История болезни по орви легкой степени

а) Основное заболевание: ОРВИ средней степени тяжести.

б) Осложнения основного заболевания: ринофарингит.

в) Сопутствующие: нет.

2. Дата рождения – 10.08.2005 г.

3. Возраст – 5 лет

4. Постоянное место жительства:

5. Состоит на учете в детской больнице: да.

6. Посещает ли детский коллектив: да.

7. Время поступления в клинику: 21.09.2010 г. в 02:15

8. Кем направлен: СМП

9. Диагноз при поступлении: ОРВИ.

10. Клинический диагноз:

а) Основное заболевание: ОРВИ средней степени тяжести.

б) Осложнения основного заболевания: ринофарингит

в) Сопутствующие: нет.

11. Заключительный диагноз: ОРВИ средней степени тяжести, ринофарингит.

На сухой кашель, насморк, головную боль, повышение температуры тела до 39С, отказ от еды, вялость, адинамичность.

Настоящее заболевание началось остро, ребёнок заболел 19.09.2010 г. К вечеру поднялась температура 38,5С, появился кашель, насморк, головная боль, слабость, адинамичность. Температуру тела снизили парацетамолом до 37,2С. Ночью появилось стонущее дыхание и повышение температуры тела до 39С. Была вызвана скорая медицинская помощь, поставлен предварительный диагноз: острая респираторная вирусная инфекция. Внутримышечно введены: Sol. Analgini 50% – 0,6 ml, Sol. Papaverini hydrochloridi 2% – 0,6 ml, Sol. Dimedroli 1% – 0,6 ml. Ребенок госпитализирован в ГУЗ «Областная инфекционная клиническая больница им. Е.Н. Павловского».

Накануне настоящего заболевания (17.09.2010 г.) в гости приходила подруга с сыном, у которого имелись катаральные явления (насморк, боли в горле). Воду, молоко кипятят всегда, перебоев с водоснабжением не было. За пределы города не выезжали. Домашних животных нет. Сырое мясо, рыбу в пищу не употребляют.

Условия внешней среды: жилищные условия – квартира, в комнате стоит отдельная кровать около окна. За ребёнком ухаживает мать, уделяет достаточно внимания, купание и прогулки регулярно. Детский сад посещает. Режим сна регулярный – ночной сон 8 часов, дневной 1–1.5 часа.

Условия питания ребёнка: ребёнок питается 4 раза в день. До болезни аппетит был хорошим. Последние дни ребёнок отказывается от пищи.

Перенесенные заболевания: ОРВИ. Корью, скарлатиной, дифтерией, ветряной оспой, коклюшем, эпидемическим паротитом, краснухой не болел.

Аллергических проявлений и непереносимости пищевых продуктов не наблюдалось.

Профилактические прививки сделаны по возрасту.

Ребенок от 1-й беременности, первых родов. Беременность протекала без осложнений. На 39-й недели гестации – роды, естественным путем, без осложнений. Закричал сразу. Масса ребенка при рождении составляла 3650 г., рост 52 см. К груди ребенка приложили по истечение 30 минут после родов, сосал активно. Выписана в удовлетворительном состоянии, на 5-й день жизни. Течение послеродового периода у матери и ребенка без осложнений.

Семейный анамнез: гепатит, онкологические заболевания, сахарный диабет, туберкулёз, венерические заболевания мать отрицает у себя, отца и ближайших родственников.

Социальное положение и здоровье семьи: Мать 27 лет не работает, Отец 30 лет работает, материально обеспечены. Со слов матери по её линии и линии отца ребенка все здоровы.

Объективное исследование ребенка

I Исследование нервной системы

Состояние ребенка на момент осмотра средней степени тяжести, самочувствие страдает умеренно. Сознание – ясное. Положение тела ребенка свободное. Выражение лица страдальческое. Контакт с ребенком найти удалось, но не сразу.

Брюшные рефлексы: верхний, средний и нижний сохранены. Менингеальные симптомы (Кернига, Брудзинского верхний, средний, нижний) отрицательные. Ригидности мышц затылка не выявлено. Рефлексы со слизистых (корнеальный, глоточный) вызываются, не изменены. Патологических рефлексов нет. Интерес к окружающему отсутствует. Развитие психики ребенка соответствует полу и возрасту.

П. Кожа и видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, умеренно влажная, эластичная, теплая. Сыпи, кровоизлияний, изъязвлений, шелушения, пигментаций, депигментаций нет. Тургор кожи сохранен. Кожа обычной влажности, теплая на ощупь. Волосы неломкие, не секутся, участков аллопеции нет.

III. Подкожная клетчатка развита умеренно. Распределена равномерно. Отеков, подкожной эмфиземы нет.

IV. Периферические лимфатические узлы пальпируются единичные поднижнечелюстные, обычной консистенции, безболезненны, подвижны, не спаяны с кожей и окружающими тканями, окраска кожи над ними не изменена. Остальные группы не пальпируются.

V. Мускулатура развита умеренно, симметрично, тонус мышц и мышечная сила сохранена. Пальпаторно мышцы безболезненны, судорог, дрожания нет.

Костная система без видимых деформаций, болезненности, периоститов нет. Суставы обычной величины и формы, кожа над ними не гиперемирована. Пальпация безболезненна, флуктуация и хруст отсутствует. Движения в суставах активные в полном объёме. Позвоночник обычной конфигурации. Остистые отростки паравертебральных зон безболезненны. Подвижность позвоночника нормальная.

VI. Органы дыхания. При наружном осмотре нос обычной формы, крылья носа в акте дыхания участвуют. В области губ и крыльев носа герпетических высыпаний нет. Шея обычной формы, кривошеи нет. Дыхание затрудненно, через нос. Отделяемое с носа слизисто-гнойного характера. Слизистая оболочка миндалин, небных дужек, задней стенки глотки слегка гиперемирована. Небные миндалины не увеличены, гнойных пробок нет. Форма грудной клетки бочкообразная, без деформаций и асимметрий. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный. ЧДД – 30 дых. движений в минуту. Грудная клетка пальпаторно безболезненна, эластична. Голосовое дрожание на симметричные участки грудной клетки проводится равномерно.

При сравнительной перкуссии – перкуторный звук ясный легочный.

При топографической перкуссии легких:

Высота стояния легочного звука над ключицами:

спереди – справа – 3,5 см., слева – 4 см.

сзади – на 3 см. латеральнее 7 шейного позвонка с обеих сторон

Ширина полей Кренига: справа – 5 см., слева – 6 см.

Нижние границы правого легкого:

по l. medioclavicularis – нижний край 6 ребра

по l. axillaries anterior – 7 ребро

по l. axillaries media – 8 ребро

по l. axillaries posterior – 9 ребро

по l. scapularis – 10 ребро

по l. рaravertebralis – 11 ребро (уровень остистого отростка Th11)

Нижние границы левого легкого:

по l. axillaries anterior – 7 ребро

по l. axillaries media – 8 ребро

по l. axillaries posterior – 9 ребро

по l. scapularis – 10 ребро

по l. рaravertebralis – 11 ребро (уровень остистого отростка Th11)

Все результаты топографической перкуссии соответствуют норме.

Аускультация: Над поверхностью легких выслушивается жесткое дыхание, свистящие хрипы над всей поверности легких. Патологических шумов нет.

VII. Сердечнососудистая система. При осмотре области сердца сердечный горб не выявлен. Патологических пульсаций не наблюдается. Патологических дрожаний пальпаторно не выявляется.

Пульс на лучевых артериях синхронный, ритмичный, достаточного наполнения и напряжения, частота сердечных сокращений соответствует пульсу и равна 150 ударов в минуту.

Верхушечный толчок определяется в четвертом межреберье кнаружи от правой среднеключичной линии на 1,5 см. Площадь толчка ограничена, сила и высота умеренные.

Границы относительной тупости сердца:

– верхняя – II межреберье;

– правая – на 1,5 см кнутри от парастернальной линии;

– левая – по среднеключичной линии.

Аускультативно ритм сердечных сокращений правильный ритмичный. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке.

Ритм сердечных сокращений правильный. АД 90/60 мм рт. ст.

Пульс на лучевых артериях синхронный, ритмичный, достаточного наполнения и напряжения, частота сердечных сокращений соответствует пульсу и равна 150 ударов в минуту.

VIII. Пищеварительная система.

Запаха из полости рта нет. Слизистая полости рта и десен обычной окраски, кровоточивости, изъязвлений, нагноений, рубцов, незарошение твердого неба нет. Язык обычной величины, цвета, сухой, обложенный серо-белым налётом у корня языка. Слизистая глотки гиперемирована, небные миндалины увеличены, без налёта. Глотание свободное.

При осмотре форма живота обычная, не вздут, участвует в акте дыхания. Венозной сети, перистальтики кишечника, напряжения брюшной стенки, полос пигментации и кровоизлияний в окружающие ткани, видимых объемных образований нет.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, локальных объемных образований нет. При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско сигмовидной, слепой, поперечно-ободочной кишок установлено, что форма их не нарушена, контуры четкие, урчание не отмечается. Край печени расположен на 2 см ниже реберной дуги, мягкий, острый. Границы печени по Курлову:

– правая средне-ключичная линия 6 см;

– срединная линия 5 см;

– левая косая 4 см.

Селезенка не пальпируется.

Стул регулярный до 2–3 раз в день, оформленный, коричневый, без патологических примесей.

IХ. Мочеполовая система.

Бледность, пастозность, отеки нижних конечностей отсутствуют. Видимых изменений со стороны наружных половых органов нет. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Зависит от объема выпитой жидкости. Диурез до 8 раз в сутки. Изменений окраски мочи нет.

Х. Антропометрические данные

Рост -112 см, вес – 20 кг, окружность головы -51 см.

Заключение: физическое развитие ребенка в пределах нормы.

ХI. Предварительный диагноз: ОРВИ средней степени тяжести, ринофарингит.

Поставлен на основании:

• жалоб при поступлении: на кашель с небольшим отделением мокроты, насморк, головную боль, повышение температуры тела до 39С, отказ от еда, вялость, адинамичность;

• данных анамнез: заболевание началось остро, ребёнок заболел 19.09.2010 г. К вечеру поднялась температура 38,5С, появился кашель, насморк, головная боль, слабость, адинамичность. Температуру тела снизили парацетамолом до 37,2С. Ночью появилось стонущее дыхание и повышение температуры тела до 39С. Была вызвана скорая медицинская помощь, поставлен предварительный диагноз: острая респираторная вирусная инфекция. Внутримышечно введены: Sol. Analgini 50% – 0,6 ml, Sol. Papaverini hydrochloridi 2% – 0,6 ml, Sol. Dimedroli 1% – 0,6 ml. Ребенок госпитализирован в

• эпидемиологического анамнеза: накануне настоящего заболевания (17.09.2010 г.) в гости приходила подруга с сыном, у которого имелись катаральные явления (насморк, боли в горле).

• данных объективного обследования: дыхание затрудненно, через нос. Отделяемое с носа слизистого характера. Слизистая зева гиперемирована. Миндалины увеличены. Аускультативно: над поверхностью легких выслушивается жесткое дыхание, свистящие хрипы над всей поверности легких. Патологических шумов нет.

ХII. План обследования

1) Клинический анализ крови;

2) Биохимический анализ крови;

3) Общий анализ мочи;

4) Кал на яйца глист;

5) Микроскопическое исследование мокроты;

6) ИФА мазков со слизистой носа (с аденовирусными антителами);

7) Серодиагностика (РСК).

ХIII. Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования

1) Клинический анализ крови

Гемоглобин 120г/ л

Цветовой показатель 0,92

2) Биохимический анализ крови

АЛТ (норма 6–40 ЕД/Л) – 16,1 ЕД/л;

АСТ (норма 6 – 45 ЕД/л) – 27,4 ЕД/л.

Общий белок – 69 г./л;

Альбумин – 45 г./л;

Билирубин – 8,7 мкмоль/л

3) Общий анализ мочи

Количество 100 мл

Удельный вес: 1070

Прозрачность: не полная

Белок: не обнаружен

Эритроциты: 0 в п/зр

Лейкоциты: 0–1 в п/зр

4) Кал на яйца глист: не обнаружен.

5) Микроскопическое исследование мокроты

Лимфоциты -10 в поле зрения

6) ИФА мазков со слизистой носа (с аденовирусными антителами): положителен.

7) Серодиагностика (РСК): нарастание титра антител в парных сыворотках.

ХIV. Дифференциальный диагноз

Симптомы Грипп Парагрипп Риновирусная

инфекция Адено-вирусная инфекция

Преимущественное поражение респираторного тракта Трахеит Ларингит Ринит Бронхит,

бронхиолит Ринит Фарингит Фаринго-тонзилит

Начало болезни Острое Постепенное Острое Острое, подострое Острое Острое Острое

Интоксикация Выраженная Слабая Слабая Слабая Слабая Слабая Умеренная

Катаральный синдром Умеренный Выраженный Резко выраженный Выраженный Резко выпаженный Выраженный Умеренный

Температура тела Высокая, до 5 сут. Субфебрильная, у детей до 39єС; 3 сут Субфебрильная Субфебрильная, иногда до 39С Субфебрильная, иногда до 39єС Субфебрильная Высокая до 2 недель

Кашель Характерен, сухой Характерен, грубый, упорный Нехарактерен Характерен, приступообразный Нехарактерен Характерен Возможен

для глотки и миндалин,

Лимфаденит Отсутствует Отсутствует Отсутствует Возможен шейный, подчелюстной Отсутствует Возможен шейный Полиаденит

ХV. Клинический обоснованный диагноз:

а) Основное заболевание:.

б) Осложнения основного заболевания:

Клинический диагноз был поставлен на основании:

• жалоб при поступлении: на кашель с небольшим отделением мокроты, насморк, головную боль, повышение температуры тела до 39С, отказ от еда, вялость, адинамичность;

• данных анамнез: заболевание началось остро, ребёнок заболел 19.09.2010 г. К вечеру поднялась температура 38,5С, появился кашель, насморк, головная боль, слабость, адинамичность. Температуру тела снизили парацетамолом до 37,2С. Ночью появилось стонущее дыхание и повышение температуры тела до 39С. Была вызвана скорая медицинская помощь, поставлен предварительный диагноз: острая респираторная вирусная инфекция. Внутримышечно введены: Sol. Analgini 50% – 0,6 ml, Sol. Papaverini hydrochloridi 2% – 0,6 ml, Sol. Dimedroli 1% – 0,6 ml. Ребенок госпитализирован в

• эпидемиологического анамнеза: накануне настоящего заболевания (17.09.2010 г.) в гости приходила подруга с сыном, у которого имелись катаральные явления (насморк, боли в горле).

• данных объективного обследования: дыхание затрудненно, через нос. Отделяемое с носа слизистого характера. Слизистая зева гиперемирована. Миндалины увеличены. Аускультативно: над поверхностью легких выслушивается жесткое дыхание, свистящие хрипы над всей поверности легких. Патологических шумов нет.

Микроскопическое исследование мокроты

Лимфоциты -10 в поле зрения

ИФА мазков со слизистой носа (с аденовирусными антителами): положителен.

Серодиагностика (РСК): нарастание титра антител в парных сыворотках.

ХVI. Этиология и патогенез основного заболевании.

В настоящее время описано более 200 респираторных вирусов, способных вызывать острые инфекции дыхательных путей. Среди основных возбудителей ОРВИ преобладают вирусы, большинство из которых относится к РНК-содержащим: вирус гриппа, парамиксовирусы – возбудители парагриппа и респираторно-синцитиальной инфекции, пикорнавирусы, вызывающие риновирусные и энтеровирусные болезни, коронавирусы. Из ДНК-содержащих вирусов среди этиологических агентов этой группы болезней важную роль играют аденовирусы.

Патогенез большинства вирусных респираторных инфекций изучен недостаточно. Но вместе с тем, несмотря на многообразие возбудителей ОРВИ, в их патогенезе принципиально выделяют следующие этапы:

• Проникновение возбудителя в организм через верхние дыхательные пути.

• Репликация и репродукция вирусов в эпителиальных клетках слизистой оболочки дыхательных путей.

• Различные этапы цитопатического действия возбудителей на клетки тропных тканей.

• Проникновение микроорганизмов и их метаболитов во внутренние среды макроорганизма с развитием общей и местной реакции в ответ на инфекцию.

• Угнетение факторов местной и общей резистентности с возможным развитием бактериальных осложнений.

• Формирование специфического иммунитета, активизация факторов неспецифической резистентности.

• Восстановление нарушенных структур и функций.

1. Организация режима

В больницах следует помещать детей в отдельные боксы для предупреждения перекрестного инфицирования. Полупостельный режим.

Показания: заболевания, не требующие специальных лечебных диет и без нарушений состояния пищеварительной системы.

Цель: обеспечить физиологически полноценным питанием.

Общая характеристика: калорийность и содержание белков, жиров и углеводов почти полностью соответствуют нормам питания для здорового человека, не занятого физическим трудом. Витамины вводят в повышенном количестве. Допускаются все способы кулинарной обработки пищи. Температура пищи обычная. Из диеты исключают наиболее трудно перевариваемые и острые продукты.

Состав: белки – 90–95 г. (55% животные), жиры – 100–105 г. (30% растительные), углеводы – 400 г., жидкость – 1,5–2 л, натрия хлорид – 15 г.

Калорийность: 2800–2900 ккал.

Режим питания: 4 раза в день.

Исключаемые продукты и блюда: жирные сорта мяса, утка, гусь;

тугоплавкие животные жиры; перец, горчица.

Рекомендуемые блюда: хлеб пшеничный и ржаной, мучные изделия; борщи, щи, свекольник, рассольник, молочные, овощные и крупяные супы на мясном, рыбном бульонах, отваре грибов и овощей; фруктовые супы; мясные и рыбные блюда различного кулинарного приготовления; сосиски, сардельки, вареные колбасы; молоко и молочные продукты в натуральном виде и в блюдах. Обязательное включение кисломолочных напитков; яйца в отварном виде и в блюдах; блюда из различной крупы, макаронных изделий, бобовых; овощи и фрукты в сыром виде и после тепловой обработки, зелень; фруктовые и овощные соки, отвар шиповника и пшеничных отрубей; чай, кофе, какао; масло сливочное, коровье топленое, растительные масла; ограниченно – маргарины.

Rp.: «Naphtizin» 0.05%

D.S. По 2 капли в нос 3 раза в день.

Rp.: Sol. Furacilini 0.02% – 200 ml

D.S. Применять наружно для полоскания горла 3 раза в день.

Rp: Tab. Paracetamoli 0.2 №10

D.S. По 1 таб. 3 раза в день.

Rp: Sol. Analgini 50% – 0.6 ml

Sol. Papaverini hydrochloridi 2% – 0.6 ml

Sol. Dimedroli 1% – 0.6 ml

D.S. Вводить внутримышечно при температуре 39C.

Rp: Tab. Arbidoli 0.05 №30

D.S. Принимать внуть 4 раза в день в течение 5 суток.

Rp: Tab. «Symamed» 0.25 №3

D.S. Принимать внутрь 1 раз в день за 1 час или 2 часа после еды в течение 3 суток.

Rp: Sol. Dimidroli 1%-0.6ml

Sol. Glucosi 10%-100ml

Sol. Novocaini 0.25–100ml

Sol. Ac. Nicotinici 1.0%-1ml

D.S. Вводить 1 раз в день внутривенное капельно 150 мл раствора по 20 капель в минуту.

Rp: Sol. Glucosi 10%-200ml

Sol. Riboxini 2.0%-10ml

D.S. Вводить внутривенно капельно 1 раз в день в течение 4–5 дней.

Общее состояние больного – средней степени тяжести. Положение в постели свободное. Сознание ясное. Кожные покровы бледно-розовые, умеренно влажные, эластичность в пределах нормы. Сыпи, очаговых изменений на коже не выявлено. Дыхание через нос затруднено. Слизистая оболочка миндалин, небных дужек, задней стенки глотки умеренно гиперемирована. Небные миндалины не увеличены, гнойных пробок нет. Пальпируются единичные подчелюстные лимфатические узлы, мягкие, эластичные, не спаяны с окружающими тканями, безболезненные. Остальные группы не пальпируются. Со стороны пищеварительной системы – живот округлой формы, симметричен, участвует в акте дыхания, видимой перистальтики, напряжения мышц брюшной стенки нет. При пальпации мягкий, безболезненный. Стул кашицеобразный без патологических примесей. Мочеиспускание не нарушено. Изменений окраски мочи нет. Дыхательная система – ЧДД 20, ритм правильный. Отмечается кашель малопродуктивный. При аускультации органов дыхания выслушивается жесткое дыхание. Со стороны сердечно-сосудистой системы патологии не выявлено. ЧСС 135 уд/мин, артериальное давление 90/60 мм. рт. ст.

Общее состояние больного – средней степени тяжести. Положение в постели свободное. Сознание ясное. Кожные покровы бледно-розовые, умеренно влажные, эластичность в пределах нормы. Сыпи, очаговых изменений на коже не выявлено. Дыхание через нос затруднено. Слизистая оболочка миндалин, небных дужек, задней стенки глотки умеренно гиперемирована. Небные миндалины не увеличены, гнойных пробок нет. Пальпируются единичные подчелюстные лимфатические узлы, мягкие, эластичные, не спаяны с окружающими тканями, безболезненные. Остальные группы не пальпируются. Со стороны пищеварительной системы – живот округлой формы, симметричен, участвует в акте дыхания, видимой перистальтики, напряжения мышц брюшной стенки нет. При пальпации мягкий, безболезненный. Стул кашицеобразный без патологических примесей. Мочеиспускание не нарушено. Изменений окраски мочи нет. Дыхательная система – ЧДД 22, ритм правильный. Отмечается кашель малопродуктивный. При аускультации органов дыхания выслушивается жесткое дыхание. Со стороны сердечно-сосудистой системы патологии не выявлено. ЧСС 130 уд/мин, артериальное давление 90/60 мм. рт. ст.

Жалоб нет. Состояние удовлетворительное, самочувствие не страдает. Положение тела активное. Сознание ясное. Кожные покровы бледно-розовые, умеренно влажные, эластичность в пределах нормы. Сыпи, очаговых изменений на коже не выявлено. Дыхание через нос затруднено. Слизистая оболочка миндалин, небных дужек, задней стенки глотки слегка гиперемирована. Небные миндалины не увеличены, гнойных пробок нет. Пальпируются единичные подчелюстные лимфатические узлы, мягкие, эластичные, не спаяны с окружающими тканями, безболезненные. Остальные группы не пальпируются. Со стороны пищеварительной системы – живот округлой формы, симметричен, участвует в акте дыхания, видимой перистальтики, напряжения мышц брюшной стенки нет. При пальпации мягкий, безболезненный. Стул кашицеобразный без патологических примесей. Мочеиспускание не нарушено. Изменений окраски мочи нет. Дыхательная система – ЧДД 24, ритм правильный. Отмечается кашель малопродуктивный. При аускультации органов дыхания выслушивается жесткое дыхание. Со стороны сердечно-сосудистой системы патологии не выявлено. ЧСС 135 уд/мин, артериальное давление 90/60 мм. рт. ст.

Благоприятный. Течение болезни как правило заканчивается полным выздоровлением. Возможность посещения детского коллектива – через 1 неделю, ограничение физической нагрузки – в течение 2 недель, отмена профилактических прививок в ближайшие 3 месяца.

Выписной эпикриз 25.09.2010 г.

Ф.И.О., 5 лет. 21.09.10 года поступил в ГУЗ «Областная инфекционная клиническая больница им. Е.Н. Павловского» с жалобами на кашель с отделением мокроты в небольших количествах, насморк, головную боль, повышение температуры тела до 39С, отказ от еды, вялость, адинамичность.

За время пребывания в стационаре ребенок был обследован в полном объеме.

При объективном обследовании выявлено: состояние средней степени тяжести, правильного телосложения, удовлетворительного питания. ЧДД 30 в мин. Кожа и видимые слизистые чистые, бледно – розовой окраски. Подкожно-жировая клетчатка умеренно развита, распределена равномерно. Тургор сохранен. Отеков нет. Пальпируются единичные подчелюстные лимфатические узлы мягкие, эластичные, не спаяны с окружающими тканями, безболезненные. Остальные группы не пальпируются. При аускультации над легкими жёсткое дыхание свистящие хрипы. Ритм сердечных сокращений правильный. ЧСС 135 в минуту. АД 90/60 мм. рт. ст. Тоны сердца приглушены.

По лабораторным и инструментальным данным: Микроскопическое исследование мокроты

Консистенция-вязкая, Характер – слизистый, Лимфоциты -10 в поле зрения;

ИФА мазков со слизистой носа (с аденовирусными антителами): положителен; Серодиагностика (РСК): нарастание титра антител в парных сыворотках.

Был поставлен заключительный диагноз: ОРВИ средней степени тяжести, ринофарингит.

Выписан 25.09.2010 под наблюдение педиатра по месту жительства.

1. Поливитамины, аскорбиновая кислота.

2. Снизить вероятность контакта с вирусом. По возможности стоит избавиться от лишних контактов, особенно с больными людьми.

3. Проветривание помещений. Днем полностью открывать шторы, позволяя солнечным лучам убивать микробов на поверхностях. Нужно держать помещение в чистоте, особенно безжалостно расправляться с пылью, делать не только сухую, но и влажную уборку. Особое внимание стоит обратить на игрушки и компьютеры, которые нужно обязательно протирать.

4. Придерживайтесь строгого распорядка дня, одевайте ребенка по погоде, в рационе питания должно быть много свежих овощей и фруктов, следите за соблюдением гигиены. Избыток и недостаток физической активности плохо сказываются на иммунитете. Не стоит забывать и про закаливание, причем процедуры не должны прерываться в случае болезни (естественно, если она протекает не тяжело).

5. В период подъема заболеваемости острыми респираторными вирусными инфекциями, особенно при эпидемических вспышках, рекомендуется проведение интерферонопрофилактики. С этой целью контактным детям необходимо закапывать концентрированный раствор человеческого лейкоцитарного интерферона по 5 капель в каждый носовой ход 3 раза в день.

6. Арбидол. Внутрь, до приема пищи. Для неспецифической профилактики: при непосредственном контакте с больными гриппом и др. ОРВИ: детям от 2 до 6 лет – 50 мг 1 раз в день в течение 10–14 дней.

1. Справочник по фармакотерапии в амбулаторной практике педиатра, Дмитриева Н.В, Макарова В.Г, Рязань, 2002 г.

2. Детские болезни, Исаева Л.А.М., 1997 г.

3. Инфекционные болезни, Н.Д. Ющук, Ю.Я. Венгеров 2003 г.

4. Лекарственный справочник, издание пятое, М.Д. Машковский 2008 г.

Оригинальная работа

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

Алтайский государственный медицинский университет

Заведующий кафедрой, профессор Гордеев В. В.

Преподаватель, Рыбакова Н. А.

Куратор, студент 504 гр. Дугин Д. А.

История болезни

Больная: ФИО 4 г.

Клинический диагноз: ОРВИ, ринофарингит, обструктивный бронхит средней степени тяжести.

Паспортные данные:

Год рождения. 23. 06. 2003 г.

Время курации. 29. 05. 07г

Клинический диагноз: ОРВИ, ринофарингит, обструктивный бронхит средней степени тяжести.

Жалобы

На частый мало продуктивный кашель, одышку в покое, повышение температуры тела до 37,5*С, насморк.

Anamnesis morbi

Болен с 24. 05. 07, когда появился насморк, недомогание, обратились к участковому врачу, получал симптоматическое лечение. Сегодня ночью появился, частый малопродуктивный кашель, одышка в покое. Утром вызвали скорую помощь, была проведена ингаляция через небулайзер Вентомин 2,5 мг, в/м преднизалон, доставлен в отделение.

Anamnesis vitae

Беременность третья. Беременность протекала на фоне гистоза. Роды в срок. Ребенок родился массой равной 2980 длиной 48 см, закричал сразу, к груди приложили на второй день. Пуповина отпала на третий день. Пупочная ранка зажила на третью неделю. Выписан на 7 день в удовлетворительном состоянии.

Прибавка в весе чрезмерная. В первом месяце прибавила 1200 гр. С 2 — 6 втором — 1000 гр. Во втором полугодие прибавка составляла в среднем 600 гр.

В физическом развитии не отставал. Головку начала держать в 2 месяца, переворачиваться набок начала в 3 месяца, сидеть в 6 месяцев, стоять 8 месяцев, ходить в 10.

В психическом развитие также не отставал. Осознанно улыбаться начала в конце первого месяца, гулить стала в 3 месяца, начала произносить отдельные слоги в 6 месяцев, когда начала произносить слова, фразы мать не помнит. В обществе ребенок ведет себя общительно.

Грудное вскармливание длилось до 9 месяцев. Соки и тертое яблоко стала давать в 3 месяца в соотношении 30% / 70% соответственно. Прикармливать ребенка начала в 6 месяцев с параллельным введением искусственного питания.

Прививки проводились все строго по графику. При рождении ребенка (в первые 12 часов жизни) была проведена первая вакцинация против вирусного гепатита В. На 7 день была поставлена вакцинация против туберкулеза. В первый месяц первая вакцинация против вирусного гепатита В. В 3 месяца вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита. В 4.5 месяцев вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита. В 6 месяцев третья вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита. В 12 месяцев вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита. В 18 месяцев первая ревакцинация против дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита. В 20 месяцев вторая ревакцинация против полиомиелита. Во время профилактических прививок патологических местных и системных реакций не наблюдалось.

Аллергологический анамнез: пищевая аллергия на цитрусовые, шоколад, мед и яйца в виде атопического дерматита.

Социальные условия в семье благоприятные. Семья из 5 человек, собака

Ребенок находится на диспансерном учете у эндокринолога, по поводу скрытого гипотиреоза.

С профилактической целью получал витамин D 500 ед.

Status praesens communis

Общий осмотр:

Общее состояние больного удовлетворительное. Положение больного в постели свободное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное, поведение обычное, эмоции сдержаны. Осанка правильная, телосложение правильное, развитие пропорциональное.

Нервно-психический статус:

Чувствительность не нарушена, рефлексы (брюшные и сухожильные) положительны, не изменены, патологической рефлексии не выявлено. Менингиальных симптомов не обнаружено.

Исследование вегетативной НС: глоточные рефлексы без особенностей, корнеальные реакции зрачков на свет положительны с обеих сторон, дермографизм в пределах нормы.

Локомоторная функция без нарушений, поведение обычное, эмоции сдержаны.

Физическое развитие:

Масса тела: 13кг

Физическое развитие соответствует полу и возрасту.

Кожа и слизистые оболочки:

Кожные покровы бледные, сухие, эластичность в пределах нормы. Сыпи, очаговых изменений на коже не выявлено. Отеков не обнаружено. Волосы и ногти без видимых патологических изменений. Дермографизм розовый, 20 сек. Слизистая рта бледно-розовая, влажная, патологических изменений не выявлено.

Подкожно-жировой слой:

ПЖК развита умерено, равномерно. Тургор мягких тканей упругий. Отёков и уплотнений мягких тканей не обнаружено.

Периферические лимфоузлы:

Лимфатические узлы единичные, отмечается некоторое увеличение подчелюстных лимфоузлов. Консистенция плотно эластическая, подвижны, с соседними лимфоузлами и окружающими тканями не спаяны, безболезненны.

Опорно-двигательный аппарат и зубы:

Общее развитие мышечной системы нормальное, тонус и сила мышц не снижены.

Осанка больной правильная, развитие пропорциональное. Голова правильной формы, размеры соответствуют возрасту, деформаций костей нет, роднички закрыты.

Форма грудной клетки правильная.

Конечности пропорциональной длины, ровные. Суставы без патологических отклонений.

Органы дыхания:

Цианоза не отмечается, одышка. Выделения из носа умеренные, слизистого характера. Частота дыхания 30 в мин, выдох удлинен. Голос нормальный, не осипший. Кашля частый малопродуктивный. Зев умеренно гиперемирован, без налётов, нёбные дужки без особенностей.

При пальпации грудной клетки болезненность не выявлена. Резистентность не повышена, голосовое дрожание равномерное.

При сравнительной перкуссии отмечается легочной перкуторый звук во всех отделах.

При топографической перкуссии: высота стояния верхушек легких, ширина полей Кренига и границы легких соответствуют возрастным нормам.

Аускультативно: На выдохе множественные сухие хрипы.

Сердечнососудистая система:

При осмотре цианоза не выявлено, деформаций грудной клетки в области сердца нет, видимой пульсации сосудов не выявлено.

При пальпации: верхушечный толчок в 5 м.р. по среднеключичной линии умеренной силы, не разлитой, дрожаний нет. Пульс 106 уд/мин, правильный, ритмичный, мягкий, достаточного наполнения.

Границы относительной тупости сердца

В IV межреберье у парастернальной линии

В V межреберье у среднеключичной линии

В III межреберье слева по окологрудинной линии

Конфигурация сердца нормальная. Сосудистый пучок не выходит за края грудины.

Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца четкие, ясные, звонкие. Шумов не выявлено.

ЧСС 106 уд/мин, артериальное давление 110/60 мм рт. ст.

Пищеварительная система:

Неприятного запаха изо рта нет, стул оформленный, регулярный, 3 раза в сутки.

При осмотре ротовой полости: язык влажный, розовый, с умеренным белым налетом, миндалины не увеличены, небные дужки без изменений. Слизистая рта влажная розовая чистая. Десны без воспалительных явлений, не кровоточат. Акт глотания не нарушен.

Живот не увеличен в размере, симметричен, в акте дыхания участвует. Видимая перистальтика кишечника и желудка не отмечается. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Пальпаторно живот мягкий. Расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот нет. При поверхностной пальпации областей болезненности не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области, не болезненна. Ободочная кишка безболезненна. Желудок не пальпируется. Селезенка не увеличена. При глубокой пальпации печени нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги, плотноэластической консистенции, безболезненный.

Перкуторно размеры печени по Курлову в пределах нормы.

Селезенка безболезнена, нормальных размеров и локализации.

Аускультативно: шум перистальтики кишечника.

Мочевыделительная система:

Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Пальпаторно мочевой пузырь безболезненный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 3−5 раз в день.

Половые органы:

Половые органы сформированы правильно, соответственно возрасту.

Результаты лабораторных и дополнительных исследований

Общий анализ крови:

Гемоглобин 106 г/л

Цветной показатель 0,9

Тромбоциты 200×10 9 /л

Лейкоциты 13×10 9 /л

Общий клинический анализ мочи:

Плотность: 1023 мг/л

Лейкоциты: ед. в поле зрения

Эритроциты: 0 кл. в поле зрения

Эпителиальные клетки: ед. в поле зрения

Клинический диагноз

На основании жалоб больного насморк можно предположить, что в патологический процесс вовлечена дыхательная система, а именно верхние дыхательные пути.

Из анамнеза заболевания известно, что заболевание имело острое начало, появление насморка, повышение температуры тела до 37. 5*С. Это свидетельствует об ОРВИ. Данный диагноз косвенно подтверждают данные лабораторного исследования, где в общем анализе крови выявлен лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

При осмотре ротовой полости выявлена гиперемия зева, при пальпации подчелюстных лимфоузлов, последние умеренно увеличены, безболезненны, плотно-эластической консистенции, не спаяны с подлежащими тканями. Учитывая жалобы и анамнез заболевания, правомерно поставить диагноз ринофарингит.

В анамнезе заболевания имеется факт внезапно возникшего малопродуктивного кашля и одышки в покое: это свидетельствует о поражении бронхов с их обструкцией. Аускультативная картина: множественные сухие хрипы, также свидетельствуют о поражении бронхиального дерева. В связи, с чем можно заключить что это обструктивный бронхит.

Незначительный подъем температуры и одышка 30 в мин, свидетельствует о средней степени тяжести процесса.

Таким образом, на основании предварительного диагноза и дополнительных методов обследования можно поставить клинический диагноз:

ОРВИ, ринофарингит, обструктивный бронхит средней степени тяжести.

Дневник

Общее состояние больной удовлетворительное. Положение больной в постели свободное. Сознание ясное. Со стороны нервно — психической системы патологии не выявлено. Кожные покровы бледные, сухие, эластичность в пределах нормы. Сыпи, очаговых изменений на коже не выявлено. Отеков не обнаружено. Волосы и ногти без видимых патологических. Слизистая рта бледно-розовая, влажная, патологических изменений не выявлено. изменений. Отёков и уплотнений мягких тканей не обнаружено. Развитие пжк равномерное. Наблюдается некоторое увеличение подчелюстной, шейных по заднему краю кивательной мышцы лимфатических узлов. Лимфатические узлы подвижны с соседними тканями не спаяны. Со стороны опорно-двигательной системы патологии не выявлено. Дыхание носовое. Частота дыхания 25 дд/мин, ритм правильный. Голос не осипший. Кашля сухой. Зев умеренно гипереми-рован, без налётов, нёбные дужки без особенностей. При перкуссии и аускультации органов дыхания отмечают мелкопузырчатые хрипы. Со стороны сердечно-сосудистой системы патологии не выявлено. ЧСС 110 уд/мин, артериальное давление 110/60 мм рт. ст. Язык влажный, розовый, с умеренным белым налетом, миндалины не увеличены, небные дужки без изменений. Слизистая рта влажная розовая чистая. Десны без воспалительных явлений, не кровоточат. Акт глотания не нарушен. Живот мягкий, спокойный учувствует в акте дыхания. Стул оформ-ленный, регулярный, 3 раза в сутки. Мочеиспускание 3−5 раз в сутки. Симптом поколачивания отрицательный.

Общее состояние больной удовлетворительное. Положение больной в постели свободное. Сознание ясное. Со стороны нервно — психической системы патологии не выявлено. Кожные покровы бледные, сухие, эластичность в пределах нормы. Сыпи, очаговых изменений на коже не выявлено. Отеков не обнаружено. Волосы и ногти без видимых патологических. Слизистая рта бледно-розовая, влажная, патологических изменений не выявлено. изменений. Отёков и уплотнений мягких тканей не обнаружено. Развитие пжк равномерное. Наблюдается некоторое увеличение подчелюстный, шейных по заднему краю кивательной мышцы лимфатических узлов. Лимфатические узлы подвижны с соседними тканями не спаяны. Со стороны опорно-двигательной системы патологии не выявлено. Дыхание носовое. Частота дыхания 20 дд/мин, ритм правильный. Голос не осипший. Кашля нет. Зев умеренно гипереми-рован, без налётов, нёбные дужки без особенностей. При перкуссии и аускультации органов дыхания отмечают мелкопузырчатые хрипы. Со стороны сердечно-сосудистой системы патологии не выявлено. ЧСС 110 уд/мин, артериальное давление 110/60 мм рт. ст. Язык влажный, розовый, с умеренным белым налетом, миндалины не увеличены, небные дужки без изменений. Слизистая рта влажная розовая чистая. Десны без воспалительных явлений, не кровоточат. Акт глотания не нарушен. Живот мягкий, спокойный учувствует в акте дыхания. Стул оформ-ленный, регулярный, 3 раза в сутки. Мочеиспускание 3−5 раз в сутки. Симптом поколачивания отрицательный.

Лечение и его обоснование

Диета № 15: Общий стол

Антибиотики (азитромецин) 125мг

бромгексин 4 мг 3раза в день

протаргол по 1 капле в каждую ноздрю

Антибиотик из группы макролидов. Высоко эффективен в отношении как грамположительных, в том числе продуцирующих бета-лактомазу (стафилококки, стрептококки, пневмококки), так и грамотрицательных мокроорганизмов (энтерококки, кишечная и гемофильная палочки, шигелла и сальмонелла), а также микоплазм, легионелл, бактероидов.

В больших концентрациях оказывает бактерицидное действие.

Активен в отношении ряда заболеваний, передающихся половым путем.

Применяют при заболеваниях, вызванных чувствительными к препарату микроорганизмами, включая ангину, скарлатину, отит, пневмонии, бронхит и д.р.

Эффективен при приеме внутрь.

Возможны аллергические реакции, тошнота, рвота. Препарат противопоказан при выраженных нарушениях функций печени и почек.

Препарат оказывает муколитическое и отхаркивающие действие. Муколитический эффект связан с деполимеризацией и разжижением мукопротеиновых и мукополисахоридных волокон. Также бромгексин стимулирует выработку сурфактанта. Препорат оказывает слабое противокашлевое действие. Применяют бромгексин в качестве отхаркивающего средства при острых и хронических бронхитах различной этиологии.

Препарат обычно хорошо переносится. В отдельных случаях возможны аллергически реакции. При длительном применении возможны диспепсические расстройства. Побочные явления проходят при отмене препората.

Применяют как вяжущее, антисептическое и противовоспалительное средство для смазывания слизистых оболочек верхних дыхательных путей

Использованная литература

Никитин Ю.П. «Все по уходу за больным», Москва, 1999

Окороков А.Н. «Лечение болезней внутренних органов», Витебск, 1997

Машковский М. Д. Лекарственные средства, часть 1 и 2. Москва, «Медицина», 1999 г.

Баранов А. А. «Детские болезни», ГЭОТАР, Москва, 2002 г.

Лекционный курс «Детские болезни» АГМУ, 2007 г.

Med-books.by — Библиотека медицинской литературы . Книги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика .
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, лекции, презентации по медицине.


Med-books.by — Библиотека медицинской литературы » Истории: Инфекционные болезни » История болезни: ОРВИ: фарингит, острый ларинготрахеит средней степени тяжести стеноз I ст. ДН0

История болезни: ОРВИ: фарингит, острый ларинготрахеит средней степени тяжести стеноз I ст. ДН0

I. Паспортная часть.

• Дата заболевания – 17.02.13г.
• Дата поступления в стационар – 18.02.13 г. в 7 30
• Ф.И.О. – _________________
• Возраст – 2 года (25.01.2011 г.р.)
• Мать – ___________________
• Место работы матери — ____________
• Место жительства – ________________
• Диагноз направившего учреждения – ОРВИ,фарингит
• Предварительный диагноз при поступлении – ОРВИ: фарингит, ларинготрахеит.
Окончательный клинический диагноз – ОРВИ: фарингит, острый ларинготрахеит средней степени тяжести стеноз I ст. ДН0.

II. Жалобы больного.

• Жалобы матери при поступлении: жалобы на приступообразный лающий кашель, приступы удушья, и болями в горле, охриплость голоса, повышение температуры да 38,6°, снижение аппетита,отдышку во время вдоха
• Жалобы на момент курации : жалобы на сухой непродуктивный кашель, боли в горле.

III. Анамнез настоящего заболевания.

Ребенок заболел 4дня назад,когда появился насморк.17.02.2013 вечером появился сухой лающий кашель, осиплость .Ночью кашель усилился и сопровождался приступами удушья,которые длились 2-5 минут, потом сменялись более редким кашлем. Приступы чередовались с периодами просветления. Поднялась температура до 38,6°, пропал аппетит. Мать давала ребёнку тёплое питье,жаропонижающие(парацетамол) и сироп от кашля. Приступы удушья не купировались приёмом сиропа. Ночью 17.02.13г мать вызвала скорую помощь.Проведена ингаляция беротеком.Поступил в 6 отделение ____________ в 7 30 , 17.02.13г.

При поступлении: состояние средней тяжести: ребенок беспокойный. Кожный покров бледно-розовый. Температура тела 37,5. Пульс – 124 уд./мин. ЧД – 36 в мин. В легких дыхание бронхиальное, сухие хрипы с обеих сторон, перкуторно ясный легочной звук. Зев, дужки и задняя стенка глотки гиперемированы,

IV. Эпидемиологический анамнез.

В семье на данный момент болен отец. Возможно развитию заболевания послужил контакт с данными детьми. Механизм заражения — аэрогенный, путь передачи- воздушно-капельный.

V.Анамнез жизни.
Родился 25.02.2011 от II беременности , в сроке 36 недель. Роды осложненные :кесарево сечение(причину мама не знает). 2 ребенок в семье. Вес при рождении 2850 гр,рост 45см,закричал не сразу.
Рос и развивался нормально(начал ползать ,садиться и ходить в соответствие с возрастом).Со слов матери вскармливался грудью 1,5 месяца. В физическом и психическом развитии не отстает от сверстников.
Травм, переломов и оперативных вмешательств не было. Аллергическую реакцию на лекарственные вещества мама ребенка отрицает, отмечает пищевую аллергию на шоколад.
Жилищные и санитарно-гигиенические условия удовлетворительные – живут в отдельной 2-комнатной квартире.Наркотические средства родители не употребляют. Курение отрицают. Туберкулез, вирусный гепатит, сифилис, ВИЧ — инфекцию у себя и ближайших родственников отрицают.

VI. Настоящее состояние.

Общий осмотр:
Общее состояние пациента удовлетворительное, сознание ясное. Положение тела активное. Ориентирован в месте и времени, контактен.
Температура тела на момент курации– 36,8° С (при поступлении 37,5°С)
Телосложение нормостеническое. Вес 15 кг, рост 85 см.

Общие свойства кожного покрова:
Кожный покров бледно-розового цвета, умеренно влажный и эластичный. Кожа теплая. Тургор кожи хороший. Видимые слизистые оболочки полости рта, губ бледно-розовые, влажные, чистые. Конъюнктива влажная, чистая, без видимых изменений. Состояние волос, ногтей удовлетворительное. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Пастозности и отеков нет.
Лимфатические узлы (подчелюстные, околоушные, шейные, затылочные, над- и подключичные, подмышечные, паховые) не увеличены (не более 5 мм), безболезненны.

Костно-суставная, мышечные системы:
В конфигурации скелета деформаций не выявлено, суставы правильной формы, активные и пассивные движения в них в полном объеме, безболезненны. Степень развития мышц, сила и тонус их удовлетворительные.

Система органов дыхания:
Форма грудной клетки нормостеническая. Дыхание через нос затруднено. Число дыханий – 32 в 1 мин. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания.
Пальпаторно участков болезненности и ригидности межреберных мышц не выявлено.
При сравнительной перкуссии над обоими лёгкими ясный легочной звук.

Аускультация легких:
При аускультации в симметричных точках выслушивается бронхиальное дыхание, сухие хрипы с двух сторон.

Система органов кровообращения:
При осмотре цианоза не выявлено, деформаций грудной клетки в области сердца нет, видимой пульсации сосудов не выявлено.
При пальпации: верхушечный толчок в 5-ом межреберье по среднеключичной линии,на 1см кнаружи, умеренной силы и высоты, не разлитой, дрожаний нет. ЧСС – 124/мин
При перкуссии:
Границы сердца относительной тупости
Верхняя 2-е межреберье
Левая 1см кнаружи от левой среднеключичной линии
Правая кнутри от парастернальной линии
Поперечник сердца,в см 9
Границы сердца абсолютной тупости
Верхняя 3межреберье
Левая по средне-ключичной линиии
Правая левый край грудины
Поперечный размер 4 см
Конфигурация сердца нормальная.
Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца четкие, ясные, звонкие. Шумов не выявлено.

Система органов пищеварения:
Язык влажный, чистый. Миндалины не изменены, нормальных размеров, без налета. Зев, дужки и задняя стенка глотки гиперемированы. Аппетит снижен. Акты глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Стул регулярный (2 раза в день), обычной консистенции, без патологических примесей.
Осмотр живота:
Живот обычной формы, симметричный, не вздут, равномерно участвует в акте дыхания.
Аускультация живота:
Перистальтика кишечника живая.
Поверхностная пальпация живота:
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Патологических опухолевидных и грыжевых образований не обнаружено.
Глубокая пальпация живота не проводилась.
Пальпация печени:
При глубокой пальпации печени нижний край печени выходит из-под края реберной дуги на 2 см, гладкий, мягко-эластической консистенции, безболезненный.

Пальпация селезенки: не пальпируется

Мочеполовая система:
Мочится достаточно (1 раз в 1,5 часа), чаще, чем дома. Пьет около 1,5 л жидкости в сутки. Моча соломенно-желтая. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Почки не пальпируются. Пальпация мочеточниковых точек безболезненна. Припухлостей и болезненности в поясничной области нет.
Психоневрологический статус:
Сознание ясное. Ребенок активный. Очаговой неврологической симптоматики не обнаружено. Менингиальных знаков не выявлено. Локомоторная функция без нарушений, поведение спокойное, эмоции сдержаны.

VII. Предварительный диагноз.
На основании жалоб матери,данных объективного осмотра:выставлен предварительный диагноз:ОРВИ: фарингит, острый ларинготрахеит средней степени тяжести стеноз I ст. ДН0.

VIII. План обследования.
• ОАК.
• ОАМ.
• Рентгенография органов грудной клетки.
• Анализ кала на яйца глист (чтобы исключить аскаридоз)

IX. Результаты лабораторно – инструментального обследования.

• Общий анализ крови 18.02.13г.
Эритроциты – 4,18 *1012/л
Гемоглобин – 134 г/л
Лейкоциты – 4,4 х 109/л
Палочкоядерные нейтрофилы — 11%
Сегментоядерные нейтрофилы — 76%
Лимфоциты — 10%
Моноциты — 3%
СОЭ – 7 мм/ч.
Заключение: увеличены показатели палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов,снижено количество лимфоцитов,признаки осложнения бактериальной инфекции

• Исследование кала на яйца гельминтов и остриц от 17.02.13 г отрицательный.

• Rtg органов грудной клетки от 18.02.13
Заключение: Легочные поля без видимых очагово-инфильтративных теней. Корни малоструктурны. Легочный рисунок обогащён. Синусы свободны.

X. План лечения:
• Стол Б (дет.)
• Режим общий
• Патогенетическая терапия:
• Обильное питье (морсы, чай, тёплая вода, компот) 1- 1,5 литров в сутки
• Симптоматическая терапия:
• Преднизолон 30мг в/м
• Папаверин 0,2+мдимедрол 1%0,2 в/м однократно
• Ингаляции с преднизолоном или преднизолон в/в 2мг/кг, при неэффективности ингаляции с берадуалом
• Амброксол 7,5мг г по 1 таблетке 2 раза в сутки (утром и в обед)
• Фенистил 10кап/3р/сут
• Цефазолин 20мг/кг 2 р/д

XI. Обоснование клинического диагноза.
На основании жалоб матери( отмечалось повышение температуры ночью до 38,6°,ребенок был вялый,плохой аппетит,сильный, приступообразный лающий, непродуктивный кашель, приступы удушья, болями в горле, охриплость голоса); анамнеза заболевания: заболел остро, сначала появился насморк,потом лающий кашель с выраженной отдышкой при вдохе,ребенок стал отказываться от еды, ближе к вечеру и ночью повысились приступы удушья и повысилась температура тела до 38,6°, мальчик стал беспокойным. На основании объективного исследования: зев, дужки и задняя стенка глотки гиперемированы, на основании результатов лабораторного и инструментального исследования: ОАК (повышение уровня палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов,признаки осложения бактериальной инфекции), Rtg органов грудной клетки : Легочные поля без видимых очагово-инфильтративных теней. Корни малоструктурны. Легочный рисунок обогащён. Синусы свободны.;
можно поставить клинический диагноз:
ОРВИ: фарингит, острый ларинготрахеит средней степени тяжести стеноз I ст. ДН0.

XII. Эпикриз.
Пациент, __________________ 25.02.2011 (2 года) находился на лечении с 18.02.2013 по 19.02.2013 в ______________ с клиническим диагнозом ОРВИ: фарингит, острый ларинготрахеит средней степени тяжести стеноз I ст. ДН II.

Пациенту были проведены клинические, лабораторно -инструментальные методы обследования.
Данные лабораторно – инструментальных методов исследования были следующими:
• Общий анализ крови 18.02.13г.
Эритроциты – 4,18 *1012/л
Гемоглобин – 134 г/л
Лейкоциты – 4,4 х 109/л
Палочкоядерные нейтрофилы — 11%
Сегментоядерные нейтрофилы — 76%
Лимфоциты — 10%
Моноциты — 3%
СОЭ – 7 мм/ч.
Заключение: увеличены показатели палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов,снижено количество лимфоцитов, признаки осложнения бактериальной инфекции

• Исследование кала на яйца гельминтов и остриц от 17.02.13 г отрицательный.

• Rtg органов грудной клетки от 18.02.13
Заключение: Легочные поля без видимых очагово-инфильтративных теней. Корни малоструктурны. Легочный рисунок обогащён. Синусы свободны.

Назначено следующее лечение:
• Стол Б (дет.)
• Режим общий
• Патогенетическая терапия:
• Обильное питье (морсы, чай, тёплая вода, компот) 1- 1,5 литров в сутки
• Симптоматическая терапия:
• Преднизолон 30мг в/м
• Папаверин 0,2+мдимедрол 1%0,2 в/м однократно
• Ингаляции с преднизолоном или преднизолон в/в 2мг/кг, при неэффективности ингаляции с берадуалом
• Амброксол 7,5мг г по 1 таблетке 2 раза в сутки (утром и в обед)
• Фенистил 10кап/3р/сут
• Цефазолин 20мг/кг 2 р/д

Отмечается положительная динамика (приступы удушья прекратились,температура нормализовалась, уменьшился кашель, ребенок активен, аппетит в норме) .
Рекомендовано продолжение назначенного лечения.
• Контроль ОАК, Биохимический анализ крови, ОАМ
• Полноценное питание
• Рациональный режим дня
• Витаминотерапия
• Профилактика ОРВИ
• Наблюдение ЛОР-врача (весна и осень)
• Пребывание ребенка на свежем воздухе
• Закаливание

Министерство образования и науки РФ ФГБОУ ВПО

Алексея 2001 г.р.

Клинический диагноз: умственная отсталость легкой степени

Карта стационарного больного

Дата и время поступления: 10.05.2012

Вид транспортировки: пришел самостоятельно с воспитателем

Побочные действия лекарств: не отмечаются

Дата рожденья, возраст: 2001г., 11 лет.

Постоянное место жительства: город

Место работы, должность: ученик 1 класса

На момент курации пациент жалоб не предъявляет.

Воспитатели жалуются на расторможенность в поведении ребенка, временами агрессивные проявления, особенно по отношению к окружающим, может поднять руку, ударить. Мальчик не слушается, капризничает, часто настаивает на своем. Плохой сон. Рассеянность. Начал хуже заниматься, стал неусидчивым, быстрее утомляется, теряет интерес к заданиям, уходит больше времени на занятия. Низкий интеллект, снижение памяти, нарушение речи.

Ребенок от третьей беременности, мать во время беременности не наблюдалась, злоупотребляла алкоголем. Роды на сроке 36-37 недель. Родился мальчик с массой тела 1800г, длиной тела 48см. Диагноз роддома: Перинатальное поражение ЦНС, гипертензионный синдром, синдром мышечной дистонии, фетальный гепатит, пренатальная гипотрофия II степени, анемия средней тяжести. Лекарственная аллергия на ампициллин, витамин В1, В6; ОРЗ.

В дом ребенка поступил 21.02.02 в возрасте 4 месяцев. Рос со значительной задержкой в НПР и ФР, плохо прибывал в массе и росте. Сидит — с 11 месяцев, стоит у опоры — с 1г 6 мес., ходит — с 1 г 11 мес. Часто болел ОРВИ, обострения атопического дерматита, анемия легкой степени, ЗНПР, задержка ФР, РЭП. Получал курсами ноотропы, сосудистые адаптогены, биостимуляторы, поливит, аминокислоты.

Перенесенные заболевании: 2005 год — scafies, острый ринит; 2006 год — ветряная оспа, острый гастрит, 2007 год — вираж, лимфаденит, ячменб левого века, инородное тело носового прохода; 2008 год — контагиозный моллюск на ягодицах, ОРВИ, ринофарингит; 2009 год — ОРВИ.

Наследственный анамнез не отягощен.

Аллергический анамнез: лекарственная аллергия на ампициллин, витамин В1, В6.

История настоящего заболевания

Ребёнок болен с рождения. В возрасте 4 месяцев поступил в дом ребенка. Рос со значительной задержкой в НПР и ФР, плохо прибывал в массе и росте. Сидит — с 11 месяцев, стоит у опоры — с 1г 6 мес.,ходит — с 1 г 11 мес. Часто болел ОРВИ, обострения атопического дерматита, анемия легкой степени, ЗНПР, задержка ФР, РЭП. Получал курсами ноотропы, сосудистые адаптогены, биостимуляторы, поливит, аминокислоты.

Последнее ухудшение 10 мая 2012 года. Отмечалось расторможенность в поведении, неусидчивость, плохой сон, рассеянность. При поступлении три дня плакал в отделении, ничто не могло отвлечь его. Также отмечалось агрессивность. Госпитализируется с целью обследования, лечения, коррекции и решении экспертных вопросов.

Астенический тип телосложения, осанка правильная. Одежда чистая, аккуратная. Волосы чистые, мягкие. Ногти покрывают полностью ногтевые ложа, чистые, ровные.

Пациент сидит спокойно, улыбается, доволен собой.

Отношение к куратору дружественное, заинтересованное. Задания выполняет. В беседе без чувства дистанции.

Ясность сознания и его расстройства.

Сознание ясное. Пациент ориентируется в себе, во времени и пространстве.

Речь невнятная, развита плохо. Использует фразы и простые предложения. Словарный запас беден. Механически называет свое имя, фамилию, возраст. Кругозор узок, называет предметы и вещи с помощью куратора, опирается на наглядный материал. Приметы раскрывает не полностью, примитивно, называет не все предметы, домашних животных.

На вопросы отвечает охотно, но однословно.

Мышление и его расстройства

Мышление наглядно-действенное. Функции анализа — синтеза развиты слабо. Сравнивания проводить затрудняется. Простые сравнения проводит (по форме, цвету, размеру), значительно затруднено описание, с усложнением не справляется.

Нарушение эмоций и чувств

Эмоционально однообразен, несколько монотонен, не всегда адекватен. Эмоционально не зрелый, развязан.

Ощущения, восприятия и их расстройства

Изменений интенсивности и качества ощущения, восприятия не наблюдаются. Психосенсорных расстройств не отмечено.

Усиления или ослабления пищевых влечений нет. Реакции паники, страха не наблюдается.

Расстройства эффективно-волевой сферы

Временами двигательно расторможен, временами двигательно активен, неусидчив.

Расстройства сна не наблюдаются — засыпает быстро, спит хорошо.

Внимание истощенное, неустойчивое, привлекается ненадолго. Задания выполняет неравномерно, избирательно. С трудом привыкает к новому. Детям особо не тянется, играть не умеет. Затруднено общение со сверстниками, больше тянется к взрослым.

Интеллект, память и их расстройства

Интеллектуальные проявления неравномерны, в целом, ниже возрастного уровня. Счетные операции затруднены в пределах 20.

Знает основные цвета, оттенки, геометрические фигуры. При выполнении заданий требует постоянного внимания к себе. Целостный образ знакомых предметов нечеткий, неполный. Разрезы картинки из 3-4 частей собирает с небольшой помощью, из 4-х диагональных — не справляется. Серийные картинки самостоятельно не раскладывает. Упрощенный вариант сложил с пошаговыми подсказками, причинно-следственной связи не улавливает.

Операциями переноса не владеет

Школьные знания неравномерны

Самооценка и критика к болезни

Критики к своему состоянию нет

1. Оценка общего состояния больного

Общее состояние удовлетворительное. Самочувствие удовлетворительное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное. Положение больного активное. Отношение к окружающей среде адекватное. Телосложение правильное, тип конституции — астенический, походка бодрая, осанка правильная. Рост — 114 см, масса тела — 20 кг, t=36,6.

2. Кожа и придатки кожи

Кожа и видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, склеры физиологической окраски. Пальпаторно кожа влажная.

Волосы сухие, мягкие. Ногти покрывают ногтевое ложе целиком, бледно-розового цвета.

3. Подкожно-жировая клетчатка

Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределён равномерно и симметрично.

При пальпации толщина подкожно-жирового слоя с обеих сторон на уровне пупка 1 см, на груди — 1 см, на уровне нижних углов лопаток — 1 см, на поверхности плеча — 1 см. При пальпации подкожно-жировой слой безболезненный, упругой мягкой консистенции. Отёков нет.

4. Лимфатическая система

При осмотре лимфатические узлы (затылочные, задне- и переднеушные, подчелюстные, подбородочные, заднешейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, торакальные, паховые, мезентеральные, подколенные) не визуализируются.

5. Мышечная система

При осмотре рельеф мышц выражен умеренно, мышцы симметричны. Тонус мышц плечевого пояса и разгибателей спины высокий (прямая осанка). Объем активных движений полный.

Мышцы выражены умеренно, симметричны. При пальпации мышцы безболезненны, упругой консистенции. Объем пассивных движений полный. Статическая сила выражена хорошо.

6. Костная система

При осмотре черепа отмечается микроцефалия, соотношение мозговой части к лицевой части черепа 3:1.

Грудная клетка правильная, астеническая, без деформации. При пальпации болезненности нет, целостность тканей не нарушена. Кости пальпаторно плотные, без деформации.

7. Суставная система

При осмотре все суставы имеют нормальную конфигурацию, кожа над ними не изменена. Суставы в размере не изменены, не отёчны, симметричны. Объём активных и пассивных движений во всех суставах полный.

Пальпаторно болезненности не обнаружено. Чувствительность кожи над ними сохранена, температура кожи над областью всех суставов без изменений. Толщина кожи над суставами не изменена. Кожа подвижная. Утолщения суставной капсулы нет. Симптом « плавающего надколенника» и симптом флюктуации отрицательные.

8. Органы дыхания

Носовое дыхание свободное, болезненности в области корня носа и придаточных пазух не отмечается. Кашля и мокроты нет.

Грудная клетка правильной формы, астеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания — смешанный, глубина дыхательных движений средняя, частота — 18 в минуту, ритм правильный. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

Умственная отсталость
Умственная отсталость, характеризующаяся рядом общих клинических признаков. Понятие и причины олигофрении. Парциальное и тотальное слабоумие. Степени.

Синдром психического инфантилизма
Определение понятия «умственная отсталость» имеет не только теоретическое, но и практическое значение. Теоретическое значение такого определения состо.

Клинические основы интеллектуальных нарушений
Теоретическое значение такого определения состоит в том, что оно способствует более глубокому пониманию сущности аномального психического развития дет.

Характеристика умственной отсталости
Умственная отсталость — это выраженное, необратимое системное нарушение познавательной деятельности, которое возникает в результате дифузного органиче.

Умственная отсталость: причины возникновения, классификация, основные симптомы и синдромы
Умственная отсталость, недоразвитие интеллекта или – в более широком смысле – нижняя часть спектра распределения интеллекта в популяции. Умственная от.

{SOURCE_HOST}