История болезни в терапии бронхит

Оригинальная работа

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Белгородский государственный национальный

Факультет лечебного дела и педиатрии

Кафедра педиатрии с курсом детских хирургических болезней

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ПО ПЕДИАТРИИ

Белгород 2013 г.

Дата рождения — 24. 02. 06

Ребенок посещает школу

Время поступления в клинику — 16. 12. 13

Кем направлен — детская поликлиника № 4

Диагноз при поступлении: внебольничная левосторонняя пневмония

Клинический диагноз: острый бронхит

Основное заболевание: острый бронхит

Заключительный диагноз: острый бронхит

Жалобы при поступлении — частый малопродуктивный кашель, повышение температуры тела до 39,0°С, общее недомогание, слабость, вялость.

1. История данного заболевания

Со слов матери заболевание началось 3 декабря утром после переохлаждения (мать связывает со сквозняками в квартире и предшествующим вечерним купанием), с повышения температуры до 38,5?С, появления отделяемого из носа, затруднения носового дыхания. За медицинской помощью не обратились, мама лечила дома, самостоятельно. Давала ребенку нурофен, пиносол. Однако через несколько дней присоединился сухой, длительный, приступообразный кашель, появилась одышка. Мать обратилась за помощью в детскую поликлинику по месту жительства, участковым педиатром была направлена в ДГБ.

2. История жизни

Ребенок от второй беременности. В течение беременности мать питалась удовлетворительно, регулярно посещала женскую консультацию, декретный отпуск начался с 30 недель беременности. Во время беременности заболеваний не наблюдалось, лежала на сохранении в начале 2го триместра в связи с рубцом на матке после кесарева сечения при первых родах.

Роды — II, родился в срок (38недель), производилось кесарево сечение. Закричал сразу, по шкале Апгар 6 баллов. При рождении длина тела 55 см, вес 2900 г, окружность головы 34 см, окружность груди 32 см. Первоначальная убыль массы тела составила 250 г., полностью вес восстановился через 1 неделю. Пуповинный остаток отпал в возрасте 1ой недели, пупочная ранка зажила ко 2й недели. Через 5 дней мать и ребенок были выписаны из роддома, масса тела при выписке составляла 2850.

Физиологическая желтуха наблюдалась не интенсивная, длительность 2 недели. Мать и ребенок резус совместимы.

Нарастание массы и длины тела соответствует возрасту.

Самостоятельно держит голову с 2 месяцев. Переворачивается с 4 месяцев. Сидит с 7 месяцев. Ползает с 8 месяцев. Стоит с 9 месяцев. Начал ходить с 10 месяцев. Улыбается с 2 месяцев. Узнает мать с 2 месяцев. Начал гулить с 6 месяцев. Начал произносить первые слоги с 12 месяцев. Отдельные слова произносит с 1года 4 месяцев.

Первые зубы прорезались в 5 месяцев (верхние 2 резца), остальные зубы прорезались соответственно норме.

На первом году жизни — естественное вскармливание, сосал активно, продолжительность — 30 минут. За одно кормление кормили из одной молочной железы, после каждого кормления мать сцеживала оставшееся молоко. Правила при кормлении грудью мать соблюдала. Приложен к груди первый раз через полчаса после рождения, сосал активно, первый месяц кормление по требованию (7 раз днем и 1−2 кормления ночью), последующие месяцы кормления составляло 6 раз в сутки.

От груди отняла в 5 месяцев, перевели на искусственное вскармливание, детская смесь НАН-2. Первый прикорм (овощное пюре) мать ввела в 6 месяцев, далее по порядку, соответственно возрасту. Питание регулярное, полноценное.

Аллергических проявлений и непереносимости пищевых продуктов не наблюдалось.

Профилактические прививки — все согласно схеме, реакций на них не было. Реакция Манту — отрицательная.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, грипп.

Переливаний крови, плазмы, введения иммуноглобулина не было.

Мать:, 34 г. — здорова.

Отец: 41 г. — здоров.

Семья полная, есть старший брат. Мать не работает, отец работает специалистом. Материально-бытовые условия удовлетворительные.

Наследственный анамнез не отягощен. Старший брат больного в анамнезе имеет частые бронхиты и предрасположенность к бронхиальной астме. Так же у брата наблюдается пищевая аллергия на гречневую крупу, витамин Д.

Находился в постоянном контакте с больным братом за 1 день до начала заболевания.

Заключение по анамнезу: На основании данных анамнеза можно судить о поражении дыхательной системы острым воспалительным процессом, причиной которого стала инфекция от брата ребенка, а сопутствующими факторами — переохлаждение.

I. ИССЛЕДОВАНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС РЕБЕНКА

Общее состояние ребенка средней тяжести. Сознание ясное, на окружающее реагирует адекватно, настроение хорошее, ребенок общителен, на вопросы отвечает правильно. Психическое развитие пациента соответствует возрасту.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС РЕБЕНКА

Обоняние, острота и поля зрения не нарушены, зрительных галлюцинаций нет. Произвольные движения глаз — в полном объеме, ширина зрачков: соответствует освещенности, фотореакция прямая, содружественная. Чувствительность на лице — сохранена. Сила жевательных мышц, корнеальные рефлексы, мандибулярный рефлекс — не изменены. Лицо симметрично. Слух сохранен. Глотание, фонация, артикуляция — сохранены. Сухости во рту нет. Сила трапециевидной мышцы, сила кивательной мышцы не изменена, язык по средней линии.

Поверхностная чувствительность (болевая, температурная, тактильная), глубокая чувствительность (суставно-мышечное чувство, вибрационная, кинестетическая, чувство давления и веса), сложные виды чувствительности (дискриминационная чувствительность, чувство локализации, двумерно-пространственное чувство) — без патологии.

Брюшные рефлексы живые, коленный и ахиллов рефлексы вызываются легко, умеренно выражены. Менингиальных симптомов (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, верхний и нижний симптомы Брудзинского) нет. Симптомов натяжения нервных стволов (симптомы Лассега, Мацкевича, Вассермана) нет. Белый дермографизм.

II. КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ И СЛИЗИСТЫЕ ОБОЛОЧКИ

Цвет кожных покровов бледный, с цианотичным оттенком возле угла рта, кончика носа, без сыпи. Эластичность сохранена. Кожа сухая, теплая. Температура тела 37. 2 0 С. Рубцов, сыпи, кровоизлияний, участков пигментации и депигментации не наблюдается. Ногти без изменений. Волосы светлые, густые, неломкие.

III. ПОДКОЖНО-ЖИРОВАЯ КЛЕТЧАТКА

Развитие подкожной жировой клетчатки среднее, равномерное, тургор сохранен. Отеков и пастозности нет.

IV. ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ЛИМФОУЗЛЫ

Доступные пальпации лимфатические узлы — поднижнечелюстные, подмышечные и паховые — не увеличены, они единичные, округлой формы, мягкой консистенции, безболезненные при пальпации, подвижные, не спаянные между собой и с окружающими тканями, рубцов над лимфатическими узлами не отмечено.

V. МЫШЕЧНАЯ И КОСТНАЯ СИСТЕМЫ

Развитие мышечной системы удовлетворительное, болезненности при пальпации нет, тонус и сила сохранены.

Форма головы обычная. Большой родничок закрылся в 3месяца, малый родничок закрылся в 1 месяц. Деформаций костей, болезненности при надавливании, поколачивании не выявляется. Позвоночник не искривлен. Грудная клетка обычной формы; деформаций, асимметрии, искривлений нет. Суставы не деформированы, безболезненны при пальпации, функция суставов сохранена.

VI. ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

Дыхание через нос свободное. Тип дыхания смешанный, в акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Дополнительная мускулатура в акте дыхания не участвует. Дыхание ритмичное, глубокое. Частота дыхательных движений = 22 в 1 минуту. Одышки нет. Частый малопродуктивный кашель.

При пальпации грудная клетка податлива, безболезненна, межреберные промежутки не выбухают и не западают. Голосовое дрожание слегка усилено.

При сравнительной перкуссии определяется укорочение легочного звука слева в нижних отделах.

Топографическая перкуссия. Нижние границы легких:

Линия правого легкого левого легкого

Среднеключичная V ребро ??

Среднеподмышечная VIII ребро IX ребро

Лопаточная X ребро X ребро

При аускультации легких выслушивается ослабленное дыхание, крепитирующие хрипы слева в нижних отделах.

VII. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Область сердца без особенностей, выпячиваний и видимой пульсаций в области сердца и крупных сосудов не обнаружено.

Верхушечный толчок визуально не определяется, пальпируется на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии в 5-ом межреберье, площадь1см., умеренной силы и высоты. Сердечный толчок не пальпируется.

Относительной тупости сердца

Правая парастернальная линия

На 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии

Абсолютной тупости сердца

Левая стернальная линия

3 межреберный промежуток

Левая среднеключичная линия

Поперечник сердца 9 см. Ширина сосудистого пучка 4 см.

Аускультация сердца — тоны ясные, ритмичные, без изменений. Дополнительные тоны не выслушиваются. ЧСС 88 уд/мин. АД 110/60 мм рт. ст.

Артериальный пульс (на лучевых артериях): ритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения и напряжения, частота 88 ударов в минуту.

Видимой пульсации вен нет; венный пульс отрицательный; вены безболезненны, не уплотнены.

VIII. ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Губы розовой окраски, умеренно влажные, слизистая оболочка ротовой полости и десны розового цвета, влажная; кровоизлияний, афт, язвочек, пятен Филатова не отмечается. Язык розового цвета, влажный, отмечается умеренная гипертрофия сосочков.

Слизистая оболочка глотки гиперемирована, небные миндалины гипертрофированы, выступают за пределы небных дужек, гиперемированы.

Живот симметричен, слегка выступает над уровнем грудной клетки, участвует в акте дыхания; выпячиваний, западений не наблюдается. Видимой перестальтики кишечника не наблюдается. Вены передней стенки живота не расширены. При пальпации напряженности и болезненности мышц нет, брюшной пресс развит умеренно, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не увеличено, симптом флюктуации отсутствует. Симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя отрицательные.

Нижний край печени безболезненный, мягкий, эластичный, гладкий, не выступает из-под реберной дуги. Размеры печени по Курлову: 8 см, 6 см, 5 см. Селезенка пальпаторно не определяется. Симптомы Георгиевского-Мюсси, Ортнера-Грекова, Мерфи — отрицательные.

Стул ежедневный, 1 раз в день, оформленный, без примесей.

IХ. МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА

В надлобковой и поясничной областях видимых изменений не обнаружено. Почки в положениях лежа и стоя не пальпируются; мочевой пузырь не пальпируется; мочеточники при пальпации — безболезненные. Симптом поколачивания отрицательный. Притупления в надлобковой области при опорожненном мочевом пузыре нет. Отеков нет. Мочеиспускание 5 раз в день, безболезненное, моча светло-желтого цвета, без примеси крови и слизи.

Половые органы сформированы правильно, по мужскому типу.

Х. АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Рост — 152. Вес — 35.

ХI. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании жалоб на повышение температуры тела до 39,0?С, длительный малопродуктивный приступообразный кашель, слабость, вялость, и данных анамнеза заболевания — началось с повышения температуры до 38,5?С, появления слизистого отделяемого из носа, затруднения носового дыхания, через несколько дней присоединился сухой, длительный, приступообразный кашель, и данных объективного исследования — голосовое дрожание слегка усилено, при перкуссии определяется укорочение легочного звука слева в нижних отделах, при аускультации выслушивается ослабленное дыхание, крепитирующие хрипы слева в нижних отделах, можно выставить предварительный диагноз — острый бронхит.

ХII. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Острый бронхит нужно дифференцировать с пневмонией, бронхиальной астмой и бронхиолитом.

При пневмонии на первый план выступает интоксикационный синдром, который имеет место и при остром бронхите, однако слабо выражен; ассиметрия физикальных данных: притупление перкуторного звука в проекции очага воспаления, там же при аускультации — ослабление дыхания и при разрешении пневмонии появление локализованных влажных мелко- или крупнопузырчатых хрипов, тогда как для острого бронхита характерен коробочный оттенок перкуторного звука, жесткое дыхание и сухие хрипы. На рентгенограмме при пневмонии определяют очаги инфильтрации легочной ткани, а при остром бронхите — вздутие легочной ткани, деформация бронхососудистого рисунка — ослабление в латеральных отделах и усиление в медиальных.

При возникновении повторных рецидивов болезни необходимо исключить аллергическую природу заболевания — бронхиальную астму. При бронхиальной астме наблюдаются эпизодические приступы удушья, одышки или кашля, появление свистящих хрипов, ощущение тяжести в грудной клетке, а также кашель. Важный клинический признак бронхиальной астмы — исчезновение симптомов спонтанно или после применения бронхолитиков, повторные обострения, чаще всего провоцируются аллергенами или холодным и влажным воздухом, физической нагрузкой, различными запахами, плачем, смехом или вирусной инфекцией, а также сезонная вариабельность симптомов и наличие атопических заболеваний у больного или его родственников. У данного пациента нет признаков бронхиальной астмы, т.к. бронхоспазм в развитии острого бронхита не является ведущим и носит преходящий характер, не сопровождается эозинофилией и, как правило не повторяется в дальнейшем, а для бронхиальной астмы типичны приступообразное течение с повторными эпизодами бронхоспазма и удушья (иногда даже без наслоения ОРВИ), эозинофилия.

При остром бронхите начало заболевания обычно острое: температурная реакция (в пределах 39? С) и катаральные симптомы. Общее состояние нарушается, но выраженного токсикоза, как правило, нет. Присоединение респираторных расстройств (учащение дыхания до 40−60 в минуту, удлинение выдоха, шумное, «свистящее» дыхание с участием вспомогательной мускулатуры, раздуванием крыльев носа, легкий периоральный цианоз) отмечается при первом эпизоде обструкции на 3−5 день, при повторных на 1−2 день. Ребенок беспокоен, испуган, кашель частый, непродуктивный. При бронхиолите дыхательные расстройства более выражены: частота одышки 70−90 в минуту, выражен периоральный цианоз, генерализующийся при крике. При перкуссии легких у детей с острым бронхитом отмечается коробочный оттенок перкуторного звука над всей поверхностью, некоторое притупление в нижних отделах; при бронхиолите притупление перкуторного звука может определяться на уровне углов лопаток до тупости в нижних отделах легких. Аускультативно при остром бронхите дыхание жесткое, усилен и удлинен выдох, обилие сухих разнотембровых непостоянных хрипов. При бронхиолите часто выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы с обеих сторон на фоне ослабленного дыхания. Тяжесть нарушений бронхиальной проходимости при бронхиолите сходна со status astmaticus. На рентгенограмме органов грудной клетки при остром бронхите определяется вздутие легочной ткани, низкое стояние купола диафрагмы, деформация бронхососудистого рисунка — ослабление в латеральных отделах и усиление в медиальных, а при бронхиолите — усиление сосудистого рисунка, повышение прозрачности легочной ткани за счет обтурационной эмфиземы, усиление рисунка бронхов.

ХIII. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Этот файл взят из коллекции Medinfo

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ — e-mail: medinfo@mail.admiral

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских

рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Заходите на doktor — Русский медицинский сервер для всех!

МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им.И.И.МЕЧНИКОВА

Кафедра внутренних болезней N1

Больная: 2 x, 64 года

Диагноз: основное заболевание —

Хронический обструктивный бронхит, фаза обострения.

Ревматизм. Неактивная фаза. Митральный порок сердца

с преобладанием стеноза. Состояние после комиссуро-

томии. Недостаточность кровообращения IIБ.

сопутствующие заболевания — нет

Эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз.

Мерцательная аритмия, тахисистолическая форма.

Куратор: студентка 2541 0 группы

Срок курации: 26.03-09.04/1998г.

Профессия: пенсионерка /не работает/

Дата поступления: 23.03.98г.

Направлена центром семейной медицины Выборгского района.

На момент поступления больную беспокоили одышка постоянного ха-

рактера, резко усиливающаяся при минимальной физической нагрузке, ощу-

щение нехватки воздуха из-за недостаточности выдоха, ощущение жидкости

в грудной полости, непродуктивный приступообразный кашель, ухудшающий

самочувствие и вызывающий боль за грудиной и перебои сердцебиения.

Больную беспокоили отеки на ногах и тяжесть в правом подреберье.

На момент осмотра больная предъявляет жалобы на приступы удушья

по ночам, одышку инспираторного характера при незначительной физической

нагрузке (ходьбе по коридору, лечебной гимнастике), кашель по утрам с

отделением жидкой светлой мокроты без запаха.

В детстве страдала от частых ангин, которые протекали на фоне ги-

потрофии, без лечения. В 1954 году по поводу длительного (несколько

месяцев) субфебрилитета неясной этиологии обследована в клинике ВМА,

поставлена на учет у ревматолога в связи с формирующимся митральным

стенозом, получала специфическую терапию, назначена круглогодичная

вторичная профилактика бициллином. В последующие годы состояние боль-

ной постепенно ухудшалось, в 1969-72 гг. стали беспокоить одышка и

сердцебиения при выполнении обычной физической нагрузки, отеки голеней

в конце дня, самочувствие постепенно ухудшалось, снизилась трудоспособ-

ность, впервые возникло ощущение нехватки воздуха по ночам.

В 1973 году проведена операция комиссуротомия, послеоперационный

период был осложнен гепатитом и затяжной пневмонией, в лечение

последней длительно применялись физиотерапевтические процедуры;

заметного эффекта от операции больная не отмечает, сохранились одышка

при физической нагрузке, редкие ночные приступы удушья с затруднением

фазы вдоха, кашель с отделением жидкой пенистой, иногда вязкой слизис-

той мокроты. По поводу отеков голеней больная постоянно применяла мо-

чегонные препараты, чаще, фуросемид по 1 таблетке 1-2 раза в неделю,

после приема которого отмечала также облегчение дыхания, снижение

количества отделяемой по утрам мокроты. В 1978-79 гг. больная стала

ощущать приступы сердцебиения, чувство тяжести в области сердца,

реже — толчки, боли за грудиной, по поводу указанных жалоб были назна-

чены антиаритмические препараты, верапамил, панангин. В 1990 году по

поводу жалоб на сжимающие боли за грудиной,толчкообразные сердцебиения

с согласия больной была проведена электрическая дефибрилляция сердца,

которую больная перенесла тяжело, и с которой связывает возникновение

мерцательной аритмии и отяжеление течения основного заболевания.

С 1991-92 гг. больная стала замечать ухудшение общего состояния,

особенно усиления одышки и кашля при повышенной влажности, на холодном

воздухе, а также после холодного (комнатной температуры и ниже) питья.

Постепенно к инспираторной одышке присоединился экспираторный компо-

нент, превалирующий на фоне переохлаждения.

В последние годы одышка смешанного характера постоянна, резко

усиливается при физической нагрузке, приступы удушья по ночам, ощуще-

ние жидкости в грудной полости, кашель с отделением до полстакана

жидкой мокроты, усиливающий сердцебиение и ощущение перебоев, заболе-

вание протекает без периодов заметных ремиссий, больная ощущает облег-

чение после эвакуации мокроты, а также сразу после приема мочегонных

препаратов с постепенным последующим ухудшением самочувствия, увеличе-

нием количества мокроты и нарастанием отеков. Больная связывает ухуд-

шение состояния с охлаждением, физической нагрузкой, а также повышени-

ем влажности воздуха. Больная ежедневно принимает дигоксин, лекоптин,

аспаркам; фуросемид — 1 раз в неделю. Беспрерывно получает бициллин по

поводу ревматизма. Для купирования приступов удушья больной предложены

ингаляции глюкокортикоидов (беклометазон), эффекта от которых больная

не отмечает. Положительный эффект дают ингаляции отваром сосновой хвои,

горячие ножные щелочно-солевые ванны, способствующие отхождению мокро-

ты, с чем больная связывает улучшение самочувствия. Ежедневно занима-

ется дыхательной гимнастикой по Стрельниковой ( каждое упражнение

включает 8 коротких активных вдохов с 1 последующим выдохом), отмечает

Последняя госпитализация — в мае 1997 года для переосвидетельст-

вования инвалидности, больная обследована, проведено лечение явлений

сердечно-сосудистой недостаточности, включившее сердечные гликозиды,

антиангинальные, гипотензивные, мочегонные, седативные препараты.

Больной была предложена операция по поводу митрального стеноза, боль-

ная от операции отказалась.

Последние ухудшение — в течение 2-х месяцев; отмечает усиление

приступов удушья, увеличение количества мокроты, нарастание отеков,

появления тяжести в правом подреберье. По поводу тяжелого приступа

удушья вызвала районного терапевта, с направлением которого санитарным

транспортом доставлена в клинику 16 павильона СПбГМА.

Родилась в 1933г в Ленинградской области, отставала в росте и

развитии в связи с голодом военных лет, также как часто длительно бо-

леющая, В Ленинграде — с 1952 года. Образование среднее техническое.

Работала на предприятии «Светлана» в канцелярии, профессиональных

вредности отрицает. Выход на пенсию по достижении возраста, инвалид

II группы с 1990 года по соматическому заболеванию, в настоящее время

не работает. Незамужем, детей нет, живет одна в отдельной квартире,

в постороннем уходе не нуждается, бытовые условия удовлетворительные.

Хронический тонзиллит в детстве.

1973 год — правосторонняя пневмония.

1973 год — гепатит.

тонзиллэктомия — 1956, секторальная резекция левой молочной

железы /фиброаденоматоз/- 1972, комиссуротомия — 1973.

Гемотрансфузии — 1973 год, в стационаре, без осложнений.

Наблюдает онкологические заболевания в семье (рак желудка,

рак гортани). Наследственные, аутоиммунные заболевания у

близких родственников отрицает.

Б-4, Р-0, А-4. В менопаузе с 46 лет.

Вредные привычки. Отрицает.

Аллергические реакции на пищевые продукты, пыльцу растений, шерсть

животных, бытовую пыль отрицает. Отмечала кожные проявления

гиперчувствительности к триампуру. Прочие лекарственные препараты

Желтуха в 1973 году после операции и гемотрансфузии.

Туберкулёзом, малярией, острыми кишечными, и другими инфекционными,

в том числе венерическими, заболеваниями не болела. ВИЧ не инфициро-

вана. Контакт с инфекционными больными отрицает. С больными животными

Гемотрансфузии — в 1973 году, без осложнений. В течение последних

6 месяцев инъекции проводились младшим медицинским персоналом в специ-

ализированной поликлинике, инъекции в домашних условиях отрицает.

Последние 6 месяцев за пределы области не выезжала.

Стул регулярный, ежедневный, оформленный, обычной окраски, без

патологических примесей, безболезненный.

Не работает, инвал

ид II группы по соматическому заболеванию.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОСМОТРА

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.

Телосложение инфантильное. Рост 155 см, вес 46 кг, нормостениче-

ский тип конституции, выглядит значительно старше своих лет.

Кожные покровы бледные, на лице — цианотический румянец в виде

«бабочки», акроцианоз. Кожа умеренно влажная, неэластичная, тургор

Слизистые губ резко цанотичны, слизистые рта и мягкого нёба суб-

атрофичны, чистые, влажные, небные миндалины отсутствуют.Зубы частично

утрачены, желтовато-серые, нижние шестёрки имеют кариозную пигментацию.

Язык розовый, влажный, у корня обложен белым налётом.

Оволосение по женскому типу, скудное. Волосы седые, тусклые, лом-

кие. Ногти на руках и ногах утолщены, форма сохранена.

Подкожножировая клетчатка выражена скудно, пониженное питание

особенно заметно на конечностях. Периферические лимфатические узлы

(подчелюстные, ярёмные, шейные, затылочные, подмышечные, локтевые,

паховые) не увеличены, безболезненные, эластичные, с окружающими тка-

нями и между собой не спаянные. Пастозность голеней.

Мышечная система: мышечная масса недостаточна, тонус снижен, бо-

лезненности при ощупывании нет, гипертрофии/атрофии отдельных групп

Деформации костей и суставов не наблюдается, изгибы позвоночника

сохранены, конечности симметричны. Движения в суставах в полном объеме,

безболезненные.Пальпация суставов безболезненная. Осанка ровная.

Щитовидная железа пальпируется в нижней трети шеи, нормальной ве-

личины, обычной консистенции, однородная, безболезненная.

ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ.

Грудная клетка в области сердца не изменена. Усиление пульсации

сонных артерий визуально не наблюдается. Набухание шейных вен в фазы

вдоха и выдоха. Верхушечный толчок визуально не определяется, пальпи-

руется в V межреберье на 1.5 см кнаружи от l.medioclavicularis, пло-

щадью 1 см, средней силы. В области верхушки сердца пальпируется

диастолическое дрожание («кошачье мурлыканье»). Сердечный толчок не

пальпируется. В эпигастральной области определяется пульсация.

Патологической пульсации периферических сосудов нет.

Частота сердечных сокращений — 120 в минуту.

Пульс 108 ударов/минуту, аритмичный, дефицит пульса — 12 пульсовых

волн в минуту. Характер пульса: нессиметричный (Pulsus differens),

в правой лучевой артерии удовлетворительного наполнения и напряжения,

в левой — слабого наполнения. Сосудистая стенка вне пульсовой волны не

Границы относительной сердечной тупости:

Правая:IV межреберье- правый край грудины.

III межреберье — 1.5 см кнаружи от правого края грудины.

Верхняя: II межреберье между l.sternalis и l.parasternalis.

Левая: V межреберье — 2 см кнаружи от l. medioclavicularis sinistra.

IV межреберье — 0.5 см кнаружи от l.medioclavicularis

III межреберье — 2 см кнутри от l.medioclavicularis

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая: IV межреберье — левый край грудины

Верхняя: IV ребро у края грудины

Левая: V межреберье — 2 см кнутри от левой границы относительной

В I-м и II-м межреберьях слева перкуторный звук притуплен за счет

расширения границ сосудистого пучка.

При аускультации: тоны сердца звучные, аритмичные. На верхушке

I тон преобладает над II-м, хлопающий, меняющийся от цикла к циклу.

Над a.Pulmonalis во II межреберье слева определяется акцент II тона.

Систолический шум на верхушке, мягкий, дующий, проводится в левую

подмышечную область. Диастолический шум определяется на верхушке и

в точке Боткина.

Артериальное давление: 130/80 мм рт ст.

ИССЛЕДОВАНИЕ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.

Грудная клетка симметричная, нижняя апертура развернута. Надклю-

чичные и подключичные ямки симметричные, сглажены. Межрёберные

промежутки контурируются, эластичные, безболезненные.

Дыхание поверхностное, ритмичное, с участием вспомогательной мус-

кулатуры, вдох короткий, время выдоха увеличено. Частота дыхательных

движений — 26 в минуту.

Пальпация грудной клетки безболезненная. Грудная клетка эластич-

ная. Голосовое дрожание усилено, в большей степени справа.

При топографической перкуссии:

Границы правого лёгкого:

— l. parasternalis: верхний край 6-го ребра.

— l. medioclavicularis: нижний край 6-го ребра

— l. axillaris anterior: 7-е ребро

— l. axillaris media: 8-е ребро

— l. axillaris posterior: 9-е ребро

— l. scapularis: 10-е ребро

— l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка

I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Фамилия, имя, отчество: Афонина Юлия Андреевна

Возраст (полных лет): 66

Постоянное место жительства: г.Пенза, ул.Дружбы 13-16

Место работы, должность: пенсионерка

Дата поступления: 11.05.2004

Дата начала курации: 18.05.2004

Больная жалуется на одышку, удушье, сердцебиение, кашель с отхождением мокроты, боль в сердце.

III. ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Больная хроническим обструктивным бронхитом много лет, частые обострения в холодное время года, лечилась амбулаторно, периодически в стационаре. Ухудшения в течение 5 лет, когда появились приступы удушья, хрипы в грудной клетке, стала нарастать одышка при ходьбе. Дважды лечилась в областной клинической больнице им.Бурденко, где был впервые поставлен диагноз: бронхиальная астма, была назначена базисная терапия в виде Бенакорта и Переднезалона. Последнее ухудшение в течение 2 недель после охлаждения, появились вышеперечисленные жалобы. Лечилась амбулаторно, применяла Атровент, Сальбутамол, Бенакорд без должного эффекта, бригадой Скорой Помощи доставлена в ОКБ им.Бурденко.

IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

Родилась в Чувашской АССР, деревне Беловожск. Росла и развивалась соответственно возрасту. Замужем, имеет 2 детей: 38 лет и 33 года. Из перенесенных заболеваний отмечает о.холецистит, о.панкреатит, язву двенадцатиперстной кишки, атеросклероз, пароксизмальную тахикардию, переломы обеих правых конечностей, бронхит, грипп, ОРВИ. Без вредных привычек. Больная отмечает непереносимость йода и β-лактамных антибиотиков группы пенициллина.

V. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ

Состояние больной удовлетворительное. Положение активное. Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Рост 165 см, вес 79.5 кг. Подкожно-жировая клетчатка выражена избыточно (толщина кожно-подкожно-жировой складки над пупком 4 см). Кожные покровы обычной окраски, чистые. Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Небольшие отеки на нижних конечностях. Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Форма черепа мезоцефалическая. Форма грудной клетки правильная. Лимфатические узлы не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.

Система органов дыхания.

Форма грудной клетки правильная, экскурсия грудной клетки одинаковая с обеих сторон. Дыхание глубокое, частота дыхания 28 в минуту. Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, неэластичная, голосовое дрожание одинаково с обеих сторон, ослаблено. Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии определяется притупление перкуторного звука над всей поверхностью легких.

Топографическая перкуссия легких:

линия справа слева

l.parasternalis 5 ребро —

l.medioclavicularis 6 ребро —

l.axillaris anterior 7 ребро 7 ребро

l.axillaris media 8 ребро 9 ребро

l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро

l. scapulars 10 межреберье 10 межреберье

l.paravertebralis на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Высота стояния верхушек легких:

спереди 3,5 см 3,5 см

Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Подвижность легочных краев

Аускультация легких: дыхание ослабленное, везикулярное, также на глубоком выдохе выслушиваются сухие свистящие хрипы в нижних отделах легких. При бронхофонии выявлено ослабление проведения голоса в нижних отделах легочных полей.

Система органов кровообращения.

Пульс 112 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения, одинаковый на правой и левой руке. Пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей, а также на шее не ослаблен. Артериальное давление 130/90. Пальпация области сердца: верхушечный толчок справа на 3 см. отступя от среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой, увеличенной протяженности (около 2,5 см).

Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости

правая на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье

верхняя в 3 межреберье у левого края грудины

левая на 3 см кнаружи от среднекл. линии в 5 межреберье

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

правая у левого края грудины в 4 межреберье

верхняя у левого края грудины на 4 ребре

левая на 2см кнутри от среднекл. линии в 5 межреберье

Аускультация сердца: тоны сердца нормальной звучности, ослаблены на верхушке, ритмичные. При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.

Система органов пищеварения.

Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная. При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная. Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска, видимой перистальтики не отмечается. Кишечник. Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется. Печень и желчный пузырь. Нижний край печени выступает на 2 см. из под реберной дуги. Границы печени по Курлову: 9, 8, 7. Желчный пузырь не прощупывается. Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательные. Френикус-симптом отрицательный. Поджелудочная железа не прощупывается. Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.

Система органов мочеотделения.

Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, поколачивание по поясничной области безболезненно. Мочеиспускание регулярное, безболезненное.

VI. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Бронхиальная астма, эндогенная форма, тяжелое течение, обострение средней степени тяжести; хронический обструктивный бронхит средней степени тяжести, обострение.

Обоснование: из жалоб больной на удушье, кашель со скудным отхождением мокроты, хрипы и свисты во время приступа, а так же ослабления голосового дрожания, можно поставить предварительный диагноз: бронхиальная астма; т.к. отсутствует выявленный экзогенный фактор, форма будет считаться эндогенной; течение тяжелое, т.к. присутствуют ежедневные симптомы, частые обострения и ночные симптомы, ограничение физической активности; обострения средней степени, т.к. больная предпочитает сидеть, разговаривает фразами, частота дыхания увеличена, пульс >100 уд./мин.; в диагнозе присутствует хронический обструктивный бронхит, обострение, т.к. больная жалуется на кашель со скудным отхождением мокроты, а так же потому что есть притупление перкуторного звука.

VII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Клинический анализ крови.

2. Биохимический анализ крови: общ. белок, глюкоза, Ig.

4. Анализ мокроты.

6. Обзорная рентгенограмма органов грудной полости.

Хронический бронхит: этиология, патогенез, клиническая картина и признаки заболевания. Методы диагностики, лечение и прогнозирование хронического бронхита. Хронический обструктивный бронхит в стадии обострения: описание истории болезни пациента.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Болезни, которыми страдает человек, многочисленны и чрезвычайно разнообразны. Для курсовой работы я решила выбрать тему — заболевания органов дыхания, а в частности хронический бронхит.

Бронхолегочные заболевания — одна из основных причин заболеваемости и смертности населения. Начиная с 60х гг. ХХ столетия стало расти число заболевших хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, и в первую очередь — хроническим бронхитом и бронхиальной астмой. Ряд авторов отмечают, что динамика болезненности, инвалидности и смертности населения в связи с хроническими неспецифическими заболеваниями легких (ХНЗЛ) приобрела угрожающий характер, удваиваясь каждые пять лет.

Проведенный анализ заболеваемости вследствие болезней органов дыхания показал, что они занимают первое ранговое место в структуре заболеваемости взрослого населения Российской Федерации и составляют 470,6 случаев на 1 тыс. населения. При этом лидирует хронический бронхит: 29,7 случаев на 1 тыс. населения. При этом не выявлено особых различий по полу среди больных хроническим бронхитом, что связано, по-видимому, с большой распространенностью курения, низкой медицинской активностью и многими другими факторами риска.

Таким образом, хронический бронхит в настоящее время является весьма актуальной медико-социальной проблемой. К сожалению, распространенность хронического бронхита достаточно велика и не имеет тенденции к существенному снижению: сохраняется ежегодный прирост на уровне 10%. Увеличился риск осложнений заболевания.

Поэтому из многих заболеваний органов дыхания я выбрала хронический бронхит и решила посвятить ему свою курсовую работу. В теоретической части курсовой работы я хочу раскрыть суть заболевания. А в практической части на примере двух пациентов показать наглядный пример особенностей течения и причины возникновения хронического бронхита у людей разных возрастных групп.

I. Теоретическая часть

Хронический бронхит — хроническое воспалительное заболевание бронхов, сопровождающееся постоянным кашлем с отделением мокроты не менее 3 месяцев в году в течение 2 и более лет, при этом указанные симптомы не связаны с какими-либо другими заболеваниями бронхопульмональной системы, верхних дыхательных путей или других органов и систем.

Хронический бронхит подразделяется на первичный и вторичный:

— первичный хронический бронхит возникает самостоятельно и не связан с бронхолегочными заболеваниями или системными заболеваниями, при которых имеется поражение бронхиального дерева. Развитие первичного хронического бронхита связано с внешними раздражающим и повреждающими факторами. Часто возникающий и неадекватно леченый острый бронхит со временем также может привести к развитию хронического бронхита.

— вторичный хронический бронхит возникает на фоне других бронхолегочных заболеваний (например, туберкулез легких) или внелегочных заболеваний (например, хроническая сердечная недостаточность).

По характеру мокроты хронический бронхит подразделяют на:

Заболевание связано с длительным раздражением бронхов различными вредными факторами (курение, вдыхание воздуха, загрязненного пылью, дымом, окисью углерода, сернистым ангидридом, окислами азота и другими химическими соединениями) и рецидивирующей респираторной инфекцией (главная роль принадлежит респираторным вирусам, палочке Пфейффера, пневмококкам), реже возникает при муковисцидозе, альфа(один)-антитрипсиновой недостаточности.

— хронические воспалительные и нагноительные процессы в легких,

— хронические очаги инфекции в верхних дыхательных путях,

— снижение реактивности организма,

К основным патогенетическим механизмам относятся гипертрофия и гиперфункция бронхиальных желез с усилением секреции слизи, относительным уменьшением серозной секреции, изменением состава секреции — значительным увеличением в нем кислых мукополисахаридов, что повышает вязкость мокроты. В этих условиях реснитчатый эпителий не обеспечивает опорожнения бронхиального дерева и обычного в норме обновления всего слоя секрета (опорожнение бронхов происходит лишь при кашле). Длительная гиперфункция приводит к истощению мукоцилиарного аппарата бронхов, дистрофии и атрофии эпителия. Нарушение дренажной функции бронхов способствует возникновению бронхогенной инфекции, активность и рецидивы которой в значительной степени зависят от местного иммунитета бронхов и развития вторичной иммунологической недостаточности.

Основными субъективными проявлениями хронического бронхита являются кашель с отделением мокроты, общая слабость, потливость (при обострении заболевания и гнойном характере бронхита).

В начале заболевания кашель беспокоит больных обычно по утрам сразу или вскоре после пробуждения, при этом количество отделяемой мокроты небольшое. Это обусловлено суточным ритмом функционирования мерцательного эпителия. Его активность наиболее выражена в утренние часы и невелика ночью. Кроме того, в появлении кашля большую роль играют утренняя физическая активность больного и повышение тонуса симпатической нервной системы. Кашель обычно усиливается в холодное и сырое время года, а при теплой и сухой погоде больные чувствуют себя значительно лучше, кашель беспокоит их реже и может даже полностью прекратиться.

В начале заболевания кашель беспокоит больных только в периоде обострения, в периоде ремиссии он почти не выражен. По мере прогрессирования хронического бронхита кашель становится более закономерным, практически постоянным и беспокоит не только утром, но и в течение дня, а также ночью. Кашель ночью в горизонтальном положении больного связан с поступлением мокроты из мелких бронхов.

Кашель обусловлен раздражением рецепторов блуждающего нерва в кашлевых рефлекторных зонах (гортань, голосовые связки, бифуркация трахеи, область деления крупных бронхов). В мелких бронхах кашлевые рецепторы отсутствуют, поэтому при преимущественно дистальном бронхите кашель может отсутствовать и основной жалобой больных является одышка.

В периоде обострения хронического бронхита чувствительность кашлевых рецепторов значительно повышается, что приводит к резкому усилению кашля, он становится надсадным, мучительным, иногда «лающим». В течение дня бронхиальная проходимость улучшается и кашель становится менее выраженным и беспокоит реже.

Приступы кашля при хроническом бронхите могут провоцироваться холодным, морозным воздухом; возвращением в холодную погоду с улицы в теплое помещение; табачным дымом; выхлопными газами; наличием в воздухе различных раздражающих веществ и другими факторами. В поздней стадии заболевания кашлевой рефлекс может угасать, кашель мало беспокоит больных и дренирование бронхов резко нарушается.

Отделение мокроты — важнейший симптом хронического бронхита. Мокрота может быть слизистая, гнойная, слизисто-гнойная, иногда с прожилками крови. В ранних стадиях заболевания мокрота, как правило, слизистая, светлая. Однако у больных, работающих длительное время в условиях запыленной атмосферы, мокрота может приобретать серый или черный цвет (например, «черная» мокрота шахтеров). По мере прогрессирования хронического бронхита мокрота приобретает слизисто-гнойный или гнойный характер, особенно это заметно в периоде обострения заболевания. Гнойная мокрота более вязкая и отделяется с большим трудом. При обострении хронического бронхита количество мокроты увеличивается, однако в сырую погоду и после употребления алкоголя может уменьшаться.

Известны случаи хронического бронхита, протекающего без выделения мокроты («сухой катар бронхов»). В 10 — 17% случаев при хроническом бронхите возможно кровохарканье. Оно может быть обусловлено повреждением кровеносных сосудов слизистой оболочки бронхов во время надсадного кашля (особенно это характерно для атрофического бронхита). Появление кровохарканья требует тщательной дифференциальной диагностики с туберкулезом легких, раком легкого, бронхоэктазами.

Общее состояние больных в начальных стадиях хронического бронхита удовлетворительное. Оно существенно нарушается по мере прогрессирования заболевания и развития бронхиальной обструкции, эмфиземы легких и появления дыхательной недостаточности.

Каких-либо значительных изменений при исследовании других органов и систем у больных хроническим необструктивным бронхитом, как правило, не выявляется. При выраженном гнойном бронхите возможно развитие миокардиодистрофии, что проявляется приглушенностью тонов сердца, неинтенсивным систолическим шумом в области верхушки сердца.

Осложнения хронического бронхита

Все осложнения хронического бронхита можно разделить на две группы:

1. Непосредственно обусловленные инфекцией:

— пневмония (инфекционное поражение тканей легкого);

— бронхоэктазы (расширение бронхов или их отделов);

— бронхоспастический (неаллергический) компонент;

— астматический (аллергический) компонент.

2. Обусловленные развитием бронхита:

— эмфизема легких (разрушения межальвеолярных перегородок);

— пневмосклероз (разрастание соединительной ткани в легком);

— легочное сердце (компенсированное и декомпенсированное с развитием правожелудочковой сердечной недостаточности).

Тяжелейшим осложнением обструктивного бронхита является острая дыхательная недостаточность с быстро прогрессирующими нарушениями газообмена и развитием острых дыхательных нарушений и обмена веществ.

Диагностика хронического бронхита

Диагностическими критериями хронического бронхита можно считать следующие:

1. Постоянный кашель с выделением мокроты в течение не менее 3 месяцев на протяжении 2 лет подряд или более (критерии ВОЗ). Если длительность продуктивного кашля не соответствует критериям ВОЗ, а кашель неоднократно рецидивирует, необходимо учесть возможность следующих ситуаций:

· кашель в результате раздражения дыхательных путей производственными вредностями (газами, парами, дымами и т. д.);

· кашель вследствие патологии носоглотки;

· затяжное или рецидивирующее течение острого бронхита;

· дыхательный дискомфорт и кашель вследствие контакта с летучими раздражающими веществами;

· сочетание названных факторов.

2. Типичная аускультативная картина — грубое жесткое дыхание с удлиненным выдохом, рассеянные сухие и влажные хрипы.

3. Воспалительные изменения в бронхах по данным бронхоскопии (метод используется преимущественно для дифференциальной диагностики).

4. Исключение других заболеваний, проявляющихся многолетним продуктивным кашлем, т. е. бронхоэктатической болезни, хронического абсцесса легких, туберкулеза, пневмокониозов, врожденной патологии бронхопульмональной системы, заболеваний сердечно-сосудистой системы, протекающих с застоем крови в легких.

5. Нарушения бронхиальной проходимости при исследовании функции внешнего дыхания.

Для диагностики хронического бронхита проводятся следующие исследования:

1. ОАК (общий анализ крови) — возможны небольшой нейтрофильный лейкоцитоз и умеренное увеличение СОЭ.

2. Анализ мокроты — макроскопическое исследование. Мокрота может быть слизистой (белая или прозрачная) или гнойной (желтая или желто-зеленая), обнаруживается большое количество нейтрофильных лейкоцитов, нередко находят клетки бронхиального эпителия, макрофаги, бактериальные клетки. Бактериологическое исследование мокроты выявляет различные виды инфекционных возбудителей и их чувствительность к антибактериальным средствам. Наиболее достоверными являются результаты бактериологического исследования мокроты, полученной при бронхоскопии (аспираты и смывы из бронхов).

3. БАК (биохимический анализ крови). На основании определения биохимических показателей активности воспалительного процесса судят о его выраженности.

2. Бронхография. Бронхоскопия и бронхография не являются обязательными методами исследования при хроническом бронхите, они используются обычно для дифференциальной диагностики с другими бронхолегочными заболеваниями (туберкулезом, бронхокарциномой, врожденными аномалиями, бронхоэктазами и др.).

3. Рентгеноскопия и рентгенография легких.

4. Исследование функции внешнего дыхания.

5. Исследование газового состава крови.

Лечение и прогноз хронического бронхита

Цель лечения — снижение темпов прогрессирования диффузного повреждения бронхов, уменьшение частоты обострений, удлинение ремиссии, повышение толерантности к физической нагрузке улучшение качества жизни.

Основным направлением лечения и профилактики прогрессирования Хронического бронхита ( ХБ ) является устранение воздействия вредных примесей во вдыхаемом воздухе (запрещение курения, устранение воздействия пассивного курения, рациональное трудоустройство). Само же лечение Хронического бронхита должно быть дифференцированным и зависеть от формы болезни и тех или иных осложнений.

Лечение хронического бронхита состоит из комплекса мероприятий, несколько различающихся в периодах обострения и ремиссии болезни.

Выделяют два основных направления лечения в период обострения: этиотропное и патогенетическое.

Этиотропное лечение направлено на ликвидацию воспалительного процесса в бронхах и включает терапию антибиотиками, антисептиками, фитонцидами и пр. Антибиотики назначают с учетом чувствительности флоры, высеянной из мокроты или бронхиального содержимого. Если чувствительность определить невозможно, то следует начинать лечение с полусинтетических и защищенных пенициллинов, макролидов. Преимущество отдается пероральным антибактериальным средствам. Ампициллин внутрь по 0,5 г 4 раза в сутки, или амоксициллин внутрь по 0,5 г 3 раза в сутки, или амоксициллин/клавуланат по 0,625 г 3 раз в сутки, или кларитромицин по 0,5 г 2 раза в сутки, или азитромицин по 0,5 г 1 раз в сутки. Лечение проводится на протяжении 7-10 дней.

В случаях гнойного бронхита преимущество отдается фторхинолонам (так как они лучше всего проникают в мокроту) и цефалоспоринам III-IV поколения: левофлоксацин внутрь по 0,5 г 1 раз в сутки, или моксифлоксацин внутрь по 0,4 г 1 раз в сутки, или цефаклор внутрь по 0,5 г 3 раза в сутки. При недостаточной эффективности такого лечения переходят на парентеральное введение: цефепим внутримышечно и внутривенно по 2 г 2 раза в сутки, или цефатоксим внутримышечно или внутривенно по 2 г 3 раза в сутки.

При простом (катаральном) хроническом бронхите противовоспалительная терапия проводится фенспиридом (эреспалом). Препарат назначают внутрь по 80 мг 2 раза в сутки в течение 2-3 нед.

Патогенетическое лечение направлено на улучшение легочной вентиляции, восстановление бронхиальной проходимости.

Улучшению (восстановлению) нарушенной легочной вентиляции, помимо ликвидации воспалительного процесса в бронхах, способствуют оксигенотерапия и занятия ЛФК.

Основное в терапии хронического бронхита — восстановление проходимости бронхов, что достигается путем улучшения их дренажа и ликвидации бронхоспазма.

В лечении хронического бронхита важным является применение муколитических и отхаркивающих препаратов: амброксол внутрь по 30 мг 3 раза в сутки, ацетилцистеин внутрь по 200 мг 3-4 раза в сутки, карбоцистеин по 750 мг 3 раза в сутки, бромгексин внутрь по 8-16 мг 3 раза в сутки. Терапия проводится в течение 2 нед. В качестве альтернативных лекарственных средств применяют растительные препараты (термопсис, ипекакуана, мукалтин). В случае гнойной мокроты предпочтение отдается комбинации N-ацетилцистеина (флуимуцил) с антибиотиком.

Недопустимо практиковавшееся ранее применение в качестве муколитиков протеолитических ферментов. С успехом используют лечебную бронхоскопию Перспективно применение низкочастотной ультразвуковой бронхоскопической санации.

С целью ликвидации бронхоспазма применяют бронхорасширяющие препараты. Используют антихолинергические препараты (ипратропиум бромид — атровент, отечественный препарат — тровентол); комбинация атвента и фенотерола (беродуал) и метилксантины (эуфиллин и его произлные). Наиболее предпочтителен и безопасен ингаляционный путь введения лекарственных веществ. Эффективны также препараты пролонгироанного эуфиллина (теопэк, теотард, теобиолонг и пр.), которые назначают внутрь всего 2 раза в сутки.

В качестве дополнительной терапии назначают:

1) лекарственные средства, подавляющие кашлевой рефлекс: при малопродуктивном кашле — либексин, тусупрекс, бромгексин, при надсадном кашле — кодеин, дионин, стоптуссин;

2) лекарственные средства, повышающие сопротивляемость организма: витамины А, С, группы В, биогенные стимуляторы.

В настоящее время при лечении хронического бронхита (особенно затяжных обострений, часто рецидивирующих и гнойных форм) все шире применяют иммунокорригирующие препараты: Т-активин или тималин (по 100 мг подкожно в течение 3 дней); внутрь с успехом применяют бактериальные иммунокорректоры: рибомунил (рибосомально-протеогликановый комплекс из четырех наиболее распространенных возбудителей), бронхомунал (лиофилизированный лизат восьми основных возбудителей), бронховаксон.

Назначают физиотерапевтическое лечение: диатермию, электрофорез хлорида кальция, кварц на область грудной клетки, массаж грудной клетки и занятия дыхательной гимнастикой.

Вне периода обострения при бронхите легкого течения ликвидируют очаги инфекции (тонзиллэктомия и пр.); начинают проводить закаливание организма. Занятия ЛФК (дыхательная гимнастика) проводятся постоянно.

При бронхите средней тяжести и тяжелом наряду с противорецидивным и санаторно-курортным лечением (Южный берег Крыма, сухая степная полоса) многие больные вынуждены постоянно получать поддерживающее медикаментозное лечение. В среднетяжелых случаях течения хронического бронхита обязательны постоянные занятия дыхательной гимнастикой.

Поддерживающая терапия направлена на улучшение проходимости бронхов, снижение легочной гипертензии и борьбу с правожелудочковой недостаточностью. Назначают те же препараты, что и в период обострения, только в меньших дозах, курсами.

Прогноз хронического бронхита

Прогноз в отношении полного выздоровления неблагоприятен. Наименее благоприятен прогноз при обструктивных хронических бронхитах и хронических бронхитах с преимущественным поражением дистальных отделов бронхов, которое быстро приводит к развитию легочной недостаточности и формированию легочного сердца. Наиболее благоприятный прогноз при поверхностном (катаральном) хроническом бронхите без обструкции.

Профилактика хронического бронхита включает в себя целый комплекс мер как по предупреждению развития хронического бронхита, так и по недопущению его прогрессирования.


В связи с этим принято выделять первичную и вторичную профилактику хронического бронхита.


Первичная профилактика хронического бронхита

Первичная профилактика это комплекс мер, направленный на недопущение развития заболевания путем исключения причин развития хронического бронхита . К мерам первичной профилактики относят, прежде всего, борьбу с курением, мероприятия по защите окружающей среды, а также защиту работников на производстве от влияния вредных производственных факторов.

Кроме того, меры по первичной профилактике хронического бронхита включают в себя своевременное и правильное лечение острого бронхита для недопущения его перехода в хронический, а также санацию хронических очагов инфекции, особенно в носоглотке.

Вторичная профилактика хронического бронхита


Фактически, меры по вторичной профилактике являются аналогичными таковым при первичной профилактике, однако направлены уже на предотвращение прогрессирования заболевания, а не на его недопушение.


Помимо всего перечисленного выше, важной мерой вторичной профилактики хронического бронхита является своевременное лечение обострений хронического бронхита в случаях, если они возникли, а также санация носоглотки и других очагов хронической инфекции.


ІІ. Практическая часть


Пол: мужской


Возраст: 64 года


Место жительства:


Профессия: пенсионер


Дата поступления в стационар: 27.02.2012


Диагноз: Хронический обструктивный бронхит в стадии обострения


I. Расспрос

На момент поступления больного беспокоили непродуктивный приступообразный кашель, ухудшающий самочувствие и вызывающий боль за грудиной; одышка при физической нагрузке (экспираторная); лихорадка; общая слабость. Также в процессе опроса пациент жаловался на кашель по утрам с отделением слизистой мокроты без запаха.

Приблизительно с 5 лет назад пациента стал беспокоит кашель, особенно в утренние часы. Около месяца назад после перенесенного ОРВИ появился кашель с зеленой мокротой, резко усилилась одышка. Лечился амбулаторно.

1) Семейный анамнез. Родился доношенным, второй ребенок, образование высшее. Женат, имеет двоих детей.

2) Диетический анамнез. Питание на протяжении жизни признает удовлетворительным, достаточным. Особых пристрастий в пище не отмечает. Не курит. Употребляет алкогольные напитки в небольших количествах.

3) Перенесенные заболевания, операции травмы. Перенес брюшной тиф, компрессионный перелом шейных позвонков; удалена аденома предстательной железы.

4) Аллергологический анамнез: отрицает аллергические реакции на препараты, продукты и пыльцу растений.

5) Санитарно-эпидемиологический анамнез. Проживает в г.Москве, в двухкомнатной квартире с женой. Правила личной гигиены соблюдает. В контакте с инфекционными больными не был. В последние 3 месяца иммунизация и парэнтеральные вмешательства не проводились.

6) Профессиональный анамнез: работал инженером, сейчас на пенсии.

Мать скончалась от острой недостаточности мозгового кровообращения, отец умер от рака почки.

II Физическое обследование

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Конституциональный тип телосложения — гиперстенический тип, рост 162 см., вес 72 кг. Голова — мезоцефалической формы, нормальной величены. Выражение лица — спокойное.

Глазные яблоки, конъюнктивы, зрачки, веки, околоорбитальная клетчатка без видимых изменениях.

Кожные покровы телесного цвета, чистые, умеренной влажности, эластичные, тургор сохранен. Дериваты кожи без изменений.

Мышцы без особенностей. Костная система без видимых деформаций. Суставы обычной конфигурации, активные и пассивные движения сохранены в полном объеме. Мягкие ткани в области суставов не изменены.

Исследование по системам

Нос: форма не изменена. Дыхание через нос свободное. Отделяемого нет.

Гортань не деформирована. Голос сиплый.

Грудная клетка, ключицы не выступают плотное прилегание лопаток, эпигастральный угол тупой, межреберные промежутки расширены, реберные дуги горизонтальные, переднезадний размер относительно увеличен. Искривления позвоночник нет.

Тип дыхания брюшной. Дыхание ритмичное частота 20 дыханий в минуту. Продолжительность выдоха длиннее вдоха (1:2). Смешанная одышка с затрудненным выдохом.

Голосовое дрожание симметричное.

Грудная клетка безболезненная, ригидная

Сравнительная перкуссия: На симметричных участках грудной клетки звук одинаковый.

Аускультация: Дыхание на симметричных жесткое.

Побочны дыхательные шумы: Выслушиваются сухие басовые хрипы и сухие, дисконтные на форсированном выдохе.

Бронхофония на симметричных участках одинаковая

а) частный осмотр

Видимых деформаций грудной стенки в области сердца нет. Верхушечный толчок визуально не определяется. Патологических пульсаций при осмотре сосудов шеи, в области сердца, эпигастральной области не обнаружено.

Верхушечный толчок не пальпируется. Сердечный толчок, систолическое и диастолическое дрожание пальпаторно не определяется.

Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, частота 60 ударов в минуту, равномерный, нормального наполнения и напряжения, скорость не изменена, сосудистая стенка эластична.

Границы относительной тупости:

Верхняя граница Ш ребро

Левая граница 3см слева от левой среднеключичной линии

Правая граница по краю грудины

Поперечник относительной тупости 11 см

Ширина сосудистого пучка 5 см.

Конфигурация сердца нормальная

Границы абсолютной тупости:

Правая граница левый край грудины

Левая граница 5 см от левой среднеключичной линии

Верхняя граница IV межреберье

Тоны сердца , ритмичные, приглушенные. ЧСС 80 уд./ минуту.

Тоны сердца нормальной частоты, ритмичные. Шумов и акцентов 2-го тона нет. АДmax=200/100, АДрабочее=150/90 , пульс 70.

а) частный осмотр

Полость рта: Язык влажный, не обложен налетом. Десны без воспаления и изъязвлений. Твердое небо бледно-розового цвета.

Живот округлой формы, симметричный, незначительно увеличен в размерах, за счет жировых отложений. Видимой перистальтики желудка и кишечника, наличие венозных коллатералей не отмечается.

Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий безболезненный. Симптом Щеткина — Блюмберга отрицательный.

Выслушивается тимпанический перкуторный звук. Свободная жидкость в брюшной полости не отмечается.

Перистальтика кишечника выслушивается отчетливо. Шум трения брюшины, сосудистые шумы не выслушивается.

а) частный осмотр

Поясничная область не изменена. Кожа и мягкие ткани её обычные.

Почки не пальпируются.

Синдром Пастернацкого не выявляется.

а) Основное заболевание — хронический обструктивный бронхит, фаза обострения.

б) Осложнения основного заболевания — нет

в) Сопутствующие заболевания — артериальная гипертензия.

Основное заболевание распознано на основе следующих данных:

На основании жалоб на кашель с небольшим количеством мокроты слизисто-гнойного характера, одышку при физической нагрузке (экспираторную).

На данных анамнеза заболевания: длительного течение заболевания, с периодическими обострениями, связанными с простудными заболеваниями, сопровождающимися кашлем с выделением мокроты; постепенным развитием инспираторной одышки при физической нагрузках, улучшение состояния после санационной бронхоскопии.

На данных физического исследования: сухих дискантовых хрипов над поверхностью легких; выявляется неизмененные голосовое дрожание и бронхофония.

Фамилия: x
Имя: x
Отчество: x
Возраст: 64 год
Профессия: пенсионерка /не работает/
Дом. адрес:
Дата поступления: 23.03.98г.
Направлена центром семейной медицины Выборгского района.

На момент поступления больную беспокоили одышка постоянного ха-
рактера, резко усиливающаяся при минимальной физической нагрузке, ощу-
щение нехватки воздуха из-за недостаточности выдоха, ощущение жидкости
в грудной полости, непродуктивный приступообразный кашель, ухудшающий
самочувствие и вызывающий боль за грудиной и перебои сердцебиения.
Больную беспокоили отеки на ногах и тяжесть в правом подреберье.
На момент осмотра больная предъявляет жалобы на приступы удушья
по ночам, одышку инспираторного характера при незначительной физической
нагрузке (ходьбе по коридору, лечебной гимнастике), кашель по утрам с
отделением жидкой светлой мокроты без запаха.

В детстве страдала от частых ангин, которые протекали на фоне ги-
потрофии, без лечения. В 1954 году по поводу длительного (несколько
месяцев) субфебрилитета неясной этиологии обследована в клинике ВМА,
поставлена на учет у ревматолога в связи с формирующимся митральным
стенозом, получала специфическую терапию, назначена круглогодичная
вторичная профилактика бициллином. В последующие годы состояние боль-
ной постепенно ухудшалось, в 1969-72 гг. стали беспокоить одышка и
сердцебиения при выполнении обычной физической нагрузки, отеки голеней
в конце дня, самочувствие постепенно ухудшалось, снизилась трудоспособ-
ность, впервые возникло ощущение нехватки воздуха по ночам.
В 1973 году проведена операция комиссуротомия, послеоперационный
период был осложнен гепатитом и затяжной пневмонией, в лечение
последней длительно применялись физиотерапевтические процедуры;
заметного эффекта от операции больная не отмечает, сохранились одышка
при физической нагрузке, редкие ночные приступы удушья с затруднением
фазы вдоха, кашель с отделением жидкой пенистой, иногда вязкой слизис-
той мокроты. По поводу отеков голеней больная постоянно применяла мо-
чегонные препараты, чаще, фуросемид по 1 таблетке 1-2 раза в неделю,
после приема которого отмечала также облегчение дыхания, снижение
количества отделяемой по утрам мокроты. В 1978-79 гг. больная стала
.

ощущать приступы сердцебиения, чувство тяжести в области сердца,
реже — толчки, боли за грудиной, по поводу указанных жалоб были назна-
чены антиаритмические препараты, верапамил, панангин. В 1990 году по
поводу жалоб на сжимающие боли за грудиной,толчкообразные сердцебиения
с согласия больной была проведена электрическая дефибрилляция сердца,
которую больная перенесла тяжело, и с которой связывает возникновение
мерцательной аритмии и отяжеление течения основного заболевания.
С 1991-92 гг. больная стала замечать ухудшение общего состояния,
особенно усиления одышки и кашля при повышенной влажности, на холодном
воздухе, а также после холодного (комнатной температуры и ниже) питья.
Постепенно к инспираторной одышке присоединился экспираторный компо-
нент, превалирующий на фоне переохлаждения.
В последние годы одышка смешанного характера постоянна, резко
усиливается при физической нагрузке, приступы удушья по ночам, ощуще-
ние жидкости в грудной полости, кашель с отделением до полстакана
жидкой мокроты, усиливающий сердцебиение и ощущение перебоев, заболе-
вание протекает без периодов заметных ремиссий, больная ощущает облег-
чение после эвакуации мокроты, а также сразу после приема мочегонных
препаратов с постепенным последующим ухудшением самочувствия, увеличе-
нием количества мокроты и нарастанием отеков. Больная связывает ухуд-
шение состояния с охлаждением, физической нагрузкой, а также повышени-
ем влажности воздуха. Больная ежедневно принимает дигоксин, лекоптин,
аспаркам; фуросемид — 1 раз в неделю. Беспрерывно получает бициллин по
поводу ревматизма. Для купирования приступов удушья больной предложены
ингаляции глюкокортикоидов (беклометазон), эффекта от которых больная
не отмечает. Положительный эффект дают ингаляции отваром сосновой хвои,
горячие ножные щелочно-солевые ванны, способствующие отхождению мокро-
ты, с чем больная связывает улучшение самочувствия. Ежедневно занима-
ется дыхательной гимнастикой по Стрельниковой ( каждое упражнение
включает 8 коротких активных вдохов с 1 последующим выдохом), отмечает
положительный эффект.
Последняя госпитализация — в мае 1997 года для переосвидетельст-
вования инвалидности, больная обследована, проведено лечение явлений
сердечно-сосудистой недостаточности, включившее сердечные гликозиды,
антиангинальные, гипотензивные, мочегонные, седативные препараты.
Больной была предложена операция по поводу митрального стеноза, боль-
ная от операции отказалась.
Последние ухудшение — в течение 2-х месяцев; отмечает усиление
приступов удушья, увеличение количества мокроты, нарастание отеков,
появления тяжести в правом подреберье. По поводу тяжелого приступа
удушья вызвала районного терапевта, с направлением которого санитарным
транспортом доставлена в клинику 16 павильона СПбГМА.

— 4 —
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.

Родилась в 1933г в Ленинградской области, отставала в росте и
развитии в связи с голодом военных лет, также как часто длительно бо-
леющая, В Ленинграде — с 1952 года. Образование среднее техническое.
Работала на предприятии «Светлана» в канцелярии, профессиональных
вредности отрицает. Выход на пенсию по достижении возраста, инвалид
II группы с 1990 года по соматическому заболеванию, в настоящее время
не работает. Незамужем, детей нет, живет одна в отдельной квартире,
в постороннем уходе не нуждается, бытовые условия удовлетворительные.

Перенесённые заболевания.
Хронический тонзиллит в детстве.
1973 год — правосторонняя пневмония.
1973 год — гепатит.

Хирургические вмешательства.
тонзиллэктомия — 1956, секторальная резекция левой молочной
железы /фиброаденоматоз/- 1972, комиссуротомия — 1973.

Гемотрансфузии — 1973 год, в стационаре, без осложнений.

Наследственность.
Наблюдает онкологические заболевания в семье (рак желудка,
рак гортани). Наследственные, аутоиммунные заболевания у
близких родственников отрицает.

Гинекологический анамнез.
Б-4, Р-0, А-4. В менопаузе с 46 лет.

Вредные привычки. Отрицает.

Аллергологический анамнез.
Аллергические реакции на пищевые продукты, пыльцу растений, шерсть
животных, бытовую пыль отрицает. Отмечала кожные проявления
гиперчувствительности к триампуру. Прочие лекарственные препараты
переносит хорошо.

Эпидемиологический анамнез.
Желтуха в 1973 году после операции и гемотрансфузии.
Туберкулёзом, малярией, острыми кишечными, и другими инфекционными,
в том числе венерическими, заболеваниями не болела. ВИЧ не инфициро-
вана. Контакт с инфекционными больными отрицает. С больными животными
контакт отрицает.
Гемотрансфузии — в 1973 году, без осложнений. В течение последних
6 месяцев инъекции проводились младшим медицинским персоналом в специ-
ализированной поликлинике, инъекции в домашних условиях отрицает.
Последние 6 месяцев за пределы области не выезжала.
Стул регулярный, ежедневный, оформленный, обычной окраски, без
патологических примесей, безболезненный.

Страховой анамнез.
Не работает, инвал
ид II группы по соматическому заболеванию.
.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОСМОТРА

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.
Телосложение инфантильное. Рост 155 см, вес 46 кг, нормостениче-
ский тип конституции, выглядит значительно старше своих лет.
Кожные покровы бледные, на лице — цианотический румянец в виде
«бабочки», акроцианоз. Кожа умеренно влажная, неэластичная, тургор
значительно снижен.
Слизистые губ резко цанотичны, слизистые рта и мягкого нёба суб-
атрофичны, чистые, влажные, небные миндалины отсутствуют.Зубы частично
утрачены, желтовато-серые, нижние шестёрки имеют кариозную пигментацию.
Язык розовый, влажный, у корня обложен белым налётом.
Оволосение по женскому типу, скудное. Волосы седые, тусклые, лом-
кие. Ногти на руках и ногах утолщены, форма сохранена.
Подкожножировая клетчатка выражена скудно, пониженное питание
особенно заметно на конечностях. Периферические лимфатические узлы
(подчелюстные, ярёмные, шейные, затылочные, подмышечные, локтевые,
паховые) не увеличены, безболезненные, эластичные, с окружающими тка-
нями и между собой не спаянные. Пастозность голеней.
Мышечная система: мышечная масса недостаточна, тонус снижен, бо-
лезненности при ощупывании нет, гипертрофии/атрофии отдельных групп
мышц нет.
Деформации костей и суставов не наблюдается, изгибы позвоночника
сохранены, конечности симметричны. Движения в суставах в полном объеме,
безболезненные.Пальпация суставов безболезненная. Осанка ровная.
Щитовидная железа пальпируется в нижней трети шеи, нормальной ве-
личины, обычной консистенции, однородная, безболезненная.

ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ.

Грудная клетка в области сердца не изменена. Усиление пульсации
сонных артерий визуально не наблюдается. Набухание шейных вен в фазы
вдоха и выдоха. Верхушечный толчок визуально не определяется, пальпи-
руется в V межреберье на 1.5 см кнаружи от l.medioclavicularis, пло-
щадью 1 см, средней силы. В области верхушки сердца пальпируется
диастолическое дрожание («кошачье мурлыканье»). Сердечный толчок не
пальпируется. В эпигастральной области определяется пульсация.
Патологической пульсации периферических сосудов нет.
Частота сердечных сокращений — 120 в минуту.
Пульс 108 ударов/минуту, аритмичный, дефицит пульса — 12 пульсовых
волн в минуту. Характер пульса: нессиметричный (Pulsus differens),
в правой лучевой артерии удовлетворительного наполнения и напряжения,
в левой — слабого наполнения. Сосудистая стенка вне пульсовой волны не
пальпируется.
.

— 6 —
Границы относительной сердечной тупости:
Правая:IV межреберье- правый край грудины.
III межреберье — 1.5 см кнаружи от правого края грудины.
Верхняя: II межреберье между l.sternalis и l.parasternalis.
Левая: V межреберье — 2 см кнаружи от l. medioclavicularis sinistra.
IV межреберье — 0.5 см кнаружи от l.medioclavicularis
III межреберье — 2 см кнутри от l.medioclavicularis

Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая: IV межреберье — левый край грудины
Верхняя: IV ребро у края грудины
Левая: V межреберье — 2 см кнутри от левой границы относительной
сердечной тупости.
В I-м и II-м межреберьях слева перкуторный звук притуплен за счет
расширения границ сосудистого пучка.
При аускультации: тоны сердца звучные, аритмичные. На верхушке
I тон преобладает над II-м, хлопающий, меняющийся от цикла к циклу.
Над a.Pulmonalis во II межреберье слева определяется акцент II тона.
Систолический шум на верхушке, мягкий, дующий, проводится в левую
подмышечную область. Диастолический шум определяется на верхушке и
в точке Боткина.

Артериальное давление: 130/80 мм рт ст.

ИССЛЕДОВАНИЕ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.

Грудная клетка симметричная, нижняя апертура развернута. Надклю-
чичные и подключичные ямки симметричные, сглажены. Межрёберные
промежутки контурируются, эластичные, безболезненные.
Дыхание поверхностное, ритмичное, с участием вспомогательной мус-
кулатуры, вдох короткий, время выдоха увеличено. Частота дыхательных
движений — 26 в минуту.
Пальпация грудной клетки безболезненная. Грудная клетка эластич-
ная. Голосовое дрожание усилено, в большей степени справа.

При топографической перкуссии:

Границы правого лёгкого:
— l. parasternalis: верхний край 6-го ребра.
— l. medioclavicularis: нижний край 6-го ребра
— l. axillaris anterior: 7-е ребро
— l. axillaris media: 8-е ребро
— l. axillaris posterior: 9-е ребро
— l. scapularis: 10-е ребро
— l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка
.

— 7 —
Границы левого лёгкого:
— l. axillaris anterior: 7-е ребро
— l. axillaris media: 9-е ребро
— l. axillaris posterior: 9-е ребро
— l. scapularis: 10-е ребро
— l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка

Верхушки обоих лёгких спереди на 3 см выше ключиц, сзади — на
уровне VII шейного позвонка.
Подвижность нижнего края обоих лёгких снижена, по l.axillaris
media составляет 1.5 см.

При сравнительной перкуссии над верхними отделами лёгких опреде-
ляется равномерное притупление, над нижними отделами легких — коробоч-
ный звук.
При аускультации определяется жесткое дыхание, в нижних отделах —
ослабленное. Побочных дыхательных шумов нет.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.

Слизистые рта и мягкого нёба субатрофичны, чистые, влажные. Зубы
частично утрачены, желтовато-серые, нижние шестёрки имеют кариозную
пигментацию. Язык розовый, влажный, у корня обложен белым налётом.
Живот правильной формы, активно участвует в акте дыхания. Пупок
не выпуклый, вены не расширены.
При поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный.
При глубокой пальпации: в левой повздошной области определяется
сигмовидная кишка плотно-эластической консистенции; безболезненная,
подвижная, с ровной поверхностью, неурчащая.
в правой повздошной области пальпируется
слепая кишка: безболезненная, подвижная, слегка урчащая.
поперечно-ободочная кишка обычной кон-
систенции, пальпируется на уровне пупка, безболезненная.
большая кривизна желудка пальпируется в
виде валика с ровной поверхностью, расположенного на 2 см выше пупка
по обе стороны от средней линии тела
привратник не пальпируется
нижний край печени выступает из под
рёберной дуги на 3 см, ровный, тупой, мягкой консистенции по всей длине,
безболезненный. Размеры печени по Курлову — 12:12:10 см.
селезёнка не пальпируется. Перкуторно
определяется по l. axillaris media с 9-го ребра.

ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.

Кожные покровы в поясничной области не изменены. Почки не пальпи-
руются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспус-
кание не затруднено.
.

в ы я в л е н н ы е о т к л о н е н и я

Телосложение инфантильное. выглядит значительно старше своих лет.
Кожные покровы бледные, на лице — цианотический румянец в виде «бабоч-
ки», акроцианоз. Тургор кожи значительно снижен. Слизистые губ резко
цанотичны, Питание понижено, мышечный тонус снижен.

Выявленны следующие особенности сердечно-сосудистой системы:

Отмечается набухание шейных вен в фазы вдоха и выдоха.
В области верхушки сердца пальпируется диастолическое дрожание
(«кошачье мурлыканье»). В эпигастральной области определяется
пульсация.
Выявлена тахикардия, дефицит пульса — 108 пульсовых волн в левой
лучевой артерии при частоте сердечных сокращений 120 в минуту.
Пульс нессиметричный (Pulsus differens) — различного наполнения в
правой и левой лучевых артериях, в левой — слабого наполнения.
Границы относительной сердечной тупости расширены вверх и влево.
Тоны сердца аритмичные, на верхушке I тон хлопающий, меняющийся
от цикла к циклу.
Над a.Pulmonalis определяется акцент II тона.
Систолический шум на верхушке, мягкий, дующий, проводится в левую
подмышечную область.
Диастолический шум определяется на верхушке и в точке Боткина.

При исследовании органов дыхания выявлены отклонения:

Надключичные и подключичные ямки сглажены.
Дыхание поверхностное, с участием вспомогательной мускулатуры,
вдох короткий, время выдоха увеличено.
Тихипноэ — 26 дыхательных движений в минуту.
Голосовое дрожание усилено, в большей степени справа.
Подвижность нижнего края обоих лёгких ограничена — 1.5 см по
l.axillaris media.
Над верхними отделами легких определяется равномерное притупление,
над нижними отделами легких — коробочный звук.
Дыхание жесткое, в нижних отделах — ослабленное.

Особенности органов брюшной полости:

Увеличение печени: нижний край печени выступает из под рёберной
дуги на 3 см, размеры по Курлову — 12:12:10 см.

На основании жалоб на одышку постоянного характера, затруднение
дыхания из-за ощущения недостаточности выдоха, сердцебиения, усиление
одышки после физического напряжения, кашель с выделением жидкой сли-
зистой мокроты без запаха, ухудшения состояния в сырую погоду, после
переохлаждения, в ночное время, облегчение дыхания после эвакуации
мокроты;
на основании анамнеза заболевания: отмечает присоединение экспи-
раторного компонента одышки с 1991-92 годов, связь с охлаждением, от-
сутствие связи с какими-либо аллергенами, затруднение дыхания постоян-
но, без периодов ремиссий, отсутствие положительного эффекта от приме-
нения с целью облегчения дыхания глюкокортикоидов;
на основании данных объективного осмотра: надключичные и подклю-
чичные ямки сглажены, дыхание поверхностное, с участием вспомогатель-
ной мускулатуры, вдох короткий, время выдоха увеличено, тихипноэ —
26 дыхательных движений в минуту, голосовое дрожание усилено, в
большей степени справа, подвижность нижнего края обоих лёгких ограни-
чена — 1.5 см по l.axillaris media, над верхними отделами легких
определяется равномерное притупление, над нижними отделами легких —
коробочный звук, при аускультации дыхание жесткое, в нижних отделах —
ослабленное,
можно поставить диагноз :
Хронический обструктивный бронхит, обострение. Эмфизема легких.

На основании жалоб на одышку постоянного характера, резко усили-
вающаюся при минимальной физической нагрузке, ощущение жидкости
в грудной полости, кашель с отделением до полстакана жидкой слизистой
мокроты, ухудшающий самочувствие и вызывающий боль за грудиной и перебои
сердцебиения, отеки на ногах и тяжесть в правом подреберье,
на основании анамнеза заблевания: частые ангины в детстве, обсле-
дование по поводу длительного субфебрилитета и выявление формирующегося
митрального стеноза, улучшение самочувствия на фоне круглогодичной
профилактики бициллином, постепенное нарастание признаков недостаточ-
ности кровообращения, отеки, несмотря на регулярный прием диуретиков,
постепенное присоединение перебоев сердцебиения, электрическая дефиб-
рилляция сердца в 1990 году, прогрессирующее ухудшение самочувствия
в последние 2 месяца,
на основании анамнеза жизни: комиссуротомия в 1973 году,
на основании объективного осмотра: кожные покровы бледные, на лице
— цианотический румянец в виде «бабочки», акроцианоз. Тургор кожи зна-
чительно снижен. Слизистые губ резко цианотичны, набухание шейных вен
в фазы вдоха и выдоха, в области верхушки сердца пальпируется диастоли-
ческое дрожание («кошачье мурлыканье»), в эпигастральной области опре-
деляется пульсация, тахикардия, дефицит пульса, Pulsus differens,
.

— 9а —
границы относительной сердечной тупости расширены вверх и влево, тоны
сердца аритмичные, на верхушке I тон хлопающий, меняющийся от цикла к
циклу, над a.Pulmonalis определяется акцент II тона, систолический шум
на верхушке, мягкий, дующий, проводится в левую подмышечную область,
диастолический шум определяется на верхушке и в точке Боткина, дыхание
жесткое, в нижних отделах — ослабленное, увеличение печени, край ее
заострен, плотной консистенции,
можно поставить диагноз:
Ревматизм. Неактивная фаза. Митральный порок сердца с преоблада-
нием стеноза. Состояние после комиссуротомии. Недостаточность
кровообращения хроническая. Мерцательная аритмия, тахисистоли-
ческая форма.

Предварительный диагноз: основное заболевание —
Хронический обструктивный бронхит, фаза обострения.
Ревматизм, неактивная фаза. Митральный порок сердца
с преобладанием стеноза. Состояние после комиссуро-
томии. Недостаточность кровообращения IIБ.
сопутствующие заболевания — нет
осложнения —
Эмфизема легких. Мерцательная аритмия,
тахисистолическая форма.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ (ожидаемые результаты).

1. КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ (изменения, характерные для обострения
хронического бронхита: умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы
влево, незначительное ускорение СОЭ).

2. БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ: общий белок,фракции, АСТ,АЛТ, тимоловая,
сулемовая пробы,холестерин,глюкоза, фибриноген,серомукоид, сиаловые
кислоты, СРБ, электролиты (возможны диспротеинемия, электролитные
нарушения; анализ имеет значение для определения активности ревма-
тизма,контроля функции печени и почек,электролитного состава крови.)

3. ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ (для подтверждения тахисистолической формы
мерцательной аритмии ожидаем различия в интервалах R-R с частотой
ритма более 90 в минуту, отсутствие зубца P, предсердные волны f,
хорошо различимые в отведениях II, III, aVF, V 41 0-V 42 0.

4. ОБЗОРНАЯ РЕНТГЕНОГРАФИЯ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ (повышенная прозрачность
легочных полей, расширение корней, усиление, петлистость, дефор-
мации легочного рисунка по ходу бронхиальных разветвлений,
сглаженность талии сердца, выбухание второй и третьей дуг по
левому контуру, выбухание легочной артерии.

5. ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ ( норма ).

6. ЭХОКАРДИОГРАФИЯ, ДОПЛЕРЭХОКАРДИОГРАФИЯ (расширение полостей левого
предсердия и обоих желудочков, площадь атриовентрикулярного отверстия
менее 2 см 52 0, турбулентный поток крови в левое предсердие соответ-
ственно степени регургитации).

8. КРОВЬ НА HBS-АНТИГЕН (-).

9. БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КАЛА НА ДИЗЕНТЕРИЙНУЮ И ТИФОПАРА-
ТИФОЗНУЮ ГРУППЫ (-).

10. АНАЛИЗ КАЛА НА Я/ГЛИСТ (-).

ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Клинический анализ крови.

Hb -120 г/л
Эритроциты — 3.86*10 512 0 г/л
Цветной показатель — 0.98
Лейкоциты — 6.3*10 59 0 г/л
Палочки — 3%
Сегменты — 70%
Эозинофилы — 1%
Лимфоциты — 18%
Моноциты — 8%
СОЭ — 18 мм/ч

2.Биохимический анализ крови.

Общий белок — 70.0 г/л
Альбумины — 2 048 %
А 41 0-глобулины — 4 %
А 42 0-глобулины — 9 %
Бета-глобулины — 18 %
Гамма-глобулины — 21 %
АЛТ — 0.40 ммоль/л ч
АСТ — 0.33 ммоль/л ч
Общий биллирубин — 14.45 мкмоль/л
Сулемовый титр — 1.9 мл
Тимоловая проба — 4 ед.
Сахар — 5.0 ммоль/л
Холестерин общий — 3.4 ммоль/л
Фибриноген — 4.25 г/л
СРБ (-)
Электролиты:
K 3.6 ммоль/л
Na 147 ммоль/л
Cl 83 ммоль/л

Диагноз: Мерцательная аритмия, тахисистолическая форма

RR — 0.47″ _ Заключение:. Неполная блокада правой ножки
PQ — — пучка Гисса.
QRS — 0.08″ Гинтропия левого желудочка с
QT — 0.30″ коронарной недостаточностью
в нижне-боковых отделах.
ЧСС — 127 ударов/минуту

4. Обзорная рентгенография грудной клетки.

На обзорной рентгенограмме и при рентгеноскопии фокусно-инфиль-
тративных изменений в легочной ткани, жидкости в плевральной полости
не определяется. Легкие эмфизематозны. Диффузный пневмосклероз. Линии
Керли слева. Корни неструктурны, расширены, с включением кальция.
Плевро-диафрагмальные сращения справа. Сердце митральной конфигурации
с увеличением левого предсердия (атриомегалия) и левого желудочка.
Рентгеновская картина порока сердца (митральная недостаточность?)
Плевро-диафрагмальные сращения справа.

5.Общий анализ мочи.

Количество — 100 мл
Цвет — светло-жёлтый
Прозрачность — прозрачная
Удельный вес — 1012
Белок — 0.033
Сахар — нет
эритроциты — 0-1 в поле зрения
Лейцоциты — 1-2 в поле зрения
Цилиндры — нет

— 12 —
6. Эхокардиография.

аорта (до 40 мм) 28 мм
раскрытие створок аортального клапана (>15 мм) 24 мм
левое предсердие (до 40 мм) 75 мм
правый желудочек (до 30 мм) 34 мм
легочная артерия (до 23 мм) 26 мм
толщина межжелудочковой перегородки (до 11 мм) 8 мм
правое предсердие (до 46 мм) 66 мм
толщина задней стенки левого желудочка (11 мм) 7 мм

ПОКАЗАТЕЛИ ФУНКЦИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА (ЛЖ)

конечный диастолический размер ЛЖ (до 55 мм) 78 мм
конечный систолический размер ЛЖ (до 37 мм) 62 мм
фракция изгнания (более 60%) 40%

ДОППЛЕРОВСКИЙ АНАЛИЗ митральный стеноз
U 4max 0 — 1.7 м/с
U 4ср 0 — 1.1 м/с
Pg 4ср 0 — 5.3
S митрального отверстия — 1.0 см 52

Зоны гипокинезии, дискинезии, акинезии не выявлены.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Уплотнение аорты, функциональное увеличение
левого предсердия, дилятация левого желудочка.
Выраженный митральный стеноз (S — 1.0 см 52 0),
митральная недостаточность, увеличение правых
отделов сердца.

7. RW отрицательная.

8.Бактериологическое исследование кала: дизентерийная и ти-
фопаратифознеы группы не обнаружены.

9.Анализ кала на я/глист — не обнаружены.

основное заболевание —
Хронический обструктивный бронхит, фаза обострения.
Ревматизм. Неактивная фаза. Митральный порок сердца с
преобладанием стеноза. Состояние после комиссуротомии.
Недостаточность кровообращения IIБ.

сопутствующие заболевания — нет

осложнения —
Эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз. Мерцательная
аритмия, тахисистолическая форма.

Диагноз «Хронический обструктивный бронхит, фаза обострения, эм-
физема легких, диффузный пневмосклероз» поставлен на основании:
— жалоб на одышку постоянного характера, затруднение дыхания из-за
ощущения недостаточности выдоха, сердцебиения, усиление одышки после
физического напряжения, кашель с выделением жидкой слизистой мокроты
без запаха, ухудшения состояния в сырую погоду, после переохлаждения,
в ночное время, облегчение дыхания после эвакуации мокроты;
— анамнестических данных: пневмония в 1973 году, длительное лечение с
применением физиотерапевтических процедур (вызывающих разрастание сое-
динительной ткани); присоединение экспираторного компонента одышки с
1991-92 годов, связь обострений с охлаждением, отсутствие связи с ка-
кими-либо аллергенами, затруднение дыхания постоянно, без периодов
ремиссий, отсутствие положительного эффекта от применения с целью об-
легчения дыхания глюкокортикоидов;
на основании данных объективного осмотра: надключичные и подклю-
чичные ямки сглажены, дыхание поверхностное, с участием вспомогатель-
ной мускулатуры, вдох короткий, время выдоха увеличено, тихипноэ —
26 дыхательных движений в минуту, голосовое дрожание усилено, в
большей степени справа, подвижность нижнего края обоих лёгких ограни-
чена — 1.5 см по l.axillaris media, над верхними отделами легких
определяется равномерное притупление, над нижними отделами легких —
коробочный звук, при аускультации дыхание жесткое, в нижних отделах —
ослабленное;
на основании рентгенограммы органов грудной полости: фокусно-
инфильтративных изменений в легочной ткани, жидкости в плевральной
полости не определяется, легкие эмфизематозны, диффузный пневмо-
склероз. Корни неструктурны, расширены, с включением кальция,
плевро-диафрагмальные сращения справа.

Диагноз «Ревматизм. Неактивная фаза. Митральный порок сердца с
преобладанием стеноза. Состояние после комиссуротомии» поставлен на
основании:
а) анамнестических данных: частые ангины в детстве, протекавшие на фо-
не гипотрофии, без лечения, указание на формирование митрального сте-
ноза в молодом возрасте (19 лет), указание на персистирующий субфеб-
риллитет, недомогание, боли в области сердца, значительное улучшение
состояние после курса специфической (по поводу ревматизма) терапии и
на фоне круглогодичной профилактики бициллином; указание на комиссуро-
томию в 1973 году;
б) настоящего состояния: жалобы касаются затруднения дыхания, нехватки
воздуха в покое, усиливающихся при физической нагрузке, распространен-
ных отеков, несмотря на проводимую больной дегидратационную и кардио-
тоническую терапию; при объективном обследовании: кожные покровы блед-
ные, на лице — цианотический румянец в виде «бабочки», акроцианоз,
движения в суставах в полном объеме, безболезненные, пальпация суста-
вов безболезненная, набухание шейных вен в фазы вдоха и выдоха, в об-
ласти верхушки сердца пальпируется диастолическое дрожание («кошачье
мурлыканье»), в эпигастральной области определяется пульсация,
Pulsus differens, границы относительной сердечной тупости расширены
вверх и влево, тоны сердца аритмичные, на верхушке I тон хлопающий,
меняющийся от цикла к циклу, над a.Pulmonalis определяется акцент
II тона, систолический шум на верхушке, мягкий, дующий, проводится в
левую подмышечную область, диастолический шум определяется на верхушке
и в точке Боткина; лабораторно: показатели клинического и биохимичес-
кого анализов крови без отклонений от нормы. Наличие сочетанного ми-
трального порока сердца подтверждено рентгенологическим исследованием:
сердце митральной конфигурации с увеличением левого предсердия и лево-
го желудочка, линии Керли слева, эхокардиографическим исследованием:
выраженный митральный стеноз (S — 1.0 см 52 0),митральная недостаточность.

Недостаточность кровообращения хроническая, II стадия, период Б
характеризуется тяжелыми гемодинамическими нарушениями и в большом, и
в малом круге кровообращения. Диагноз поставлен на основании:
— жалоб на одышку в покое, значительно усиливающуюся при незначитель-
ной физической нагрузке, сердцебиения, перебои в области сердца, рас-
пространенные отеки, тяжесть в правом подреберье, кашель с отделением
значительного количества слизистой мокроты,
— данных осмотра: акроцианоз, тоны сердца аритмичные, пульс аритмичный,
различного наполнения справа и слева, тахикардия, границы сердца рас-
ширены во все стороны, дыхание поверхностное, при аускультации — жест-
кое, печень увеличена, плотная, безболезненая, с заостренным краем,
— данных эхокардиографии и допплерэхокардиографии: увеличение всех
размеров сердца, выраженный митральный стеноз (площадь митрального
отверстия около 1 см 52 0), недостаточность митрального клапана.

Диагноз тахисистолической формы мерцательной аритмии поставлен на
основании:
— при аускультации сердца на верхушке выслушивается аритмия, различная
громкость I тона, меняющаяся от цикла к циклу,
— пульс аритмичный, тахикардия (92-120 пульсовых волн в минуту при ди-
намическом физикальном обследовании на фоне приема препаратов, облада-
ющих отрицательным хронотропным действием — сердечные гликозиды, вера-
памил, эуфиллин, теофедрин; 127 ударов в минуту по результатам ЭКГ при
поступлении),
— дефицит пульса (6-12 пульсовых волн в минуту при динамическом физи-
кальном обследовании),
Диагноз подтвержден электрокардиографически.

ЛЕЧЕНИЕ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

В комплексном лечении обострений хронического бронхита 2 0имеют зна-
чение адекватная антибактериальная терапия и восстановление дренажной
функции бронхов, последнее заключается в обеспечении отхождения мокро-
ты и устранении бронхоспастических явлений.

Для адекватной антибактериальной терапии препарат выбирают с уче-
том чувствительности выделенной микрофлоры, при отсутствии результатов
бактериологического исследования мокроты назначают антибиотики широкого
спектра действия.

А. Препараты группы пенициллина, обладают бактерицидным действием
по отношению к грамположительным (стафилококк, пневмококк, стрептококк),
грамотрицательным микробам, дифтерийной, столбнячной палочкам, некото-
рым актиномицетам и анаэробам.
Показания: инфекции верхних и нижних дыхательных путей, инфекции
кожи и мягких тканей, мочеполовые инфекции, профилактика послеопераци-
онных инфекций.
Возможные побочные эффекты: частые аллергические реакции. Препараты
малотоксичны.
Препараты: 2Бензилпенициллин 0, 2Метициллин 0, 2Оксациллин 0, 2 Ампициллин 0,
2Амоксициллин 0, 2Карбенициллин 0, 2 Пиперациллин 0.

Б. Препараты группы цефалоспоринов обладают бактерицидным дейст-
вием по отношению к грамположительным коккам, в т.ч. пенициллиназооб-
разующим стафилококкам, к грамотрицательным бактериям, причем не
инактивируются в присутствии бета-лактамазы.
Показания: острые и хронические инфекции дыхальных органов, моче-
половых путей, генерализованные инфекции, менингиты.
Побочные эффекты: дисбактериоз, стоматит, аллергические реакции,
нефротоксическое действие; для парентеральных препаратов —
тромбофлебит.
Препараты парэнтеральные: 2Цефазолин, Цефалотин, Цефуроксим, Цефо 0-
2таксим, Цефоперазон, Цефтриаксон, Цефамандол, Цефтазидим 0;
Препараты оральные: 2Цефалексин, Цефаклор, Цефиксим 0.

В. Карбапенемы. Наиболее широкий спектр действия из всех сущест-
вующих антибактериальных препаратов. Показания: перитониты, септице-
мия, остеомиелиты, менингоэнцефалиты, послеоперационные инфекции.
Препарат: 2Имипенем 0.

Г. Макролиды. Обладают бактериостатическим действием по от-
ношению к грамположительным микроорганизмам, а также внутриклеточным
(Chlamydia, Mycoplasma, Rickettsia).
Показания: Гнойно-воспалительные процессы дыхательных путей,
плевриты, рожистые воспаления, маститы, гинекологические инфекции.
Возможные побочные эффекты: диспепсия, диарея, аллергические
реакции, транзиторное повышение уровня печеночных трансаминаз, воз-
можна холестатическая желтуха.
Препараты: 2Эритромицин,Рокситромицин, Азитромицин, Кларитромицин 0.

Д. Аминогликозиды. Обладают бактерицидным действием по
отношению к стафилококкам и Enterobacteriaceae, неактивен по отношению
к стрептококкам и анаэробам.
Показания: заболевания кишечника, инфицированные раны, другие за-
болевания, вызванные чувствительными к аминогликозидам микробами.
Возможные побочные эффекты: ототоксическое, нефротоксическое
действие, тромбофлебиты. Отмечена высокая токсичность препаратов.
Препараты: 2 Стрептомицин, Гентамицин, Амикацин, Сизамицин, Тобра 0-
2мицин 0.

Е. Тетрациклины. Обладают бактериостатическим действием по
.

отношению к грамположительным и грамотрицательным микробам,
спирохетам, лептоспирам, крупным вирусам, анаэробам.
Показания: стрептококковые инфекции (ангины, скарлатина, пневмо-
нии, септические эндокардиты); бруцеллез, туляремия, возвратный тиф.
Возможные побочные эффекты: гепатотоксическое, тератотоксическое
действия.
Препараты: 2Тетрациклин 0, 2Метациклин 0 (рондомицин), 2Доксициклин 0.

Для профилактики грибковых осложнений применяют противогрибковые
антибиотики.
Показания: профилактика и лечение грибковых инфекций.
Возможные побочные эффекты: диспепсия,повышение температуры тела.
Препараты: 2Нистатин, Клотримазол, Амфотерицин В, Амфоглюкамин 0,
2Флюконазол, Кетоконазол, Итраконазол, Флюцитозин.

С целью восстановления дренажной функции бронхов используют от-
харкивающие средства, спазмолитические препараты при наличии бронхос-
пазма, отхождению мокроты способствуют дыхательные упражнения, теплые
ножные ванны, горячие ингаляции щелочных растворов или отваров лекарс-
твенных растений, обильное горячее питье.

Средства, способствующие выделению бронхиального секрета:

а) муколитики, снижают вязкость мокроты за счет лизиса пептидных
(трипсин), дисульфидных (ацетилцистеин, месна) связей, расщепления
внеклеточной ДНК(дезоксирибонуклеаза). Побочные эффекты редки, индиви-
дуальны, противопоказания: повышенная чувствительность к препаратам.
Препараты: 2ацетилцистеин 0 ( 2мукомикст,флуимуцил 0), 2 амброксол 0,
2дорназа альфа 0 ( 2пульмозим 0), 2месна 0 ( 2мистаброн 0),
2бромгексин 0 ( 2сольвин,броксин 0), 2карбоцистеин 0 ( 2мукодин 0).
# фитопрепараты- муколитики, содержащие сухую растительную слизь,
способствуют отделению мокроты за счет ее разжижения:
2корень алтея 0, 2мукалтин 0, 2плод аниса 0.

б) отхаркивающие препараты рефлекторного действия (рвотные в
малых дозах), стимулируют двигательную активность ворсинок эпителия и
усиливают секрецию бронхиальными железами слизи, разжижающей мокроту.
Противопоказания: повышенный риск легочных и пищеводных кровотечений).
Препараты: 2трава термопсиса 0, 2корень истода 0, 2ликорина гидрохлорид 0.

Бронхолитические средства расширяют просвет бронхов, применяются
для купирования и предупреждения бронхоспастического синдрома.

а) Бета-адреномиметики оказывают прямое расслабляющее действие на
мускулатуру бронхов, оказывают лечебное и профилактическое действия.
Побочные действия: положительный хроно- и инотропныый эффекты,
противопоказания: тахиаритмии, коронаросклероз, острые миокардиты,
одновременное применение некардиоселективных бета-адреноблокаторов.
Препараты: 2изопреналин 0 в дозе 2.5-5 мг под язык для купирования
бронхоспазма, 2.5 мг 3-4 раза/день для предупреждения,
2орципреналин 0.
.

б) Блокаторы м-холинорецепторов предотвращают опосредованную аце-
тилхолином стимуляцию чувствительных нервных волокон, применяются для
предотвращения бронхоспазма.
Препараты: 2ипратропий бромид 0 в дозе 40-80 мг каждые 6 часов
( 2атровент 0 — 2-4 дозы аэрозоля),
2окситропий бромид 0.

в) Ингибиторы фосфодиэстеразы обладают выраженным бронхолитичес-
ким в комбинации с десенсибилизирующим действием, применяются как для
купирования, так и для предупреждения бронхоспастического синдрома.
Побочные действия: положительный хроно- и инотропныый эффекты, а также
связанные с возбуждением ЦНС — нарушение сна, беспокойство.
противопоказания: эпилепсия, острый период инфаркта миокарда, выражен-
ная артериальная гипотензия.
Препараты: 2аминофиллин 0( 2эуфиллин 0) в разовой дозе 240 мг,
2теофиллин 0 в разовой дозе 400 мг.

В лечении обстуктивного бронхита преимущественно используют ком-
бинированные препараты, включающие бронхолитики в малых дозах, проти-
вовоспалительные, седативные: 2 бронхолитин 0, 2теофедрин 0, 2бронхосан 0;
в комбинации с противомикробным и муколитическим: 2бронхикум 0, 2солутан 0,
2трисолвин 0, 2гексапневмин 0; в комбинации с противокашлевым: 2 стоптуссин 0,
2редол 0.

Комплексная терапия хронической недостаточности кровообращения
включает широкий спектр фармакологических препаратов, выбор препарата
и дозы индивидуальны в каждом конкретном случае, зависит от причин
развития недостаточности кровообращения, вида и стадии, давности забо-
левания, выраженности клинических симптомов, возраста больного, нали-
чия сопутствующих заболеваний и многих других факторов. Таким образом,
универсальны лишь основные принципы терапии:
1. Коррекция обратимых причин недостаточности кровообращения (ти-
реотоксикоз, микседема, пороки клапанов, внутрисердечные шунты, арит-
мии, лекарственные депрессии миокарда)
2. Диета и режим. Стандартно ограничивают потребление поваренной
соли до 1.5 — 2 г, постельный режим на период декомпенсации.
3. Нормализация водно-солевого обмена.
Диуретики включают в терапию для выведения избытка хлорида
натрия и воды.
При небольшой задержке жидкости назначают препараты с умеренным диуре-
тическим эффектом, типа тиазидовых:
2гипотиазид 0, суточная доза 25-100 мг
2клопамид 0, суточная доза 10-40 мг
побочные эффекты: индивидуальная непереносимость (агранулоци-
тоз, тромбопения, кожные сыпи, токсико-аллергический гепатит),
переходящая азотемия, гиперурикемия, гипергликемия, гипо-
хлоремический алкалоз, гипокалиемия.
Противопоказания: уровень клубочковой фильтрации ниже 30 мл/мин.
.

— 17 —
Больным с тяжелой степенью недостаточности кровообращения назначают
«петлевые диуретики», с форсированным эффектом:
2фуросемид 0, 2 0суточная доза 20-320 мг, при тяжелой почечной
недостаточности — до 500 мг
2этакриновая кислота 0, суточная доза 25-200 мг,
побочные эффекты: гипокалиемия, гипонатриемия, гиперурикемия,
гипергликемия.

Калийсберегающие диуретики полезны в комбинации с «петлевыми» диурети-
ками или тиазидами. Действие их слабое, недостаточное для большинства
больных с недостаточностью кровообращения, но они уменьшают гипокали-
емию:
2верошпирон 0, суточная доза до 100 мг,
2амилорид 0, суточная доза 5 — 10 мг, делят на 1-2 приема,
2триамтерен 0, суточная доза 50-75 мг, делят на 1-2 приема.
побочные эффекты: гиперкалиемия, для верошпирона — гинекомастия.

4. Улучшение сократимости пораженного миокарда, способы:
— хирургическая коррекция причин гемодинамических нарушений;
— улучшение метаболизма, сократимости миокарда;
— уменьшение пред- и постнагрузки.

Фармакологические препараты:
А. Сердечные гликозиды увеличивают силу систолического сокращения
с укорочением фазы систолы и удлиннением фазы диастолы, увеличивая,
таким образом, приток крови к предсердиям в диастолу и, соответствен-
но, ударный объем систолы (УОС); cнижают частоту сердечных сокращений
за счет повышения тонуса вагуса; замедляют атрио-вентрикулярную прово-
димость.
Препараты:
2дигоксин 0, суточная доза 0.125 — 0.5 мг
2строфантин 0, суточная доза 0.25 — 0.5 мг
Побочные эффекты: возможны тошнота, рвота; возможна интоксикация из-
за способности к кумуляции. Противопоказания: блокады сердца, бради-
кардии, острая фаза ревматизма.

Б. Периферические вазодилататоры, включающие
а) Артериальные вазодилататоры, расширяющие гладкую мускулатуру
артериол, снижающие периферическое сопротивление, уменьшая пост-
нагрузку левого желудочка;
Препараты:
2гидралазин 0, доза до 100-200 мг/сутки,максимальная- 300 мг/сутки,
2диазоксид 0, pro injectionibus, доза 1-3 мг/кг,максимальная- 150 мг,
2натрия нитропруссид 0, 2нафтидрофурил 0.
Побочные эффекты: головная боль, гиперемия лица, усиление потоотде-
ления, слезотечение, тошнота, отеки различной локализации, гиперглике-
мия, аллергические реакции. Противопоказания: острая недостаточность
мозгового кровообращения, острый период инфаркта миокарда, системная
красная волчанка.
.

б) Венозные дилататоры, снижающие венозный тонус, увеличивают
вместимость венозного русла, уменьшая преднагрузку обоих желудочков;
Препараты:
2изосорбид динитрат 0, суточная доза 40-80 мг на 3-4 приема,
2изосорбид мононитрат 0, 2пентаэритритил тетранитрат 0.
Побочные эффекты: головокружение, тошнота,гиперемия лица, тахикардия,
артериальная гипотензия, сонливость. Противопоказания: инсульты,
острый период инфаркта миокарда, артериальные гипотонии.

Максимальный эффект — снижение как пред-, так и постнагрузки —
наблюдают от сочетания препаратов с разным эффектом, например:
2изосорбид динитрат 0 20-80 мг внутрь каждые 8 ч
+ 2 гидралазин 0 100-200 мг/сут на несколько приемов.

в) Блокаторы ангиотензинконвертирующего фермента (АКФ),
снижают образование ангиотензина II, устраняя его вазоконстрикторное
действме, не нарушая регуляции сосудистого тонуса внутренних органов и
мышц, увеличивают толерантность к физической нагрузке. Снижают правоп-
редсердное давление и в малом круге, увеличивают сердечный выброс.
Препараты:
2каптоприл 0, суточная доза 25-50 мг х 3 приема,
2эналаприл 0, суточная доза 2,5-20 мг х 2 приема,
2лизиноприл 0, 2 0суточная доза 10-40 мг на 1 прием,
2периндоприл 0, суточная доза 2-4 мг.
Побочные эффекты: головокружение, анорексия, ортостатическая гипотония,
ухой кашель, кожная сыпь. Противопоказания: азотемия, ХПН, гиперкали-
емия, индивидуальная чувствительность.

г) Постсинаптические альфа-адреноблокаторы препятствуют сосудо-
суживающему влиянию симпатической иннервации и катехоламинов, снижая
пред- и постнагрузку, но не повышают толерантности к физической
нагрузке. Препараты:
2празозин 0, доза 4-20 мг/сутки, 2теразозин 0, 2доксазозин 0,
Противопоказания: артериальная гипотония, пороки сердца с пониженным
давлением заполнения левого желудочка.

В. Негликозидные инотропные средства, включающие
а) бета-адренергические агонисты — 2 миофедрин 0, 2 нонахлазин 0, 2 допутамин 0,
б) допаминергические средства — 2допамин 0, 2ибопамин 0, 2добутамин 0,
в) повышающие сократимость миокарда путем угнетения миокардиальной
фосфодиэстеразы — 2 амринон 0, 2милринон 0.
2Ибопамин 0, суточная доза 50-200 мг в 2-3 приема,
увеличивает ударный и минутный объемы сердца,
на артериальное давление и ЧСС влияния не оказывает,
повышает потребность миокарда в кислороде, противопока-
зания: желудочковые нарушения ритма, феохромацетома.

5. Коррекция электролитных и метаболических нарушений проводится
под контролем кислотно-основного состояния и электролитного состава
крови. Для достижения скорейшего эффекта проводят инфузионную терапию
с применением 2растворов калия хлора 0, 2панангина 0, 2 натрия хлора 0, 2натрия
2гидрокарбоната 0, 2глюкозы 0, 2 0 для улучшения внутриклеточного метаболизма
миокарда и ликвидации местного ацидоза назначают 2 кокарбоксилазу 0.

6. Восстановление сердечного ритма.

Для лечения нарушений сердечного ритма используются фармакологи-
ческие, электрические, хирургические, физические(рефлекторные) методы.

I класс препаратов — мембраностабилизаторы, тормозят возбудимость
миокарда, блокируя Na-каналы клеточных мембран, снижают скорость на-
чальной деполяризации.
Препараты:
/IA/: хинидин, аймалин, новокаинамид, прокаинамид, дизопирамид,
квинидин, бумекаин;
противопоказания: блокады сердца, сердечная недостаточность,
индивидуальная непереносимость. Ввиду выраженного угнетающего
на миокард действия в комплексной терапии сердечной недоста-
точности не используются.

IB: лидокаин (используется в острых случаях), 2тримекаин 0, 2 мекси 0-
2летин 0, 2токаинамид 0, 2априндин 0, 2дилантин 0; 2фенитоин 0, в дозе
75-150 мг 2-3 раза/сутки, максимум — до 1.2 г/сутки,
применяется при всех видах желудочковых аритмий.

IC: 2 энкаинид 0, 2флекаинид 0, 2лоркаинид 0, 2этмозин 0, 2пропафенон 0, 2мора-
2цизин 0, 2аллапини 0, 2 этацизин 0; используются при желудочковых
и наджелудочковых экстрасистолиях и тахикардиях.

II класс препаратов — бета-адреноблокаторы, снижают скорость
деполяризации и амплитуду потенциала действия, несущественно уменьшают
его продолжительность; уменьшают стимулирующее влияние катехоламинов
на сердце, замедляют синусовый ритм и атрио-вентрикулярное проведение,
вызывают брадикардию.
препараты:
2пропранолол 0 ( 2анаприлин, обзидан 0), доза до 320 мг/сутки,
2тимолол, соталол, надолол, эсмалол.
Побочные эффекты: головная боль, нарушение сна, брадикардии, замедле-
ние проводимости, бронхоспазм. Противопоказания: бронхиальная астма,
брадикардия, нарушения проводимости, болезнь Рейно и другие облите-
рирующие заболевания сосудов.
.

— 20 —
III класс — препараты, увеличивающие продолжительность потенциала
действия, вызывают равномерное удлиннение фазы реполяризации и потен-
циала действия в целом, — увеличение продолжительности эффективного
рефрактерного периода.
препараты:
2амиодарон 0, максимальная доза до 1.2 г/сутки,
2орнид, бетанидин, пранолин, бретилий, тозилат 0.
Побочные эффекты: тошнота, брадикардия, замедление атрио-вентрикуляр-
ной проводимости. Противопоказания: синусовые брадикардии, острый
период инфаркта миокарда, бронхиальная астма, нарушения функции
щитовидной железы;

IV класс — блокаторы кальциевых каналов I-го и III-го типов,
уменьшают скорость деполяризации за счет блокады медленных Ca-каналов,
— тормозят автоматизм синусового узла, угнетают проводимость в атрио-
вентрикулярном узле.
Противопоказания: выраженная брадикардия, атрио-вентрикулярные блокады,
WPW-синдром, артериальная гипотония,
препараты:
2верапамил 0, суточная/максимальная доза 180/360 мг в 3 приема
2дилтиазем 0, суточная доза 240-360 мг в 2-3 приема
2галлопамил 0, 2 0суточная/максимальная доза 150/200 мг в 3 приема.

Лечение мерцательной аритмии осуществляется путем ее устранения,
предупреждения рецидивирования и урегулирования частоты желудочкового
ритма.
Устранение стойкой мерцательной аритмии можно проводить с по-
мощью 2электроимпульсной терапии 0 (ЭИТ). Показания: недавно возникшая
(до 1 года) мерцательная аритмия. Противопоказания: длительное сущест-
вование (>1 года) мерцательной аритмии, наличие частых пароксизмов
аритмии до установления стойкой ее формы, активные воспалительные про-
цессы в миокарде, кардиомегалия, тромбэмболические осложнения в анам-
незе.
Для восстановления правильного ритма можно применять антиаритми-
ческие препараты: 2хинидин 0 по схеме 0.2-0.4 г/сут., постепенно доведя
дозу до 3 г/сут., 2новокаинамид 00.25 г/сут.
У больных старше 70 лет, а также при наличии противопоказаний к
вышеописанным методам, необязательно добиваться восстановления синусо-
вого ритма, однако тахисистолическую форму желательно перевести в
брадисистолическую. Отрицательным хронотропным действием обладают бета-
адреноблокаторы ( 2анаприлин 0 10-30 мг х 3-4 раза/день), блокаторы кальци-
евых каналов ( 2верапамил 0 80-120 мг х 2 раза/день).
При тахисистолической форме мерцательной аритмии базовой терапией
являются сердечные гликозиды, для улучшения переносимости которых наз-
начают ионы калия и магния (панангин, аспаркам).
.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОЙ В СТАЦИОНАРЕ.

I. Антибактериальная терапия:
_Аугментин. — амоксициллин, потенцированный клавуланатом,
антибиотик группы пенициллина широкого спектра действия,
наиболее эффективен при инфекциях дыхательных путей.

Rp: Tab.Augmentini 0.625
D. По 1 таблетке каждые 8 часов
до еды в течение 5 дней.

Возможные побочные эффекты: Противопоказания:
диаррея, тошнота, кандидоз. гиперчувствительность к пенициллинам.

II. Бронхолитическая терапия:
_Эуфиллин. — бронхолитическое и десенсибилизирующее действия,
улучшает гемодинамику,
умеренное диуретическое действие.

Rp: Sol.Euphyllini 2.4% — 10ml
D. Вводить внутривенно струйно
в течение 5 дней.

Возможные побочные эффекты: Противопоказания (для в/в введения):
беспокойство, нарушение сна, эпилепсия, острый период инфаркта
тахикардия, нарушения ритма миокарда, выраженная артериальная
сердечных сокращений. гипотензия.

_Теофедрин. — бронхолитическое, противовоспалительное,
анальгетическое и жаропонижающее действия.

Rp: Tab.Theophedrini 0.1
D. По 1 таблетке утром и днем,
начиная с дня отмены эуфиллина.

Возможные побочные эффекты: Противопоказания:
беспокойство, нарушение сна, глаукома, стенокардия, гипертиреоз,
тахикардия. выраженная артериальная гипотензия,
гипертоническая болезнь III.

III. Дегидратационная терапия:
_Фуросемид. — быстродействующий диуретик с выраженной активностью.

Rp: Tab.Furosemidi 0.04
D. По 1 таблетке утром.

Возможные побочные эффекты: Противопоказания:
гипокалиемия, гипонатриемия, острые воспалительные заболевания
гиперурикемия, гипергликемия. почек, ОПН с анурией, коматозные
состояния.

— 24 —
IV. Кардиотоническая и антиаритмическая терапия:
_Сердечные гликозиды. — увеличивают силу («+»инотропный эффект), умень-
шают частоту сердечных сокращений («-» хроно-
тропный эффект), замедляют атриовентрикулярную
проводимость («-» дромотропный эффект),

Rp: Sol.Strophantini 0.25% — 1ml
D. Вводить внутривенно струйно медленно
по 1 мл 1 раз в течение 3-х дней,
по 0.5 мл 1 раз в течение
последующих 3-х дней.

Возможные побочные эффекты: Противопоказания:
связаны с передозировкой или желудочковя тахикардия, СССУ,
повышенной чувствительностью. AV блокада II,III степени, гипо-
калиемия, гиперкальциемия, инди-
видуальная чувствительность.

Rp: Tab.Digoxini 0.00025
S.По 1 таблетке 2 раза в день,
начиная с дня отмены строфантина.

Возможные побочные эффекты: Противопоказания:
диспепсия; брадикардия, нару- острая фаза ревматизма,
шения сердечного ритма. брадикардия.

_Верапамил. — блокатор кальциевых каналов,
— обладает антиаритмическим, антиангинальным,
«-» хроно-, дромо-, инотропным действиями,
снижает тонус периферических артерий.

Rp: Tab.Verapamili 0.08
S.По 1 таблетке 2 раза в день.

Возможные побочные эффекты: Противопоказания:
брадикардия, AV блокады, брадикардия, СССУ, WPW-синдром,
артериальная гипотония; AV блокада II,III степени, острая
заторможенность, утомляемость. сердечная недостаточность, инди-
видуальная чувствительность.

_Йоны калия. — абсолютно показаны при проведении дегидратации,
улучшают переносимость сердечных гликозидов,
улучшают обмен веществ в миокарде.

Rp: Sol.Kalii chloridi 4% — 50ml
S. Развести содержимое 1 ампулы в 150 мл
физиологического раствора, вводить
внутривенно капельно.
#
Rp: Sol.Panangini 4% — 10ml
S. Развести содержимое ампулы в 20 (250) мл
физиологического раствора, вводить
внутривенно струйно медленно (капельно).

Возможные побочные эффекты: Противопоказания:
гиперкалиемия (парестезии, недостаточность надпочечников,
брадиаритмии). ОПН, ХПН II-III, гиперкалиемия.

Прогноз для выздоровления неблагоприятный в связи с наличием ор-
ганических поражений бронхов, легких и сердца; компенсация затруднена
в связи с выраженным митральным стенозом ( по данным УЗИ площадь
митрального отверстия около 1 см 52 0), при котором неизбежны постоянные
гемодинамические расстройства. Прогноз для жизни относительно благо-
приятный, во многом зависит от аккуратности больной в поддержании
функций дыхания и кровообращения, включающей рациональный режим, не-
прерывную поддерживающую терапию и периодическое стационарное лечение.
В прогностическом плане целесообразно рекомендовать больной хирурги-
ческое лечение с целью предотвращения острой декомпенсации гемодинамики.
Восстановление трудоспособности невозможно, на данный момент —
стойкая полная утрата трудоспособности, в постороннем уходе не
нуждается (соответствует II-ой группе инвалидности).

Больная x, 64 года, доставлена в клинику
СПБГМА 23/III-97г. в состоянии средней тяжести с жалобами на постоянную
одышку, резко усиливающаяся при минимальной физической нагрузке, ощу-
щение нехватки воздуха из-за недостаточности выдоха, ощущение жидкости
в грудной полости, непродуктивный приступообразный кашель, ухудшающий
самочувствие и вызывающий боль за грудиной и перебои сердцебиения,
отеки на ногах и тяжесть в правом подреберье.
В результате проведенного в клинике обследования (осмотра, лабо-
раторных анализов, рентгенологического, электрокардиографического,
ультразвукового исследований) был поставлен диагноз:
основное заболевание — Хронический обструктивный бронхит в фазе
обострения. Ревматизм. Неактивная фаза. Митральный порок сердца с пре-
обладанием стеноза. Состояние после комиссуротомии. Недостаточность
кровообращения IIБ. Сопутствующие заболевания — нет. Осложнения —
Эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз. Мерцательная аритмия, тахи-
систолическая форма.
По поводу выявленной патологии проведено лечение, включившее ан-
тибактериальную (Аугментин, курс 5 дней), бронхолитическую (Эуфиллин,
Теофедрин), дегидратационную (Фуросемид), кардиотоническую (сердечные
гликозиды), противоаритмическую (Верапамил, препараты калия) терапию,
в результате которой удалось достичь ремиссии хронического бронхита,
относительной компенсация дыхательной недостаточности, улучшения сис-
темной гемодинамики.
.

— 25а —
С учетом отказа больной от хирургического лечения митрального стеноза
прогноз для жизни относительно благоприятный при условии постоянного
наблюдения пульмонолога и кардиолога и профилактики острых состояний
органов дыхания и кровообращения.
Больная выписывается в удовлетворительном состоянии под наблюде-
ние кардиолога поликлиники.
Рекомендуются употреблять настои из толокнянки, спорыша, зверобоя,
листа брусники, шиповника, клюквы; ингаляции с отваром алтея. Необхо-
дима поддерживающая терапия препаратами:

Rp: Tab.Furosemidi 0.04
D.t.d. N 20
S. по 1 таблетке 1-2 раза в неделю.
#
Rp: Tab.Digoxini 0.00025
D.t.d. N 50
S.По 1 таблетке 1-2 раза в день,
#
Rp: Tab.Verapamili 0.08
S.По 1 таблетке 1-2 раза в день.
#
Rp: Dragee «Pananginum» N 100
D.S. По 2 драже в день в обычные дни,
по 5-6 драже в день после приема
фуросемида.

——————————————————————-T————————————-¬
¦ ¦ ¦
¦ ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ¦ НАЗНАЧЕНИЯ ¦
+——————————————————————+————————————-¦
¦ 27.03 ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ Жалобы на одышку инспираторного характера при незначительной ¦ Режим II, Стол N 10. ¦
¦ физической нагрузке, приступы удушья по ночам, кашель по утрам¦ ¦
¦ с отделением жидкой светлой мокроты без запаха. ¦ S.Kalii chloridi 1% — 100.0 ¦
¦ Состояние средней тяжести, сознание ясное. Кожные покровы ¦ S.Natrii chloridi 0.9% — 100.0 ¦
¦ бледные,выраженный акроцианоз. Слизистые губ резко цианотичны.¦ S.Strophantini 0.25% — 0.5 ¦
¦ Периферические лимфатические узлы не увеличены. ¦ в/в капельно ¦
¦ Диастолическое дрожание на верхушке сердца, эпигастральная ¦ # ¦
¦ пульсация. ¦ ¦
¦ Частота сердечных сокращений — 120 в минуту. ¦ S.Euphyllini 2.4% — 5.0 ¦
¦ Пульс 108 ударов/минуту, аритмичный, дефицит пульса — 12. Тоны¦ S.Natrii chloridi 0.9% — 10.0 ¦
¦ сердца звучные, аритмичные. Акцент II тона над а.Pulmonalis. ¦ в/в струйно ¦
¦ Систолический шум на верхушке.Диастолический шум выслушивается¦ # ¦
¦ на верхушке и в точке Боткина. ¦ Tab.Augmentini 0.625 ¦
¦ Артериальное давление: 130/80 мм рт ст. ¦ по 1 таблетке каждые 8 часов ¦
¦ Дыхание поверхностное, ритмичное, вдох короткий, время выдоха ¦ # ¦
¦ увеличено. Частота дыхательных движений — 26 в минуту. ¦ Tab.Furosemidi 0.04 ¦
¦ Дыхание жесткое, в нижних отделах — ослабленное. Хрипов нет.¦ 1 таблетку утром ¦
¦ При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. ¦ # ¦
¦ Нижний край печени выступает из-под рёберной дуги на 3 см, ¦ Tab.Verapamili 0.08 ¦
¦ тупой, мягкий по всей длине, безболезненный. ¦ по 1 таблетке утром и вечером ¦
¦ Диурез адекватный. ¦ # ¦
¦ ¦ Отхаркивающая микстура ¦
+——————————————————————+————————————-+
¦ ¦ ¦
¦ 28.03 ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ Больная отмечает улучшение состояния, одышка беспокоит, одна- ¦ S.Kalii chloridi 1% — 100.0 ¦
¦ ко, отмечает повышение толерантности к физической нагрузке. ¦ S.Natrii chloridi 0.9% — 100.0 ¦
¦ Кашель продуктивный, мокрота светлая, без запаха. ¦ S.Strophantini 0.25% — 0.5 ¦
¦ Состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, акроци- ¦ в/в капельно ¦
¦ аноз. Слизистые губ резко цианотичны. ¦ # ¦
¦ Периферические лимфатические узлы не увеличены. Периферических¦ S.Euphyllini 2.4% — 5.0 ¦
¦ отеков нет. ¦ S.Natrii chloridi 0.9% — 10.0 ¦
¦ Частота сердечных сокращений — 124 в минуту. ¦ в/в струйно ¦
¦ Пульс 114 ударов/минуту, аритмичный, дефицит пульса — 10. Тоны¦ # ¦
¦ сердца звучные, аритмичные. Акцент II тона над а.Pulmonalis. ¦ Tab.Augmentini 0.625 ¦
¦ Диастолический шум выслушивается на верхушке и в точке Боткина¦ по 1 таблетке каждые 8 часов ¦
¦ Артериальное давление: 130/70 мм рт ст. ¦ # ¦
¦ Дыхание поверхностное, ритмичное, частота — 26 в минуту. ¦ Tab.Furosemidi 0.04 ¦
¦ Дыхание жесткое, в нижних отделах — ослабленное. Хрипов нет.¦ 1 таблетку утром ¦
¦ При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. ¦ # ¦
¦ Нижний край печени выступает из-под рёберной дуги на 2 см, ¦ Tab.Verapamili 0.08 ¦
¦ тупой, мягкий по всей длине, безболезненный. ¦ по 1 таблетке утром и вечером ¦
¦ Физиологические отправления в норме. ¦ # ¦
¦ ¦ Отхаркивающая микстура ¦
+——————————————————————+————————————-+
¦ ¦ ¦
¦ 30.03 ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ Жалобы на ощущение затруднения дыхания, тяжесть за грудиной, ¦ Tab.Augmentini 0.625 ¦
¦ нехватку воздуха, связывает с переутомлением (больная была ¦ по 1 таблетке каждые 8 часов ¦
¦ отпущена домой на воскресенье). ¦ # ¦

¦
¦ ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ¦ НАЗНАЧЕНИЯ ¦
+——————————————————————+————————————-¦
¦ Состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, акроци- ¦ S.Euphyllini 2.4% — 5.0 ¦
¦ аноз. Слизистые губ цанотичны. ¦ S.Natrii chloridi 0.9% — 500.0 ¦
¦ Периферические лимфатические узлы не увеличены. Пастозность ¦ S.Panangini 4% — 20.0 ¦
¦ голеней. ¦ в/в капельно ¦
¦ Частота сердечных сокращений — 130 в минуту. ¦ # ¦
¦ Пульс 124 ударов/минуту, аритмичный, дефицит пульса — 6. Тоны ¦ Tab.Digoxini 0.00025 ¦
¦ сердца звучные, аритмичные. Акцент II тона над а.Pulmonalis. ¦ по 1 таблетке 2 утром и вечером ¦
¦ Диастолический шум выслушивается на верхушке и в точке Боткина¦ # ¦
¦ Артериальное давление: 130/70 мм рт ст. ¦ Tab.Furosemidi 0.04 ¦
¦ Дыхание поверхностное, ритмичное, частота — 26 в минуту. ¦ 1 таблетку утром ¦
¦ Дыхание жесткое, в нижних отделах — ослабленное. Хрипов нет.¦ # ¦
¦ При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. ¦ Tab.Verapamili 0.08 ¦
¦ Нижний край печени выступает из-под рёберной дуги на 2 см, ¦ по 1 таблетке утром и вечером ¦
¦ тупой, мягкий по всей длине, безболезненный. ¦ # ¦
¦ Физиологические отправления в норме. ¦ Отхаркивающая микстура ¦
¦ ¦ ¦
+——————————————————————+————————————-+
¦ ¦ ¦
¦ 31.03 ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ Значительное улучшение общего самочувствия, облегчение ¦ ¦
¦ дыхания, ночью спала хорошо, приступов не было, кашель ¦ S.Euphyllini 2.4% — 5.0 ¦
¦ незначительный, мокроты мало. ¦ S.Natrii chloridi 0.9% — 500.0 ¦
¦ Состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, акроци- ¦ S.Panangini 4% — 20.0 ¦
¦ аноз. ¦ в/в капельно ¦
¦ Периферические лимфатические узлы не увеличены. Периферических¦ # ¦
¦ отеков нет. ¦ Tab.Digoxini 0.00025 ¦
¦ Частота сердечных сокращений — 132 в минуту. ¦ по 1 таблетке 2 утром и вечером ¦
¦ Пульс 122 ударов/минуту, аритмичный, дефицит пульса — 10. Тоны¦ # ¦
¦ сердца звучные, аритмичные. Акцент II тона над а.Pulmonalis. ¦ Tab.Furosemidi 0.04 ¦
¦ Диастолический шум выслушивается на верхушке и в точке Боткина¦ 1 таблетку утром ¦
¦ Артериальное давление: 120/70 мм рт ст. ¦ # ¦
¦ Дыхание поверхностное, ритмичное, частота — 26 в минуту. ¦ Tab.Verapamili 0.08 ¦
¦ Дыхание жесткое, в нижних отделах — ослабленное. Хрипов нет.¦ по 1 таблетке утром и вечером ¦
¦ При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. ¦ # ¦
¦ Нижний край печени выступает из-под рёберной дуги на 1.5 см, ¦ Отхаркивающая микстура ¦
¦ тупой, мягкий по всей длине, безболезненный. ¦ ¦
¦ Физиологические отправления в норме. ¦ ¦
+——————————————————————+————————————-+
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ 1.04 ¦ ¦
¦ ¦ S.Euphyllini 2.4% — 5.0 ¦
¦ Состояние стабильное. Кожные покровы бледные, акроци- ¦ S.Natrii chloridi 0.9% — 500.0 ¦
¦ аноз. Слизистые губ слегка цианотичны. ¦ S.Panangini 4% — 20.0 ¦
¦ Периферические лимфатические узлы не увеличены. Периферических¦ в/в капельно ¦
¦ отеков нет. ¦ # ¦
¦ Частота сердечных сокращений — 106 в минуту. ¦ Tab.Digoxini 0.00025 ¦
¦ Пульс 100 ударов/минуту, аритмичный, дефицит пульса — 6. Тоны ¦ по 1 таблетке 2 утром и вечером ¦
¦ сердца звучные, аритмичные. Акцент II тона над а.Pulmonalis. ¦ # ¦
¦ Диастолический шум выслушивается на верхушке и в точке Боткина¦ Tab.Furosemidi 0.04 ¦
¦ Артериальное давление: 120/70 мм рт ст. ¦ 1 таблетку утром ¦
¦ Дыхание поверхностное, ритмичное, частота — 22 в минуту. ¦ # ¦
¦ Дыхание жесткое, в нижних отделах — ослабленное. Хрипов нет.¦ Tab.Verapamili 0.08 ¦
¦ При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. ¦ по 1 таблетке утром и вечером ¦
¦ Нижний край печени выступает из-под рёберной дуги на 1.5 см, ¦ # ¦
¦ тупой, мягкий по всей длине, безболезненный. ¦ Отхаркивающая микстура ¦
¦ Физиологические отправления в норме. ¦ ¦
+——————————————————————+————————————-+
— 28 —

——————————————————————-T————————————-¬
¦ ¦ ¦
¦ ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ¦ НАЗНАЧЕНИЯ ¦
+——————————————————————+————————————-¦
¦ ¦ ¦
¦ 2.04 ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ Жалобы на слабость, сердцебиения, головную боль, тошноту. ¦ ¦
¦ Больная связывает указанные жалобы с понижением артериального ¦ Tab.Digoxini 0.00025 ¦
¦ давления. Кашель сухой, неинтенсивный. ¦ по 1 таблетке 2 утром и вечером ¦
¦ Состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, акроци- ¦ # ¦
¦ аноз. ¦ Tab.Furosemidi 0.04 ¦
¦ Периферические лимфатические узлы не увеличены. Периферических¦ 1 таблетку утром ¦
¦ отеков нет. ¦ # ¦
¦ Частота сердечных сокращений — 100 в минуту. ¦ Tab.Verapamili 0.08 ¦
¦ Пульс 92 ударов/минуту, аритмичный, дефицит пульса — 8. Тоны ¦ по 1 таблетке утром и вечером ¦
¦ сердца звучные, аритмичные. Акцент II тона над а.Pulmonalis. ¦ # ¦
¦ Диастолический шум выслушивается на верхушке и в точке Боткина¦ Отхаркивающая микстура ¦
¦ Артериальное давление: 120/80 мм рт ст. ¦ ¦
¦ Дыхание поверхностное, ритмичное, частота — 22 в минуту. ¦ Tab.»Asparkam» ¦
¦ Дыхание жесткое, в нижних отделах — ослабленное. Хрипов нет.¦ по 2 таблетке 3 раза ¦
¦ При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. ¦ # ¦
¦ Нижний край печени выступает из-под рёберной дуги на 1.5 см, ¦ Tab.Theophedrini ¦
¦ тупой, мягкий по всей длине, безболезненный. ¦ по 1 таблетке утром и днем ¦
¦ Физиологические отправления в норме. ¦ ¦
¦ ¦ ¦
+——————————————————————+————————————-+
¦ ¦ ¦
¦ 3.04 ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ Отмечает улучшение самочувствия по сравнению с предыдущим днем¦ Tab.Digoxini 0.00025 ¦
¦ одышка сохраняется при физической нагрузке, заметно облегчение¦ по 1 таблетке 2 утром и вечером ¦
¦ дыхания, редкий кашель, мокроты мало. ¦ # ¦
¦ Состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, акроци- ¦ Tab.Furosemidi 0.04 ¦
¦ аноз. Слизистые губ резко цанотичны. ¦ 1 таблетку утром ¦
¦ Периферические лимфатические узлы не увеличены. Периферических¦ # ¦
¦ отеков нет. ¦ Tab.Verapamili 0.08 ¦
¦ Частота сердечных сокращений — 96 в минуту. ¦ по 1 таблетке утром и вечером ¦
¦ Пульс 90 ударов/минуту, аритмичный, дефицит пульса — 6. Тоны ¦ # ¦
¦ сердца звучные, аритмичные. Акцент II тона над а.Pulmonalis. ¦ Отхаркивающая микстура ¦
¦ Диастолический шум выслушивается на верхушке и в точке Боткина¦ ¦
¦ Артериальное давление: 120/70 мм рт ст. ¦ Tab.»Asparkam» ¦
¦ Дыхание поверхностное, ритмичное, частота — 26 в минуту. ¦ по 2 таблетке 3 раза ¦
¦ Дыхание жесткое, в нижних отделах — ослабленное. Хрипов нет.¦ # ¦
¦ При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. ¦ Tab.Theophedrini ¦
¦ Нижний край печени выступает из-под рёберной дуги на 1.5 см, ¦ по 1 таблетке утром и днем ¦
¦ тупой, мягкий по всей длине, безболезненный. ¦ ¦
¦ Физиологические отправления в норме. ¦ ¦
¦ ¦ ¦
L——————————————————————+—————————————

— 29 —
3.04. 1998
Принята на курацию больная x, 60 лет,
находится в клинике с 30-III-1998г по поводу асцита, анасарка неиз-
вестной этиологии.
Жалобы при поступлении: увеличение живота, боли в животе неопре-
деленной локализации, очень интенсивные, гипоурия, дизурия, чувство
инородного тела во влагалище, слабость, адинамия, анорексия, похуда-
ние — потеряла 15 кг за 3 месяца.
Из анамнеза заболевания: считает себя больной с декабря 1997г,
когда ощутила тянущие боли между лопаток, постоянные, особенно мучи-
тельные в ночное время, под наблюдением терапевта коммерческой поли-
клиники получала комплексную терапию по поводу пневмонии (рентгеноло-
гического контроля не проводилось), эффекта не отмечала, нарастали
слабость, общее недомогание, больная прогрессивно теряла вес тела,
в январе 1998 года отметила прогрессирующее увеличение живота на
фоне потери общего веса, параллельно нарастали боли по всему животу
и в поясничной области. В марте’98 возникло нарушение оттока мочи,
с указанными выше жалобами обратилась к терапевту районной поликлиники,
по направлению которого санитарным транспортом доставлена в клинику
СПбГМА. Выраженный болевой синдром удалось купировать на третьи сутки,
с целью эвакуации асцитической жидкости рекомендован лапароцентез, —
больная отказалась, в настоящее время проводится активная дегидратаци-
онная терапия.
Из анамнеза жизни: росла и развивалась нормально, мастер спорта,
до февраля 1998 года работала бухгалтером, в настоящее время — пенсио-
нер, семейное посожение — вдова. Перенесенные заболевания:
пневмония — 1974,1997(?). Наследственность и аллергологический анамнез
без особенностей, вредные привычки отрицает. Гинекологический анамнез:
Б 10, Р 1, А 9, в менопаузе с 50 лет, патологические выделения в пост-
менопаузном периоде отрицает.Не осматривалась гинекологом более 10 лет.
Эпид.анамнез: инфекционные заболевания, в т.ч. гепатит, туберкулез от-
рицает, гемотрансфузий не проводилось, за последних 6 месяцев инъекций
не проводилось, за пределы области не выезжала. Стул без патологичес-
ких примесей, безболезненный. Страховой анамнез: не работает.

На момент осмотра предъявляет жалобы увеличение живота, тянущие
боли между лопатками, постоянные тупые боли в животе неопределенной
локализации, затруднение дыхания из-за ощущения давления снизу на ди-
афрагму, нарушение мочеиспускания, затруднения движений из-за увели-
ченного живота, утомляемость, потерю аппетита.
Объективно: состояние средней тяжести, сознание ясное, физическая
активность затруднена увеличенным животом.
Кожные покровы бледные, умеренно влажные, неэластичные, тургор значи-
тельно снижен, видимые слизистые чистые, влажные, небные миндалины не
увеличены. Язык обложен белым налётом. Оволосение по женскому типу.
Волосы седые, тусклые, ломкие. Ногти на руках и ногах не изменены.
Подкожножировая клетчатка выражена скудно,понижение питания равномерно
по всему телу. Надключичные и паховые лимфатические узлы увеличены,
безболезненные, с окружающими тканями и между собой не спаянные. Пери-
ферических отеков нет. Тонус мышц резко снижен, деформации костей и
суставов не наблюдается,
Грудная клетка в области сердца не изменена. Пульсация сосудов
не визуализируется. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье
на 1.5 см кнутри от l.medioclavicularis, площадью 1 см, средней силы.
Пульс симметричный, 104 в минуту, ритмичный, удовлетворительного на-
полнения и напряжения, обычной формы.
.

Границы 2 0относительной сердечной тупости:
Правая:IV межреберье- правый край грудины.
III межреберье — 1.5 см кнаружи от правого края грудины.
Верхняя: III ребро между l.sternalis и l.parasternalis.
Левая: V межреберье — 2 см кнутри от l. medioclavicularis sinistra.
IV межреберье — 1.5 см кнутри от l.medioclavicularis
III межреберье — l.parasternalis
Границы абсолютной сердечной тупости в пределах нормы.Сосудистый пучок
не выходит за пределы грудины в I-м и II-м межреберьях.
Тоны сердца приглушены, ритмичные, соотношение тонов сохранено. Шумов,
патологических ритмов нет.
Артериальное давление: 130/90 мм рт ст.
Дыхание через нос, поверхностное, грудное, с участием вспомога-
тельной мускулатуры, 26 дыхательных движений в минуту. Определить ниж-
нюю границу легких перкуторно не удалось из-за выраженного асцита. Над
поверхностью лёгких определяется ясный лёгочный звук, одинаковый в
симметричных участках грудной клетки. При 2 0аускультации дыхание жесткое,
в нижних отделах ослабленное, побочных дыхательных шумов нет.
Живот резко увеличен во всех отделах, окружность — 120 см, кожа
натянута, множественные стрии, визуализируются единичные сосуды. При
поверхностной пальпации живот упругий, безболезненный. Перкуторно оп-
ределяется жидкость в брюшной полости. Пальпация частей кишечника, пе-
чени, селезенки невыполнима.
Кожные покровы в поясничной области не изменены. Почки не пальпи-
руются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Дизурия с
увеличением времени оттока мочи. Диурез не считает.
Заключение: Асцит, анасарка неизвестной этиологии. В диагности-
ческом плане — обследование для исключения органических поражений яич-
ников, толстого кишечника, печени, в лечебном плане — активная дегид-
ратационная терапия, в дальнейшем — эвакуация асцитической жидкости с
цитологическим исследованием.

Консультация хирурга; S.Natrii chloridi 0.9% — 5.0
Консультация гинеколога; S.Euphyllini 2.4% — 5.0
УЗИ органов малого таза Lasici 40 ED в/в, струйно
брюшной полости; #
не ранее, чем через 6 часов:
S.Natrii chloridi 0.9% — 100.0
S.Kalii chloridi 1% — 100.0
Lasici 80 ED в/в, капельно
#
Baralgini 5.0 в/м на ночь

4/IV
Жалобы те же. Состояние средней тяжести, кожные покровы бледные,
чистые. Видимые слизистые чистые, влажные. Надключичные и паховые лим-
фатические узлы увеличены, безболезненные. Периферических отеков нет.
Пульс симметричный, 104 в минуту, ритмичный, удовлетворительного на-
полнения и напряжения, обычной формы. Тоны сердца приглушены, ритмич-
ные, соотношение тонов сохранено. Шумов, патологических ритмов нет.
Артериальное давление: 130/90 мм рт ст.
.

Дыхание поверхностное, с участием вспомогательной мускулатуры,
26 дыхательных движений в минуту. При 2 0аускультации дыхание жесткое,
в нижних отделах ослабленное, побочных дыхательных шумов нет.
Живот резко увеличен во всех отделах, окружность — 120 см,
при поверхностной пальпации живот упругий, безболезненный.
Дизурические явления значительно уменьшились. Диурез не считает.
Больной предложен лапароцентез, больная отказалась. Лечебная так-
тика — активная дегидратационная терапия.

Общий анализ крови; S.Natrii chloridi 0.9% — 5.0
Биохимический анализ S.Euphyllini 2.4% — 5.0
крови: белок, фракции, Lasici 40 ED в/в, струйно
печеночные пробы, оста- # через 6 часов:
точный азот, АСТ,АЛТ, S.Natrii chloridi 0.9% — 100.0
электролиты. S.Kalii chloridi 1% — 100.0
Электрокардиография. Lasici 80 ED в/в, капельно

6/IV
Жалобы на слабость, адинамию, затруднение носового дыхания, ка-
шель с отделением небольшого количества слизистой мокроты. Сохраняются
тупые тянущие боли между лопатками по ночам.
Объективно: Состояние средней тяжести, кожные покровы бледные,
чистые. Надключичные и паховые лимфатические узлы увеличены, безболез-
ненные. Периферических отеков нет. Пульс симметричный, 106 в минуту,
ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца
приглушены, ритмичные, соотношение тонов сохранено. Шумов, патологи-
ческих ритмов нет. Артериальное давление: 130/80 мм рт ст.
Дыхание поверхностное, с участием вспомогательной мускулатуры,
25 дыхательных движений в минуту. При 2 0аускультации дыхание жесткое,
в нижних отделах не выслушивается, единичные сухие хрипы справа и
слева. Живот резко увеличен во всех отделах, окружность — 118 см,
при поверхностной пальпации живот упругий, безболезненный.
Физиологические отправления в норме. Диурез адекватный.

S.Natrii chloridi 0.9% — 5.0
S.Euphyllini 2.4% — 5.0
Lasici 40 ED в/в, струйно
#
S.Natrii chloridi 0.9% — 100.0
S.Kalii chloridi 1% — 100.0
Lasici 80 ED в/в, капельно
#
Baralgini 5.0 в/м на ночь

7/IV
Жалобы на слабость, адинамию. Сохраняется катаральный синдром.
Объективно: Состояние средней тяжести, кожные покровы бледные,
чистые. Надключичные и паховые лимфатические узлы увеличены, безболез-
ненные. Периферических отеков нет.
Пульс симметричный, 98 в минуту, аритмичный, удовлетворительного на-
полнения и напряжения. Тоны сердца приглушены, аритмичные, соотношение
тонов сохранено. Шумов, патологических ритмов нет.
Артериальное давление: 120/70 мм рт ст. Дыхание поверхностное, с уча-
стием вспомогательной мускулатуры, 26 дыхательных движений в минуту.
При 2 0аускультации дыхание жесткое, в нижних отделах не выслушивается,
единичные сухие хрипы справа.
Живот резко увеличен во всех отделах, окружность — 118 см,
при поверхностной пальпации живот упругий, безболезненный.
Физиологические отправления в норме. Диурез адекватный.

S.Natrii chloridi 0.9% — 5.0
S.Euphyllini 2.4% — 5.0
Lasici 40 ED в/в, струйно
#
S.Natrii chloridi 0.9% — 100.0
S.Kalii chloridi 1% — 100.0
Lasici 80 ED в/в, капельно
#
Tab.Verapamili 0.08
S.По 1 таблетке утром и вечером.
#
Tab.Eryniti 0.01
S.По 2 таблетки 3 раза в день.

8/IV
Отмечает значительное улучшение самочувствия, облегчение дыхания,
созраняется кашель без мокроты.
Объективно: Состояние относительно удовлетворительное, кожные
покровы бледные, чистые. Паховые лимфатические узлы увеличены, в боль-
шей степени слева, безболезненные. Периферических отеков нет.
Пульс симметричный, 98 в минуту, аритмичный, удовлетворительного на-
полнения и напряжения. Тоны сердца приглушены, аритмичные, соотношение
тонов сохранено. Шумов, патологических ритмов нет.
Артериальное давление: 120/70 мм рт ст. Дыхание поверхностное,
при 2 0аускультации — жесткое, в нижних отделах не выслушивается,
Хрипов нет.
Живот увеличен во всех отделах, окружность — 115 см,
при поверхностной пальпации живот упругий, безболезненный.
Стула нет. Диурез адекватный.

Общий анализ крови; S.Natrii chloridi 0.9% — 100.0
Биохимический анализ S.Kalii chloridi 1% — 100.0
крови: белок, фракции, S.Lasici 80 ED в/в, капельно,
печеночные пробы, оста- # утром.
точный азот, АСТ,АЛТ, Tab.Furosemidi 0.04
электролиты. S.1 таблетку днем.
#
Tab.Verapamili 0.08
S.По 1 таблетке утром и вечером.
#
Tab.Eryniti 0.01
S.По 2 таблетки 3 раза в день.

— 33 —
9/IV
Жалоб нет, беспокоит увеличение живота, ограничение физической
активности.
Объективно: Состояние относительно удовлетворительное, кожные
покровы бледные, чистые. Надключичные и паховые лимфатические узлы
увеличены, безболезненные. Периферических отеков нет.
Пульс симметричный, 94 в минуту, ритмичный, удовлетворительного на-
полнения и напряжения. Тоны сердца приглушены, ритмичные, соотношение
тонов сохранено. Шумов, патологических ритмов нет.
Артериальное давление: 120/70 мм рт ст. Дыхание поверхностное, с уча-
стием вспомогательной мускулатуры, 24 дыхательных движения в минуту.
При 2 0аускультации дыхание жесткое, в нижних отделах не выслушивается,
хрипов нет.
Живот увеличен во всех отделах за счет асцита, окружность —
115 см, при поверхностной пальпации живот упругий, безболезненный.
Физиологические отправления в норме. Диурез адекватный.

НАЗНАЧЕНИЯ:
S.Natrii chloridi 0.9% — 100.0
S.Kalii chloridi 1% — 100.0
S.Lasici 80 ED в/в, капельно,о
# утром.
Tab.Furosemidi 0.04
S.1 таблетку днем.
#
Tab.Verapamili 0.08
S.По 1 таблетке утром и вечером.
#
Tab.Eryniti 0.01
S.По 2 таблетки 3 раза в день.

10/IV
Жалобы на тянущие боли в животе неопределенной локализации, расп-
ространенные.
Объективно: Состояние относительно удовлетворительное, кожные
покровы бледные, чистые. Надключичные и паховые лимфатические узлы
увеличены, безболезненные. Периферических отеков нет.
Пульс симметричный, 94 в минуту, ритмичный, удовлетворительного на-
полнения и напряжения. Тоны сердца приглушены, ритмичные, соотношение
тонов сохранено. Шумов, патологических ритмов нет.
Артериальное давление: 120/70 мм рт ст. Дыхание поверхностное, с уча-
стием вспомогательной мускулатуры, 26 дыхательных движений в минуту.
При 2 0аускультации дыхание жесткое, в нижних отделах не выслушивается,
хрипов нет. Живот увеличен во всех отделах за счет асцита, окружность
— 113 см, при поверхностной пальпации живот упругий, безболезненный.
Физиологические отправления в норме. Диурез адекватный.
— 34 —
НАЗНАЧЕНИЯ

Консультация гинеколога; S.Natrii chloridi 0.9% — 100.0
ФГДС. S.Kalii chloridi 1% — 100.0
S.Lasici 80 ED в/в, капельно,
# утром.
Tab.Furosemidi 0.04
S.1 таблетку днем.
#
Tab.Verapamili 0.08
S.По 1 таблетке утром и вечером.
#
Tab.Eryniti 0.01
S.По 2 таблетки 3 раза в день.

13/IV
Жалобы увеличение живота, на боли в паравертебральной области
в нижнегрудных отделах справа и слева, ноющие, довольно интенсивные.
Объективно: Состояние относительно удолентворительное, кожные
покровы бледные, чистые. Паховые лимфатические узлы увеличены с обеих
сторон, безболезненные. Периферических отеков нет.
Пульс симметричный, 100 в минуту, ритмичный, удовлетворительного на-
полнения и напряжения. Тоны сердца приглушены, ритмичные, соотношение
тонов сохранено. Шумов, патологических ритмов нет.
Артериальное давление: 125/80 мм рт ст. Дыхание поверхностное,
23 дыхательных движений в минуту.
При 2 0аускультации дыхание жесткое, в нижних отделах не выслушивается,
хрипов нет.
Живот резко увеличен во всех отделах, окружность — 112 см,
при поверхностной пальпации живот упругий, безболезненный.
Физиологические отправления в норме. Диурез адекватный.

Основное заболевание:

— Бронхиолит ассоциированный с интерстициальной болезнью лёгких (пневмонией?).

Фоновое заболевание:

— Общая вариабельная иммунная недостаточность

со снижением IgG и отсутствием IgA

Сопутствующие заболевания:

— Варикозная болезнь вен нижних конечностей.

— Субсерозная миома матки.

— Идиопатическая (аутоиммунная?) тромбоцитопения, леченная глюкокортикостероидами в высоких дозах.

I. Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество: К.О.Ю.

Пол: женский

Дата рождения: 23.02.1977 г.р.(33 года)

Постоянное место жительства: г. Ульяновск

Профессия: врач-эндокринолог

Дата поступления: 29.11.10

Дата курации: 8.12.2010 — 13.12.2010

· кашель с гнойной мокротой,

· умеренную слабость во второй половине дня.

III. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

В 1993 году (в возрасте 16 лет) через 2 недели после реакции Манту развилось гриппоподобное состояние, по поводу чего получала сульфадимезин по 2 табл. 3 р/сут. На фоне приема препарата отметила появление тошноты, рвоты, выраженной слабости. На третий день появилось лимонно-желтое окрашивание кожных покровов, потемнение мочи. Госпитализирована в гематологическое отделение Ульяновской областной клинической больницы №1. При обследовании выявлено снижение гемоглобина до 30 г/л, тромбоцитов до 144,4 тыс/мкл, ретикулоциты 9,6%, повышение СОЭ до 65 мм/ч. Выполнена пункция костного мозга: костный мозг обильноклеточный, полиморфный, эритропоэз по нормобластическому типу. Диагностирована аутоиммунная гемолитическая анемия, гемолитический криз. Назначен преднизолон 60 мг в сутки с полной постепенной отменой в течение 4 месяцев с положительным эффектом. Дважды проводилось переливание эритроцитарной массы. Год наблюдалась у гематолога. Рецидивов гемолиза не было.

До 2001 года жалоб не предъявляла. В 2001 году на фоне приема комбинированных оральных контрацептивов отметила появление на нижней трети голеней экхимозов, гематом, также отметила сильную метроррагию. Выявлено снижение уровня тромбоцитов до 28 тыс/мкл, LE-клетки не обнаружены, антиДНК, АТ к кардиолипину, РФ в пределах нормы. Прием контрацептивов прекращен. В течение 2 месяцев принимала преднизолон по 60 мг в сутки, на фоне которого уровень тромбоцитов нормализовался. Выявлена субсерозная миома матки.

В 2002 году после приема постинора отметила появление мелкоточечной геморрагической сыпи на голенях, сильную метроррагию. Госпитализирована в гематологическое отделение Ульяновской областной клинической больницы №1. При поступлении выявлено: уровень гемоглобина 144 г/л, лейкоцитов 4,7 тыс/мкл, тромбоцитов 9,2 тыс/мкл, СОЭ 32 мм/ч. Поставлен диагноз: системная красная волчанка, хроническое течение, с поражением кожи. Принимала плаквенил 200 мг, преднизолон 40 мг/сут с постепенным снижением дозы в течение 6 месяцев. На фоне терапии уровень тромбоцитов нормализовался.

В конце 2003 года в связи с беременностью прекратила прием всех лекарственных средств. В 2004 году роды, которые протекали без осложнений.

Весной 2006 года отметила появление лихорадки с повышением температуры до 40˚С, появление одышки, кашля, сначала сухого, потом со скудной мокротой. Принимала ампиокс 4 г/сут в/м, парацетамол без существенного эффекта. Госпитализирована в пульмонологическое отделение Ульяновской ОКБ №1. При обследовании: гемоглобин 134 г/л, лейкоциты 6,4 тыс/мкл, тромбоциты 151 тыс/мкл, СОЭ 25 мм/ч, СРБ – отр., на рентгенограмме – признаки правосторонней очаговой пневмонии. Начата терапия цефтриаксоном внутрь, который из-за развития аллергической реакции в виде кожной сыпи заменен на эритромицин 1 г/сут в/в. Несмотря на положительную динамику клинических проявлений – нормализовалась температура тела, уменьшились слабость, кашель, боль в грудной клетке – на контрольной рентгенограмме через 10 дней лечения отмечена отрицательная динамика в виде нарастания инфильтративных изменений, плевральные наложения с обеих сторон. Эритромицин заменен на ампициллин по 1,0 6 р/сут в/м. На четвертые сутки отметила появление мелкоточечной сыпи в области голеностопных суставов, экхимозов. В ОАК выявлено снижение тромбоцитов до 1 тыс/мкл. Переведена в ревматологическое отделение Ульяновской ОКБ№1, где проводилась терапия плаквенилом 200 мг/сут, преднизолоном 60 мг/сут. Уровень тромбоцитов нормализовался, жалобы на кашель, боль в грудной клетке, одышку, повышение температуры тела в ходе терапии отсутствовали. В тесение 5 месяцев доза преднизолона была снижена до 10 мг/сут, в данной дозе пациент принимала препарат до 2009 года.

В январе 2008 года госпитализация в Ульяновскую ОКБ№1 по поводу правосторонней нижнедолевой пневмонии. В ОАК: уровень гемоглобина 121 г/л, лейкоцитов 11,7 тыс/мкл, тромбоцитов 119 тыс/мкл, СОЭ 15 мм/ч, СРБ ++. Проводилась терапия эритромицином в/в. В октябре 2008 года – правосторонняя среднедолевая пневмония, лечение цефотаксимом. Сама больная отмечает, что с 2006 года минимум два раза в год болела пневмониями, по поводу некоторых из которых даже не обращалась в медицинские учреждения. Также отмечает с 2006 года ежегодно по 5-6 случаев риносинуситов. С 2006 года неоднократно (до 10 раз в год) самостоятельно проводились курсы антибактериальной терапии (панклав, спарфло, таваник).

Весной 2010 года появились носовые кровотечения, метроррагия, лихорадка до 38,8˚С. Госпитализирована в ревматологическое отделение Ульяновской ОКБ№1. При обследовании отмечено снижение уровня гемоглобина до 101 г/л, тромбоцитов до 28 тыс/мкл; СОЭ 37 мм/ч, AHHA – отр., LE-клетки трехкратно – не найдены, АТ к ДНК, ЦИК, АТ к кардиолипинам – в норме. Обнаружены АТ к тромбоцитам. 3 дня принимает селлсепт по 0,5 мг/день. Состояние больной обсуждалось на консилиуме. Точный диагноз не поставлен, рекомендована госпитализация в НИИ ревматологии РАМН. С 18 августа по 16 сентября госпитализирована в НИИ ревматологии РАМН. По результатам обследования наличие системного заболевания соединительной ткани не подстверждается. На КТ органов грудной клетки от 14.09.2010: на фоне диффузно-уплотненного междолькового интерстиция определяются многочисленные узлы различных размеров, расположенные хаотично, с тенденцией к слиянию и периваскулярному распространению. Многочисленные плевро-диафрагмальные спайки и сращения. Определяютя конгломераты слегка увеличенных лимфатических узлов среднего средостения. Селезенка увеличена в размере до 15.9-10.5-8.7 см. В воротах легких увеличенные лимфоузлы (?), паренхима однородна. Заключение: КТ картина может соответствовать фиброзирующей пневмоцистной пневмонии, менее вероятен аспергиллез легких, либо лимфоцитарная интерстициальная пневмония. Выписана с диагнозом: Идиопатическая тромбоцитопения. Варикозная болезнь вен. Субсерозная миома матки больших размеров.

15 ноября 2010 года обратилась в ГНЦ «Институт иммунологии ФМБА России», где амбулаторно проведены исследования: ПЦР на токсоплазму, хламидии, микоплазмы, Streptococcus pneumoniae – отр., АТ к аспергиллам, токсоплазме – отр. Впервые выявлено практически полное отсутствие иммуноглобулинов A и G, гипогаммаглобулинемия. Поставлен диагноз общая вариабельная иммунная недостаточность.

29 ноября госпитализирована в клинику им. Е.М.Тареева для обследования и уточнения диагноза.

IV. История жизни (Anamnesis vitae)

Краткие биографические данные. Родилась в 1977 г. в Екатеринбурге. В развитии от сверстников не отставала. Образование высшее, медицинское.

Трудовой анамнез. Начала работать с 22 лет врачом-эндокринологом в г.Ульяновске. Работает в поликлинике и стационаре, имеет дело с экстренными больными. Отмечает профессиональную вредность в виде возможного контакта с инфекционными больными.

Семейно-половой анамнез. Месячные с 13 лет, установились сразу, по 3-5 дней, через 28 дней, регулярные, обильные, болезненные. Первый брак в 23 года, 3 года. Второй брак до сегодняшнего дня. Субсерозная миома матки с 2001 года. Имела одну беременность, закончившуюся в 2004 году нормальными родами, абортов и выкидышей не было.

Бытовой анамнез и характер питания удовлетворительные.

Вредные привычки. Алкогольными напитками не злоупотребляет, не курит. Употребление наркотических веществ отрицает.

Перенесенные заболевания. Детские инфекции: ветряная оспа. Гемолитический криз в 1993 году. С 2001 года субсерозная миома матки. В 2002 и 2010 случаи аутоиммунной тромбоцитопении. СКВ с 2002 года, диагноз снят в 2010 году. С 2006 года частые пневмонии, синуситы.

Эпидемиологический анамнез без особенностей. Контакт с больными вирусным гепатитом и туберкулезом отрицает. В 1993 дважды проводилось переливание эритроцитарной массы.

Аллергологический анамнез. По типу крапивницы на цефтриаксон.

Наследственность: Отец, 58 лет, страдает ИБС, стенокардией напряжения. Мать, 59 лет, страдает диффузным токсическим зобом. Брат, 29 лет, здоров. Дочь, 6 лет, здорова.

Страховой анамнез: Страховой полис имеется.

V. Настоящее состояние (Status praesens)

Общий осмотр

Состояние на момент осмотра удовлетворительное. Состояние психики не изменено. Сознание ясное. Положение активное.

Телосложение нормостеническое. Рост – 165 см. Масса тела – 62 кг. ИМТ – 22,9 (норма). Осанка прямая, походка быстрая. Температура тела 36.6 О С

Выражение лица спокойное. Кожный покров нормального цвета, влажный. Тургор сохранен. Оволосение по женскому типу. Ногти правильной формы, розового цвета, ломкость и исчерченность отсутствует. Видимые слизистые розового цвета, влажные, высыпаний на слизистых (энантем) нет.

Подкожно-жировая клетчатка развита умерено, распределена равномерно. Отеки голеней. Болезненность подкожно-жировой клетчатки не выявлена, крепитации нет. Подчелюстные, затылочные, околоушные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые лимфоузлы не пальпируются. Кожа над лимфоузлами не изменена, болезненности при пальпации нет.

Зев не гиперемирован, миндалины не выступают из-под передних дужек. Отёчности и налёта нет.

Мышцы развиты удовлетворительно. Тонус и сила сохранены. Болезненности и уплотнения при пальпации не выявляется.

Форма костей не изменена. Деформации отсутствуют. Болезненности при пальпации и поколачивании нет.

Суставы нормальной конфигурации, болезненности, гиперемии кожи, отечности над суставами нет. Активные, пассивные движения в суставах в пределах физиологической нормы, хруста при движениях нет.

Система органов дыхания

Форма носа не изменена. Дыхание через нос затруднено, через обе ноздри. Гнойное отделяемое из носа. Боли у корня носа, на местах лобных и гайморовых пазух самостоятельные или при давлении и поколачивании не отмечаются. Гортань не деформирована, не смещена, не отечна. Голос громкий, чистый, охриплости и афонии нет.

Грудная клетка нормостеническая, конической формы. Над- и подключичные ямки выражены. Ширина межреберных промежутков умеренная. Лопатки на одном уровне, плотно прилегают к грудной клетке. Грудная клетка симметрична. Искривлений позвоночника нет. Окружность грудной клетки 86 см. дыхательная экскурсия 6 см.

Тип дыхания смешанный. Дыхательные движения симметричны, вспомогательная мускулатура не задействована. Число дыханий – 16 в минуту в покое. Дыхание ритмичное.

Грудная клетка при пальпации безболезненна, эластичность не снижена. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаково, не изменено.

Над всей поверхностью грудной клетки определяется ясный легочный звук.

{SOURCE_HOST}