История болезни орви гипертермический синдром у

Гипертермический синдром у детей – нарушение терморегуляции со значительным повышением температуры тела и сопутствующей неадекватной реакцией со стороны внутренних органов, в частности сердечно-сосудистой и нервной системы. Проявляется гипертермией от 39,5 C° и выше, нарушениями гемодинамики, признаками отека мозга и острой полиорганной недостаточностью. Подтверждается клинически, а также по результатам термометрии и лабораторного исследования крови и мочи. Специфические методы диагностики отсутствуют. Лечение комплексное. Назначается антипиретическая, регидратационная терапия, лечение основного заболевания.

Гипертермический синдром у детей

Гипертермический синдром у детей – критическое состояние, угрожающее жизни ребенка. Чаще развивается у детей до 6 лет, намного реже – у подростков. При отсутствии своевременной диагностики и лечения высока вероятность смертельного исхода. Опасность состояния заключается в скорости его развития. Кроме того, во врачебной практике не всегда удается сразу заподозрить патологическую гипертермию, что позволило бы вовремя начать лечение и избежать необратимых последствий. Одной из разновидностей гипертермического синдрома у детей является злокачественная гипертермия, которая развивается всегда в послеоперационном периоде. Подобное состояние у детей до трех лет в педиатрии имеет отдельное название – синдром Омбреданна.

Причины гипертермического синдрома у детей

Гипертермический синдром у детей, как и любое повышение температуры другой этиологии, представляет собой защитную реакцию организма, чаще всего на инфекционный агент (бактерия, вирус и др.). Только в данном случае реакция является неадекватной, с вовлечением в патогенез многих жизненно важных органов и систем. Подобное состояние развивается по множеству причин. Гипертермический синдром у детей сопутствует многим заболеваниям, сопровождающимся лихорадкой: грипп и ОРВИ, краснуха, ветряная оспа, септические состояния и т. д. Могут играть роль уже имеющиеся неврологические расстройства у ребенка, предшествующие травмы и опухоли головного мозга и др. Доказана генетическая предрасположенность.

Вследствие повышения температуры тела компенсаторно увеличивается частота дыхания, что постепенно приводит к ацидозу крови. Одновременно повышается теплоотдача путем потоотделения, вследствие чего развивается гиповолемия, и снижается концентрация ионов натрия и калия в крови. Эти и некоторые другие механизмы влияют на центр терморегуляции в гипоталамусе, что приводит к еще большему повышению температуры тела. Теплоотдача при этом снижена из-за спазма периферических сосудов, поэтому гипертермия становится резистентной. Длительное сохранение высокой температуры приводит к серьезному повреждению липидного барьера клеточных мембран, что вызывает нарушение проницаемости сосудов и приводит к отеку мозга, появлению белка в моче и др.

Симптомы гипертермического синдрома у детей

Гипертермический синдром у детей имеет ярко выраженные клинические проявления. Температура тела поднимается до критических значений — от 39,5 C° и выше. Характерно значительное ухудшение общего состояния, вялость или возбуждение. Ребенок отказывается от еды, состоянию часто сопутствует рвота. Кожа имеет серый, «мраморный» оттенок. Сначала кожные покровы остаются теплыми на ощупь, при дальнейшем сохранении гипертермии кожа становится холодной, особенно в области конечностей. Дыхание ребенка частое и поверхностное.

Отмечаются нарушения гемодинамики в виде тахикардии, пониженного артериального давления, ухудшения микроциркуляции. Последнее является основной причиной отека мозга, который в клинике гипертермического синдрома у детей проявляется тонико-клоническими судорогами, иногда – бредом и галлюцинациями. В тяжелых случаях возможно непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Может присутствовать абдоминальный болевой синдром, связанный со спазмом сосудов брюшной полости. Гипертермический синдром у детей первого года жизни часто осложняется отеком легких.

Диагностика гипертермического синдрома у детей

Повышенная температура тела фиксируется при помощи термометрии. Изменение температуры проводится в подмышечной впадине либо между пальцами рук или ног. Также обязательной является ректальная термометрия, поскольку в постановке диагноза гипертермического синдрома у детей большую роль играет градиент температуры. При данном состоянии разница между кожной и ректальной температурой всегда составляет больше 1 C°. Патогномоничным признаком гипертермического синдрома у детей является обязательное присоединение неврологической симптоматики, что нехарактерно для обычной лихорадки. Холодные кожные покровы при повышенной температуре тела также свидетельствуют в пользу гипертермического синдрома, подтверждая централизацию кровообращения, характерную для данного состояния.

При физикальном осмотре педиатр выявляет тахикардию, учащение дыхания, пониженное артериальное давление. В общем анализе крови – лейкоцитоз и увеличение СОЭ, диспротеинемия, ацидоз. В моче обнаруживается белок. Для диагностики основного заболевания, чаще инфекционной природы, проводится рентгенография грудной клетки, лабораторное определение конкретного возбудителя в крови и моче и другие специфические исследования в зависимости от основного диагноза.

Лечение гипертермического синдрома у детей

Терапия проводится в стационарных условиях, при необходимости – в отделении интенсивной терапии. Необходима нормализация температуры тела и устранение сопутствующей симптоматики. Важно помнить, что температура должна снижаться постепенно во избежание чрезмерной нагрузки на сердечную мышцу. Если кожные покровы теплые, используются физические методы снижения температуры, например, обтирание прохладными полотенцами. В лечении гипертермического синдрома у детей используются антипиретики из группы нестероидных противовоспалительных препаратов, однако при гипертермическом синдроме у детей они могут оказаться недостаточно эффективными.

Нарушения циркуляции устраняются препаратами группы стероидов и аскорбиновой кислотой, которые в совокупности нормализуют проницаемость капилляров. Проводится регидратационная терапия: при отсутствии рвоты показано обильное питье, солевые растворы используются перорально, в остальных случаях производится внутривенное капельное введение солевых растворов. Периферические спазмолитики применяются с целью децентрализации кровообращения. Судороги купируются антиконвульсантами. Обязательно лечение основного заболевания, вызвавшего патологическое повышение температуры. Проводится противовирусная терапия и антибиотикотерапия.

Прогноз и профилактика гипертермического синдрома у детей

При своевременно начатом лечении прогноз гипертермического синдрома у детей чаще благоприятный. В случае запоздалой диагностики и тяжелого течения заболевания возможны необратимые неврологические последствия. Так, любое последующее состояние с лихорадкой часто также может развиваться патологически. Повышается судорожная готовность мозга, возможно формирование очага эпилептической активности. Другими последствиями длительной гипертермии могут быть хроническая почечная недостаточность, миокардит, нарушения функции надпочечников и др.

Профилактика гипертермического синдрома у детей обеспечивается настороженностью врачей в отношении детей с высоким риском развития патологического повышения температуры (травмы и опухоли мозга в анамнезе, неврологические заболевания и др.). Своевременно начатое лечение вирусных и бактериальных инфекций также снижает частоту развития неадекватной гипертермии.

БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра детских болезней № 3.

Куратор:студент гр. Л-405Б

Дата поступления 27.04.2000.(20 50 )

Основной: Острая респираторная вирусная инфекция.

Осложнения: Острый стенозирующий ларинготрахеит.

Сопутствующий: Железодефицитная анемия, тяжелой степени тяжести. Рахит II, период реконвалесценции.

Поступила с жалобами на сухой, непродуктивный кашель, одышку, повышение температуры до 38 0 С, беспокойство, слабость, бледность кожных покровов.

История настоящего заболевания (anamnesis morbi).

Болеет с 25 апреля, заболевание началось с повышения температуры до 37,5 0 С, подкашливания, беспокойства. С 15 апреля лечилась по поводу острого бронхита. Проводилось лечение: Ампицилин в/м, 7 дней. После проведенного лечения отмечалась положительная динамика (кашель исчез). 27 апреля состояние ухудшилось (повышение температуры до 38,5 0 С, одышка). Вечером вызвали скорую помощь. По экстренным показаниям ребенок доставлен в детское отделение 6-ой городской больницы.

Ребенок от 1 беременности, 1 родов. Беременность протекала без осложнений, токсикоза не было. Роды преждевременные: 34-35 недель (в связи с поднятием тяжести). Закричала сразу. Рост при раждении – 44 см., вес – 1700 г. В течение месяца находилась в роддоме. Выписалась с массой тела 2500 г. Искусственное вскармливание с 1 недели. Пупочный остаток отпал на 3 сутки. В течение месяца находилась в роддоме. Выписалась с массой тела 2500 г.

Развитие ребенка и вскармливание на первом году жизни.

Ребенок голову держит с 3-х мес., сидит с 7-и мес.

Психо-эмоциональное развитие соответствует возрасту.

1) Фактический вес: 8200 г.

2) Долженствующий вес: 8800 г.

3) Вид вскармливания: искусственное.

4) Суточный объем: 1100 мл.

5) Количество кормлений: 5.

1) 6-00 1-ый завтрак: цельное коровье молоко с 5% сахара – 200,0

2) 10-00 2-ой завтрак: каша гречневая – 150,0

яблочное пюре – 50,0

3) 14-00 обед: овощное пюре – 120,0

мясные фрикадельки – 40,0

яблочный кисель – 200,0

4) 18-00 полдник: творог – 50,0

5) 22-00 ужин: адаптированная молоч. смесь «Энфамил-2» – 200,0

1. цельное коровье молоко с 5% сахара

2. каша гречневая

3. яблочное пюре

5. мясные фрикадельки

10. яблочный кисель

Дефицит на 1 кг.

Заключение: Питание ребенка несбалансированное (избыток белка). Рекомендованно исключить из рациона творог или фрикодельки.

Родители – здоровы. Наличие злокачественных новообразований, эндокринных и психических нарушений, алкоголизма, геморрагических диатезов у ближайших родственников отрицает.

Жилищно-бытовые условия:неудовлетворительные: холодная квартира с повышенной влажностью.

В контакте с туберкулезными и инфекционными больными не была. Травм, переломов, операций не было. Аллергии нет.

Профилактические прививки:БЦЖ в роддоме не сделано, в 4-х месячном возрасте по месту жительства. Профилактических прививок кроме БЦЖ и полиомиелита нет.

Объективное исследование (status praesens).

Общий осмотр:Общее состояние тяжелое, степень тяжести обусловлена лихорадочным синдромом, анемией. Сознании сохранено. Положение активное.Настроение беспокойное.

Оценка физического развития ребенка:

Окружность головы – 45 см.

Окружность груди – 46 см.

Правильного телосложения, удовлетворительного питания.

1) По центильному методу:

Коридор № 1. (зона до 3-х центилей)

Коридор № 4 (между 25 и 50 центилями)

окр. головы – 45 см.

Коридор № 1. (зона до 3-х центилей)

окр. гр. кл – 46 см.

Коридор № 2 (между 3 и 10 центилями)

Разница коридоров между любыми двумя из трех показателей

больше 3-х знаков – развитие резко дисгармоничное.

Сумма коридоров центильных зон составляет = 8

2) По эмпирическим формулам:

Определение долженствующей массы тела:

1700 + 7100 = 8800 г.

Следовательно масса тела исследуемого ребенка ниже

Долженствующий рост – 73 см, соответствует норме.

3) По сигмальным отклонениям:

Рост: в пределах М + 1GR

Вес: в пределах М – 2GR

Окр. головы: в пределах М + 1GR

Окр. груд. кл.: в пределах М + 1GR

Заключение: Физическое развитие ребенка резко дисгармоничное, микросоматотип, отставание в развитии за счет дефицита массы.

Кожные покровы и слизистыебледные, сухие; синева под глазами, цианоз носогубного участка; на волосистой части головы гнейс.

Подкожно жировой слойразвит умеренно, тургор тканей снижен. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.

Мышечный тонус снижен.

Костная система:наблюдаются гаррисонова борозда; утолщения в области запястья, в местах перехода костной части в хрящевую на ребрах, в межфаланговых суставах пальцев рук с образованием соответственно рахитических «браслеток», «четок», «нитей жемчуга».

Большой родничок 1,5 * 1,5 см., без особенностей.

Суставы правильной конфигурации,подвижные, при пальпации безболезненны, активные и пассивные движения в полном объеме.

Система органов дыхания.

При осмотре дыхание через нос свободное. Число дыхания 40 в мин. Одышка смешанного характера. Форма грудной клетки с боков вдавлена, нижняя апертура ее несколько разворачивается, на боковых поверхностях втягивания – гаррисонова борозда, дыхательные движения симметричные, наблюдается участие в дыхании вспомогательной мускулатуры.

Подвижность легочных краев по средней подмышечной линии:

При аускультации в легких везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.

Бронхофония одинаково выражена с обеих сторон.

Система органов кровообращения.

При осмотре области сердца видимых пульсаций не выявлено.

Верхушечный толчок локализуется в v межреберье на 1-2 см. кнаружи от левой сосковой линии, умеренной силы и высоты, ограниченный.

Границы относительной тупости сердца:

Правый край – по правой парастернальной линии.

Левый край – 1-2 см. кнаружи от левой сосковой линии.

Верхний край – 11 ребро.

Поперечник относительной тупости сердца: 7 см.

Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС – 136 в мин.

Выслушивается систолический шум на верхушке.

Видимой пульсации сосудов шеи, височных, артерий конечностей, в надчревной области нет.

Артериальный пульс: ЧСС 120/мин., ритмичный на обеих лучевых артериях, полный, умеренного напряжения, средней величины, сосудистая стенка эластичная, гладкая.

Система органов пищеварения.

Аппетит понижен. Диспепсических явлений (изжога, отрыжка, тошнота, рвота, понос и др.) нет.

При осмотре полости рта – язык влажный, обложенный – белый; десны, мягкое и твердое небо розовой окраски; зев не гиперемирован. Зубы 2/2.

Живот правильной формы, несколько увеличен, участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики желудка и кишечника не наблюдается. Венозные коллатерали отсутствуют.

При пальпации живот мягкий, безболезненный, перитонеальные симптомы отрицательные.

При осмотре видимого увеличения области печени не наблюдается; ограничения этой области в дыхании отсутствуют.

Пальпаторно печень выступает из-под края реберной дуги по сосковой линии на 2 см. Край печени закругленный, мягкий, безболезненный. Поверхность печени гладкая.

Симптомы Ортнера, Кара, Боаса отрицательные.

Болезненности в пузырной точке нет.

Селезенка не пальпируется.

Стул, со слов мамы, кашицеобразный, желтый, с комочками; до 2-х раз в день. Вокруг ануса небольшая гиперемия.

Выпячивания над лобком и в области почек не наблюдается. Симптом Пастернацкого отрицательный. При пальпации почки пальпируются как гладкие, умеренной эластичности, безболезненные образования.

Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Ребенок безразличен к окружающему, адинамичный, на осмотр реагирует вяло. Сон хороший. Состояние черепномозговых нервов без отклонений. Чувствительность не нарушена.

Дермографизм красный. Сухожильные рефлексы живые.

Менингеальные симптомы отрицательны.

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Биохимический анализ крови.

4. Кал на копрологию.

5. Кал на диз. группу (ЭПКП)

6. Мазок из зева и носа на B.d.

7. Рентгенография органов грудной клетки..

8. УЗИ брюшной полости.

Данные лабораторных, инструментальных методов.

Оценка полученных данных.

1. ОАК от 28.04.2000.

Эритр – 2,4 * 10 12 / л

Лейк. – 4,0 * 10 9 / л

СОЭ – 13 мм. в час

ОАК от 02.05.2000.

Эритр – 3,8 * 10 12 / л

Лейкоц. – 7,0 * 10 9 /л

СОЭ – 7 мм. в час.

2. ОАМ от 04.05.98.

Удельный вес – м/м.

Общий белок – 69,8 г/л

Билирубин – 9,84 мкмоль/л

Мочевина – 2,46 ммоль/л

Креатинин – 48 мкмоль/л

4. Кровь на стерильность – рост микроорганизмов не обнаружен.

5. Исследование кала – выделение условно-патогенной Clebsiella azena.

Ритм синусовый, учащенный. Вертикальное положение ЭОС.

Функционирующее овальное окно. Добавочная хорда левого

8. Рентгенография органов грудной клетки.

На фоне усиленного легочного рисунка очаговые тени, в верхней

доле справа с тенденцией к слиянию. Диафрагма на уровне vi

ребер, синусы свободны. Срединная тень не смещена.

Определяется правая доля вилочковой железы.

Заключение: пневмония (септическая ?)

Структуры хорошо дифференцированы, симметричны. Борозды извилины хорошо выражены. Межполушарная щель не расширена, не деформирована. Цистерны субарахноидального пространства и ликворные полости не дилатированы.

Пульсация сосудов визуально не изменена. Изменений структур перивентрикулярных тканей не отмечается. Патологических включений не дифференцируется.

10. Консультация инфекциониста:

Жалобы на повышение температуры до 39*, жидкий, желтый стул до 3-4 раз в день, вялость.

В анамнезе: в период стац. Лечения в Илишевском ЦРБ отмечался жидкий стул, желтого цвета, иногда со слизью до 4-х раз в день, повышение температуры до субфебрильных цифр 37,2 – 38,5*, вялость.

Объективно: Состояние тяжелое, обусловлено интоксикацией. Вялая. Кожные покровы бледные, вокруг ануса небольшая гиперемия. Тургор тканей снижен. Дыхание в легких жесткое. Сердечные тоны ритмичные, приглушены. Систолический шум на верхушке и в v точке. Живот умеренно вздут, мягкий. Печень + 1,5 см. Стул, со слов, разжиженный,желтого цвета с комочками до 3-х раз в день. Мочеиспускание свободное.

В бак., в ЦРБ выделена Clebsiella ozena.

Предварительный диагноз: возможно ребенок переносит кишечную инфекцию, вызванную Clebsiella.

Сопутствующее: сепсис, дисбактериоз кишечника, дефицитная анемия.

11. Консультация невропатолога:

Жалобы на температуру 38-39 *, беспокойство, запрокидывание головки. Анамнез заболевания известен.

В момент осмотра вялая, фиксирующе следит за предметом.

Большой родничок не напряжен, 1,5 * 1,5 см.

Менингеальные знаки отрицательные.

12. Консультация окулиста:

Реагирует на свет, смыкает веки. ОИ – положение глаз

правильно. ОД – отрыв пигментной зрачковой каймы на 18 часах.

Заключение: врожденный отрыв зрачковой каймы.

На основании жалоб больной на лихорадку(до 39°C), держащуюся более 3-х дней на фоне дачи жаропониающих, беспокойство, слабость; данных объективного исследования: одышка смеанного характера при отсутствии обструктивного синдрома, цианоз носогубного участка ; обнаружения локальной симптоматики над легкими: укорочение перукуторного тона в паравертебральных областях, при аускультации на фоне жесткого дыхания выслушиваются обильные мелко- и средне- пузырчатые хрипы по всем полям ; а также на основании данных лабораторных и инструментальных методов исследования: в ОАК—лейкоцитоз более 10 *10 /л (17,0*10 /л), сдвиг лейкоцитарной формулы влево ;

R—графия органов грудной клетки: на фоне усиленного легочного рисунка очаговые тени, в верхней доле справа с тенденцией к слиянию. Диафрагма на уровне VI ребер, синусы свободны. Срединная тень не смещена был поставлен диагноз: бронхопневмония, острое течение.

Обоснование сопутствующих диагнозов:

1) На основании объективного исследования: бледность кожных покровов ; результатах лабораторных исследований: уровень гемоглобина – 72 г/л, эритроциты – 2,5*10 /л,гипохромия, анизоцитоз, пойкилоцитоз, микроцитоз был поставлен диагноз: железодефицитная анемия, средней степени тяжести.

2) основываясь на данных объективного осмотра: имеются характерные изменения со стороны костной системы: гаррисонова борозда, утолщения в области запястья, в местах перехода костной части в хрящевую на ребрах, в межфаланговых суставах пальцев рук с образованием соответственно рахитических «браслеток» «четок» «нитей жемчуга» был поставлен диагноз: Рахит 1, период разгара, подострое течение.

3) Экссудативный диатез был поставлен на основании следующих данных: сухость кожных покровов, пастозность, гнейс (жировые себорейные чешуйки на голове), неустойчивый стул (иногда со слизью, до 4-х раз в день).

4) основываясь на данных ФКГ был выставлен диагноз: функционирующее овальное окно, добавочная хорда левого желудочка.

Дифференциальный диагноз пневмоний проводят прежде всего с бронхитами и бронхиолитами. Пневмонии необходимо также дифференцировать с респираторными аллергозами, нарушениями проходимости дыхательных путей, плевритами, туберкулезом, поражениями легких при гельминтозах.

Помогает правильному диагнозу обнаружение очагов укорочения и вообще очаговости перкуторных и аускультативных данных, тупость (укороченный тимпанит) в прикорневых зонах, обнаружение в крови лейкоцитоза с нейтрофиллезом,

увеличение СОЭ, сливных, очаговых инфильтративных теней на рентгенограмме. Все эти признаки типичны для пенвмонии.

Частота локальных физикальных данных (в %) при разных формах острой пневмонии:

Локальные физикальные форма пневмонии симптомы очаговая сегментарн. долевая

Укрочение перкуторного тона. 57,2 60,4 77,6

Ослабленное или жесткое 68,9 69,0 77,6 дыхание

Локальные влажные 46,8 41,4 48,1 хрипы

Наличие хотя бы одного из 3-х 83,2 67,9 77,6 симптомов.

Этиология и патогенез.

Возбудителем пневмонии,как предполагается, является Clebsiella ozena.Предрасполагающими факторами к возникновению заболевания явились тяжелые рахит и анемия, врожденный порок сердца.

При пневмонии основным путем проникновения инфекции в легкие является бронхогенный с распространением инфекта по ходу дыхательных путей в респираторные отделы.

Бактерии вызывают пневмонию,как правило, только, когда они попадают из носоглотки в бронхи в слизи из верхних дыхательных путей, которая предохраняет микробы от бактериостатического и бактериоцидного действия бронхиального секрета.

Начальные воспалительные изменения в легких при пневмониях обнаруживают преимущественно в респираторных бронхиолах. Это объясняется тем, что именно в этом месте происходит задержка попавших в легкие микробов вследствие наличия здесь ампулообразного расширения бронхов, отсутствия реснитчатого цилиндрического эпителия и менее развитой мышечной ткани.

Инфекционный агент, распространяясь за пределы респираторных бронхиол, вызывает воспалительные изменения в паренхиме легких, т.е. пневмонию.

При кашле и чиханье инфицированный выпот из очага воспаления попадает в крупные бронхи, а затем, распространяясь в другие респираторные бронхиолы, обусловливает новые очаги воспаления, т.е. и распространение инфекции в легких может происходить бронхогенно.

Огромную роль в патогенезе пневмонии играет дефицит сурфактанта и гипоксия.

Кислородная недостаточность, закономерно развивающаяся при пневмонии, прежде всего отражается на деятельности ЦНС. У ребенка в разгар пневмонии возникают разлитое торможение в коре головного мозга, дисфункция вегетативного отдела нервной системы с преобладанием симпатического. Нарушение функционального состояния ЦНС отражается и на поведении ребенка (вялость, адинамия) и на деятельности большинства внутренних органов.

Схема патогенеза гипоксии при пневмонии у детей.

Респираторная недостаточность (I звено)

Нарушение вентиляции вследствие спазма бронхов, отечного синдрома, нарушение газообмена, снижение оксигенации крови, гипоксемия.

Циркуляторная недостаточность (II звено)

Компенсаторное усиление сердечной деятельности (тахикардия из-за усиления кровотока) в условиях отечного синдрома в легких — затрудненное

кровообращение, правожелудочковое напряжение, увеличение печени. Правожелудочковая недостаточность.

Гемическая недостаточность (III звено)

Гипоксемия стимулирует эритропоэз, но токсикоз и ацидоз, аллергия ведут к укорочению длительности жизни эритроцитов, усиливается гемолиз, развивается анемия.

Гистотоксикоз (IV звено)

Недоокисленные токсические продукты, ацидоз блокируют дыхательные ферменты, «отказ» усвоения кислорода клетками, уменьшение артерио-венозной разницы, гликолиз, усиливающий ацидоз.

В данном случае необходимо комплексное лечение как основного заболевания, так и сопутствующих, утяжеляющих течение основного.

1)Антибиотикотерапия – основной вид лечения, направленный на борьбу с инфекцией в остром периоде заболевания:

Rp.: Sol. Gentomicini sulfatis 4% 1 ml

S по 0,35 мл. В/м 2 р/д.

При применении антибиотиков обязательным является назначение витаминов С, В, В.,

Rp.: Sol. Acidi ascorbinici 5% 1ml

S. по 1мл. В/в струйно в 10% растворе глюкозы.

Нистатин 250 000 1/3т 3 раза в день.

Rp.: Lactobactrini sicci ¹20

DS по 2 дозы 2 раза в день.

А после окончания курса антибиотиков бифидумбактерин по 2 дозы 2р/д.

Sol.Glucosa 10% 100 ml

Rp.: Hemodesi 100 ml

DS по 80 мл в/в капельно(10-15 мл на кг)

Rp.: Reopolyglucini 400 ml

S по 90 мл в/в капельно.

Sol.Ringeri 100 ml per os.

Вит. В7 – 0,5 мл в/м

Вит. В6 – 0,5 мл в/м

4)7-10 дневные курсы антигистаминных препаратов:

Sol. Dimedroli 1% 0,1 мл в /м

5) Sol. Papaverini 2% 0,1 мл в/м

Sol.Analgini 5% 0,2 ml

6) Rp.: Cocarboxylasae 0,05

S. развести в 2 мл. Растворителя, ввести 1 мл. В 10 мл. 5%

раствора глюкозы в/в медленно.

7) Rp.:Tab. Panangini ¹ 50

8)Rp.: Actiferini 100,0

S. по 1 ч.ложке 1 раз в день.

Жалобы на повышение температуры с 38,1- 37,8 °. Кашель, жидкий стул.

Объективно: Общее состояние тяжелое.ЧСС – 176 ‘,ЧД – 48 ‘,

Девочка вялая, кожные покровы бледные. Зев гиперемирован. Аускультативно: на фоне жесткого дыхания обильные мелко- и средне пузырчатые влажные хрипы. Сердечные тоны приглушены.На верхушке сердца и в V точке выслушивается функциональный систолический шум. Живот не вздут., при пальпации безболезнен.

Стул до 4-х раз в день, желтого цвета с комочками. Мочеиспускание свободное.

Жалобы на кашель и повышение температуры сохраняются.

Общее состояние средней тяжести. На осмотр реагирует вяло Кожные покровы и слизистые бледные. Перкуторно: укороченный паравертебрально легочный звук. Аускультативно на фоне жесткогодыхания мелко и средне пузырчатые влажные хрипы.

Сердечные тоны приглушены.На верхушке систолический шум. При пальпации живот мягкий, безболезенный. Стул 3 раза в день, жидкий. Мочеиспускание свободное.

Общее состояние тяжелое, степень тяжести обусловлена гипертермическим синдромом, в сознании. Правильного телосложения, удовлетворительного питания, Кожные покровы и слизистые бледные, чистые. При перкуссии: легочный звук укорочен паравертебрально, при аускультации: жесткое дыхание, выслушиваются влажные средне пузырчатые хрипы по всем полям. Сердечные тоны приглушены. На верхушке—функциональный систолический шум. При пальпации – живот мягкий, безболезненный. Печень выходит из\под края реберной дуги на 1,5см., край эластичный. Селезенка не пальпируется. Стул, со слов мамы оформленный. 1 р/д. Мочеиспускание свободное.

1. А.В.Мазурин И.И.Воронцов

Пропедевтика детских болезней

2. А.Ф.Тур Н.П.Шабалов

3.Справочник по детской диетике под редакцией

И.И.Воронцова и А.В.Мазурина

Ленинград, Медицина, 1980 г.

4. И.Н.Усов М.В.Чичко Л.Н.Астапова

Практические навыки в педиатрии

Клинические проявления острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) у детей. Лечение и профилактика ОРВИ. Клинические проявления гипертермического синдрома. Догоспитальный и госпитальный этап оказания неотложной помощи при гипертермическом синдроме.

Подобные документы

Непроизвольные кратковременные сокращения скелетных мышц как судорожный синдром, вызванный гипокальциемией. Клиническая картина заболевания, неотложная помощь. Фибриллярные подергивания отдельных мышц, переходящие в тонические или клонические судороги.

презентация, добавлен 19.04.2016

Общая характеристика и основные клинические признаки острой респираторной вирусной инфекции, ее первые симптомы, этапы и особенности протекания. Принципы постановки дифференцированного и конечного диагноза, порядок составления схемы лечения заболевания.

история болезни, добавлен 21.12.2011

Угрожающие состояния в педиатрии. Осмотр при угрожающих состояниях. Декомпенсация жизненно-важных функций организма ребенка. Виды остановки кровообращения. Клинические проявления угрожающих состояний. Неотложная помощь при угрожающих состояниях.

курсовая работа, добавлен 10.07.2015

Общее понятие о ВИЧ-инфекции и синдроме приобретенного иммунного дефицита. Исследование механизма действия ВИЧ на иммунную систему. Определение путей ВИЧ-инфицирования и выявление клинических проявлений ВИЧ/СПИД. Медико-социальные последствия болезни.

контрольная работа, добавлен 20.01.2012

Общая характеристика острых респираторных вирусных заболеваний, особенности их протекания у детей. Изучение симптомов болезни на примере ребенка 5 лет, постановка диагноза, анализ лабораторных исследований. Назначение лечения, дневник наблюдения, прогноз.

история болезни, добавлен 23.05.2013

Роль медицинских сестер в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах при кишечных инфекциях. Возбудители, патогенез и клиническая картина дизентерии, сальмонеллеза, ботулизма. Помощь при гипертермическом синдроме, диарее, рвоте, метеоризме.

курсовая работа, добавлен 14.12.2014

Клиническая картина синдрома, частота встречаемости. Кариотип при синдроме Клайнфельтера. Причины возникновения хромосомной патологии. Признаки синдрома при мозаичном кариотипе. Основные проявления, диагностика, лечение. Прогноз и профилактика болезни.

презентация, добавлен 14.09.2015

Степень протеинурии при мочевом синдроме, сочетание протеинурии, эритроцитурии, лейкоцитурии и цилиндрурии. Клинические проявления, механизмы происхождения, патогенез, классификация, этиология, протекание и диагностика заболеваний, методы их лечения.

презентация, добавлен 21.04.2015

Признаки отравления у детей и взрослых. Осложнения при отравлениях, лечение в отделении неотложной помощи. Деконтаминация, поддерживающее лечение. Лечение респираторных, сердечно-сосудистых и неврологических осложнений, диагностические исследования.

реферат, добавлен 05.05.2014

Основная цель неотложной терапии на догоспитальном этапе. Общие принципы диагностики неотложных состояний у детей. Выявление жалоб и сбор анамнеза. Варианты тактических действий врача СМП. Порядок оказания врачебной помощи при экстремальных состояниях.

Детям до 3-х месяцев, с патологией ЦНС, фебрильными судорогами в анамнезе, заболеваниями ССС и заболеваниями крови их назначают при более низкой t о , иногда и при субфебрильной.

Наиболее безопасным, препаратом первого выбора в педиатрической практике в настоящее время считается парацетамол.

Парацетамол – может быть назначен детям с 1 месяца из расчёта 10-15 мг/кг МТ, повторно – через 4-5 часов. Эффект наступает в промежутке от 30 минут до 2 часов.

Детям, особенно маленьким, довольно часто назначают препарат парацетамола Цефекон Д в свечах (Детский!). Суппозитории содержат 50, 100 и 250 мг парацетамола. В аннотации указано допустимое количество доз по возрасту. Расчёт – как и по парацетамолу.

Был и есть ещё просто цефекон – его не рекомендуют из-за побочных, в основном аллергических, воздействий.

Неудобство в применении этой лекарственной формы зачастую связано с тем, что свечу надо вводить после дефекации, что не всегда поддаётся контролю. Если дефекации не было, она может произойти после введения суппозитория, и тогда дозу поступившего препарата определить невозможно.

Другие формы парацетамола:

Солпадеин (быстрорастворимые таблетки),

Панадол (суспензия, свечи). Детскому Панадолу, выпускаемому Великобританией, отдаётся предпочтение, т.к. он наиболее очищен и наименее гепатотоксичен, в отличие от отечественного парацетамола.

Парацетамол в составе комбинированных препаратов:

Цитрипан (парацетамол+ витамин С) – старше 12 лет, а от 2-х лет до 12 – цитрипанчек. Гранулят в пакетиках (500+20 и 120+10 соответственно). KRKA, Словения.

Колдрекс – таблетки, детям – с 6 лет,

Колдрекс Найт – сироп – с 6 лет.

ТераФлю – порошок для разведения водой – с 12 лет.

Милистан – комбинированный препарат (содержит парацетамол, цетиризин, хлорфенирамин – они обладают противоаллергическим действием, декстрометарфан – противокашлевой) – используется как средство симптоматической терапии при ОРВИ. Суспензия назначается с 1 года, каплеты – с 12 лет.

Препаратами второго выбора в педиатрии являются:

— Нурофен® для детей (ибупрофен) суспензия – назначаться может с 6 мес. в дозе 5-10 мг/кг МТ 3-4 раза в день, не более 30 мг/кг/сут.

Следует обратить внимание на то, что есть и другие препараты:

— Нурофена – применяется с 12 лет и

— Нурофен® Плюс (+ кодеин) – также с 12 лет.

— Ибуфен (сироп) – с 1 года и при МТ > 7 кг. Беременным и лактирующим женщинам противопоказан.

— Бруфен (сироп) или Тайленол.

Ацетилсалициловая кислота как антипиретик, по указаниям МЗ 1999 года, может применяться у детей с ОРВИ только с 15 летнего возраста. У детей до 15 летнего возраста возможно развитие синдрома Рея, от которого погибает около 70%.

Метамизол (анальгин) – препарат резерва. До 18 лет – только по жизненным показаниям и только до 3 суток.

Анальгин способен вызывать анафилактический шок и агранулоцитоз . со смертельным исходом. Еще одна серьезная реакция на этот препарат — длительное коллаптоидное состояние с гипотермией(34,5-35,0¦). Это послужило причиной его запрета .. или резкого ограничения применения во многих странах мира. Широкое применение метамизола в качестве жаропонижающего не рекомендовано ВОЗ в специальном письме от 18.10 1991 г.

Дозировки: с 6 мес. до 1 года – 0,01 мл/кг,

старше года – 0,1 мл/год жизни,

только по необходимости (!) — в литической смеси.

Спазмолитики – при бледной лихорадке.

Нимесулид (нимулид) не разрешён! К этой группе препаратов относится Найз. Он обладает гепатотоксичностью, описаны летальные исходы при его применении.

У больных с выраженной гиперемией кожи («красная» гиперемия) – физическое охлаждение.

При «белой» гипертермии – согревающие грелки, ножные ванны.

При «белой» гипертермии (резкая бледность, мраморность кожи, холодные конечности, повышение систолического давления и др.), похож на бледный шок Омбредана:

50% анальгин в/м 10 мг/кг или 0,1 мл/год жизни,

2,5% пипольфен в/м 0,25 мг/кг.

Димедрол в литической смеси рекомендуется не использовать!

Хотя классически, в состав литической смеси «скорой помощи» продолжают входить анальгин, димедрол, папаверин. При бледной гипертермии показаны спазмолитические препараты (но-шпа, папаверин).

При гипертермии и судорожной готовности средством первой помощи является 25% раствор магния сульфата в дозе 0,2 мл/кг массы тела в/м.

Токсикоз: Преднизолон 1-2-5 мг/кг и более коротким курсом. Аскорбиновая кислота. Кокарбоксилаза.

С целью дезинтоксикации вводят 1-2% глюкозу, альбумин.

При олигурии или анурии введение жидкости противопоказано до восстановления мочевыделения. Для улучшения почечного кровообращения используются:

Эуфиллин, препараты кальция, глюкозо-инсулиновая смесь.

Нейротоксикоз (гипертермия, нарушение сознания, менингеальные симптомы, судороги, головная боль, рвота и др.):

Инфузионная терапия (ИТ) детям до 2х лет проводится в объёме из рассчёта 80 мл/кг/сутки, старше 2х лет – 30-40 мл/кг/сутки.

Стартовый раствор – гемодез, при отёке мозга (судороги, потеря сознания, температура) – маннитол или 20% альбумин не более 12-16 кап./мин. Жидкость вводят в 2 приёма с перерывом в 4-6 часов. Внутривенно вводят гидрокортизон 5-10 мг/кг/сут, лазикс 1 мг/кг.

Для улучшения реологических свойств крови – трентал 2% раствор – 0,25 мл/кг м.т.

ИТ проводится на фоне 1% раствора лазикса в/в или в/м. Общий объём жидкости не должен превышать объёма выделенной мочи. Дезинтоксикация проводится правильно, если снижается температура, восстанавливается диурез.

ИТ сочетается с введением нейроплегических препаратов:

— 1% седуксена 0,05 мл/кг в/в, в/м или

— оксибутирата натрия (ГОМК) 100-150 мг/кг в/в, в/м или

— 1% раствора гексенала не более 15 мг/кг в/в медленно или

— 10% раствора гексенала 4-5 мг/кг per rectum.

При судорожном синдроме – 0,5% седуксен: до 1 года – 0,3-0,5 мл, до 7 лет – до 1,0, старше – 1-2 мл.

В противосудорожную терапию у маленьких детей нужно включать 20% раствор глюкозы 1 мл/кг и 10% раствор глюконата кальция 1 мл/кг МТ.

Острая сердечно-сосудистая недостаточность (тахикардия, одышка, цианоз, увеличение печени, периферические отёки):

— антиоксиданты – токоферола ацетат 3-5% раствор 1-5 мг/кг/сут; затем

— 0,06% коргликон в физиологическом растворе в/в медленно 0,1-0,5 мл – разовая доза в зависимости от возраста или

— 0,05% раствор строфантина в 5% растворе глюкозы 0,1-0,2 мл – разовая доза;

при необходимости длительного лечения — 0,025% раствор дигоксина, можно начинать с поддерживающей дозы; а также

— панангин 1-2 мл/кг с глюкозой – разовая доза.

Сердечно-сосудистая недостаточность – внутривенно 20% или 10% глюкоза + коргликон, мезатон, строфантин, норадреналин.

Эуфиллин по 50-100 мг 1 – 3 раза в сутки,

Атровент в ингаляциях по 8-10 капель 3-4 раза в сутки,

Сальбутамол, Тербуталин – по 1-2 ингаляции 3-4 раза в сутки,

Беродуал – по 1-2 ингаляции 2-3 раза в сутки.

При насморке назначают

Средства элиминационной терапии:

Пищевая соль 1 ч.л./стакан воды.

Деконгестанты назначать следует не более 7 дней, т.к. при передозировке или длительном применении возникают нежелательные эффекты:

— местные реакции: раздражение, сухость, отёк, жжение слизистой носа;

— со стороны ССС: сердцебиение, тахикардия, аритмии, повышение артериального давления;

— со стороны нервной системы: головная боль, бессонница, нарушение зрения; депрессия.

4 группы деконгестантов:

Группа нафазолина: Нафтизин, санорин – с 2-х лет 0,025% р-р, не разводить водой.

Группа тетризолина: нафтизин, санорин, тизин: с 2-х лет 0,05%, с 6 лет – 0,1%.

Группа ксилометазолина – ксилен, галазолин, ДляНос, отривин. С 2-х лет. Ксимелин – назальный спрей дозированный, назначается с 2-х лет.

0,05% спрей – от 2 до 6 лет, по 1 впрыскиванию в каждый носо-

вой ход 1-2 раза в день, всего не > 3 раз в день;

0,1% — для детей старше 6 лет и взрослых. Курс – не более 7 дней.

Группа оксиметазолина: Називин – есть от года до 6 лет, с 6 лет и старше, Назол (оксиметазолин) – разрешается с первых дней жизни, с рождения – 2 раза в день.

Проторгол в ежедневной практике всё ещё применяется, но не как деконгестант.

Пиносол – с маслами – при аллергии не назначать.

При кашле назначают препараты

— Увлажняющие (фито- ингаляции и с содой).

АЦЦ – при густой вязкой мокроте, очень осторожно при БА.

Бромгексин – при влажном кашле и трудноотходимой мокроте;

Бромгексин сейчас вытесняется амброксолом (оба препарата — гидрохлориды).

Мукорегуляторы: карбоцистеин – с 2-х лет с 2% р-ра до 5% — у взрослых.

Милистан – с 12 лет – комбинация противокашлевого, антигистаминного и жаропонижающего эффектов.

Фитотерапия, Геделикс (хвощ), Мукалтин (из травы алтея), корень солодки — с целью разжижения мокроты; подорожник. Детям с аллергией эти препараты–назначать не следует.

При длительном кашле — грудной сбор (корень алтея, лист мать-и-мачехи, душица, корень солодки, шалфей, сосновые почки и плоды аниса).

Пертуссин (содержит экстракт чабреца) – при повышенном кашлевом рефлексе – можно всем. Снижает вязкость мокроты за счёт увеличения объёма. Поэтому необходимо и увеличение объёма выпитой жидкости.

Противокашлевые средства: – при сухом кашле

Центрального действия (нечасто используются в педиатрии): кодеин, глауцин, тусупрекс, либексин (при упорном болезненном кашле).

Бронхолитин — микстура для детей старше 3-х лет, содержит глауцин; угнетает кашлевой центр, расширяет бронхи, уменьшает набухание и отёк слизистой бронхов.

Периферического действия – широко используются либексин, фалиминт.

Не следует назначать эти препараты при мокроте, не сочетать с представителями других групп, например, с муколитиками.

Детям раннего возраста отхаркивающие препараты надо назначать с большой осторожностью, т.к. можно спровоцировать аспирацию, особенно при патологии ЦНС.

Детям назначают только ненаркотические противокашлевые препараты.

Недавно появился комбинированный препарат с экстрактами лекарственных трав, который оказывает одновременно противокашлевое, отхаркивающее, противовоспалительное, спазмолитическое, репаративное действие – это Коделак (фито сироп). Он содержит кодеин, термопсис, солодку и чабрец. Применяется у детей старше 2 лет. Имеются противопоказания, у детей это — дыхательная недостаточность, бронхиальная астма, повышенная чувствительность к компонентам препарата; нельзя также беременным и кормящим.

Суточная доза для детей 2-5 лет — 5мл; 5-8 лет 10мл; 8-12 лет — 10-15мл; 12-15 лет и взрослым — 15-20мл. Суточную дозу следует разделить на 2-3 приема, принимать в перерывах между приемами пищи. Лечение должно быть непродолжительным (несколько дней).

Если препараты назначить несвоевременно – эффект значительно снижается.

Для лечения инфекций дыхательных путей у взрослых и детей с 1 года – современный фитопрепарат Умкалор (Германия).

Умкалор обладает тройным эффектом:

— противовирусным (способствует повышению неспецифической резистентности),

Умкалор обеспечивает быстрое избавление от симптомов;

Предотвращает развитие осложнений (в первую очередь, бактериальных) и хронических заболеваний;

Обладает очень хорошей переносимостью;

Достоверно сокращает период восстановления трудоспособности.

Может использоваться в комплексной терапии ОРВИ.

Умкалор представляет собой жидкий экстракт из корней пеларгонии сидовидной. Дозировки:

1 – 6 лет – по 5-10 капель 3 раза в день,

6 – 12 лет – по 10-20 капель 3 раза в день,

старше 12 лет и взрослые – по 20-30 капель 3 раза в день,

за 30 минут до еды внутрь с небольшим количеством воды. Курс лечения составляет в среднем 10 дней.

Антигистаминные прапараты – Эриус (сироп), можно Тавегил, Супрастин, Фенистил, Задитен и др. — только по показаниям, когда есть аллергия.

Дибазол и метилурацил при ОРВИ – не назначать!

Антигриппин, в состав которого входит аспирин, анальгин, витамин С, рутин, дифенгидрамин (антигистаминный) и глюконат кальция, — только после 15 лет.

Контроль за лечением

Базисная терапия – до окончания заболевания.

Этиотропная терапия – 5-7 дней.

Синдромальная терапия – до устранения синдрома.

Изоляция прекращается через 5-7 дней от начала заболевания.

В ДДУ, школу ребёнок допускается сразу после выздоровления.

Предположительные группы риска частых ОРВИ:

дети с хроническими лёгочными заболеваниями, в т.ч. со среднетяжёлой и тяжёлой бронхиальной астмой;

дети с заболеваниями сердца, в т.ч. с гемодинамическими расстройствами;

дети, получающие иммунодепрессивную терапию;

дети с серповидноклеточной анемией и другими гемоглобинопатиями;

больные с сахарным диабетом, хроническими почечными и метаболическими заболеваниями;

дети с иммунной патологией, включая ВИЧ-инфицированных;

дети и подростки, длительно получавшие аспирин (синдром Рея).

В домах ребёнка, школах-интернатах и дошкольных учреждениях.

Вакцинацию в других группах нужно проводить.

Новорождённые и дети до 6 месяцев. Иммунизировать взрослых.

В течение всего года, но лучше осенью, перед началом эпид.сезона.

Вакцину можно вводить одновременно с другими вакцинами – в разные места разными шприцами.

Противопоказано – аллергикам с гиперчувствительностью к куриным яйцам и антибиотикам (аминогликозидам).

Беременным – вопрос решается индивидуально (можно вводить по истечении I ¼ беременности при высоком риске заражения).

Медикаментозная профилактика: Арбидол, бактериальные лизаты, ИРС-19, Рибомунил, Бронхо-мунал.

Раннее выявление и изоляция больных на 7 дней.

В отдельной комнате, проветривание, влажная уборка, марлевая повязка.

Ф.И.О. _____________.
Возраст. 4 года.
Год рождения. 1999 года 30 июня.
Место жительства. г. Барнаул,
Дата поступления. 19 сентября 2003 года.
Время курации. 22 сентября 2003 года.

Кем направлен: поступила по скорой помощи

Клинический диагноз:
Основное заболевание: Хроническая ревматическая болезнь сердца, Острая респираторная вирусная инфекция, ринофарингит, гипертермический синдром, фебрильные судороги. Резидуальные явления перинатального поражения ЦНС.

При поступлении больная предъявляла жалобы на чувство першения в горле, насморк, высокую температуру тела (38,5 градусов Цельсия), однократные тонические судороги с потерей сознания после высокой температуры.
На момент курации больная жалоб не предъявляет.

19 сентября 2003 года ребенок вел себя вяло: не играл в игрушки, не общался активно с родственниками. Вечером поднялась высокая температура, до 37-38 0С, затем до 38,20С. Появились тонические судороги, (ребенок «вытянулся»), с потерей сознания, без депрессии дыхательного центра, длительностью приблизительно 20 минут. Судороги купированы введением внутривенно реланиума. После судорог появилась однократная рвота. Родители связывают болезнь ребенка с пе-реохлаждением.

Беременность первая, роды первые. Беременность протекало нормально. Роды начались в 38 недель, быстрые. Ребенок родился массой равной 2890 длиной 54 см, закричала сразу, к груди приложили на второй день. Пуповина отпала на третий день. Пупочная ранка зажила на третью неделю. Выписана на 4 день в удовлетворительном состоянии.
Прибавка в весе чрезмерная. В первом месяце прибавила 1200 гр. С 2 – 6 втором – 1000 гр. Во втором полугодие прибавка составляла в среднем 600 гр.
В физическом развитии не отставала. Головку начала держать в 2 месяца, переворачиваться набок начала в 3 месяца, сидеть в 6 месяцев, стоять 8 месяцев, ходить в 10.
В психическом развитие также не отставала. Осознанно улыбаться начала в конце первого месяца, гулить стала в 3 месяца, начала произносить отдельные слоги в 6 месяцев, когда начала произносить слова, фразы мать не помнит. В обществе ребенок ведет себя общительно.
Грудное вскармливание длилось до 6 месяцев. Соки и тертое яблоко стала давать в 3 месяца в соотношении 30% / 70% соответственно. Прикармливать ребенка начала в 6 месяцев с параллельным введением искусственного питания.
Прививки проводились все строго по графику. При рождении ребенка (в первые 12 часов жизни) была проведена первая вакцинация против вирусного гепатита В. На 7 день была поставлена вакцинация против туберкулеза. В первый месяц первая вакцинация против вирусного гепатита В. В 3 месяца вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита. В 4.5 месяцев вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита. В 6 месяцев третья вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита. В 12 месяцев вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита. В 18 месяцев первая ревакцинация против дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита. В 20 месяцев вторая ревакцинация против полиомиелита. Во время профилактических прививок патологических местных и системных реакций не наблюдалось. В течение первого года жизни ребенок каждый день получал витамин Д (500 ЕД).
В два месяца у ребенка на щеках были высыпания (мама ребенка это связывает с потреблением шоколада).
Социальные условия в семье благоприятные (благоустроенная трехкомнатная квартира). Отец частный предприниматель своей фирмы, мать домохозяйка. Ребенок имеет отдельную комнату, обставленную детской мебелью.
Несмотря на удовлетворительное развитие девочки она находилась на диспансерном учете у невропатолога до двух лет (эписиндром). Первые судороги в 9 месяцев при высокой температуре, затем еще два раза при высокой температуре тела до 1,5 лет, получала финлипсин. Перенесла до двух лет частые ОРВИ затем два раза в год.
Status praesens communis

Общее состояние больной удовлетворительное. Положение больной в постели свободное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное, поведение обычное, эмоции сдержаны. Осанка правильная, телосложение правильное, развитие пропорциональное.

Чувствительность не нарушена, рефлексы (брюшные и сухожильные) положительны, не изменены, патологической рефлексии не выявлено. Менингиальных симптомов не обнаружено.
Исследование вегетативной НС: глоточные рефлексы без особенностей, корнеальные реакции зрачков на свет положительны с обеих сторон, дермографизм в пределах нормы.
Локомоторная функция без нарушений, поведение обычное, эмоции сдержаны.
Физическое развитие:

Масса тела: 21 кг
Рост: 91 см.
Физическое развитие соответствует полу и возрасту.

Кожа и слизистые оболочки:

Кожные покровы бледные, сухие, эластичность в пределах нормы. Сыпи, очаговых изменений на коже не выявлено. Отеков не обнаружено. Волосы и ногти без видимых патологических изменений. Дермографизм розовый, 20 сек. Слизистая рта бледно-розовая, влажная, патологических изменений не выявлено.

ПЖК достаточно развита, развитие равномерное. Тургор мягких тканей упругий. Отёков и уплотнений мягких тканей не обнаружено.

Лимфатические узлы единичные, отмечается некоторое увеличение подчелюстных лимфоузлов. Консистенция плотно эластическая, подвижны, с соседними лимфоузлами и окружающими тканями не спаяны, безболезненны.

Опорно-двигательный аппарат и зубы:

Общее развитие мышечной системы нормальное, тонус и сила мышц не снижены.
Осанка больной правильная, развитие пропорциональное. Голова правильной формы, размеры соответствуют возрасту, деформаций костей нет, роднички закрыты.
Зубная формула:

Форма грудной клетки правильная.
Конечности пропорциональной длины, ровные. Суставы без патологических отклонений.

Цианоза не отмечается, одышки нет. Выделения из носа умеренные, слизистого характера. Частота дыхания 25 дд/мин, ритм правильный. Голос нормальный, не осипший. Кашля нет. Зев умеренно гиперемирован, без налётов, нёбные дужки без особенностей.
При пальпации грудной клетки болезненность не выявлена. Резистентность не повышена, голосовое дрожание равномерное.
При сравнительной перкуссии отмечается легочной перкуторый звук во всех отделах.
При топографической перкуссии: высота стояния верхушек легких, ширина полей Кренига и границы легких соответствуют возрастным нормам.
Аускультативно: выслушивается пуэрильное дыхание по всем точкам, хрипы не выслушиваются. Шума трения плевры нет.

При осмотре цианоза не выявлено, деформаций грудной клетки в области сердца нет, видимой пульсации сосудов не выявлено.
При пальпации: верхушечный толчок в 5 м.р. по среднеключичной линии умеренной силы, не разлитой, дрожаний нет. Пульс 110 уд/мин, правильный, ритмичный, мягкий, достаточного наполнения.

Границы относительной тупости сердца

Правая В IV межреберье у парастернальной линии
Левая В V межреберье у среднеключичной линии
Верхняя В III межреберье слева по окологрудинной линии

Конфигурация сердца нормальная. Сосудистый пучок не выходит за края грудины.

Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца четкие, ясные, звонкие. Шумов не выявлено.

ЧСС 110 уд/мин, артериальное давление 110/60 мм рт. ст.

Неприятного запаха изо рта нет, стул оформленный, регулярный, 3 раза в сутки.
При осмотре ротовой полости: язык влажный, розовый, с умеренным белым налетом, миндалины не увеличены, небные дужки без изменений. Слизистая рта влажная розовая чистая. Десны без воспалительных явлений, не кровоточат. Акт глотания не нарушен.

Живот не увеличен в размере, симметричен, в акте дыхания участвует. Видимая перистальтика кишечника и желудка не отмечается. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Пальпаторно живот мягкий. Расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот нет. При поверхностной пальпации областей болезненности не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области, не болезненна. Ободочная кишка безболезненна. Желудок не пальпируется. Селезенка не увеличена. При глубокой пальпации печени нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги, плотноэластической консистенции, безболезненный.
Перкуторно размеры печени по Курлову в пределах нормы.
Селезенка безболезнена, нормальных размеров и локализации.
Аускультативно: шум перистальтики кишечника.

Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Пальпаторно мочевой пузырь безболезненный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 3-5 раз в день.
Половые органы:

Половые органы сформированы правильно, соответственно возрасту.

Результаты лабораторных
и дополнительных исследований

• Общий анализ крови от 19.09.03:

Гемоглобин 113 г/л
Эритроциты 4,1×10¹²/л
Цветной показатель 0,9
СОЭ 8 мм/ч
Тромбоциты 270х109 /л
Лейкоциты 19,5х109 /л

Эозино-филы Базо-филы миело-циты Метами-елоциты Палочкоядерные Сегментоядерные лимфо-циты моно-циты
1 — 0 0 12 56 26 5

• Общий клинический анализ мочи от 19.09.03:

Количество: 240 мл
Плотность: 1020 мг/л
Цвет: желтый
Прозрачность: полная
Реакция: кислая
Белок: отрицательно
Лейкоциты: ед. в поле зрения
Эритроциты: 0 кл. в поле зрения
Эпителиальные клетки: ед. в поле зрения
Слизь: —
Соли: оксалаты

На основании жалоб больной на першение в горле, насморк можно предположить, что в патологический процесс вовлечена дыхательная система, а именно верхние дыхательные пути. На основании того, что при этом у больной отмечался судорожный синдром, можно предположить, что также в патологический процесс вовлечена нервная система.
Из анамнеза заболевания известно, что заболевание имело острое начало, имели место резкое повышение температуры тела (до +38,5 0 С), появление насморка и чувства першения в горле. Это свидетельствует об ОРВИ. Данный диагноз косвенно подтверждают данные лабораторного исследования от 19.09.03, где в общем анализе крови выявлен лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
При осмотре ротовой полости выявлена гиперемия миндалин, при пальпации подчелюстных лимфоузлов, последние умеренно увеличены, безболезненны, плотно-эластической консистенции, не спаяны с подлежащими тканями. Учитывая жалобы и анамнез заболевания, правомерно поставить диагноз ринофарингит.
В анамнезе заболевания имеется факт резкого повышения температуры тела больной до 38,5 С, на фоне чего у больной возникли тонические судороги. Таким образом, диагноз звучит: «Гипертермический синдром, фебрильные судороги».
Из анамнеза жизни известно, что ребенок родился в быстрых родах, периодически (1 раз в полгода), на фоне повышения температуры тела, возникаю судороги. Ребенок находился на Д-учете у невропатолога в первые 2 года жизни. Поэтому, ставим диагноз: «Резидуальные явления перинатального поражения ЦНС».
Таким образом, на основании предварительного диагноза и дополнительных методов обследования можно поставить клинический диагноз:
Острая респираторная вирусная инфекция, ринофарингит, гипертермический синдром, фебрильные судороги. Резидуальные явления перинатального поражения ЦНС.

Дневник
22.09.03.
Общее состояние больной удовлетворительное. Положение больной в постели свободное. Сознание ясное. Со стороны нервно – психической системы патологии не выявлено. Кожные покровы бледные, сухие, эластичность в пределах нормы. Сыпи, очаговых изменений на коже не выявлено. Отеков не обнаружено. Волосы и ногти без видимых патологических. Слизистая рта бледно-розовая, влажная, патологических изменений не выявлено. изменений. Отёков и уплотнений мягких тканей не обнаружено. Развитие пжк равномерное. Наблюдается некоторое увеличение подчелюстной, шейных по заднему краю кивательной мышцы лимфатических узлов. Лимфатические узлы подвижны с соседними тканями не спаяны. Со стороны опорно-двигательной системы патологии не выявлено. Дыхание носовое. Частота дыхания 25 дд/мин, ритм правильный. Голос не осипший. Кашля нет. Зев умеренно гипереми-рован, без налётов, нёбные дужки без особенностей. При перкуссии и аускультации органов дыхания патологии не выявлено. Со стороны сердечно-сосудистой системы патологии не выявлено. ЧСС 110 уд/мин, артериальное давление 110/60 мм рт. ст. Язык влажный, розовый, с умеренным белым налетом, миндалины не увеличены, небные дужки без изменений. Слизистая рта влажная розовая чистая. Десны без воспалительных явлений, не кровоточат. Акт глотания не нарушен. Живот мягкий, спокойный учувствует в акте дыхания. Стул оформ-ленный, регулярный, 3 раза в сутки. Мочеиспускание 3-5 раз в сутки. Симптом поколачивания отрицательный.
23.09.03.
Общее состояние больной удовлетворительное. Положение больной в постели свободное. Сознание ясное. Со стороны нервно – психической системы патологии не выявлено. Кожные покровы бледные, сухие, эластичность в пределах нормы. Сыпи, очаговых изменений на коже не выявлено. Отеков не обнаружено. Волосы и ногти без видимых патологических. Слизистая рта бледно-розовая, влажная, патологических изменений не выявлено. изменений. Отёков и уплотнений мягких тканей не обнаружено. Развитие пжк равномерное. Наблюдается некоторое увеличение подчелюстный, шейных по заднему краю кивательной мышцы лимфатических узлов. Лимфатические узлы подвижны с соседними тканями не спаяны. Со стороны опорно-двигательной системы патологии не выявлено. Дыхание носовое. Частота дыхания 25 дд/мин, ритм правильный. Голос не осипший. Кашля нет. Зев умеренно гипереми-рован, без налётов, нёбные дужки без особенностей. При перкуссии и аускультации органов дыхания патологии не выявлено. Со стороны сердечно-сосудистой системы патологии не выявлено. ЧСС 110 уд/мин, артериальное давление 110/60 мм рт. ст. Язык влажный, розовый, с умеренным белым налетом, миндалины не увеличены, небные дужки без изменений. Слизистая рта влажная розовая чистая. Десны без воспалительных явлений, не кровоточат. Акт глотания не нарушен. Живот мягкий, спокойный учувствует в акте дыхания. Стул оформ-ленный, регулярный, 3 раза в сутки. Мочеиспускание 3-5 раз в сутки. Симптом поколачивания отрицательный.

Лечение и его обоснование

1. Режим свободный
2. Диета № 15
3. Медикаментозное лечение

Диета № 15: Общий стол

1. Антибиотики (пенициллины)
2. Противосудорожные (Нормотимики)
3. Димедрол
4. Препараты К и Mg (Аспаркам)

В группу пенициллинов входят природные соединения, продуцируемые различными видами плесневого гриба Penicillium и ряд полусинтетических. Различают четыре генерации пенициллинов: 1-ая — природные (бензилпенициллин, бициллины), 2-ая — полусинтетические, действующие преимущественно на грамположительные бактерии и некоторые грамотрицательные дикокки (оксациллин, клоксациллин и др.), 3-я — активные в отношении большинства грамположительных и грамотрицательных бактерий (ампициллин, амоксициллин, карбенициллин и др.), 4-ая — влияющие главным образом на грамотрицательную флору (уреидопенициллины — азлоциллин, мезлоциллин).
Основой молекулы всех пенициллинов («пенициллиновым ядром») является 6-амино-пенициллановая кислота — сложное гетероциклическое соединение, состоящее из двух колец: тиазолидинового и бета-лактамного.
Пенициллины оказывают бактерицидное действие на микроорганизмы, находящиеся в фазе роста. Антибактериальный эффект связан с их специфической способностью ингибировать синтез пептидогликанов клеточной стенки микроорганизмов. В отношении вирусов (возбудителей гриппа, полиомиелита, оспы и др.), микобактерий туберкулеза, возбудителя амебиаза, риккетсий, грибов, отдельных грамотрицательных микроорганизмов пенициллины неэффективны.
К пенициллинам (и другим бета-лактамным антибиотикам) может вырабатываться устойчивость (резистентность) микроорганизмов. Эта резистентность обусловлена способностью микроорганизмов продуцировать специфические ферменты — бета-лактамазы (пенициллиназы), гидролизующие бета-лактамное кольцо пенициллинов, что лишает их антибактериальной активности и приводит к развитию устойчивых штаммов микроорганизмов.

Нормотимики (тимоизолептики) — лекарственные средства, способные сглаживать циркулярные расстройства аффективной сферы (колебания настроения), а при профилактическом применении предотвращать развитие депрессивной и маниакальной симптоматики в рамках шизоаффективного расстройства, биполярного расстройства, рекуррентного депрессивного расстройства и хронических расстройств настроения. Все нормотимики обладают также выраженным антиманиакальным эффектом и применяются для лечения маниакальных состояний. К препаратам нормотимического действия относятся соли лития, «малые» антиконвульсанты (производные карбамазепина и вальпроевой кислоты).
Показанием к назначению нормотимиков является профилактика рецидивов при биполярном и депрессивном аффективных расстройствах, циклотимии, шизоаффективном психозе. Они применяются при маниакальных и гипоманиакальных состояниях различного происхождения, аффективных нарушениях у больных хроническим алкоголизмом. Нормотимическая терапия показана, если за последние 2 года у больного отмечалось не менее двух четких аффективных приступов. При недостаточной эффективности профилактической монотерапии применяется сочетание солей лития с антиконвульсантами. Профилактическую терапию проводят неопределенно длительное время (годами).
Резкое прекращение приема нормотимиков может привести к быстрому возобновлению аффективных колебаний. Учитывая это, отмену профилактической терапии проводят постепенно, в течение нескольких недель. Перед отменой препарата больного следует предупредить о возможности ухудшения состояния.
• Димедрол:

Димедрол является одним из основных представителей группы противогистаминных препаратов, блокирующих Н1-рецепторы. Он обладает весьма выраженной противогистаминной активностью. Кроме того, он оказывает местноанестезирующее действие, расслабляет гладкую мускулатуру в результате непосредственного спазмолитического действия блокирует в умеренной степени холинорецепторы вегетативных нервных узлов. Димедрол хорошо всасывается при приеме внутрь. Проникает через гематоэнцефалический барьер. Важной особенностью димедрола является его седативное действие, имеющее некоторое сходство с действием нейролептических веществ; в соответствующих дозах он оказывает снотворный эффект. Является также умеренным противорвотным средством. В действии димедрола на нервную систему существенное значение имеет наряду с влиянием на гистаминовые рецепторы (возможно, Н3-рецепторы мозга) его центральная холинолитическая активность.
Димедрол применяют в основном при лечении крапивницы, сенной лихорадки, сывороточной болезни, геморрагического васкулита (капилляротоксикоза), вазомоторного насморка, ангионевротического отека, зудящих дерматозов, острого иридоциклита, аллергических конъюнктивитов и других аллергических заболеваний, аллергических осложнений от приема различных лекарств, в том числе антибиотиков. Как и другие противогистаминные препараты, димедрол применяется при лечении лучевой болезни. При бронхиальной астме димедрол относительно мало активен, однако его можно назначать при этом заболевании в сочетании с теофиллином, эфедрином и другими лекарственными средствами. Иногда димедрол применяют при язвенной болезни желудка и гиперацидном гастрите, однако значительно более активными при этой болезни являются блокаторы Н2-рецепторов (см. Циметидин, Ранитидин). Димедрол (так же как и другие блокаторы Н1-рецепторов) может быть использован для уменьшения побочных реакций при переливании крови и кровезамещающих жидкостей, при применении ферментных и других препаратов. Применяют также димедрол при хорее, морской и воздушной болезни, рвоте беременных, синдроме Меньера. Терапевтический эффект препарата при этих заболеваниях может найти объяснение в его седативном и центральном холинолитическом действии. По противорвотной активности более эффективной по сравнению с димедролом является его комплексная соль с хлортеофиллином (дименгидринат). Применяют также димедрол как успокаивающее и снотворное средство самостоятельно и в сочетании с другими снотворными. Назначают внутрь по 1 таблетке (0,03 или 0,05 г) перед сном.

Нормализует электролитный баланс. Является донором ионов калия и магния, способствует их проникновению во внутриклеточное пространство.
Показания: Аритмии: обусловленные гипокалиемией, при интоксикации сердечными гликозидами, желудочковая экстрасистолия; недостаточность кровообращения, коррекция гипокалиемии при применении петлевых диуретиков.
Ограничения к применению: Гиперкалиемия, гипермагниемия, острая и хроническая почечная недостаточность.
Побочные действия: Тошнота, головокружение, диарея, нарушение внутрижелудочковой проводимости, покраснение лица, жажда, понижение АД, гипорефлексия, угнетение дыхания, судороги.
Взаимодействие: Снижает эффект сердечных гликозидов.
Передозировка: Проявляется нарушением проводимости, особенно при предшествующей патологии проводящей системы.
Способ применения и дозы: Внутрь (после еды) и в/в. Взрослым — 1-2 табл. 3 раза в сутки в течение 3-4 нед или дольше. В/в — по 10-20 мл 1-2 раза в сутки. Доза определяется индивидуально, в зависимости от степени гипокалиемии.
Эпикриз
Больная Иванова Наташа, 4 года, находился на стационарном лечении во 2 инфекционном отделении ГДБ № 2 с 19.09.03 по 23.09.03; поступила в стационар 19 сентября 2003 года по скорой помощи.

Диагноз: Острая респираторная вирусная инфекция, ринофарингит, гипертермический синдром, фебрильные судороги. Резидуальные явления перинатального поражения ЦНС.

При поступлении предъявляла жалобы: на недомогание, головную боль, головокружение, высокую температуру тела, першение в горле и насморк. При объективном обследовании обнаружено: слизистая ротоглотки с умеренным налетом, миндалины гиперемированы, подчелюстные лимфоузлы немного увеличены, безболезненны, не спаяны с подлежащими тканями. Со стороны других систем органов патологических отклонений не выявлено. Пульс 110 уд мин, АД 110/60 мм рт ст. При дополнительном обследовании выявлены:

• Общий анализ крови:
Гемоглобин 113 г/л
Эритроциты 4,1×10¹²/л
Цветной показатель 0,9
СОЭ 8 мм/ч
Тромбоциты 270х109 /л
Лейкоциты 19,5х109 /л

Эозино-филы Базо-филы миело-циты Метами-елоциты Палочкоядерные Сегментоядерные лимфо-циты моно-циты
1 — 0 0 12 56 26 5

• Общий клинический анализ мочи:
Количество: 240 мл
Плотность: 1020 мг/л
Цвет: желтый
Прозрачность: полная
Реакция: кислая
Белок: отрицательно
Лейкоциты: ед. в поле зрения
Эритроциты: 0 кл. в поле зрения
Эпителиальные клетки: ед. в поле зрения
Слизь: —
Соли: оксалаты

За время пребывания в стационаре получила следующее лечение:
Аспаркам ½ т. * 3 раза в день, Димедрол 0,01 * 2 раза в день, Финлипсин 1/3 т. 3 раза в день, Пенициллин 500000 ЕД *3 р.
Лечение получала в полном объеме. После проведенного лечения состояние больной улучшилось. Жалоб не предъявляет, объективно: отклонения со стороны систем органов не выявлено. Наступило клиническое выздоровление.

Больная выписана в удовлетворительном состоянии 23 сентября 2003 года. Рекомендовано:
 Диспансерный учет у невропатолога по месту жительства
 Умеренное ограничение физической активности сроком на 1 неделю
 Лечебная физкультура
 Прием поливитаминных препаратов
 При появлении признаков ОРВИ, срочная консультация педиатра

1. Никитин Ю.П. «Все по уходу за больным», Москва, 1999
2. Окороков А.Н. «Лечение болезней внутренних органов», Витебск, 1997
3. Машковский М.Д. Лекарственные средства, часть 1 и 2. Москва, «Медицина», 1999 г.
4. Баранов А. А. «Детские болезни», ГЭОТАР, Москва, 2002 г.
5. Лекционный курс «Детские болезни» АГМУ, 2003 г.

{SOURCE_HOST}