История болезни орз с бронхитом

ГБПОУ РМ «Краснослободский медицинский колледж»

«Острая респираторная вирусная инфекция, острый простой бронхит».

Студентка 304 группы

Отделения «Лечебное дело»

Клинический диагноз: острая респираторная вирусная инфекция, острый простой бронхит.

Фамилия, имя, отчество больного –

Возраст – 4 года 3 месяца (дата рождения: 18 сентября 2009 года).

Дата и время поступления в клинику – 17 декабря 2013 года в 6:40.

Ребенок посещает детский сад.

Клинический диагноз – острая респираторная вирусная инфекция, острый простой бронхит.

Жалобы при поступлении в клинику – на насморк, чувство заложенности носа, кашель, повышение температуры тела до 38,9°С, общее недомогание, снижение аппетита.

Жалобы на день курации – на насморк, чувство заложенности носа, отделяемый слизистый секрет из носа, кашель.

Родился от 1-й беременности. Беременность протекала с ранним токсикозом и гестозом (отечная форма). Роды протекали без осложнений, ребенок закричал сразу, оценка по Абгар – 6-7 баллов. Рост при рождении – 3300 см, масса тела – 56 см. Физиологическая желтуха после рождения – непродолжительна. В периоде новорожденности не болел.

В дальнейшем развивался в соответствии с возрастом. Зубы начали прорезываться в 3 месяца. Держать головку стал в 2 месяца, сидеть – в 5 месяцев, стоять – в 8-9 месяцев, ходить – в 11-12 месяцев, говорить – с 1 года.

На естественном вскармливании – до 1 года. После 1 года питание полноценное, режим соблюдает. Аппетит хороший.

С 3 лет 3 месяцев посещает детский сад.

Профилактические прививки – в срок, ребенком переносились без осложнений. Реакция Манту – отрицательная.

Аллергологический анамнез: отмечается аллергическая реакция (красные, зудящие высыпания на коже) после приеме шоколада. Родственники аллергическими заболеваниями не страдают. Непереносимости лекарственных препаратов нет.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, грипп.

Переливаний крови, плазмы, введения иммуноглобулина не было.

Состав семьи: 6 человек – пациент, его родители, родители матери, младшая сестра (5 месяцев). Родители: мать – 30 лет, неработающая; отец – 29 лет, участковый милиционер. Оба страдают язвенной болезнью желудка, хроническим гастритом. За ребенком ухаживают мама и бабушка. Жилищно-бытовые и санитарно-гигиенические условия – удовлетворительные. Наличие в роду туберкулеза, венерических, психических, эндокринных и явных наследственных заболеваний отрицается. Выкидышей, мертворожденности, нежизнеспособности детей, врожденных уродств не было.

13 декабря 2013 года был контакт с инфекционным больным (мальчик, 4 года, предположительно ОРВИ). В детском саду больных нет.

СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ДО НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Группа здоровья – 2-я. Условно здоров. Отмечается аллергическая реакция (красные, зудящие высыпания на коже) после приеме шоколада. Регулярны (1-2 раза в год) заболевания ОРВИ, особенно в периоды эпидемий.

Заболел 15 декабря 2013 года за 2 дня до поступления в больницу, за 7 дней до настоящей курации. Первыми признаками заболевания были общее недомогание, слабость, потеря аппетита, повышение температуры тела до 38,2°С. Родители дали ребенку таблетку аспирина. На следующий день к вышеуказанным симптомам добавился кашель, температура повысилась до 39°С. В ночь с 16 на 17 декабря состояние ухудшилось, ребенок не спал, температура тела – 39,6°С. Была вызвана скорая помощь, поставлен предварительный диагноз: острая респираторная вирусная инфекция, двухсторонняя пневмония (?). Внутримышечно введены: Sol. Analgini 50% – 0,5 ml, Sol. Papaverini hydrochloridi 2% – 0,5 ml, Sol. Dimedroli 1% – 0,5 ml. Ребенок госпитализирован в детскую больницу.

В больнице поставлен предварительный диагноз ОРВИ, двухсторонняя пневмония. Назначены преднизолон, аспирин и амоксициллин. Впоследствии диагноз пневмонии не был подтвержден и преднизолон был отменен. В дальнейшем наблюдалось снижение температуры тела, уменьшение кашля, ослабления хрипов в легких.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

Общее состояние ребенка средней тяжести – ребенок жалуется на насморк, чувство заложенности носа, затруднение дыхания, влажный кашель с отделением слизистой мокроты.

Нервная система. Сознание ясное, на окружающее реагирует адекватно, настроение хорошее, ребенок общителен, на вопросы отвечает правильно. Психическое развитие пациента соответствует возрасту. Брюшные рефлексы живые, коленный и ахиллов рефлексы вызываются легко, умеренно выражены. Менингиальных симптомов (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, верхний и нижний симптомы Брудзинского) нет. Симптомов натяжения нервных стволов (симптомы Лассега, Мацкевича, Вассермана) нет.

Внешний осмотр глаз. Глаза чистые, болей при движении глазных яблок нет, веки не отечны, светобоязни и слезотечения не наблюдается.

Внешний осмотр ушей.Уши без особенностей.

Физическое развитие. Масса тела – 20 кг, длина тела – 105 см. Ребенок развивается в соответствии с возрастной нормой.

Кожа обычного цвета, умеренно влажная, покрыта пушковыми волосами, эластична. Рубцов, сыпи, кровоизлияний, участков пигментации и депигментации не наблюдается.

Волосы, пальцы, ногти. Волосы блестящие. Концевые фаланги пальцев и ногти обычной формы.

Подкожно-жировая клетчатка. Ребенок среднего питания, подкожно-жировой слой умеренно развит, распределен равномерно. Отеков и пастозности нет.

Лимфатические узлы. Пальпируются единичные шейные, затылочные подмышечные, паховые лимфатические узлы размером с небольшую горошину не спаянные между собой и с подлежащими тканями, умеренно плотные. В подчелюстной области слева пальпируется одиночный увеличенный (1 см) лимфатический узел, умеренно плотный, не спаянный с подлежащими и покровными тканями.

Мышцы развиты в соответствии с возрастом, тонус нормальный, при ощупывании и при активных и пассивных движения безболезненны. Сила мышц в соответствии с возрастом.

Костная система.Форма головы обычная. Деформаций костей, болезненности при надавливании, поколачивании не выявляется. Позвоночник не искривлен. Грудная клетка обычной формы; деформаций, асимметрии, искривлений нет.

Система органов дыхания. Носовое дыхание затруднено. Тип дыхания смешанный, в акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Дополнительная мускулатура в акте дыхания не участвует. Дыхание ритмичное, глубокое. Частота дыхательных движений — 26 в 1 минуту. Одышки нет. При пальпации грудная клетка податлива, безболезненна, межреберные промежутки не выбухают и не западают. Голосовое дрожание слегка усилено.

При сравнительной перкуссии определяется ясный легочный звук во всех полях. При топографической перкуссии нижняя граница правого легкого определяется по срединно-ключичной линии – верхний край 5 ребра, по средней подмышечной линии – 7 ребро, по лопаточной линии – верхний край 9 ребра. Подвижность легочного края – 3 см.

При аускультации легких выслушивается пуэрильное дыхание, крупно- и средне-пузырчатые влажные хрипы, лучше выслушивающиеся в области 2 сегмента при усилении дыхания на высоте вдоха.

Система кровообращения. При осмотре: в области сердца выпячивания («сердечный горб») не выявляется. Верхушечный толчок площадью около 1 см 2 пальпируется в пятом межреберье по срединно-ключичной линии слева. Сердечный толчок не определяется. При перкуссии: верхняя граница относительной тупости сердца – во втором межреберье, правая – на 0,5 см вправо от правого края грудины, левая – на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии.

При аускультации сердца выслушиваются звучные ритмичные тоны во всех точках аускультации, короткий функциональный шум на верхушке и в точке Боткина-Эрба (?).

Видимой пульсации сосудов шеи, конечностей, височных артерий не определяется. Пульс лучевой артерии ритмичный, среднего напряжения, частота = 102 в 1 минуту, синхронный на обеих руках. Артериальное давление = 90/70 мм рт. ст.

Система пищеварения и органов брюшной полости. Губы розовой окраски, умеренно влажные, слизистая оболочка ротовой полости и десны розового цвета, влажная; кровоизлияний, язвочек, пятен Филатова не отмечается. Язык розового цвета, влажный, отмечается умеренная гипертрофия сосочков. Зубы молочные.

Слизистая оболочка глотки гиперемирована, небные миндалины гипертрофированы, выступают за пределы небных дужек, гиперемированы.

Живот симметричен, слегка выступает над уровнем грудной клетки, участвует в акте дыхания; выпячиваний, западений не наблюдается. Видимой перестальтики кишечника не наблюдается. Вены передней стенки живота не расширены. При пальпации напряженности и болезненности мышц нет, брюшной пресс развит умеренно, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не увеличено, симптом флюктуации отсутствует. Симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя отрицательные.

Нижний край печени безболезненный, мягкий, эластичный, гладкий, выступает на 1 см из-под реберной дуги. Размеры печени по Курлову: 8 см, 6 см, 5 см. Селезенка пальпаторно не определяется. Симптомы Георгиевского-Мюсси, Ортнера-Грекова, Мерфи – отрицательные.

Мочеполовые органы. Выпячивания над лобком и в области почек не определяется. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Мочеиспускание безболезненно.

Острая респираторная вирусная инфекция, острый простой бронхит.

Для подтверждения предварительного диагноз необходимо провести следующие дополнительные методы исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ кала на кишечную флору и яйца глистов, рентгенография грудной клетки в прямой проекции. Требуется консультация ЛОР-врача.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови (в скобках указана возрастная норма)

Гемоглобин 124 г/л (120-140 г/л)

Лейкоциты 9,6*109/л (4-9*109/л)

Лимфоциты 45% (40-50%)

Скорость оседания эритроцитов 14 мм/ч (2-10 мм/ч)

Общий анализ мочи

Белок нет (до 0,033 г/л)

Цвет соломенно-желтый (соломенно-желтый)

Прозрачность прозрачная (прозрачная)

Реакция кислая (слабокислая)

Слизь много (нет)

Плоский эпителий 1-2 в поле зрения (1-2 в поле зрения)

Лейкоциты 4-5 в поле зрения (1-2 в поле зрения)

Эритроциты 1-2 в поле зрения (1-2 в поле зрения)

Патогенные энтеробактерии не выделены, яйца глистов отсутствуют.

На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции, выполненной лучами средней жесткости определяется усиленный легочный рисунок в прикорневых зонах. Очагово-инфильтративных теней нет. Синусы свободны. Сердце – в пределах возрастной нормы.

Заключение по всем дополнительным методам исследования: результаты дополнительных методов исследования указывают на наличие воспалительного процесса (умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, лейкоцитурия, наличие в моче слизи) в легких (на рентгенограмме определяется усиленный легочный рисунок в прикорневых зонах).

8-й день болезни

Дата: 22.12.2013 Состояние пациента можно трактовать как среднетяжелое. Спал спокойно. Жалобы на ощущение заложенности носа, затруднение дыхания, выделение из носа слизистого секрета, кашель. Отмечается гиперемия слизистой оболочки глотки. В легких аускультативно выслушиваются крупно- и среднепузырчатые влажные хрипы, при усилении дыхания на высоте вдоха. Тоны сердца звучные, ритмичные.

Назначения: постельный режим, потребление большого количества жидкости (до 1 л/сут), УВЧ на грудную клетку, ингаляции с беродуалом, интерферон, пипольфен, эуфиллин, корень алтея

T=36,4°C ЧД=26 в 1 мин ЧСС=102 в 1 мин

9-й день болезни

Дата: 23.12.2013 Состояние пациента среднетяжелое. Спал спокойно. Жалобы на заложенность носа, затруднение дыхания, выделение из носа слизистого секрета, подкашливания. Отмечается умеренная гиперемия слизистой оболочки глотки. В легких на высоте вдоха выслушиваются крупно- и среднепузырчатые влажные хрипы. Тоны сердца звучные, ритмичные.

Назначения: постельный режим, потребление большого количества жидкости (до 1 л/сут), УВЧ на грудную клетку, ингаляции с беродуалом, интерферон, пипольфен, эуфиллин, корень алтея

T=36,8°C ЧД=26 в 1 мин ЧСС=104 в 1 мин

12-й день болезни

Дата: 26.12.2013 Состояние пациента удовлетворительное. Спал спокойно. Жалобы на слизистое отделяемое из носа. В легких выслушивается пуэрильное дыхание. Тоны сердца звучные, ритмичные.

Назначения: интерферон, пипольфен, корень алтея

T=36,6°C ЧД=24 в 1 мин ЧСС=100 в 1 мин

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

Диагноз поставлен на основании:

жалоб на насморк, чувство заложенности носа, слизистое отделяемое из носа, кашель;

острого начала заболевания, повышения температуры тела до 39,6°С, недомогания, слабости, потери аппетита на второй день заболевания;

выслушивания в легких крупно- и среднепузырчатых влажных хрипов, усиливающихся на высоте вдоха;

умеренного лейкоцитоза, увеличения СОЭ, лейкоцитурии, наличия в моче слизи, определения на рентгенограмме легких усиленного легочного рисунка в прикорневых зонах;

наличия в анамнезе контакта с больным острой респираторной вирусной инфекцией.

Форма заболевания – типичная.

Точная формулировка основного диагноза: острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), острый простой бронхит (J20).

Острый простой бронхит следует дифференцировать с обструктивным бронхитом, бронхиолитом и острой пневмонией.

При обструктивном бронхите у больного – экспираторная одышка с участием в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, возможно умеренное вздутие грудной клетки, при перкуссии – коробочный оттенок звука, при аускультации – дыхание с удлиненным выдохом, жесткие, сухие, свистящие хрипы.

Перкуторно – коробочный звук, уменьшение относительной сердечной тупости, опущение границ печени и селезенки, аускуальтативно – дыхание с удлиненным свистящим выдохом, крепитирующие мелкопузырчатые хрипы как на вдохе, так и на выдохе, на рентгене возможны ателектазы.

При острой пневмонии – часто длительно сохраняющаяся лихорадка, значительно выраженные симптомы недостаточности, синдром дыхательной недостаточности, смешанная одышка с участием вспомогательной мускулатуры, уменьшение соотношения между пульсом и частотой дыхательных движений, укорочение перкуторного звука соответственно очагу поражения, коробочный оттенок над другими участками (локальная симптоматика). Аускультативно – хрипы, выслушивающиеся на определенном участке. В крови – выраженная воспалительная реакция (нейтрофильный лейкоцитоз, СОЭ > 20 мм/ч). На рентгенограмме – очагово-инфильтативные тени.

Принципы терапии данного заболевания по данным литературы таковы:

введение больших количеств жидкости (per os);

так как заболевание имеет вирусную природу целесообразным будет назначение противовирусных средств: ремантадина, интерферонов, специфических иммуноглобулинов или иммунокомплексных иммуноглобулинов;

при присоединении микробного процесса рекомендована антибиотикотерапия: амоксициллин, сумамед, рулид, кларитромицин, макропен;

десенсибилизирующая терапия: пипольфен, димедрол, супрастин, тавегил, кларитидин;

противокашлевые и отхаркивающие препараты: бромгексин, либексин, мукалтин, кодеин;

при затруднении дыхания – бронхолитики: беродуал, b-агонисты;

фитотерапия: термопсис, корень алтея, мята, мать-и-мачеха, чабрец;

физиотерапия: УВЧ на грудную клетку, лазеротерапия на рефлексогенные зоны, содовые ингалляции.

Схема лечения: постельный режим, потребление большого количества жидкости (до 1 л/сут), УВЧ на грудную клетку, ингаляции с беродуалом, интерферон, пипольфен по 1 табл. 2 раза в сутки, эуфиллин 1 табл. 2 раза в сутки, корень алтея.

Благоприятный. Течение болезни как правило заканчивается полным выздоровлением. Срок выписки из стационара 12-14 сутки от начала заболевания. Возможность посещения детского коллектива – через 1 неделю, ограничение физической нагрузки – в течение 2 недель, отмена профилактических прививок в ближайшие 3 месяца.

4 года 3 месяца поступил во вторую городскую детскую больницу 17 декабря 2013 года, с жалобами на насморк, чувство заложенности носа, кашель, повышение температуры тела до 38,9°С, общее недомогание, снижение аппетита. На основании жалоб на насморк, чувство заложенности носа, слизистое отделяемое из носа, кашель; острого начала заболевания, повышения температуры тела до 39,6°С, недомогания, слабости, потери аппетита на второй день заболевания; выслушивания в легких крупно- и среднепузырчатых влажных хрипов, усиливающихся на высоте вдоха; умеренного лейкоцитоза, увеличения СОЭ, лейкоцитурии, наличия в моче слизи, определения на рентгенограмме легких усиленного легочного рисунка в прикорневых зонах; наличия в анамнезе контакта с больным острой респираторной вирусной инфекцией был поставлен диагноз: острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), острый простой бронхит (J20). Лечение: постельный режим, интерферон, амоксициллин, эуфиллин, пипольфен, ингаляции с беродуалом, УВЧ на грудную клетку. Лечение принесло эффект в виде снижения температуры, уменьшения катаральных явлений, кашля, ослабления хрипов в легких. В дальнейшем рекомендованы: временное ограничение физической нагрузки, отмена профилактических прививок, лечебная физкультура, витаминотерапия, закаливание.

Оригинальная работа

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

Алтайский Государственный Медицинский Университет

Кафедра педиатрии № 1 с детскими инфекционными болезнями

Заведующая кафедрой Профессор Выхорцева Галина Ивановна

Преподаватель: доцент Ли Т. С

Куратор: Ст-ка437 гр,

Демьянова Н.Л.

Клиническая История Болезни:

ФИО: ххххххххххххххххххххххххххххх

Диагноз:

ОРЗ. Ринофарингит. Бронхит средней степени тяжести

Паспортные данные

Год рождения. ххххх

Дата поступления в стационар: хххххх

Дата курации: ххххххх

ЖАЛОБЫ:

жалобы на слабость, недомогание, повышение температуры до 38 градусов Цельсия, насморк, влажный кашель в течение всего дня.

ANAMNESIS MORBI.

Со слов мамы, ребенок болен в течение 2 суток. Заболевание началось остро после контакта с Инфекциоными больными (Старшие дети больны ОРЗ, все члены семьи проживают в одной комнате) с повышения температуры до 38 градусов Цельсия, Симптомов интоксикации (Слабость, недомогание), насморка с серозным отделяемым, кашля в течение дня с отделением мокроты.

Лечение в домашних условиях (Эриспал, отвар ромашки, парацетамол) без положительной динамики, после вызова скорой помощи ребенок доставлен во 2 Городскую поликлинику. Была осмотрена врачом в тот же день и поставлен диагноз: ОРВИ. Ринфарингит. Бронхит средней степени тяжести.

ANAMNESIS VITAE.

Ребенок от третей беременности. Третьих родов благополучного течения. Предыдущие две (1, 2-девочки)беременности завершились нормальными родами в срок. Роды срочные, 39 недель, самостоятельные, без осложнений. Ребенок родился массой 2980 кг. Ростом 50 см. закричала сразу, к груди приложена на 1 сути. Период новорожденности протекал благоприятно. Ребенок находится на естественном вскармливании, молока у мамы достаточно. Привита по календарю — отрицательных реакций на прививки нет; БЦЖ, Гепатит В — в роддоме. На диспансерном учете у специалистов не состоит.

Перенесенные заболевания: ОРВИ 1 раз.

Аллергии нет. Травм, операций, гемотрансфузий не было.

Растет и развивается соответственно возрасту. Наследственность не отягощена. Детские учреждения не посещает. Режим дня соблюдает. На свежем воздухе бывает 1, 5 часа в день.

Семья из 5 человек проживает в благоустроенной 1 комнатной квартире.

Мать, ххххххххххххххххххх, здорова. Отец ххххххххххххххххх. Туберкулеза, венерических заболеваний в окружении нет. Была в контакте с больными ОРВИ.

STATUS PRESENS COMMUNIS.

Общее состояние больной средней степени тяжести (синдром интоксикации, гипертемии, затруднение носового дыхания). Состояние ребенка страдает умеренно (Недомогание, слабость, вялость) Сознание ясное, положение ребенка соответствует возрасту. Реакция на осмотр адекватная. Телосложение правильное, нормального питания.

Масса тела 5800гр. длина тела 60 см. Оценка физического развития по формула м И. М. Воронцова :

-Масса тела: 29 880+600+800+800=5180гр

-Длина тела: 50+3+3+3=59см

Развитие девочки среднее, гармоничное.

Чувствительность на симметричных участках одинакова, не нарушена.

Патологических рефлексов нет. Брюшные, сухожильные рефлексы сохранены. Менингиальные симптомы отсутствуют. Глоточный рефлекс сохранен. Корнеальные рефлексы зрачков на свет не нарушены.

Кожа чистая, бледно-розового цвета, умеренно-влажная, цианоза нет. Слизистые оболочки чистые, розового цвета. Подкожно-жировой слой Развит удовлеторительно, распределен равномерно. Толщина кожной складки на животе 2 см, подлапаточной области 1.5 см. Тургор мягких тканей сохранен. Отеков, подкожных эмфизем и уплотнений нет.

Периферические лимфоузлы не увеличены. Над — подключичные, локтевые, подмышечные, паховые лимфоузлы не пальпируются. Мышечная система развита удовлетворительно, по-возрасту, мышцы в тонусе, атрофий, дефектов развития, болезненности при пальпации нет. Кости черепа, позвоночника, конечностей, грудной клетки без искривлений, с хорошей резистентностью. Большой родничок-2, 5*2, 5 см, не напряжен.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

Носовое дыхание затруднено, за счет скопления слизисто-гнойного секрета. Одышки нет. Грудная клетка цилиндрической формы; обе половины симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, тип смешанный. ЧД=38. Голос нормальный. Кашель влажный, зев умеренно гиперемирован. Пальпация: грудная клетка безболезненна, резистентность хорошая. При сравнительной перкуссии прослушивается легочный звук по всем точкам. При топографической перкуссии: высота стояния верхушек легких равна см справа и слева, ширина полей Кренига слева и справа равна см.

НИЖНИЕ ГРАНИЦЫ ЛЕГКИХ

ЛИНИИ СПРАВА СЛЕВА

l. axilaris anterior

l. axilaris media

l. axilaris posterior

ПОДВИЖНОСТЬ ЛЕГОЧНОГО КРАЯ.

l. axilaris media

Аускультация: В стандартных точках сравнительной и топографической аускультации — везикулярное дыхание. Патологий не выявлено. Сухие среднепузырчатые хрипы на вдохе и начале выдоха. Шумов и крепитаций нет.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Осмотр: патологических пульсаций (в эпигастральной области, в яремной ямке и в области сосудов шеи) не наблюдается. В области сердца патологической пульсации, сердечного горба не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется.

При пальпации уплотнений по ходу вен и болезненности не обнаружено. Пульс на обеих руках частотой 138 ударов минуту, совпадает с ритмом сердечных сокращений, ритм правильный, нормального наполнения, синхронный на обеих руках, дефицита пульса нет. Артериолы ногтевых фаланг не пульсируют. При аускультации 1 и 2 тоны четкие, ясные во всех точках аускультации, ритмичные. Патологий со стороны клапанного аппарата сердца не обнаружено. Шумы также не прослушиваются.

Клинический диагноз: острая респираторная вирусная инфекция, острый простой бронхит (J20 по МКБ-10).

Возраст – 4 года 3 месяца (дата рождения: 18 июня 1999 года).

Дата и время поступления в клинику – 17 сентября 2003 года в 640.

Ребенок посещает детский сад.

Клинический диагноз – острая респираторная вирусная инфекция, острый простой бронхит.

Жалобы при поступлении в клинику – на насморк, чувство заложенности носа, кашель, повышение температуры тела до 38,9°С, общее недомогание, снижение аппетита.

Жалобы на день курации – на насморк, чувство заложенности носа, отделяемый слизистый секрет из носа, кашель.

Родился от 1-й беременности. Беременность протекала с ранним токсикозом и гестозом (отечная форма). Роды протекали без осложнений, ребенок закричал сразу, оценка по Апгар – 6-7 баллов. Рост при рождении – 3300 см, масса тела – 56 см. Физиологическая желтуха после рождения – непродолжительна. В периоде новорожденности не болел.

В дальнейшем развивался в соответствии с возрастом. Зубы начали прорезываться в 3 месяца. Держать головку стал в 2 месяца, сидеть – в 5 месяцев, стоять – в 8-9 месяцев, ходить – в 11-12 месяцев, говорить – с 1 года.

На естественном вскармливании – до 1 года. После 1 года питание полноценное, режим соблюдает. Аппетит хороший.

С 3 лет 3 месяцев посещает детский сад.

Профилактические прививки – в срок, ребенком переносились без осложнений. Реакция Манту – отрицательная.

Аллергологический анамнез: отмечается аллергическая реакция (красные, зудящие высыпания на коже) после приеме шоколада. Родственники аллергическими заболеваниями не страдают. Непереносимости лекарственных препаратов нет.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, грипп.

Переливаний крови, плазмы, введения иммуноглобулина не было.

Состав семьи: 6 человек – пациент, его родители, родители матери, младшая сестра (5 месяцев). Родители: мать – 30 лет, неработающая; отец – 29 лет, участковый милиционер. Оба страдают язвенной болезнью желудка, хроническим гастритом. За ребенком ухаживают мама и бабушка. Жилищно-бытовые и санитарно-гигиенические условия – удовлетворительные. Наличие в роду туберкулеза, венерических, психических, эндокринных и явных наследственных заболеваний отрицается. Выкидышей, мертворожденности, нежизнеспособности детей, врожденных уродств не было.

13 сентября 2003 года был контакт с инфекционным больным (мальчик, 4 года, предположительно ОРВИ). В детском саду больных нет.

СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ДО НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Группа здоровья – 2-я. Условно здоров. Отмечается аллергическая реакция (красные, зудящие высыпания на коже) после приеме шоколада. Регулярны (1-2 раза в год) заболевания ОРВИ, особенно в периоды эпидемий.

Заболел 15 сентября 2003 года за 2 дня до поступления в больницу, за 7 дней до настоящей курации. Первыми признаками заболевания были общее недомогание, слабость, потеря аппетита, повышение температуры тела до 38,2°С. Родители дали ребенку таблетку аспирина. На следующий день к вышеуказанным симптомам добавился кашель, температура повысилась до 39°С. В ночь с 16 на 17 сентября состояние ухудшилось, ребенок не спал, температура тела – 39,6°С. Была вызвана скорая помощь, поставлен предварительный диагноз: острая респираторная вирусная инфекция, двухсторонняя пневмония (?). Внутримышечно введены: Sol. Analgini 50% – 0,5 ml, Sol. Papaverini hydrochloridi 2% – 0,5 ml, Sol. Dimedroli 1% – 0,5 ml. Ребенок госпитализирован во вторую детскую городскую больницу.

В больнице поставлен предварительный диагноз ОРВИ, двухсторонняя пневмония. Назначены преднизолон, аспирин и амоксициллин. Впоследствии диагноз пневмонии не был подтвержден и преднизолон был отменен. В дальнейшем наблюдалось снижение температуры тела, уменьшение кашля, ослабления хрипов в легких.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

Общее состояние ребенка средней тяжести – ребенок жалуется на насморк, чувство заложенности носа, затруднение дыхания, влажный кашель с отделением слизистой мокроты.

Нервная система. Сознание ясное, на окружающее реагирует адекватно, настроение хорошее, ребенок общителен, на вопросы отвечает правильно. Психическое развитие пациента соответствует возрасту. Брюшные рефлексы живые, коленный и ахиллов рефлексы вызываются легко, умеренно выражены. Менингиальных симптомов (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, верхний и нижний симптомы Брудзинского) нет. Симптомов натяжения нервных стволов (симптомы Лассега, Мацкевича, Вассермана) нет.

Внешний осмотр глаз. Глаза чистые, болей при движении глазных яблок нет, веки не отечны, светобоязни и слезотечения не наблюдается.

Внешний осмотр ушей. Уши без особенностей.

Физическое развитие. Масса тела – 20 кг, длина тела – 105 см. Ребенок развивается в соответствии с возрастной нормой. Стигм дизэмбриогенеза не выявлено.

Кожа обычного цвета, умеренно влажная, покрыта пушковыми волосами, эластична. Рубцов, сыпи, кровоизлияний, участков пигментации и депигментации не наблюдается.

Волосы, пальцы, ногти. Волосы блестящие. Концевые фаланги пальцев и ногти обычной формы.

Подкожно-жировая клетчатка. Ребенок среднего питания, подкожно-жировой слой умеренно развит, распределен равномерно. Отеков и пастозности нет.

Лимфатические узлы. Пальпируются единичные шейные, затылочные подмышечные, паховые лимфатические узлы размером с небольшую горошину не спаянные между собой и с подлежащими тканями, умеренно плотные. В подчелюстной области слева пальпируется одиночный увеличенный (1 см) лимфатический узел, умеренно плотный, не спаянный с подлежащими и покровными тканями.

Мышцы развиты в соответствии с возрастом, тонус нормальный, при ощупывании и при активных и пассивных движения безболезненны. Сила мышц в соответствии с возрастом.

Костная система. Форма головы обычная. Деформаций костей, болезненности при надавливании, поколачивании не выявляется. Позвоночник не искривлен. Грудная клетка обычной формы; деформаций, асимметрии, искривлений нет.

Система органов дыхания. Носовое дыхание затруднено. Тип дыхания смешанный, в акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Дополнительная мускулатура в акте дыхания не участвует. Дыхание ритмичное, глубокое. Частота дыхательных движений = 26 в 1 минуту. Одышки нет. При пальпации грудная клетка податлива, безболезненна, межреберные промежутки не выбухают и не западают. Голосовое дрожание слегка усилено.

При сравнительной перкуссии определяется ясный легочный звук во всех полях. При топографической перкуссии нижняя граница правого легкого определяется по срединно-ключичной линии – верхний край 5 ребра, по средней подмышечной линии – 7 ребро, по лопаточной линии – верхний край 9 ребра. Подвижность легочного края – 3 см. Симптом Кораньи – отрицательный.

При аускультации легких выслушивается пуэрильное дыхание, крупно- и среднепузырчатые влажные хрипы, лучше выслушивающиеся в области 2 сегмента (D=S) при усилении дыхания на высоте вдоха.

Система кровообращения. При осмотре: в области сердца выпячивания («сердечный горб») не выявляется. Верхушечный толчок площадью около 1 см2 пальпируется в пятом межреберье по срединно-ключичной линии слева. Сердечный толчок не определяется. При перкуссии: верхняя граница относительной тупости сердца – во втором межреберье, правая – на 0,5 см вправо от правого края грудины, левая – на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии.

При аускультации сердца выслушиваются звучные ритмичные тоны во всех точках аускультации, короткий функциональный шум на верхушке и в точке Боткина-Эрба (?).

Видимой пульсации сосудов шеи, конечностей, височных артерий не определяется. Пульс лучевой артерии ритмичный, среднего напряжения, частота = 102 в 1 минуту, синхронный на обеих руках. Артериальное давление = 90/70 мм рт. ст.

Система пищеварения и органов брюшной полости. Губы розовой окраски, умеренно влажные, слизистая оболочка ротовой полости и десны розового цвета, влажная; кровоизлияний, афт, язвочек, пятен Филатова не отмечается. Язык розового цвета, влажный, отмечается умеренная гипертрофия сосочков. Зубы молочные.

Слизистая оболочка глотки гиперемирована, небные миндалины гипертрофированы, выступают за пределы небных дужек, гиперемированы.

Живот симметричен, слегка выступает над уровнем грудной клетки, участвует в акте дыхания; выпячиваний, западений не наблюдается. Видимой перестальтики кишечника не наблюдается. Вены передней стенки живота не расширены. При пальпации напряженности и болезненности мышц нет, брюшной пресс развит умеренно, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не увеличено, симптом флюктуации отсутствует. Симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя отрицательные.

Нижний край печени безболезненный, мягкий, эластичный, гладкий, выступает на 1 см из-под реберной дуги. Размеры печени по Курлову: 8 см, 6 см, 5 см. Селезенка пальпаторно не определяется. Симптомы Георгиевского-Мюсси, Ортнера-Грекова, Мерфи – отрицательные.

Мочеполовые органы. Выпячивания над лобком и в области почек не определяется. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Мочеиспускание безболезненно.

Острая респираторная вирусная инфекция, острый простой бронхит (J20).

Полную версию истории детских болезней вы можете скачать здесь.

Оригинальная работа

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Белгородский государственный национальный

Факультет лечебного дела и педиатрии

Кафедра педиатрии с курсом детских хирургических болезней

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ПО ПЕДИАТРИИ

Белгород 2013 г.

Дата рождения — 24. 02. 06

Ребенок посещает школу

Время поступления в клинику — 16. 12. 13

Кем направлен — детская поликлиника № 4

Диагноз при поступлении: внебольничная левосторонняя пневмония

Клинический диагноз: острый бронхит

Основное заболевание: острый бронхит

Заключительный диагноз: острый бронхит

Жалобы при поступлении — частый малопродуктивный кашель, повышение температуры тела до 39,0°С, общее недомогание, слабость, вялость.

1. История данного заболевания

Со слов матери заболевание началось 3 декабря утром после переохлаждения (мать связывает со сквозняками в квартире и предшествующим вечерним купанием), с повышения температуры до 38,5?С, появления отделяемого из носа, затруднения носового дыхания. За медицинской помощью не обратились, мама лечила дома, самостоятельно. Давала ребенку нурофен, пиносол. Однако через несколько дней присоединился сухой, длительный, приступообразный кашель, появилась одышка. Мать обратилась за помощью в детскую поликлинику по месту жительства, участковым педиатром была направлена в ДГБ.

2. История жизни

Ребенок от второй беременности. В течение беременности мать питалась удовлетворительно, регулярно посещала женскую консультацию, декретный отпуск начался с 30 недель беременности. Во время беременности заболеваний не наблюдалось, лежала на сохранении в начале 2го триместра в связи с рубцом на матке после кесарева сечения при первых родах.

Роды — II, родился в срок (38недель), производилось кесарево сечение. Закричал сразу, по шкале Апгар 6 баллов. При рождении длина тела 55 см, вес 2900 г, окружность головы 34 см, окружность груди 32 см. Первоначальная убыль массы тела составила 250 г., полностью вес восстановился через 1 неделю. Пуповинный остаток отпал в возрасте 1ой недели, пупочная ранка зажила ко 2й недели. Через 5 дней мать и ребенок были выписаны из роддома, масса тела при выписке составляла 2850.

Физиологическая желтуха наблюдалась не интенсивная, длительность 2 недели. Мать и ребенок резус совместимы.

Нарастание массы и длины тела соответствует возрасту.

Самостоятельно держит голову с 2 месяцев. Переворачивается с 4 месяцев. Сидит с 7 месяцев. Ползает с 8 месяцев. Стоит с 9 месяцев. Начал ходить с 10 месяцев. Улыбается с 2 месяцев. Узнает мать с 2 месяцев. Начал гулить с 6 месяцев. Начал произносить первые слоги с 12 месяцев. Отдельные слова произносит с 1года 4 месяцев.

Первые зубы прорезались в 5 месяцев (верхние 2 резца), остальные зубы прорезались соответственно норме.

На первом году жизни — естественное вскармливание, сосал активно, продолжительность — 30 минут. За одно кормление кормили из одной молочной железы, после каждого кормления мать сцеживала оставшееся молоко. Правила при кормлении грудью мать соблюдала. Приложен к груди первый раз через полчаса после рождения, сосал активно, первый месяц кормление по требованию (7 раз днем и 1−2 кормления ночью), последующие месяцы кормления составляло 6 раз в сутки.

От груди отняла в 5 месяцев, перевели на искусственное вскармливание, детская смесь НАН-2. Первый прикорм (овощное пюре) мать ввела в 6 месяцев, далее по порядку, соответственно возрасту. Питание регулярное, полноценное.

Аллергических проявлений и непереносимости пищевых продуктов не наблюдалось.

Профилактические прививки — все согласно схеме, реакций на них не было. Реакция Манту — отрицательная.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, грипп.

Переливаний крови, плазмы, введения иммуноглобулина не было.

Мать:, 34 г. — здорова.

Отец: 41 г. — здоров.

Семья полная, есть старший брат. Мать не работает, отец работает специалистом. Материально-бытовые условия удовлетворительные.

Наследственный анамнез не отягощен. Старший брат больного в анамнезе имеет частые бронхиты и предрасположенность к бронхиальной астме. Так же у брата наблюдается пищевая аллергия на гречневую крупу, витамин Д.

Находился в постоянном контакте с больным братом за 1 день до начала заболевания.

Заключение по анамнезу: На основании данных анамнеза можно судить о поражении дыхательной системы острым воспалительным процессом, причиной которого стала инфекция от брата ребенка, а сопутствующими факторами — переохлаждение.

I. ИССЛЕДОВАНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС РЕБЕНКА

Общее состояние ребенка средней тяжести. Сознание ясное, на окружающее реагирует адекватно, настроение хорошее, ребенок общителен, на вопросы отвечает правильно. Психическое развитие пациента соответствует возрасту.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС РЕБЕНКА

Обоняние, острота и поля зрения не нарушены, зрительных галлюцинаций нет. Произвольные движения глаз — в полном объеме, ширина зрачков: соответствует освещенности, фотореакция прямая, содружественная. Чувствительность на лице — сохранена. Сила жевательных мышц, корнеальные рефлексы, мандибулярный рефлекс — не изменены. Лицо симметрично. Слух сохранен. Глотание, фонация, артикуляция — сохранены. Сухости во рту нет. Сила трапециевидной мышцы, сила кивательной мышцы не изменена, язык по средней линии.

Поверхностная чувствительность (болевая, температурная, тактильная), глубокая чувствительность (суставно-мышечное чувство, вибрационная, кинестетическая, чувство давления и веса), сложные виды чувствительности (дискриминационная чувствительность, чувство локализации, двумерно-пространственное чувство) — без патологии.

Брюшные рефлексы живые, коленный и ахиллов рефлексы вызываются легко, умеренно выражены. Менингиальных симптомов (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, верхний и нижний симптомы Брудзинского) нет. Симптомов натяжения нервных стволов (симптомы Лассега, Мацкевича, Вассермана) нет. Белый дермографизм.

II. КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ И СЛИЗИСТЫЕ ОБОЛОЧКИ

Цвет кожных покровов бледный, с цианотичным оттенком возле угла рта, кончика носа, без сыпи. Эластичность сохранена. Кожа сухая, теплая. Температура тела 37. 2 0 С. Рубцов, сыпи, кровоизлияний, участков пигментации и депигментации не наблюдается. Ногти без изменений. Волосы светлые, густые, неломкие.

III. ПОДКОЖНО-ЖИРОВАЯ КЛЕТЧАТКА

Развитие подкожной жировой клетчатки среднее, равномерное, тургор сохранен. Отеков и пастозности нет.

IV. ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ЛИМФОУЗЛЫ

Доступные пальпации лимфатические узлы — поднижнечелюстные, подмышечные и паховые — не увеличены, они единичные, округлой формы, мягкой консистенции, безболезненные при пальпации, подвижные, не спаянные между собой и с окружающими тканями, рубцов над лимфатическими узлами не отмечено.

V. МЫШЕЧНАЯ И КОСТНАЯ СИСТЕМЫ

Развитие мышечной системы удовлетворительное, болезненности при пальпации нет, тонус и сила сохранены.

Форма головы обычная. Большой родничок закрылся в 3месяца, малый родничок закрылся в 1 месяц. Деформаций костей, болезненности при надавливании, поколачивании не выявляется. Позвоночник не искривлен. Грудная клетка обычной формы; деформаций, асимметрии, искривлений нет. Суставы не деформированы, безболезненны при пальпации, функция суставов сохранена.

VI. ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

Дыхание через нос свободное. Тип дыхания смешанный, в акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Дополнительная мускулатура в акте дыхания не участвует. Дыхание ритмичное, глубокое. Частота дыхательных движений = 22 в 1 минуту. Одышки нет. Частый малопродуктивный кашель.

При пальпации грудная клетка податлива, безболезненна, межреберные промежутки не выбухают и не западают. Голосовое дрожание слегка усилено.

При сравнительной перкуссии определяется укорочение легочного звука слева в нижних отделах.

Топографическая перкуссия. Нижние границы легких:

Линия правого легкого левого легкого

Среднеключичная V ребро ??

Среднеподмышечная VIII ребро IX ребро

Лопаточная X ребро X ребро

При аускультации легких выслушивается ослабленное дыхание, крепитирующие хрипы слева в нижних отделах.

VII. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Область сердца без особенностей, выпячиваний и видимой пульсаций в области сердца и крупных сосудов не обнаружено.

Верхушечный толчок визуально не определяется, пальпируется на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии в 5-ом межреберье, площадь1см., умеренной силы и высоты. Сердечный толчок не пальпируется.

Относительной тупости сердца

Правая парастернальная линия

На 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии

Абсолютной тупости сердца

Левая стернальная линия

3 межреберный промежуток

Левая среднеключичная линия

Поперечник сердца 9 см. Ширина сосудистого пучка 4 см.

Аускультация сердца — тоны ясные, ритмичные, без изменений. Дополнительные тоны не выслушиваются. ЧСС 88 уд/мин. АД 110/60 мм рт. ст.

Артериальный пульс (на лучевых артериях): ритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения и напряжения, частота 88 ударов в минуту.

Видимой пульсации вен нет; венный пульс отрицательный; вены безболезненны, не уплотнены.

VIII. ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Губы розовой окраски, умеренно влажные, слизистая оболочка ротовой полости и десны розового цвета, влажная; кровоизлияний, афт, язвочек, пятен Филатова не отмечается. Язык розового цвета, влажный, отмечается умеренная гипертрофия сосочков.

Слизистая оболочка глотки гиперемирована, небные миндалины гипертрофированы, выступают за пределы небных дужек, гиперемированы.

Живот симметричен, слегка выступает над уровнем грудной клетки, участвует в акте дыхания; выпячиваний, западений не наблюдается. Видимой перестальтики кишечника не наблюдается. Вены передней стенки живота не расширены. При пальпации напряженности и болезненности мышц нет, брюшной пресс развит умеренно, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не увеличено, симптом флюктуации отсутствует. Симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя отрицательные.

Нижний край печени безболезненный, мягкий, эластичный, гладкий, не выступает из-под реберной дуги. Размеры печени по Курлову: 8 см, 6 см, 5 см. Селезенка пальпаторно не определяется. Симптомы Георгиевского-Мюсси, Ортнера-Грекова, Мерфи — отрицательные.

Стул ежедневный, 1 раз в день, оформленный, без примесей.

IХ. МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА

В надлобковой и поясничной областях видимых изменений не обнаружено. Почки в положениях лежа и стоя не пальпируются; мочевой пузырь не пальпируется; мочеточники при пальпации — безболезненные. Симптом поколачивания отрицательный. Притупления в надлобковой области при опорожненном мочевом пузыре нет. Отеков нет. Мочеиспускание 5 раз в день, безболезненное, моча светло-желтого цвета, без примеси крови и слизи.

Половые органы сформированы правильно, по мужскому типу.

Х. АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Рост — 152. Вес — 35.

ХI. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании жалоб на повышение температуры тела до 39,0?С, длительный малопродуктивный приступообразный кашель, слабость, вялость, и данных анамнеза заболевания — началось с повышения температуры до 38,5?С, появления слизистого отделяемого из носа, затруднения носового дыхания, через несколько дней присоединился сухой, длительный, приступообразный кашель, и данных объективного исследования — голосовое дрожание слегка усилено, при перкуссии определяется укорочение легочного звука слева в нижних отделах, при аускультации выслушивается ослабленное дыхание, крепитирующие хрипы слева в нижних отделах, можно выставить предварительный диагноз — острый бронхит.

ХII. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Острый бронхит нужно дифференцировать с пневмонией, бронхиальной астмой и бронхиолитом.

При пневмонии на первый план выступает интоксикационный синдром, который имеет место и при остром бронхите, однако слабо выражен; ассиметрия физикальных данных: притупление перкуторного звука в проекции очага воспаления, там же при аускультации — ослабление дыхания и при разрешении пневмонии появление локализованных влажных мелко- или крупнопузырчатых хрипов, тогда как для острого бронхита характерен коробочный оттенок перкуторного звука, жесткое дыхание и сухие хрипы. На рентгенограмме при пневмонии определяют очаги инфильтрации легочной ткани, а при остром бронхите — вздутие легочной ткани, деформация бронхососудистого рисунка — ослабление в латеральных отделах и усиление в медиальных.

При возникновении повторных рецидивов болезни необходимо исключить аллергическую природу заболевания — бронхиальную астму. При бронхиальной астме наблюдаются эпизодические приступы удушья, одышки или кашля, появление свистящих хрипов, ощущение тяжести в грудной клетке, а также кашель. Важный клинический признак бронхиальной астмы — исчезновение симптомов спонтанно или после применения бронхолитиков, повторные обострения, чаще всего провоцируются аллергенами или холодным и влажным воздухом, физической нагрузкой, различными запахами, плачем, смехом или вирусной инфекцией, а также сезонная вариабельность симптомов и наличие атопических заболеваний у больного или его родственников. У данного пациента нет признаков бронхиальной астмы, т.к. бронхоспазм в развитии острого бронхита не является ведущим и носит преходящий характер, не сопровождается эозинофилией и, как правило не повторяется в дальнейшем, а для бронхиальной астмы типичны приступообразное течение с повторными эпизодами бронхоспазма и удушья (иногда даже без наслоения ОРВИ), эозинофилия.

При остром бронхите начало заболевания обычно острое: температурная реакция (в пределах 39? С) и катаральные симптомы. Общее состояние нарушается, но выраженного токсикоза, как правило, нет. Присоединение респираторных расстройств (учащение дыхания до 40−60 в минуту, удлинение выдоха, шумное, «свистящее» дыхание с участием вспомогательной мускулатуры, раздуванием крыльев носа, легкий периоральный цианоз) отмечается при первом эпизоде обструкции на 3−5 день, при повторных на 1−2 день. Ребенок беспокоен, испуган, кашель частый, непродуктивный. При бронхиолите дыхательные расстройства более выражены: частота одышки 70−90 в минуту, выражен периоральный цианоз, генерализующийся при крике. При перкуссии легких у детей с острым бронхитом отмечается коробочный оттенок перкуторного звука над всей поверхностью, некоторое притупление в нижних отделах; при бронхиолите притупление перкуторного звука может определяться на уровне углов лопаток до тупости в нижних отделах легких. Аускультативно при остром бронхите дыхание жесткое, усилен и удлинен выдох, обилие сухих разнотембровых непостоянных хрипов. При бронхиолите часто выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы с обеих сторон на фоне ослабленного дыхания. Тяжесть нарушений бронхиальной проходимости при бронхиолите сходна со status astmaticus. На рентгенограмме органов грудной клетки при остром бронхите определяется вздутие легочной ткани, низкое стояние купола диафрагмы, деформация бронхососудистого рисунка — ослабление в латеральных отделах и усиление в медиальных, а при бронхиолите — усиление сосудистого рисунка, повышение прозрачности легочной ткани за счет обтурационной эмфиземы, усиление рисунка бронхов.

ХIII. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Med-books.by — Библиотека медицинской литературы . Книги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика .
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, лекции, презентации по медицине.

История болезни: Острое респираторное заболевание. Острый бронхит

Ф.И.О. больного:
Возраст, год рождения: 5 лет
Место проживания:
Дата поступления в стационар:
Кем направлен: Скорая помощь.
Диагноз направившего учреждения: Острый бронхит.
Диагноз при госпитализации: ОРЗ. Острый бронхит.

Жалобы:
Жалобы при поступлении в клинику: на насморк, заложенность носа, кашель с трудно отделяемой мокротой, першение в горле, общее недомогание.
Жалобы на день курации: на насморк, чувства заложенности носа, отделяемый слизистый секрет из носа, кашель с мокротой.

Анамнез жизни:
Мальчик родился от второй беременности, протекавшей без осложнений. Раннее развитие без особенностей. Рос и развивался в соответствии с возрастом. Ранее часто лежал в детском отделении с диагнозом -острый бронхит.
Ребенок посещает детский сад. Общителен, легко сходится с людьми, быстро ориентируется в новой обстановке. Сон – 8-9 часов в сутки. Питание сбалансированное.
Профилактические прививки выполнялись в срок, переносил их хорошо. Реакция Манту — отрицательная.
Ребенок живет в полной семье. Мать Чуманина Т.А. 44 года, здорова. Отец Чуманин А.А, здоров. Родители вредных привычек не имеют, наркотики не употребляют. Социально — бытовые условия удовлетворительные.

Отмечает аллергическую реакцию в виде сыпи на лекарственное вещество — Пенициллин. Родственники аллергическими заболеваниями не страдают. Гемотрансфузии, а так же переливания плазмы и введение иммуноглобулина не проводились.

Эпидемический анамнез.
Контактов с инфекционными больными не было. В окружении ребенка больных нет.

Со слов матери болен около 10 дней, когда появились сухой кашель, насморк, першение в горле. За медицинской помощью не обращались, потому что думали что симптомы временные и пройдут самостоятельно. Раннее лежал в детском отделении с бронхитом. Состояние не улучшалось продолжал беспокоить сухой кашель, насморк, першение в горле. 25.11.13 вызвали участкового педиатра. Было назначено амбулаторное лечение: Лазолван, Гексорал, Бромбексин. Ребенка продолжал беспокоить сухой кашель. Родители вызвали бригаду скорой помощи. Доставили в приемное отделение. Госпитализировали в детское отделение.

Данные объективного обследования:
Общее состояние: средней степени тяжести
Сознание: ясное
Положение: активное, t тела: 36,8 С
Конституционный тип: нормостенический
Артериальное давление 110/80 мм. рост: 120 см вес: 14 кг
Кожные покровы: бледно-розовые, умеренной влажности, чистые. Подкожно-жировая клетчатка выражена нормально.
Костно-мышечный аппарат: Мышечная система развита соответственно полу и возрасту, симметричная, при пальпации мышечная сила и тонус сохранены, безболезненна, атрофий и судорог нет. Костная система развита соответственно полу и возрасту, без видимой деформации, при пальпации безболезненная.
Лимфоузлы: не увеличены

Органы дыхания
Грудная клетка правильной формы, в акте дыхания симметрично участвуют обе половины. Перкуторно: легочной звук. При аускультации: дыхание жесткое, сухие хрипы. ЧДД 24 в мин.
Перкуссия легких.
Правое легкое Левое легкое
Нижние границы:
• среднеключичная линия
• средняя подмышечная линия
• лопаточная линия
• околопозвоночная линия

VIII м/р.
IX м/р. — X м/р. Остистый отросток 11 грудного позвонка

IX м/р.
X м/р.Остистый отросток 12 грудного позвонка
Подвижность нижних краев легких по средней подмышечной линии 2 см 2см

Органы кровообращения
Область сердца не изменена. Определяется верхушечный толчок на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье. Перкуторно границы относительной сердечной тупости: правая – по правому краю грудины, верхняя – 3-е межреберье, левая – на 1 см кнутри от СКЛ. При аускультации: тоны сердца ритмичные, ясные. АД 110/80мм. рт. ст. ЧСС 78 в мин. Пульс 82 уд. в мин.

Органы пищеварения
Аппетит сохранен. Язык влажный, розовый. Глотание и прохождение пищи по пищеводу свободное. Живот при пальпации мягкий безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Дефекация регулярная. Изменение цвета кала, консистенции, наличие примесей не отмечает.

Органы мочеотделения
Область почек визуально не изменена. Мочеиспускание свободное, жалоб на боль при мочеиспускании, изменение струи мочи, чувство не полного опорожнения мочевого пузыря не предъявляет. Изменение прозрачности, количества, цвета мочи не предъявляет. Симптом Постернатского отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система
На нарушение волосяного покрова не жалуется. Изменений со стороны кожи не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется.

На основе жалоб, анамнеза, объективных данных выставлен предварительный диагноз ОРЗ. Острый бронхит.

ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Общий анализ крови.
2. Клинический анализ крови.
3. Общий анализ мочи.
4. Исследование кала на яйца глистов
5. Рентгенография органов грудной клетки
6. Оценка функции внешнего дыхания

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
1.Противомикробное лечение. Учитывая склонность ребенка к аллергическим реакциям на АБ, подбирать их следует с большой осторожностью.
2. Бронхолитики. Для ликвидации обструктивного синдрома, улучшения оттока мокроты. Можно назначить применение ГКС местно (ингаляционно) для устранения местного воспаления (пульмикорт, бекотид).
3. Муколитики. Для снижения вязкости, разжижения мокроты. Здесь же необходим массаж – для предупреждения заболачивания мелких бронхов и спускания инфекции.
4. Противокашлевые – если неэффективный мучительный кашель.
5. Жаропонижающие – при выраженной гипертермии.
6. Витаминотерапия.
7. Физиотерапия (УВЧ, электрофорез, ингаляции).
8. Фитотерапия (алтей, термопсис, мята, брусника, чабрец).
9. Режим! Диета!

Диагноз: Острый обструктивный бронхит, ДН 2 ст.

Анамнез заболевания

Больной поступил с жалобами на кашель, одышку,

повышение температуры, беспокойство.

6 декабря, утром после переохлаждения ( мать связывает со сквозняками в квартире и предшествующим вечерним купанием ), у ребенка появился кашель, повысилась температура тела до 39,2 0 С. Кашель вначале был сухим, затем на следующий день стало отходить небольшое количество гнойной мокроты с неприятным запахом. Температура тела держалась на уровне 39 0 С, несмотря на применение жаропонижающих средств ( Panadol, Taylenol ). Побочных реакций на эти препараты не наблюдалось. К вечеру появилась одышка экспираторного характера. Весь день и последующую ночь ребенок вел себя беспокойно, отказывался от кормления, спал мало с периодами не более 1ч. Утром 7 декабря, вызвав скорую помощь, ребенка доставили в ОДКБ №1 с диагнозом — острый бронхит.

Анамнез жизни

Ребенок первый, от первой беременности. Беременность протекала без осложнений. В первой половине беременности отмечалась тошнота. Мать соблюдала режим, использовала декретный отпуск. Роды протекали тяжело, продолжительностью

около суток. Осложнения: асфиксия у ребенка, маточное кровотечение у матери. Ребенок закричал не сразу — через 3-5 мин после проведения реанимационных мероприятий.

Вес при рождении — 3.400кг ( N=2.700-4.000кг )

Рост — 52см ( N=46-56см )

Окружность головы — 34.8см ( N=34-36см )

Окружность груди — 33.1см ( N=32-34см )

Физиологическая потеря веса составила 200г, которая восполнилась на 5-е сутки. Пуповинный остаток отпал на 4-е сутки, пуповая ранка зажила на 10-е сутки. Ребенок был выписан на 9-е сутки с ростом — 52см, весом — 3.600кг.

К груди ребенка приложили на 3-и сутки в связи с асфиксией; грудь взял сразу, активно. Ребенок находится на естественном вскармливании. Дополнительно получает яблочный сок, фруктовое пюре.

К моменту поступления в стационар рост составлял 61см, вес-5.800кг, окружность головы-39см, окружность груди-40см. Головку начал держать в 1,5мес, в 3мес стал упираться ногами.

В 1мес ребенок начал улыбаться, в 2мес стал следить взглядом за движущейся игрушкой, в 3мес фиксировать взгляд на неподвижных предметах, узнавать мать.

Перенесенные заболевания: 1мес — ОРЗ

1,5мес — острый бронхит;

Аллергических проявлений и непереносимости пищевых продуктов не наблюдалось.

Профилактические прививки — все согласно схеме, реакций на них не было.

Контактов с больными туберкулезом не было.

Мать: Штангей Екатерина Юрьевна, 20г. — здорова.

Отец: Штангей Александр Григорьевич, 23г. — в момент начала заболевания болел ОРЗ, при этом контактировал с ребенком.

Материально-бытовые условия семьи удовлетворительные.

Наследственность не отягощена.

Заключение по анамнезу: На основании данных анамнеза можно судить о поражении дыхательной системы острым воспалительным процессом, причиной которого стала инфекция от отца ребенка, а сопутствующими факторами — переохлаждение и пониженная резистентность организма, о чем свидетельствуют частые заболевания органов дыхания.

Статус на день курации

Общее состояние больного удовлетворительное. Поведенние активное, сознание ясное. В контакт с окружающими вступает неохотно, интерес к игрушкам сохранен. Шейно-тонический, рефлексы Бабинского, Моро сохранены. Дермографизм красный.

Менингиальные симптомы Брудзинского и Кернига отрицательные.

Рост: 61см (N=59-62см)L=Lн+3n, n-кол-во месяцев 1 квартала.

Вес: 5.800кг (N=5.4-6.4кг)M=Mн+800n, n-кол-во месяцев 1 п/год.

Окружность головы: 39см (N=39.5-41.6) -1.5-1мес-43см6мес-+0.5+1мес

Заключение: Физическое развитие ребенка нормальное, гармоничное.

Цвет кожных покровов бледный, с цианотичным оттенком возле угла рта, кончика носа, без сыпи. Эластичность сохранена. Кожа сухая, теплая. Температура тела 37.2 0 С. Слизистая зева гиперемирована. Симптом щипка отрицательный.

Развитие подкожной жировой клетчатки среднее, равномерное, тургор сохранен. Толщина п/ж слоя — 0.7см.

Лимфатические узлы не пальпируются.

Развитие мышечной системы среднее. Тонус и сила мышц сохранены. Судорог нет.

Череп округлой формы, не увеличен. Роднички и швы заращены, кроме переднего родничка, размеры которого составляют-2.5см на 3.5см. Рахитических и других деформаций скелета нет. Суставы симметричны, обычной

конфигурации и размеров. Движения в суставах свободные, выполняются в полном объеме.

Грудная клетка симметричная при статическом и динамическом осмотре. Тип дыхания брюшной. Частота дыхания 50мин -1 . Отмечается экспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры. При пальпации грудная клетка резистентна. Голосовое дрожание проводится с одинаковой силой на симметричных участках легких. Перкуторно определяется ясный легочной звук.

Высота стояния спереди 3см над ключицей 3см

верхушек: сзади на уровне остистого отростка C7

Нижние границы легких:

Linea medioclavicularis 6 ребро ——

Linea axillaris mediana 8 ребро 9 ребро

Linea scapularis 10 ребро 10 ребро

Linea paravertebralis уровень остистого отростка Th12

Над всей поверхностью легких на фоне жесткого дыхания выслушиваются сухие свистящие хрипы. В подлопаточных областях выслушиваются влажные незвучные мелкопузырчатые хрипы.

При осмотре области сердца видимой пульсации не обнаружено.

‘Кошачье мурлыканье’ не отмечается. В области верхушки сердца

( 4-е м/р на 2см кнаружи от linea medioclavicularis sinistra) пальпаторно определяется верхушечный толчок, локализованный, высокий, умеренной силы.

Границы относительной сердечной тупости:

правая — 4-е м/р linea parasternalis dextra

верхняя — 2-е м/р linea parasternalis sinistra

левая — 4-е м/р на 2см кнаружи от linea medioclavicularis sinistra.

Деятельность сердца ритмична, тоны громкие. Расщепления тонов, шумов не отмечаются.

Пульс симметричен на обеих лучевых артериях; ритм правильный, равномерный; частота пульса — 130уд/мин; пульс достаточного наполнения и умеренного напряжения.

систолическое — 70мм.рт.ст. (нормально)

диастолическое — 45мм.рт.ст. (нормально)

Слизистая полости рта влажная, без налета, язык чистый, влажный. Зев гиперемирован. Живот округлой формы, не увеличен, симметричен, участвует в акте дыхания. Подкожные вены не видны, пупок без особенностей. При поверхностной пальпации живот мягкий, свободной жидкости в брюшной полости не обнаружено. При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско сигмовидной, слепой, поперечно-ободочной кишок, желудка, привратника установлено, что форма их не нарушена, контуры четкие, урчание не отмечается. Край печени расположен на 2см ниже реберной дуги, мягкий, острый. При перкуссии по Курлову: 10*6*4. Селезенка не пальпируется. Стул оформленный, обычной консистенции, желтого цвета, без крови и слизи, регулярный -2-3раза в сутки.

При осмотре мочеполовые органы без изменений. Мочеиспускание до 10 раз/сут. Моча прозрачная, светло-желтого цвета, без примесей. Диурез

350ml. Почки не пальпируются.

Предварительный диагноз: Поражение мелких бронхов острым гнойным воспалительным процессом, приведшим к дыхательной недостаточности и интоксикации организма.

План обследования

  1. Клинический анализ крови.
  2. Клинический анализ мочи.
  3. Анализ кала.
  4. Анализ кала на яйца гельминтов.
  5. Рентгенография органов грудной клетки.
  6. ЭКГ.
  7. Анализ мокроты.
  8. Иммунологическое исследование крови.
  9. Спирография.
  • Консультации невропатолога, гастроэнтеролога.

Результаты анализов

КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ

Эритроциты 4.6*10 12 л -1

Лейкоциты 21.1*10 9 л -1

Заключение: Здесь — ярко выраженный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево. В норме в таком возрасте лейкоциты составляют до 12*10л -1 , в формуле крови преобладают лимфоциты(

60%), палочкоядерные составляют 2-5%. СОЭ увеличено (N=2-10мм/ч). Такое состояние характерно для острого гнойного воспалительного процесса.

КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ МОЧИ

Цвет светло желтый

Лейкоциты 6-7 в поле зрения

Заключение: Патологических изменений в моче не выявлено.

Усиление легочного рисунка.

На основании жалоб больного(кашель, одышка, повышение температуры, беспокойство); анамнеза( переохлаждение, контакт с инфекцией от отца, частые заболевания органов дыхания); данных объективного исследования(лихорадка, тахипное, экспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры, жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы, в подлопаточных областях влажные незвучные мелкопузырчатые хрипы, тахикардия); данных параклинических исследований(ярко выраженный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, усиление легочного рисунка) можно поставить диагноз: острый обструктивный бронхит.

На основании тахипное, экспираторной одышки, тахикардии в покое, бледности кожи с периоральным цианозом может быть поставлено осложнение: Дыхательная недостаточность 2 ст.

{SOURCE_HOST}