продолжительности однолегочной вентиляции не более 1 ч сердечный выброс не снижается, сохра­няется хорошая оксигенация артериальной крови. Объем внут-рилегочного шунта не становится меньшим, чем при использовании в составе дыхательной смеси закиси азота [Вы­жигина М.А. и др., 1986, 1989; Бунятян А.А. и др., 1989].

    Исключительно важную роль в коррекции описанных изме-

    нений гемодинамики и газообмена сыграло применение ВЧ ИВЛ. Для вентиляции независимого лёгкого мы использовали JB4 ИВЛ в сочетании с традиционной ИВЛ зависимого лёгкого (дифференцированная ИВЛ). При этом ВЧ вентиляцию незави­симого лёгкого проводили с частотой от 100 до 400 циклов в ми­нуту при рабочем давлении от 0,1 до 0,5 кгс/см 2 и отношении вдох : выдох 1 : 1 и 1 : 2. В этих условиях легкое было слегка расправлено, сохраняло розовый цвет в отличие от синюшно-фиолетового цвета коллабированного лёгкого. Дыхательные движения лёгкого были минимальными, оно занимало незна­чительный объем в плевральной полости и не мешало работе хирургов, которые отмечают, что чем выше частота дыхатель­ных движений, тем менее подвижно легкое. При увеличении частоты дыхания до 400 циклов в минуту легкое практически «стоит», податливость его улучшается. Коллабированное лег­кое более чувствительно к случайным травмирующим воздей­ствиям, чем расправленное при ВЧ ИВЛ. Хирурги положи­тельно оценили замену полного коллабирования независимого лёгкого его высокочастотной вентиляционной поддержкой. Этот прием обеспечивает снижение объема внутрилегочного шунтирования до 13—20 % сердечного выброса. В наших на­блюдениях объем общей внесосудистой жидкости в лёгких уменьшался до минимальных значений: 1—1,5 мл/кг. Одно­временно повышались РаОз (до 250—300 мм рт.ст.) и сердеч­ный выброс (до 7,5—8,5 л/мин).

    Избыточная оксигенация крови при этой модификации диф­ференцированной ИВЛ позволяет использовать для традицион­ной вентиляции зависимого лёгкого закись азота с кислородом с FjO2 = 0,3. При этом РаО2 приближается к оптимальной вели­чине 120—140 мм рт.ст., но сохраняется наиболее существен­ное преимущество дифференцированной вентиляции лёгких — эффективный газообмен и низкий объем внесосудистой жид­кости в лёгких (2—2,5 мл/кг).

    Реализация дифференцированной ИВЛ предполагает при­менение двухпросветных трубок для разделения дыхательных каналов обоих лёгких. К каналу интубационной трубки, веду­щему в независимое легкое, присоединяют инжектор аппарата ВЧ ИВЛ либо в него вводят катетер для подачи кислорода при необходимости повышения FiO2- Другой канал соединяют с адаптером объемного аппарата, например РО-6Н. Очень важно, чтобы трахеальная манжета интубационной трубки была коллабирована, бронхиальная же, введенная в главный бронх зависимого лёгкого, наоборот, расправлена.

    Помимо того что дифференцированная вентиляция лёгких имеет чисто функциональные преимущества в торакальной хирургии, метод целесообразно применять также при наличии абсолютных показаний к разделению дыхательных каналов

    (легочное кровотечение, бронхоэктазы, абсцесс лёгкого) как с целью поддержания адекватной оксигенации, так и для сана­ции пораженного лёгкого, которая улучшается в результате экспульсивного эффекта ВЧ ИВЛ.

    В тех случаях, когда интубация двухпросветной трубкой не­выполнима (особенности анатомического строения дыхательных путей больного, отсутствие анестезиолога, владеющего приемами интубации двухпросветными трубками и имеющего навыки в её проведении), можно использовать высокочастотную вентиляцию обоих лёгких через однопросветную интубационную трубку, уста­новленную в трахее [Выжигина М.А. и др., 1989]. Этот способ ВЧ ИВЛ может быть применен в хирургии лёгких, если нет опаснос­ти массивной аспирации содержимого из пораженного лёгкого в здоровое при положении больного на здоровом боку во время опе­ративных вмешательств. В противном случае интубационную трубку следует сразу продвинуть в главный бронх зависимого лёгкого и проводить однолегочную ИВЛ.

    Высокочастотная вентиляция обоих лёгких, как инжекци-онная, так и катетерная, обеспечивает надежные и стабильные газообмен и гемодинамику. Объем внутрилегочного шунтиро­вания при ней минимален (17—20 % от сердечного выброса) даже при выполнении травматических хирургических манипу­ляций на оперируемом легком. Объем общей внесосудистой жидкости в лёгких такой же, как и при дифференцированной ИВЛ, — 2,5—3 мл/кг, сердечный выброс 6—7 л/мин. Однако ВЧ ИВЛ через однопросветную трубку не получила широкого распространения при операциях на лёгких и органах средосте­ния из-за необходимости применять значительно большее рабо­чее давление, чем при дифференцированном режиме ИВЛ (0,8—1,0 кгс/см 2 ) для поддержания достаточного газообмена. В этих условиях независимое легкое сильно перераздувается в отличие от зависимого, ограниченного пределами плевральной полости, что затрудняет действия оперирующих хирургов.

    Однако существует и другая точка зрения. Так, Б.Д.Зислин

    (1990) считает, что однолегочная ВЧ ИВЛ зависимого лёгкого при коллапсе независимого имеет право на существование. По данным автора, при этом методе газообмен и гемодинамика со­ответствуют таковым при двулегочной ВЧ ИВЛ, артериальная гипоксемия не наблюдается и внутрилегочный шунт не превы­шает 11 % от сердечного выброса.

    При использовании такого варианта обеспечения газообмена применение закиси азота, естественно, исключается. Авторы по­казали, что для внутривенной анестезии в этих условиях целесо­образно использовать промедол, фентанил и сомбревин, поскольку неблагоприятные гемодинамические изменения, в частности гипердинамические реакции кровообращения, выра­жены значительно меньше, что может иметь значение у больных с сопутствующей сердечной патологией [Зислин Б.Д. и др., 1990].

    Совершенно очевидно, что при однолегочной ВЧ ИВЛ зависи­мого лёгкого, так же как и при традиционной однолегочной вен­тиляции, сохраняются все негативные последствия коллапса оперируемого лёгкого: повышенная хрупкость и повреждаемость ткани лёгкого в условиях механических воздействий, более выра­женные повреждения сурфактанта, что, как правило, становится причиной послеоперационных осложнений в системе дыхания. У ряда больных функциональная несостоятельность зависимого лёгкого, исходная сердечная недостаточность являются противо­показанием к выключению из вентиляции независимого лёгкого. Возможность исключить с помощью ВЧ ИВЛ’коллабирование оперируемого лёгкого является, по-видимому, наиболее сущест­венным преимуществом метода ВЧ ИВЛ в хирургии лёгких. Этот метод также во многом помог решить проблему обеспечения аде­кватного газообмена при негерметичности нижних отделов дыха­тельных путей при операциях на лёгких.

    Изучение гемодинамических эффектов вариантов ИВЛ с ис­пользованием высокочастотных методик позволяет подчеркнуть, что они создают более благоприятные условия для кровообраще­ния в сравнении с традиционной ИВЛ. Результаты наших наблю­дений совпадают с данными многих исследователей, свидетель­ствующими о весьма существенной роли сердечного выброса в поддержании адекватного РаО£ во время ИВЛ. В эксперименте на животных с открытой грудной клеткой было показано достовер­ное снижение сердечного выброса при традиционной ИВЛ [Clo­wes G.H. et al., 1960; Modell H., Milkorn В., 1972, и др.], что объясняют снижением венозного возврата либо повышением ре-зистентности легочной сосудистой сети [Caldini P. et al., 1963]. При ВЧ ИВЛ, наоборот, не создается высокого РПИю не нарушают­ся условия для венозного возврата, что способствует стабилиза­ции сердечного выброса, а также не деформируются микрососуды лёгкого (как это происходит при традиционной ИВЛ) и не нару­шается приток крови к ним [Выжигина М.А. идр., 1995]. Этосу-

    щественно улучшает условия газообмена, чем и определяется высокая оксигенирующая способность ВЧ ИВЛ. Наибольшую стабильность параметров кровообращения и артериальной ок-сигенации обеспечивает дифференцированная вентиляция лёгких с использованием ВЧ ИВЛ оперируемого и традиционной ИВЛ контралатерального лёгкого.

    Уменьшение объема общей внесосудистой жидкости в лёгких во время ВЧ ИВЛ, по-видимому, является следствием ПДКВ, характерного для ВЧ ИВЛ. Умеренное ПДКВ (не более 4—5 см вод. ст.), присущее применяемым нами режимам ВЧ ИВЛ, препятствуя увеличению емкости интерстициального пространства лёгких, в то же время не нарушает эффективной микроциркуляции в перибронхиальных венозных сплетениях и лимфотока, которые являются основными интерстициальны-ми дренажными коллекторами лёгких [Симбирцев С.А. и др., 1989; Симио Нитта, 1989; Martin V. et al., 1984; Staun N.S. et al., 1980]. В связи с тем что венозные капилляры не спадаются при давлении до 18 см вод.ст., отсутствие традиционных пиков давления на вдохе при ВЧ ИВЛ, по-видимому, является наибо­лее щадящим вентиляционным режимом для капиллярного со­судистого русла лёгких. J.Kudoh и соавт. (1987) отмечают как положительное явление также вибромассаж микрососудистого русла лёгких при высокочастотном способе ИВЛ.

    Показания к проведению дифференцированной венти­ляции лёгких с использованием ВЧ ИВЛ:

    — необходимость исключить коллабирование независимо­го лёгкого во время оперативного вмешательства на ор­ганах грудной клетки;

    — негерметичность паренхимы лёгкого или наличие брон­хиальной фистулы;

    — резкое снижение резервов дыхания и кровообращения, правожелудочковая сердечная недостаточность.

    Дифференцированная ИВЛ особенно показана больным с легоч­ным сердцем и нарушением оксигенирующей функции лёгких. •-,

    Операции на трахее и бронхах предъявляют ряд требова­ний к анестезиологическому обеспечению, среди которых спе­цифичным является необходимость поддержания эффектив­ного газообмена в условиях длительного широкого вскрытия просвета дыхательных путей. При этом, естественно, наруша­ется герметизм дыхательного контура и традиционная ИВЛ становится невозможной. *. ••.

    Наличие эндотрахеальной (эндобронхиальной) трубки в ды­хательных путях при большинстве вмешательств на трахее и её бифуркации нежелательно: в этом случае затрудняются дейст­вия хирургов и увеличивается продолжительность операции. Введение интубационной трубки в дистальные отрезки дыха­тельных путей со стороны операционного поля ухудшает усло­вия для резекции и адаптации анастомозируемых отрезков дыхательных путей, резко ограничивает действия хирургов. В связи с этим интубационную трубку периодически извлекают из просвета трахеи или бронха и выполняют хирургические ма­нипуляции в условиях апноэ различной продолжительности, что неизбежно приводит к нарушению газового и метаболичес­кого меостаза [Петровский Б.В. и др., 1978; Выжигина М.А. и др., 1986, 1987].

    Пытаясь решить проблему поддержания газообмена при не­эффективной традиционной ИВЛ, ряд авторов предлагал про­водить операции на дыхательных путях в условиях гипер­барической оксигенации [Перельман М.И. и др., 1983; Выжи­гина М.А. и др., 1988], умеренной гипотермии [Brewer L., 1965; Simone M., 1967], с использованием экстракорпоральной окси­генации [Перельман М.И. и др., 1976; Stalpaert G. et al., 1979; Haberer G. et al., 1980] и перфузии гомологичных лёгких [Сер­гиевский B.C., 1972;СемашковВ.Т. и др., 1975].

    Принципиально проблема вентиляции лёгких при операци­ях, требующих длительного широкого вскрытия просвета ды­хательных путей, была впервые решена в 1959 г. P.Gebauer — создателем метода «шунт—дыхание». Он заключался в интуба­ции дистального отрезка трахеи или бронха со стороны вскры­той плевральной полости второй интубационной трубкой, вводимой через дополнительный разрез трахеи. С тех пор метод «шунт—дыхание» стал доминирующим способом обеспечения газообмена при резекции и реконструкции трахеи [Цибу-ляк В.Н., Трусов B.C., 1973; Выжигина М.А., 1986, 1987; Bjork V. et al., 1972, и др.]. Нами разработаны варианты интра-раневой интубации дистальных отрезков дыхательных путей при различных видах трахеобронхиальных резекций (рис. 16.2). Однако все эти методы, требующие специальной технической ос­нащенности и неудобные для хирурга, оказались ненужными после внедрения в комплекс анестезиологического пособия мето­да струйной ВЧ ИВЛ. Не будет преувеличением, если мы скажем, что ни в одной области медицины ВЧ ИВЛ не оказалась столь не­заменимой, как в хирургии трахеи и бронхов.

    При оперативном вмешательстве по поводу стеноза трахеи ВЧ ИВЛ была впервые применена I.Eriksson (1975). В настоя­щее время её широко используют при операциях на дыхатель­ных путях [Зислин Б.Д., 1986; Бунятян А.А., Выжигина М.А., 1995, 1996].

    Рис. 16.2. Варианты введения инту-бационной трубки для способа «шунт—дыхание».

    а — на этапах линейной резекции и реконструкции трахеи; б — на этапах резекции трахеи и правосторонней пневмонэктомии; в — на этапах резекции бифуркации трахеи с ост­авлением левого лёгкого в состоянии ателектаза.

    В условиях нарушенной целостности нижних отделов дыха­тельных путей и в отсутствие герметизма дыхательного конту­ра ВЧ ИВЛ осуществляют через тонкий пластмассовый катетер, вводимый в дистальный отрезок трахеи или главного бронха. Небольшой диаметр катетера позволяет выполнять хи-

    рургические манипуляции, не извлекая его из просвета дыха­тельных путей, т.е. не прерывая вентиляцию и не затрудняя при 2 , отношении вдох : выдох 1:2 — 1:1.

    ВЧ ИВЛ осуществляют по-разному в зависимости от уровня и вида резекции, плана и особенностей выполнения операции. При резекции и реконструкции трахеи катетер для ВЧ ИВЛ проводят в нижележащие отделы дыхательных путей двумя основными способами:

    1) через интубационную трубку;

    2) со стороны операционного поля в дистальные отрезки трахеи или бронхов.

    Например, при операциях на шейном и грудном отделах трахеи в период резекции и наложения задних швов анастомо­за катетер вводят через интубационную трубку сквозь опера­ционное поле в дистальный отрезок трахеи (рис. 16.3,а).

    При этом следует иметь в виду, что при крайних степенях стеноза катетер может практически полностью обтурировать оставшийся просвет трахеи и создать препятствие выдоху. В связи с этим рекомендуется проводить катетер через интуба­ционную трубку и область стеноза только после вскрытия про­света трахеи ниже препятствия [Chiaranda M., Giunta P., 1984]. В период формирования передних швов анастомоза ка-

    Рис. 16.3. Последовательность введения катетеров для ВЧ ИВЛ при опера­циях на шейном и грудном отделах трахеи.

    а — при наложении швов на заднюю стенку анастомоза; б — на переднюю стенку анастомоза.

    тетер для ВЧ ИВЛ может быть введен в дистальный отрезок трахеи через интубационную трубку (рис. 16.3,6).

    При выполнении операции линейного протезирования шей­ного или грудного отдела трахеи во время резекции и наложе­ния дистального анастомоза ВЧ ИВЛ проводят через катетер, введенный в отрезок трахеи со стороны операционного поля. При формировании проксимального анастомоза катетер вновь вводят со стороны интубационной трубки через просвет протеза в дистальный отрезок трахеи и проводят ВЧ ИВЛ обоих лёгких.

    При операции на надбифуркационном отделе трахеи на этапе резекции пораженного участка и при наложении задних швов анастомоза катетеры вводят через эндотрахеальную интубацион­ную трубку либо со стороны операционного поля и проводят их в главные бронхи обоих лёгких. В последнем случае на заключи­тельном этапе при наложении швов на переднюю стенку анасто­моза вентиляционные катетеры снова проводят через инту­бационную трубку сквозь операционное поле в главные бронхи обоих лёгких. Таким образом, на всех этапах основного периода операции выполняют ВЧ ИВЛ обоих лёгких, что обеспечивает оптимальное состояние газообмена и кровообращения.

    Наиболее сложным представляется проведение ВЧ ИВЛ при операциях на бифуркации трахеи. По данным H.Korkenrant (1987), H.Koga (1986) и нашим наблюдениям, длительная высо­кочастотная однолегочная вентиляция сопровождается разви­тием гиперкапнии. В связи с этим мы разработали варианты введения вентиляционных катетеров, обеспечивающие высоко­частотную вентиляцию обоих лёгких на всех этапах резекции и реконструкции либо протезирования бифуркации трахеи. При

    Рис. 16.4. Последовательность введения катетеров для ВЧ ИВЛ при проте­зировании бифуркации трахеи (вид сзади).

    а — на этапе резекции; б — на этапе наложения анастомоза левого главного бронха с левой браншей протеза; в — на этапе наложения анастомоза правого главного бронха с правой браншей протеза.

    {SOURCE_HOST}