Клиническая картина при орз

ОРЗ (острое респираторное заболевание) – это собирательное понятие, характеризующее все возможные заболевания респираторного тракта – вирусные, вирусно-микробные и чисто микробные, а также вызванные внутриклеточными паразитами.

Основными проявлениями ОРЗ являются поражения всех отделов респираторного тракта – от носоглотки до бронхов и легких.

Респираторные инфекции поражают все группы населения от новорожденных до глубоких стариков. Это сезонные заболевания, возникающие при смене времен года – в осенне-зимний период и ранней весной.

ОРЗ зачастую вызывают эпидемии, принимающие массовый характер. Наиболее тяжело протекают эти инфекции у новорожденных и ослабленных людей. Особенностью ОРЗ является частое сочетание смешанной флоры (микробы в сочетании с вирусами или простейшими), которая затрудняет диагностику и лечение данных инфекций.

По виду возбудителя выделяют три больших группы острых респираторных заболеваний вирусные, микробные, вызванные простейшими, микст-инфекции (вирусно-микробные, микробно-микробные, вирусно-простейшие).

ОРЗ могут вызвать более 200 типов вирусов:

Все они относятся к определенным группам: риновирусы, аденовирусы, коронавирусы, энтеровирусы, парвавирусы, вирусы гриппа, респираторно-сентициальные вирусы и др.

Кроме того, респираторные инфекции вызывают такие распространённые микробы, как гемофильная палочка, несколько штаммов пневмококка, менингококки, стрептококки нескольких видов, стафиллококки, легионеллы, синегнойные палочки.

Кроме того, ОРЗ могут вызывать такие возбудители, как микоплазмы и хламидии разных видов.

Возбудитель проникает через верхние дыхательные пути, фиксируется на слизистых и размножается, повреждает слизистые оболочки. При этом проявляются первичные признаки ОРЗ – отек и воспаление в носу и в глотке. При сниженном иммунитете возбудитель быстро распространяется вниз, по респираторному тракту. Обычно после перенесенной болезни формируется стойкий иммунитет, но из-за обилия возбудителей ОРЗ можно болеть неоднократно и в разной степени тяжести.

Симптомы ОРЗ

Всю клиническую картину при ОРЗ можно разделить на две больших категории: катаральные респираторные проявления, общие инфекционные симптомы.

К респираторным проявлениям ОРЗ относится:

  • насморк,
  • сухой или влажный кашель,
  • проявления острого тонзиллита,
  • боли в горле, першение, краснота,
  • проявления ложного крупа,
  • изменения голоса – охриплость, осиплость,
  • проявления конъюнктивита,

К общим инфекционным проявлениям относят:

  • лихорадку,
  • недомогание, головные боли,
  • снижение аппетита, отказ от еды,
  • увеличение печени и иногда и селезенке,
  • увеличение лимфоузлов,
  • признаки токсикоза – анемия, бледность, тошноту.
  • боли в мышцах, суставах,
  • сыпь на коже.

Диагностика

Основу диагноза ОРЗ составляет клиническая картина, дополняемая данными общего анализа крови с признаками микробного или вирусного воспаления.

При микробном ОРЗ будет лейкоцитоз, при вирусном – лимфоцитоз.

Для определения вида микробного возбудителя необходимо посев слизи с носа и глотки, а также серологическая диагностика – определение титра антител, увеличивающееся в несколько раз, или ДНК-возбудителя.

Дополнительными методами диагностики являются рентген грудной клетки и УЗИ внутренних органов.

Лечение ОРЗ

Методы лечения во многом зависят от того, каким возбудителем вызвано ОРЗ. К общим мероприятиям относятся:

  • обильное питье,
  • диета – теплое, протертое питание,
  • постельный режим.

Если это вирусные ОРЗ, необходимо только симптоматическое лечение, при микробных ОРЗ обязательным условием является назначение антибиотиков широкого спектра действия (пенициллины, цефалоспорины), а для хламидийных и микоплазменных инфекций – специфическое лечение (макропен или рулид).

В остальном принципы лечения схожи для всех видов ОРЗ:

  • жаропонижающие (нурофен, парацетамол – детям, взрослым допустим аспирин в растворимом виде),
  • противовоспалительные спреи, пастилки, таблетки (тантум-верде, стрепсилс),
  • противокашлевые, отхаркивающие (синекод, АЦЦ, аскорил),
  • средства от насморка (салин, акалор, пиносол),
  • витамин С, поливитамины,
  • народная медицина (липовый цвет, чай с медом, молоко с маслом).

При большинстве ОРЗ прогноз благоприятный, наступает полное выздоровление. Для отдельных видов ОРЗ разработаны методы специфической профилактики:

  • вакцина от гриппа,
  • вакцина от гемофильной инфекции (Акт-ХИБ),
  • вакцина от пневмококка (превенар или пневмо-23),
  • вакцина от менингококка (менинго А+С).

Клиническая симптоматика ОРЗ вирусной этиологии в основном сходна: катаральные явления, насморк, кашель, повышение температуры. Однако имеются и характерные, в определенной степени, синдромы, позволяющие по клиническим данным предположить этиологию заболевания (табл.1).

Таблица 1. Дифференциальная диагностика ОРВИ

Грипп диагностируют на основании внезапного начала, выраженного озноба, повышения температуры тела до высоких цифр, симптомов интоксикации (адинамия, головная боль, миалгии), а также сухого кашля с болями за грудиной, однако катаральные явления со стороны ротоглотки могут отсутствовать или быть слабовыражены.

Парагрипп протекает тоже с острой лихорадкой, но катаральные явления в виде фаринготонзиллита или синдрома крупа значительно выражены.

Для аденовирусной инфекции характерны высокая лихорадка, симптомы катара дыхательных путей, гиперплазии лимфоидной ткани ротоглотки и шейных лимфоузлов, а также поражение глаз (конъюнктивит). Клинические симптомы развиваются постепенно, что может обусловливать длительную лихорадку (до 7–14 дней).

Риновирусная инфекция проявляется обильными слизистыми выделениями из носа, легким недомоганием и покашливанием (в основном из-за стекания слизи по задней стенке глотки). Температура тела при данной инфекции не превышает субфебрильных цифр или нормальная.

РС-инфекцию диагностируют на основании клинической картины бронхиолита с выраженным обструктивным синдромом, с выраженной гипоксией при умеренной температурной реакции, а также при соответствующем эпидемическом анамнезе.

Особое внимание в детской популяции уделяется группе так называемых «часто болеющих детей», их особенностью является высокая чувствительность к респираторной вирусной инфекции. Критерии выделения групп часто болеющих детей приведены в табл. 2. Как правило, инфекции респираторного тракта у этой группы детей носят смешанный вирусно-бактериальный характер. Среди часто болеющих детей более половины страдают хроническими заболеваниями носоглотки и гиперплазией элементов лимфоглоточной ткани носоглотки. Полученные в последние годы данные свидетельствуют о том, что иммунная система часто болеющих детей хотя и не имеет грубых первичных и приобретенных дефектов, но характеризуется крайней напряженностью процессов иммунного реагирования, нарушением межклеточной кооперации и недостаточностью резервных возможностей. Безусловно, такое состояние иммунной системы является фактором высокого риска развития осложнений.

Таблица 2. Критерии включения детей в группу часто болеющих (В. Ю. Альбицкий, А. А. Баранов, 1986)

Клиническая картина гриппа и других ОРЗ складывается из: – типичного симптомокомплекса ОРЗ различной степени выраженности;

– синдромов неотложных состояний, развивающихся при тяжелом и крайне тяжелом течении ОРЗ;

– проявлений осложненного течения ОРЗ.

Типичный симптомокомплекс заболеваний характеризуется:

– синдромом поражения респираторного тракта на различных его уровнях (ринит, фарингит, трахеит, бронхит и т.д.).

Пневмония в последнее время рассматривается как осложнение гриппа и других ОРЗ. Общее состояние пациента в большинстве случаев, оставаясь удовлетворительным, нарушается из-за слабости, разбитости, повышенной потливости, иногда головокружения. Изменения в гемограмме выражаются при бактериальной инфекции ускоренной СОЭ и лейкоцитозом со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. При вирусной инфекции – лейкопенией, нейтропенией, эозинопенией, моноцитозом.

Лихорадка – общая стереотипная реакция организма в виде повышения температуры тела независимо от температуры окружающей среды. Наряду с повышением температуры тела при лихорадке наблюдается: изменение обмена веществ, деятельности дыхательной, выделительной, сердечно–сосудистой системы, перестройка иммунитета. Инфекционная лихорадка обусловлена воздействием на нейроны центров терморегуляции пирогенов – патогенных микроорганизмов, их токсинов и продуктов тканевого распада. Симпато–адреналовая система вызывает уменьшение теплоотдачи и возрастание теплопродукции в организме человека, следствием чего является повышение температуры тела. Гипертермия, в свою очередь, способствует активизации обмена веществ и увеличению теплопродукции. Только после выведения из организма пирогенов, то есть после устранения причины повышения температуры тела, терморегуляция нормализуется. Для ОРЗ характерна лихорадка постоянного типа, при которой температура тела, поднявшись до фебрильных значений, держится в течение нескольких дней на постоянном уровне. При этом разница между утренней и вечерней температурой не превышает 1°С. Изменяются функции органов и систем: учащается дыхание, увеличивается ЧСС (причем повышение температуры тела на 1°С сопровождается учащением сердечных сокращений на 10 в минуту). При лихорадке страдает пищеварительная функция: отмечается сухость слизистой оболочки полости рта, сгущение ротоглоточного секрета, налеты на языке, ослабление перистальтики кишечника, метеоризм, снижение аппетита. Как правило, снижается масса тела пациента. Для функционального состояния центральной нервной системы типично возбуждение, сменяющееся торможением. Возможны бред и галлюцинации, особенно на фоне фебрильной температуры.

Частая жалоба больных – головная боль.

При лечении больных гриппом и ОРЗ, как правило, возникает необходимость применения симптоматических средств, включающих жаропонижающие, обезболивающие, противокашлевые препараты, сосудосуживающие капли и спреи. Жаропонижающие препараты обычно одновременно обладают также противовоспалительным, анальгезирующим и антиконгестивным эффектом.

Принимая во внимание защитную реакцию лихорадки, жаропонижающие препараты, показаны при температуре тела 39°С и выше, сопровождающейся сильной головной болью. Препаратами выбора в этом случае могут быть парацетамол, нестероидные противовоспалительные препараты. Ацетилсалициловая кислота при гриппе противопоказана. Категорически следует избегать применения ацетилсалициловой кислоты в детском и подростковом возрасте, так как на фоне вирусного поражения АСК–содержащие препараты могут привести к возникновению синдрома Рейя – тяжелого заболевания с уровнем летальности до 50%. Возможно применение у детей парацетамола.

Парацетамол на сегодняшний день является одним из самых безопасных анальгетиков. Препарат является НПВП, блокирует ЦОГ, преимущественно в ЦНС, воздействуя на центры боли и терморегуляции; оказывает анальгезирующее, жаропонижающее и умеренно выраженное противовоспалительное действие. Парацетамол уменьшает пирогенное действие простагландинов на центр терморегуляции в гипоталамусе, усиливает теплоотдачу, нарушает проведение болевых импульсов в афферентных путях.

По последним данным, парацетамол способен оказывать стимулирующий эффект на ряд факторов иммунной системы, причем на те из них, которые играют важнейшую роль именно на самых ранних стадиях ОРВИ, когда соответствующая активация защитных сил организма может способствовать меньшей выраженности его симтоматики и течению заболевания в более легкой форме.

Так, под воздействием парацетамола отмечается повышение антитоксического эффекта С–реактивного белка в начальной стадии реакции «возбудитель–организм». Возможный механизм этого эффекта связан с влиянием парацетамола на клеточные мембраны, в частности, с его мембраностабилизирующим действием. Кроме того, важную роль в реализации данного эффекта могут играть и антиоксидантные свойства парацетамола. Конечным результатом подобного комплексного действия является повышение защитных свойств мембраны, что препятствует проникновению возбудителя внутрь клетки.

Иммуностимулирующие эффекты являются дозозависимыми, причем при назначении парацетамола в низких дозах эффект выражен слабо, при использовании в средних терапевтических дозах наблюдается пропорциональная зависимость, а дальнейшее повышение доз не сопровождается повышением эффективности.

Проявления ОРЗ, вызванных различными возбудителями, бывают настолько схожими, что клинически поставить этиологический диагноз (т.е. определить нозологическую форму) чрезвычайно трудно, особенно в спорадических случаях. Однако для всех ОРЗ характерны следующие синдромы:

· синдром общей инфекционной интоксикации;

· синдромы поражения респираторного тракта на различных его уровнях («респираторные синдромы») – ринит, фарингит, ларингит, трахеит, бронхит, бронхиолит. Пневмония в зависимости от той или иной нозологической формы может выступать как осложнение или как один из синдромов ОРЗ (вирусные, орнитозные, микоплазменные пневмонии);

· нереспираторные синдромы – конъюнктивит, тонзиллит, экзантема, энантема, лимфаденопатия, увеличение печени и/или селезенки, энтерит, геморрагический синдром;

· синдромы неотложных состояний, развивающиеся при тяжелой степени тяжести и/или при осложнениях ОРЗ.

Клиническая диагностика гриппа и других ОРЗ основана на учете эпидемиологических, анамнестических (характер начала заболевания) и клинических диагностических критериев.

Клиническая диагностика гриппа в период эпидемической вспышки или эпидемии не представляет трудности, когда клинические проявления его типичны, а удельный вес гриппа среди всех ОРЗ достигает 90%. Опорными диагностическими критериями эпидемического и сезонного гриппа являются: характерный эпидемический сезон — зима-весна (чаще февраль-март); контакт с больным гриппом за 6-48 часов до заболевания; острое начало с проявления в течении первых 24 часов заболевания синдромов общей инфекционной интоксикации и лихорадки; характерные проявления синдрома специфической гриппозной интоксикации — ломота в мышцах и суставах, боли в глазах при взгляде на свет, при их движении (ретробульбарные); лихорадка острая фебрильная постоянного типа (febris continua); ведущий синдром – трахеит (сухой кашель, ощущение дискомфорта, першения, саднения или боли за грудиной при кашле), другие респираторные синдромы – ринит, фарингит, проксимальный бронхит; в динамике заболевания симптомы общей инфекционной интоксикации и лихорадка опережают появление симптомов поражения респираторного тракта; наличие геморрагического синдрома – носовые кровотечения, слизистая мокрота с прожилками крови, в тяжелых случаях – геморрагическая (петехиальная) экзантема или геморрагическая пневмония.

В случаях типичной клинической картины и объявленной эпидемии гриппа в регионе или лабораторной верификации гриппа в очаге вспышки правомочен клинико-эпидемиологический предварительный диагноз «грипп» без лабораторного подтверждения для обоснования назначения специфических противогриппозных препаратов. При формулировке предварительного диагноза указывается нозологическая форма, клиническая форма, клинический вариант, степень тяжести состояния, период и день болезни. Осложнения и неотложные состояния указывают только при их наличии. Например:

· «Грипп, типичная форма, ринофаринготрахеит, средней степени тяжести, период разгара, 2-ой день болезни»;

· «Грипп, молниеносная форма, ринофаринготрахеит, тяжелой степени, период разгара, 3-й день болезни. Двусторонняя гриппозная пневмония. ДН III. Острая почечная недостаточность».

Клинико-эпидемиологическими критерии пандемического гриппа: отсутствие популяционного иммунитета к «новому» штамму вируса гриппа; весенне-летняя первичная волна заболеваемости; повышение заболеваемости в 3-4 раза в сравнении с эпидемиями гриппа за аналогичный период предыдущих эпидемических сезонов; вовлечение в заболеваемость всех возрастных групп; повышение частоты клинически тяжелых форм гриппа, особенно осложненных специфической гриппозной пневмонией; увеличение летальности от гриппа и смертности в популяции людей в 5-10 раз; вытеснение вирусов-предшественников; глобальное распространение в течение 1-2 лет.

Пандемический грипп А(H1N1)California/04/2009 («свиной» грипп) характеризуется следующими особенностями: инкубационный период составил 1-7 дней; начало постепенное или подострое с фарингита; c 2-4 дня болезни присоединялись лихорадка и синдром общей инфекционной интоксикации; трахеит встречался в менее 25% случаев; специфическая гриппозная геморрагическая пневмония развивается в первые дни заболевания.

В межэпидемический период, когда преобладают атипичные формы гриппа, клинически его трудно дифференцировать от других ОРЗ, а на долю гриппа в этот период приходится 3-5% от всего числа ОРЗ. В это время диагноз гриппа можно поставить только после лабораторного подтверждения.

Классификация гриппа построена по этиологическому, эпидемиологическому и клиническим (форма, вариант, степень тяжести и т.д.) критериям (таблица 3).

Клинико-эпидемиологическая классификация гриппа

Во время эпидемических вспышек грипп протекает с преобладанием типичных клинических форм заболевания, которая характеризуется выраженным синдромом общей инфекционной интоксикации, острой фебрильной лихорадкой постоянного типа, синдромами поражения респираторного тракта с ведущим синдромом трахеита, наблюдаются также ринит, фарингит, реже – бронхит. В случаях, когда на первый план в клинической картине заболевания выходят выраженные проявления общей инфекционной интоксикации вплоть до ИТЭП или лихорадка говорят о токсической форме или фебрильной форме гриппа, соответственно.

В межэпидемическое время чаще наблюдают атипичные формы гриппа, когда явления интоксикации выражены слабо, а температура тела либо остается нормальной, либо субфебрильная (афебрильная форма). В клинической картине болезни на первый план выступают симптомы ринита, фарингита (ринофарингит). Если же воспалительный процесс локализуется в трахее при видимом отсутствии ринита и фарингита, то речь идет о так называемой акатаральной форме. О молниеносной форме говорят в тех случаях, когда неотложные состояния и осложнения опережают развитие катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей.

Диагностические критерии парагриппа: преимущественно детский и подростковый возраст (реже – молодой); контакт с больным парагриппом за 2-7 дней до начала заболевания; подострое или постепенное начало с синдромов поражения респираторного тракта; невыраженные проявления синдрома общей инфекционной интоксикации; острая или подострая субфебрильная лихорадка постоянного типа; среди синдромов поражения респираторного тракта преобладают явления ларингита, реже – ринит, фарингит; затяжное течение заболевания.

При наличии диагностических критериев парагриппа и исключении синдромосходных заболеваний возможен предварительный диагноз с указанием вероятной этиологии. Диагноз «парагрипп» ставят только после лабораторного подтверждения. Например: «Острое респираторное заболевание по типу ринофаринголарингита (вероятно парагрипп), легкой степени тяжести, период разгара, 4-й день болезни».

Клиническая диагностика аденовирусного заболевания (АДВЗ) возможна во время эпидемической вспышки (особенно в организованном коллективе). Распознание спорадических случаев АДВЗ затруднено из-за полиморфизма клинической картины и сходства ее с другими ОРЗ. В расшифровке заболевания помогают нереспираторные синдромы заболевания (конъюнктивит, тонзиллит, лимфаденопатия и др.). Опорными диагностическими критерии АДВЗ: характерный эпидемический сезон (осень, весна, период формирования организованных коллективов); указание на контакт с больным АДВЗ, вспышку ОРЗ в коллективе; постепенное (реже – подострое или острое) начало с синдромов поражения респираторного тракта (чаще фарингита); выраженность синдрома общей интоксикации не соответствует выраженности органных поражений; лихорадка острая (реже – подострая) субфебрильная, в разгаре заболевания – фебрильная, постоянного типа, иногда со второй и третьей лихорадочными волнами (febris undulans); среди синдромов респираторного тракта преобладает фарингит, далее ринит, реже – бронхит; ползучий характер распространения поражения респираторного тракта; наличие нереспираторных синдромов (конъюнктивит, тонзиллит, лимфаденопатия и др.); затяжное течение заболевания с рецидивами.

Классификация аденовирусной инфекции основана на этиологическом, эпидемиологическом и клиническом критериях (таблица 4). Эпидемические вспышки манифестных форм заболевания вызывают преимущественно эпидемические серотипы аденовирусов (3, 4, 7, 14, 21) подгрупп В и Е. Серотипы 1, 2, 5, 6 подгруппы С вызывают персистирующую инфекцию в миндалинах и аденоидах (латентные формы). Один серотип аденовируса может обусловливать развитие различных клинических форм болезни. Но некоторые серотипы выделяют относительно постоянно при определённых клинических формах и вариантах: 1-7, 14, 21 – при ОРЗ; 1, 3, 4, 7 – при вирусных пневмониях; 3, 7, 10, 14, 19, 37 – при конъюнктивите; 8 – при эпидемическом кератоконъюнктивите; 9, 11, 31 – при диарее; 40, 41 – при гастроэнтерите; 1, 2, 3, 5 – при мезадените.

Классификация аденовирусных заболеваний

Выделяют манифестные клинические формы (респираторные, окулярные, абдоминальные, смешанные, генерализованные, редкие) аденовирусной инфекции, которые классифицируют на варианты в зависимости от ведущего синдрома, а также атипичные формы – стертую и латентную (инаппарантную). Атипичные формы аденовирусной инфекции развиваются в основном при повторных инфицированиях аденовирусом. При стертой форме синдром инток­сикации отсутствует, самочувствие и состояние пациента не нарушены, симпто­мы органных поражений выражены слабо. При бессимптомной (латентной) форме клинические проявления заболевания отсутствуют, наблюдается нарастание титра специфических антител в 4 раза и более.

Чаще всего аденовирусные заболевания проявляются в виде респираторной формы, которая характеризуется клиникой острого респираторного заболевания (клинические варианты — фарингит, ринофарингиты, ринофарингобронхит, аденовирусная пневмония), и смешанной форме. Реже встречаются окулярные (конъюнктивиты и кератоконъюнктивиты) и абдоминальные формы. Помимо этого аденовирусы могут вызывать и иные редкие клинические формы – острый неспецифический мезаденит, цистит и др. Для любой из клинических форм АДВЗ характерна совокупность поражения респираторного тракта и других симптомов (конъюнктивит, диарея, мезаденит и др.). Исключение составляет кератоконъюнктивит, который может протекать изолированно без поражения дыхательных путей. О смешанной форме говорят, когда поражаются органы разных систем органов, например респираторной системы и миндалин (ринофаринготонзиллит), респираторной системы и конъюнктив (фарингоконъюнктивальная лихорадка). О генерализованной форме говорят когда имеются поражения респираторной системы, других внутренних органов, генерализованная лимфаденопатия, экзантема.

При наличии типичной клинической картины и лабораторно подтвержденных случаев подобных заболеваний у сослуживцев возможен клинико-эпидемиологический диагноз «аденовирусное заболевание» с целью определения противоэпидемических мероприятий (изоляция в профильные палаты) и противовирусной терапии. При формулировке предварительного диагноза указывают клиническую форму и вариант течения, степень тяжести состояния, период и день болезни. Осложнения и неотложные состояния указывают только при их наличии. Например:

· «Аденовирусное заболевание, респираторная форма, по типу ринофарингита, легкой степени тяжести, период разгара, 5-ой день болезни».

· «Аденовирусное заболевание, смешанная форма (фарингоконъюнктивальная лихорадка), средней степени тяжести, период разгара, 4-й день болезни».

· «Аденовирусное заболевание, генерализованная форма (ринофаринготонзиллит, конъюнктивит, пневмония), тяжелой степени тяжести, период разгара, 7-й день болезни. ДН II».

В неэпидемический период, когда преобладают атипичные формы, а также при редких формах клинически трудно дифференцировать АДВЗ от других ОРЗ. В таких случаях диагноз «аденовирусное заболевание» можно поставить только после исключения синдромосходных заболеваний и лабораторного подтверждения. Предварительный диагноз может быть синдромальным с указанием вероятной этиологии заболевания, например:

«Острое респираторное заболевание по типу ринофарингоконъюнктивита (вероятно аденовирусная инфекция), средней степени тяжести, период разгара, 4-й день болезни».

Диагностические критерии респираторно-синцитиального вирусного заболевания(РСВЗ): контакт с больным РСВЗ, пребывание в очаге вспышки ОРЗ РС-вирусной этиологии; чаще детский (до 1 года), реже – пожилой (старше 65 лет) возраст; наличие заболеваний и состояний, вызывающих ИДС; постепенное, реже подострое, начало (с синдромов ринита и фарингита); слабо выраженный синдром общей инфекционной интоксикации; лихорадка субфебрильная или отсутствует (при стертой и атипичной формах) или фебрильная (при типичной форме); симптомы поражения верхних отделов дыхательного тракта выражены не значительно, преобладают симптомы бронхита, бронхиолита; выраженная дыхательная недостаточность с быстрой обратной динамикой; несоответствие между тяжестью поражения нижних отделов дыхательных путей и выраженностью лихорадки, проявлений общей инфекционной интоксикации.

Классификация РСВЗучитывает этиологический (тип HRSV), эпидемиологический (наличие ИДС) и клинический критерии, а также степень тяжести и характер течения (таблица 5). Диагностические критерии риновирусного заболевания(РВЗ): эпидемические предпосылки весна-осень; постепенное начало заболевания с ринита; выраженные симптомы ринита, не выраженный фарингит; отсутствие или слабая выраженность симптомов интоксикации и лихорадки.

Какой-либо спецификой симптоматики в клинической картине коронавирусного заболевания (КВЗ)нет и она сходна другими ОРВЗ. Заболевание начинается остро и в подавляющем большинстве случаев характеризуется: слабо или умеренно выраженными симптомами общей интоксикации (слабость, недомогание, умеренная головная боль); нормальной температурой тела (субфебрильная лихорадка наблюдается в 9-25% случаев); поражением верхних дыхательных путей – ринит, фарингит; общая продолжительность заболевания 5-7 дней; прогноз благоприятный. Редко отмечается поражение не только верхних, но и нижних отделов дыхательного тракта – бронхит и пневмония.

Особенности коронавирусного заболевания, вызванного SARS-CoV: эпидемические предпосылки – пребывание в эндемичных районах (Юго-Восточная Азия), употребления термически плохо обработанного мяса экзотических животных (в частности, гималайских циветт, енотовидных собак), контакт с животными (обезьяны, кошки, мыши, свиньи, летучие мыши), контакт с больными ТОРС (особенно в условиях стационара); инкубационный период 2-7 суток, реже – до 10 сут.; начало острое; лихорадка острая фебрильная (с первого дня, повышается с ознобом); выраженная интоксикация (слабость, головная боль, головокружение, миалгии); симптомы поражения верхних дыхательных путей встречаются редко (ринит – в 23%, фарингит – 23%, кашель – 39%) и выражены слабо; синдромы поражения нижних дыхательных отделов (бронхит, интерстициальная пневмония) развиваются на 3-7 сутки заболевания («респираторная фаза»); синдромы поражения ЖКТ (гастрит, энтерит) встречаются до 32% случаев; прогноз благоприятный (в 80-90% случаев наступает выздоровление).

У 10-20% больных SARS-CoV развивается тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС), который проявляется на 2-5-е сутки респираторной фазы и, помимо полисегментарной пневмонии, характеризуется: выраженной интоксикацией; гиперпиретической лихорадкой; признаками интерстициального отека легких, полиорганной недостаточностью (ОДН, ОССН, ОПН, ОПечН); летальность составляет 4-20%, у пациентов с ИВЛ – до 58%.

Клиническая картина пневмохламидиоза. Продолжительность инкубационного периода в среднем составляет 30 дней, с максимальной продолжительностью до 3-х месяцев.Клинические проявления варьируют от легко протекающего ОРЗ до массивного поражения легочной ткани с развитием дыхательной недостаточности (таблица 6).

Заболевания, вызванные C. pneumoniae, могут протекать в острой и хронической формах. Острая форма: бессимптомная (латентная) и манифестные — назофарингеальная, пневмоническая. Манифестная форма протекает в виде острого респираторного заболевания по типу ринофарингита, ринофаринготрахеита, ринофаринготрахеобронхита или пневмонии.

Хронический манифестный процесс проявляется в легочной (бронхиальная астма, хронический астматический бронхит) и сердечно-сосудистой (коронарная болезнь, эндокардиты) формах, а также с поражением нервной систем и соединительной ткани. Хронический пневмохламидиоз чаще всего протекает в виде смешанной этиологии (в сочетании со стафилококковой, пневмококковой и др. инфекцией). Латентная форма инфекционного процесса может быть первичной (развивается после инфицирования) и вторичной (после перенесенного заболевания).

Клиническая классификация пневмохламидиоза

Примеры формулировки диагноза:

«Острая хламидийная инфекция: двусторонняя интерстициальная пневмония с лимфаденопатией корня левого легкого, гепатит, среднетяжелое течение».

«Острая хламидийная инфекция: двусторонняя интерстициальная пневмония; конъюнктивит; артрит правого коленного сустава».

Клиническая картина орнитоза.Инкубационный период 5–30 дней, чаще – 8–12 дней. Характеристика клинической картины острых форм орнитоза (таблица 7).

Пневмоническая форма характеризуется быстрым повышением температуры тела до высоких цифр, сопровождающимся ознобом, потливостью, миалгией, артралгией, головной болью. Лихорадка ремиттирующего или постоянного характера, длительность – от 1 до 3 недель. Со 2–3-го дня заболевания присоединяется малопродуктивный кашель, который через 3–5 дней приобретает продуктивный характер со слизистой мокротой. Возможно появление прожилок крови в мокроте, а при бактериальной ассоциации – слизисто-гнойный характер. Основные жалобы пациентов – слабость, дискомфорт в горле, нарушение сна, снижение аппетита, возможно формирование запоров или жидкий стул, редко – тошнота. На 5-7-й день выявляются признаки пневмонии, увеличение печени, селезенки.

Клиническая классификация орнитоза

При атипичной форме орнитоза (менингопневмонии, менингите) к симптомам интоксикации на 5-7-й день при соединяются менингеальные симптомы. Орнитозный менингит возникает у 1–2 % больных. Начинается остро, с лихорадки, явлений интоксикации. На 2–3-й день заболевания присоединяется менингиальный синдром. В ликворе определяется умеренный цитоз и увеличение количества белка. Заболевание длительное. Лихорадка разрешается через 3–4 недели, ликвор санируется через 5–6 недель.

Острый орнитоз без поражения легких своим течением напоминает тифо-паратифозное заболевание, но без формирования синдрома экзантемы. Формируется при алиментарном заражении. Начало – острое, с лихорадки постоянного и ремиттирующего типа и явлений интоксикации. Выявляется относительная брадикардия, гепатоспленомегалия, нейротоксикоз. Менингопневмония сочетает в себе все проявления пневмонической формы, с клиникой серозного менингита. В конце первой – начале второй недели заболевания появляется менингиальный синдром, лабораторно подтверждается серозный менингит. Характеризуется затяжным течением. Чаще хроническая форма орнитоза протекает в виде хронического бронхита с явлениями бронхообструкции, с периодическими обострениями или вялым непрерывным течением, как правило, сопровождающегося субфебрилитетом, астенизацией, признаками хронической интоксикации. Длительность заболевания – 3–5 лет. Если хроническая форма орнитоза протекает без поражения легких, то проявления заболевания неспецифичны: субфебрилитет, признаки хронической интоксикации, нарастающая астенизация, увеличение печени и селезенки, вегетососудистая дистония. Заболевание может продолжаться в течение многих лет. Инаппарантная форма орнитоза протекает без каких-либо клинических проявлений. Выявление пациентов с данной формой заболевания возможно при расследовании вспышки путем исследования парных сывороток (обнаруживают нарастание титра антител).

Клинические формы микоплазмоза. Инкубационный период заболевания составляет от 1 до 4 недель. Период, когда возможно заражение при поражении M. pneumoniae верхних дыхательных путей – 5–7 дней, при M. pneumoniae–пневмонии – до 2–3 недель.

Выраженность клинических проявлений M. pneumoniae–инфекции весьма вариабельна и может характеризоваться как субклиническим, так и манифестным течением (таблица 8).

Клинические формы респираторного микоплазмоза

Клиническая диагностика ОРЗ различной этиологии трудна, особенно спорадических случаев, так как даже грипп в межэпидемический период протекает с преобладанием синдрома поражения верхних дыхательных путей, напоминая ОРЗ другой этиологии. Однако во всех случаях необходимо стремиться ставить нозологический диагноз (грипп, парагрипп, аденовирусное заболевание и т.п.) или нозосиндромальный диагноз с указанием вероятной этиологии с целью определения режимно-ограничительных (в том числе первичной внутригоспитальной сортировки по палатам в изоляторе, инфекционных отделениях) и лечебных (назначение специфических этиотропных средств) мероприятий. В первом случае удается избежать перемешивания больных ОРЗ с различной этиологией и развития ОРЗ смешанной этиологии, во втором случае раннее назначение этиотропных средств сокращает выраженность и длительность синдромов ОРЗ, общую длительность заболевания и, главное, развитие осложнений и неотложных состояний, носящих порой фатальный характер. Важное значение в постановке предварительного диагноза имеет дифференциальная диагностика (таблица 9).

Алгоритм диагностики острых респираторных заболеваний

Осложнения ОРЗ различаются разнообразием и патогенезом развития и, поэтому, с разной частотой встречаются при тех или иных нозологических формах ОРЗ, а само их развитие зависит от тропности и вирулентности возбудителя, состояния макроорганизма (в первую очередь, от состояния местного и общего иммунитета).

· Осложнения, связанные с прямым действием возбудителей на респираторные ткани легкого: вирусная (аденовирусная, РС-вирусная, коронавирусная, метапневмовирусная), хламидийная (в том числе орнитозная), микоплазменная и т.д.) пневмония.

· Осложнения, связанные с действием вируса на эндотелий сосудов:специфическое гриппозное геморрагическое поражение легких с интерстициальным отеком («гриппозная геморрагическая пневмония»); миопатия, энцефалопатия, миокардиодистрофия, гепатопатия, нефропатия, декомпенсация хронических соматических заболеваний (сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной, нервной систем).

· Осложнения, связанные со снижением иммунитета:вирусно-бактериальные и вторичные бактериальные пневмонии; отит, тубоотит, гнойные синуситы (катаральный риносинусит осложнением не является); обострение хронических инфекционных заболеваний; обострение (активация) хронических гнойных очаговых инфекций.

· Осложнения, связанные аутоиммунной перестройкой:синдром Рея (энцефалопатия, гепатопатия); менингит, менингоэнцефалит; полирадикулонейропатия, синдром Гийена-Барре; аутоиммунный миокардит; аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура; крапивница, токсикодермия.

Неотложные состояния при ОРЗ развиваются вследствие тяжелого течения ОРЗ и/или развившихся осложнений, могут привести к гибели пациента и, поэтому, требуют проведения неотложных мероприятий реанимации и интенсивной терапии.

Инфекционно-токсическая энцефалопатия (ИТЭП) обусловлена тяжелыми расстройствами микроциркуляции в сосудах головного мозга и повышением внутричерепного давления. Клинически синдром ИТЭП характеризуется сильной головной болью, рвотой центрального характера (спонтанная, без предшествующей тошноты, не приносит облегчение), гипертермией (вследствие поражения центров терморегуляции), сомноленцией (оглушенностью), сопором, комой. Объективно могут выявляться симптомы менингизма. Возможно развитие психомоторного возбуждения, судорожного синдрома. В тяжелых случаях (отек-набухание головного мозга) вследствие поражения сосудодвигательного центра наблюдаются брадикардия и повышение артериального давления, а вследствие поражения дыхательных центров — расстройство дыхания, в т.ч. патологические типы дыхания.

При отеке головного мозга, развивается синдром церебральной гипертензии (головная боль, головокружение, рвота центрального характера, оглушенность, потеря сознания, менингеальные и очаговые симптомы поражения ЦНС).

В случаях появления признаков вклинения головного мозга в большое затылочное отверстие — анизокория, глазные яблоки с центральной фиксацией, брадипное и брадикардия на фоне высоких цифр диастолического АД, снижение двигательной активности, прогрессирующая арефлексия, снижение температуры тела, непроизвольные мочеиспускание и дефекация.

Острая дыхательная недостаточность (ОДН) при гриппе и других ОРЗ может быть обусловлена поражением бульбарных центров головного мозга (кровоизлияние, вклинение продолговатого мозга) или клеток передних рогов спинного мозга (вентиляционный тип ОДН), острым стенозирующим ларинготрахеитом (у детей) и/или отеком и инфильтрацией слизистой оболочки и обтюрацией дыхательных путей гнойно-фибринозными массами на уровне бронхов на фоне бронхоспазма при остром трахеобронхите (обструктивный тип ОДН), снижением воздушности легочной ткани вследствие воспаления и/или ателектаза легкого (рестриктивный тип ОДН). Рестриктивный тип ОДН (паренхиматозная ОДН) может быть обусловлена токсическим геморрагическим интерстициальным отеком легких (при специфическом гриппозном геморрагическом пневмоните) или обширным поражением легких при бактериальной суперинфекции (полисегментарная, долевая, тотальная пневмония). Клинико-патогенетическими формами острой паренхиматозной дыхательной недостаточности являются острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) и отек легких. Клинически характеризуется выраженной одышкой, пенисто-кровянистой мокротой, обилие средне- и крупнопузырчатых хрипов в легких, цианозом, тахикардией.

Инфекционно-токсический шок (ИТШ) при гриппе и других ОРЗ развивается в случаях осложненного бактериальной пневмонией течения. Клинически ИТШ характеризуется быстрым снижением АД, тахикардией, резким снижением температуры тела, бледностью и мраморной окраскойкожи, акроцианозом, одышкой, снижением диуреза вплоть до анурии, прогрессирующим снижением сознания. Возможно развитие тошноты и рвоты, геморрагического синдрома.

Острая сердечная и сосудистая недостаточность (ОССН). Изолированно синдром ОССН (бледность, акроцианоз, тахикардия, снижение АД) встречается у пожилых больных с сопутствующими хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы или при поражении миокарда. При острой сердечной (левожелудочковой) недостаточности наблюдается гемодинамический отек легких — одышка, шумное дыхание, пенистая мокрота, в легких выслушиваются обильные разнокалиберные влажные хрипы.

Острая сосудистая недостаточность может проявляться обмороком, коллапсом и шоком. Обморочные состояния и коллапс часто возникают при критическом падении температуры тела в конце острого периода лихорадки и характеризуются кратковременной потерей сознания, бледностью, обильным потоотделением, гипотонией. При шоке критически снижается температура тела, отмечается потеря сознания, снижение артериального давления, олиго- или анурия.

ОРЗ – это полиэтиологическое заболевание, поражающее преимущественно органы респираторного тракта на различном уровне, возникновению которого подвержены лица различной возрастной категории. Среди всех известных инфекционных патологий ОРЗ занимает лидирующие показатели по частоте встречаемости, причем данная патология одинаково часто встречается как в социально развитых странах, так и в государствах с сниженным уровнем социальной защищенности населения. Такой высокий уровень заболеваемости ОРЗ провоцирует рост нетрудоспособности взрослого населения, что неизбежно наносит существенный вред не только здоровью населения, но и экономике государств во всем мире.

Докторам общей практики следует различать принципиальное значение диагноза «ОРЗ» и «ОРВИ», основанное на различии в этиопатогенезе. Например, под «ОРВИ» подразумевается исключительно вирусная инфекционная патология, в то время как «ОРЗ» объединяет заболевания как вирусной, так и бактериальной патологии.

Острый ОРЗ бактериальной природы чаще всего провоцируется облигатной микрофлорой, которая присутствует у любого здорового человека, но при стрессовых для организма ситуациях в виде сезонного снижения иммунитета, переохлаждения, развивается клиническая картина поражения органов дыхания.

Причины ОРЗ

Уровень заболеваемости различными этиопатогенетическими формами ОРЗ напрямую зависит от эпидемической обстановки по гриппу, наличия единичных спорадических случаев заболеваний ОРЗ, сезона.

На долю гриппа в общей структуре заболеваемости ОРЗ приходится до 70%, что является очень высоким показателем. Второе место занимает парагриппозная инфекция ОРЗ, составляющая до 7,5%. Аденовирусное и респираторно-синцитиальное ОРЗ относится к категории редких этиопатогенетических форм и составляет не более 10%. Микоплазменное ОРЗ отличается выраженной тяжестью клинических проявлений и, к счастью, частота их встречаемости не превышает 10%.

Вирусное происхождение ОРЗ устанавливается пациентам не более чем в 50% случаев, что обусловлено трудоемкостью диагностических мероприятий, а остальные 5 % ОРЗ либо вызываются бактериальной флорой либо вирусами, которые тяжело идентифицировать стандартными лабораторными методиками.

Вирусологами идентифицировано более 400 серотипов вирусов, из которых около 140 могут провоцировать поражение структур дыхательной системы и становиться причиной развития ОРЗ. В связи с обилием циркулирующих в окружающей среде серотипов вирусов становится возможным повторное заражение организма человека вирусом другого серотипа, что обусловливает развитие частых эпизодов ОРЗ у одного и того же человека.

Заражение ОРЗ и ОРВИ любой этиопатогенетической формы происходит методом воздушно-капельного распространения возбудителя от больного человека или носителя к здоровому. В настоящее время не зарегистрировано случаев передачи возбудителей ОРЗ от животных к человеку. Основным местом для репликации вируса ОРЗ являются эпителиальные клетки дыхательных путей, в результате которой появляется тысячи вирионов, которые распространяются на большом протяжении, сопровождающееся некротизированием и слущиванием поверхностных слоев слизистых оболочек респираторного тракта. Интенсивность и протяженность патоморфологических проявлений напрямую зависят от уровня патогенности возбудителя, его концентрации в организме, а также состояния функции иммунного аппарата человека.

Особенность патогенеза ОРЗ бактериального и аденовирусного происхождения заключается в отсутствие факта попадания бактерий и аденовирусов из окружающей среды, так как большая часть возбудителей относится к категории условно-патогенных бактерий, постоянно присутствующих в структурах респираторного тракта. Аденовирусные возбудители ОРЗ длительно персистируют в организме здорового человека с преимущественной концентрацией в лимфоидных структурах дыхательной системы. Патогенетический механизм развития ОРЗ заключается в резком снижении иммунобиологических реакций человека, на фоне которых в организм поступают возбудители инфекции.

К эпидемическому течению ОРЗ склонна только гриппозная инфекция, в то время как другие этиопатогенетические формы данной патологии вызывают единичные эпизоды ОРЗ, частота которых может превышать таковую при гриппе. Общими признаками ОРЗ, которые наблюдаются при различных этиопатогенетических вариантах течения данной патологии, является склонность к развитию вспышек в организованных коллективах и сезонность повышения показателя заболеваемости.

Симптомы и признаки ОРЗ

Клиническая классификация не подразумевает разделение на стадии ОРЗ, а в ее основу положены патогномоничные клинические проявления, отличающие одну этиопатогенетическую форму данной патологии от другой. При первом обращении пациента, имеющего признаки поражения органов респираторного тракта, врач не всегда может правильно установить этиопатогенетическую форму заболевания, поэтому может ограничиться заключением «ОРЗ» с указанием уровня поражения органов дыхания в виде ларингита, трахеита, бронхита и пневмонии.

После дальнейшего обследования пациента и дифференциации клинических признаков заболевания, опытный врач может достоверно установить этиологию ОРЗ, и заключительный диагноз в таком случае будет выглядеть, например, так: «ОРЗ аденовирусной этиологии». Степень тяжести ОРЗ зависит от преобладания интоксикационного синдрома над катаральными проявлениями.

Каждый из этиопатогенетических вариантов ОРЗ характеризуется развитием специфической клинической картины, зная которую врачу проще на ранних стадиях заболевания достоверно верифицировать диагноз. Например, инкубационный период при ОРЗ гриппозной этиологии сравнительно короткий и составляет до 48 часов, причем продолжительность периода инкубации вируса напрямую зависит от концентрации и токсичности вируса. Продромальный период при ОРЗ гриппозной этиологии наблюдается не более чем в 15% случаев и проявляется легким недомоганием, познабливанием, ломотой в мышцах, кратковременной субфебрильной лихорадкой. Продолжительность этих явлений составляет не более трех часов, поэтому большая часть пациентов не придают им должного значения.

Для ОРЗ гриппозной этиологии характерен острый дебют клинических проявлений, обусловленный активной репродукцией вирусных частиц, однако, в некоторых ситуациях может наблюдаться постепенное начало клинических проявлений, вплоть до бессимптомного течения.

В период разгара клинической картины при ОРЗ гриппозной этиологии у пациента появляется озноб, чувство жара во всем теле, головная боль диффузного характера, головокружение и склонность к кратковременной утрате сознания, фебрильная лихорадка, недомогание, разбитость, ломота в теле, что является проявлениями интоксикационного синдрома. Катаральные признаки в виде ринита, кашля, першения или боли в горле при глотании чаще всего появляются лишь на вторые сутки заболевания.

Локализация головной боли при ОРЗ гриппозной этиологии, как правило, лобно-теменная, височная, а характер боли диффузный, сжимающий и интенсивный. Головокружением страдают в большей степени лица пожилого возраста и дети. Максимальная интенсивность лихорадки отмечается на первые сутки заболевания, и показатели термометра могут достигать 40 градусов, причем исчезновение ее может быть таким же резким, во время которого отмечается выраженная потливость и астения. В ситуации, когда продолжительность лихорадочного периода при ОРЗ гриппозной этиологии превышает десять суток, следует дообследовать пациента на предмет развития осложнений.

При объективном осмотре пациента, страдающего ОРЗ гриппозной этиологии, обращает на себя внимание выраженная гиперемия кожных покровов, а при тяжелом течении заболевании – склонность к акроцианозу, являющегося признаком гипоксического поражения организма. Воспалительное или гипоксическое поражение структур головного мозга проявляется менингеальными знаками в виде увеличения интенсивности головной боли, тошноты, многократной рвоты, ригидности затылочных мышц и симптомов Кернига.

Катаральные признаки при ОРЗ гриппозной этиологии интенсивно выражены и проявляются в виде серозного ринита, фарингита, ларингита, назофарингита, ларинготрахеита, трахеобронхита. Гиперемия миндалин и задней стенки глотки наблюдается у всех больных и сочетается с гранулезными изменениями слизистой оболочки глотки, мелкой зернистости мягкого нёба.

При ОРЗ у грудничка под токсическим влиянием часто создаются условия для развития нейроциркуляторных расстройств, которые характерны исключительно для гриппозной этиологии ОРЗ. Токсическое влияние на сосуды проявляется в виде повышения проницаемости их стенок, что приводит к развитию геморрагического диатеза, проявляющегося носовыми кровотечениями, геморрагиями на слизистых оболочках и коже, геморрагическим отеком легких, гематурией.

Гипертоксическая форма ОРЗ гриппозной этиологии является самой тяжелой и проявляется в виде гиперемии, бледности кожи со склонностью к цианозу, заострению черт лица, склерита, сухому кашлю, одышки, тахикардии. Патогномоничными физикальными признаками гипертоксической формы ОРЗ является геморрагический отек легких, отек мозга и токсический миокардит. Признаками поражения органов сердечно-сосудистой системы является тахикардия, сменяющаяся в дальнейшем брадикардией, приглушенность сердечных тонов, гипотония, токсические и дистрофические изменения миокарда. Лабораторными критериями ОРЗ гриппозной этиологии является обнаружение в анализе крови умеренного лейкоцитоза, сменяющегося на третьи сутки лейкопенией, незначительным повышением СОЭ. Критериями присоединения бактериальных осложнений при ОРЗ является появление выраженного лейкоцитоза с нейтрофильным сдвигом, высокого СОЭ. Осложнения гриппозного ОРЗ всегда вторичные и возникновение их происходит в результате циркуляторных нарушений, проявляющееся в виде пневмонии. В некоторых ситуациях пневмония развивается уже в первые сутки заболевания и тогда следует расценивать ее как вирусную.

ОРЗ парагриппозной этиологии проявляется умеренно-выраженным интоксикационным синдромом и катаральными проявлениями, локализующимися преимущественно в носовой и ротовой полости. Парагриппозное ОРЗ может развиваться в любое время года, а его инкубационный период составляет в среднем трое суток. Для парагриппозного ОРЗ не характерно острое начало клинических проявлений, а максимальная интенсивность клинических проявлений наблюдается на третьи заболевания.

Дебют симптоматики проявляется в виде нарастающего недомогания, повышения температуры до фебрильных показателей, незначительной головной боли, заложенности носового дыхания, сухого кашля. Максимальная лихорадка отмечается на вторые сутки заболевания и продолжительность лихорадочного периода не превышает девяти суток. Интоксикационный синдром при ОРЗ парагриппозной этиологии, как правило, умеренный, а интенсивность его проявлений постепенно нарастает к третьим суткам. Однако катаральные проявления при парагриппозном ОРЗ, напротив очень выраженные и отличаются продолжительностью. Объективными признаками ОРЗ в этой ситуации является выраженная зернистая гиперемия дужек, зева, задней стенки глотки при полной интактности миндалин. Вышеперечисленные патоморфологические изменения провоцируют развитие боли в горле повышенной интенсивности, осиплости голоса и першения в горле вплоть до афании, упорного, лающего, сухого кашля. Проявления ринита при парагриппозном ОРЗ наблюдаются в 90% случаев и характеризуются появлением сначала слизистых, а после и гнойных выделений из носовых ходов.

Лабораторные изменения при парагриппозном ОРЗ как правило минимальные и проявляются в виде незначительной лимфопении при нормальных показателях СОЭ.

Для ОРЗ аденовирусной этиологии характерны выраженные катаральные проявления и умеренно-выраженный интоксикационный синдром. Продолжительность инкубационного периода не превышает шести суток, а дебют клинических проявлений, как правило, острый. У незначительной части пациентов наблюдается короткий продромальный период, проявляющийся в виде недомогания, кашля, насморка, першения в горле.

Принципиальным отличием аденовирусного ОРЗ от других этиопатогенетических форм данного заболевания является гепатомегалия, а также диффузное поражение крупных лимфатических узлов, проявляющееся их увеличением и болезненностью. Редкими клиническими симптомами ОРЗ аденовирусной этиологии является наличие полиморфной кожной сыпи и дисфункции органов пищеварительной системы.

Продолжительность катаральных проявлений в среднем составляет две недели и характерным является сочетание ринита с поражением глотки. Жалобами пациентов, страдающих аденовирусным ОРЗ, является появление болей в горле и кашля. При ларингоскопии у пациента визуализируется гиперемия слизистых оболочек миндалин, задней стенки глотки, гипертрофия миндалин, а также наличие на их поверхности точечного налета. Особенностью аденовирусного ОРЗ у детей является серозный конъюнктивит, который крайне редко встречается у взрослых пациентов.

ОРЗ бактериальной природы чаще всего проявляется ринитом, ринофаринготонзиллитом и ринофарингобронхитом. Одной из форм бактериального ОРЗ является болезнь Легионеров, которая отличается коротким инкубационным периодом и тяжелым течением интоксикационного синдрома.

Тяжелое течение болезни легионеров проявляется гектической лихорадкой, болью в грудной клетке при дыхании и кашле, ознобом, нарастающей слабостью, болью в мышцах и кашлем. Уже в первые сутки заболевания у пациента появляются объективные признаки пневмонии с экссудативным плевритом. Рентгенологическими признаками ОРЗ в этой ситуации является очаговая инфильтрация, местами сливающаяся в инфильтраты с умеренным скоплением жидкости в плевральных синусах. Лабораторными критериями данной патологии является умеренно выраженный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, увеличенный показатель СОЭ, повышенная активность аспартатаминотрансферазы, а также появление гематурии и протеинурии.

К сожалению, из-за недостаточной информированности врачей о специфике данного заболевания, ранняя диагностика ОРЗ бактериальной природы становится невозможной, что сопровождается повышением риска развития летального исхода от острой дыхательной недостаточности и инфекционного шока. Высокий уровень летальности наблюдается среди лиц пожилого возраста. Для установления ОРЗ бактериальной природы недостаточно только клинических симптомов, обязательным является проведение бактериологического посева мокроты, плевральной жидкости.

Температура при ОРЗ

Лихорадка при ОРЗ является самым распространенным симптомом, и вместе с тем, у специалистов различного профиля существует неоднозначное мнение на предмет влияния на этот признак заболевания. Большинство людей даже при незначительном повышении температуры тела спешат принимать антипиретики, особенно это касается пациентов детского возраста, в то время как снижать температуру при ОРЗ следует не во всех ситуациях.

При использовании лекарственных средств, действие которых направлено на снижение температуры тела, следует учитывать, что эффект от их применения исключительно симптоматический и данные препараты никоим образом не влияют на течение и тяжесть клинических проявлений ОРЗ. Основной биологической ролью повышенной температуры при ОРЗ является создание своеобразной защиты организмы от негативных влияний инфекционных агентов.

В чем же заключается защитный механизм повышенной температуры при ОРЗ? В условиях повышенной температурной реакции резко замедляется репликация вирусных частиц и размножение бактериальной флоры, что является основой распространения заболевания и тяжести клинических проявлений. Антипиретики способствуют понижению температуры тела вместе с тем, что не устраняется первопричина ее возникновения и не сокращается общая продолжительность лихорадочного периода, однако отмечается удлинение периода выделения возбудителей ОРЗ. Таким образом, неоспоримым фактом является прямой угнетающий эффект антипиретических препаратов на противоинфекционную функцию иммунного аппарата.

Большинство ОРЗ вирусной природы сопровождается коротким лихорадочным периодом, составляющим 2-3 суток, в то время как для бактериального ОРЗ характерно длительное сохранение повышенной температуры тела, которая в большинстве случаев является достоверным поводом для назначения антибактериальных препаратов. В ситуации, когда при бактериальном ОРЗ больной систематически принимает жаропонижающие средства, формируется стертая клиническая картина, которая симулирует иллюзию благополучия, вследствие чего возрастает риск развития осложнений.

В случае фебрильной лихорадки при ОРЗ, когда цифры на термометре превышают 40°С, защитные функции организма резко снижаются в результате повышения метаболизма и потребления кислорода, усиления выведения жидкости из организма. Особенно пагубно высокая температура тела влияет на структуры ЦНС, что проявляется в отеке мозга, повышенной судорожной готовности.

Видео: Чем отличаются ОРВИ и ОРЗ — Доктор Комаровский — Интер

Наиболее пагубное влияние повышенная температура при ОРЗ оказывает на новорожденных детей, так как у них может развиться гипертермическое состояние, обусловленное выраженной интоксикацией и интенсивной воспалительной реакцией детского организма. Гипертермическое состояние при ОРЗ сопровождается стойким и значительным повышение температуры тела, которое сопровождается нарушением микроциркуляции, обменными нарушениями и нарастающим нарушением функции жизненно важных органов. В ситуации, когда у пациента отмечается ОРЗ без температуры, следует задуматься о наличии у человека иммунодефицитного состояния.

В ситуации, когда у человека, страдающего ОРЗ, есть необходимость снижения температуры тела, следует соблюдать правила по купированию лихорадки. Так, не следует быстро снижать температуру тела, а достаточно понизить ее на несколько градусов. Жаропонижающие таблетки от ОРЗ назначаются только при необходимости и ни в коем случае не применяются систематически.

Видео: Лечем ОРЗ. Как напоить? — Школа доктора Комаровского

К абсолютным показаниям для применения жаропонижающих средств относятся: значительная лихорадка, наличие судорожной реакции на повышение температуры тела в анамнезе, наличие тяжелой сопутствующей соматической патологии, возраст пациента младше трех месяцев.

Кашель при ОРЗ

Главным симптомом, свидетельствующим о поражении органов респираторного тракта при ОРЗ, является кашель. Возникновение кашля у пациентов с ОРЗ обусловлено повреждающим действием возбудителей данного заболевания на эпителиоциты, выстилающие все слизистые оболочки верхних и нижних дыхательных путей. Эпителий верхних дыхательных путей является преимущественной локализацией репликации вирусов, сопровождающейся деструкцией эпителиоцита и распространением вирусных частиц на другие участки слизистых оболочек, а также попаданием вирионов в циркулирующую кровь.

Распространение патологического процесса при ОРЗ происходит сверху вниз, то есть первично поражаются верхние дыхательные пути, а при распространении инфекции происходит повреждение слизистых оболочек трахеи и бронхов различного калибра. Появление кашля происходит в результате раздражения кашлевых рецепторов, которые располагаются в слизистых оболочках, причем в начальной стадии кашель носит сухой изнуряющий характер.

В человеческом организме возникновение кашля следует расценивать как один из защитных механизмов направленных на освобождение дыхательных путей и обеспечение нормальной дыхательной функции легких. При ОРЗ наблюдается другая ситуация: в дыхательных путях еще не наблюдается содержимого, которое необходимо освобождать из дыхательных путей, а пораженные эпителиоциты слизистых оболочек не способны препятствовать потоку воздуха. С капельками слизи, в которых содержатся вирусы мелкокалиберной фракции, возбудитель ОРЗ попадает в окружающую среду, после чего попадает в восприимчивый организм.

При ОРЗ, патологические изменения которого локализуются в гортани и трахеи, наблюдается неэффективный кашель, который способствует усугублению воспалительных процессов, раздражающих слизистые оболочки гортани, мешающие ее восстановлению. Часто у пациента, страдающего ОРЗ, кашель может сопровождаться рвотным рефлексом, что обусловлено близким расположением кашлевого и рвотного центра в продолговатом мозге.

В ситуации, когда кашлевые движения при ОРЗ вызывают выраженный болевой синдром в грудной клетке, следует рассматривать наличие сухого плеврита, требующего определенной коррекции.

ОРЗ у грудничка часто сопровождается выраженным бронхообструктивным синдромом, обусловленным нарушением проходимости бронхов, проявляющегося сухим или влажным кашлем с сопутствующими свистящими хрипами и шумом на высоте выдоха. Данное состояние нуждается в незамедлительной медикаментозной коррекции, так как у ребенка в дальнейшем могут развиваться тяжелые осложнения ОРЗ.

ОРЗ при беременности

В период беременности каждая женщина стремится оградиться от людей, страдающих ОРЗ, однако не во всех ситуациях это возможно. Возникновение яркой клинической картины ОРЗ во время беременности чаще всего возникает в результате снижения функции иммунного аппарата, являющегося физиологичным состоянием для данного периода.

Самым опасным в отношении негативного влияния на организм будущей матери и развития плода является ОРЗ вирусной этиологии, причем степень риска развития осложнений напрямую зависит от того, на каком сроке беременности произошло заражение вирусом.

ОРЗ на ранних сроках беременности наиболее опасно, так как в этом периоде ребенок еще не получил достаточное количество материнских антител, а пагубное влияние вируса на малыша заключается в повышении риска развития разнообразных пороков развития, которые в некоторых ситуациях могут провоцировать развитие выкидыша.

На более позднем сроке беременности плод защищен плацентой, которая выступает в роли механического барьера, препятствующего проникновению большинства возбудителей ОРЗ. Однако существует ряд патологических изменений фетоплацентарного барьера, наблюдающихся при таких состояниях как гестоз, угроза прерывания беременности, обострение хронических соматических заболеваний, в результате которых вирусные частицы поступают в околоплодные воды и провоцируют воспалительные изменения.

На ранних сроках беременности происходит закладка и формирование структур центральной нервной системы, поэтому при ОРЗ в этом периоде у ребенка могут формироваться грубые пороки развития головного и спинного мозга, которые несовместимы с жизнью. Кроме того, воспалительные изменения околоплодных вод провоцируют развитие трофических изменений плода с последующим отставанием в физическом развитии ребенка.

Развитие ОРЗ у беременной женщины на поздних сроках грозит формированию у ребенка признаков внутриутробной гипоксии, проявляющейся в вялости, бледности кожных покровов, нарушении дыхания, слабости рефлексов. Внутриутробная гипоксия является стрессовой ситуацией для новорожденного ребенка, требующей неотложной медикаментозной коррекции.

К счастью, в большинстве ситуаций, женщины, перенесшие ОРЗ во время беременности, рожают здоровых малышей, однако следует учитывать некоторые особенности лечения данной категории пациенток. Беременной женщине на ранних сроках при ОРЗ абсолютно противопоказано применение антибактериальных средств, аспиринсодержащих препаратов, согревающих процедур в виде горячих ванн. Ни в коем случае не следует применять спиртовые компрессы и обтирания, которые способствуют усугублению течения интоксикационного синдрома при ОРЗ.

Насморк при ОРЗ во время беременности не является основанием для использования сосудосуживающих капель, следует отдавать предпочтение солевым растворам типа Аквамариса, Салина. В качестве антипиретических средств при ОРЗ во время беременности предпочтительно использовать Парацетамол только при значительном повышении температуры тела.

Для улучшения трофики развивающегося плода следует расширить пищевой рацион будущей матери, который должен быть насыщен витаминами, кисломолочными продуктами. Кроме того, не следует забывать о расширении питьевого режима, так как достаточное поступление в организм и выведение воды способствует скорейшему купированию интоксикационного синдрома.

Диагностика ОРЗ

В последние десятилетия в области лабораторной идентификации возбудителей ОРЗ достигнуты значительные результаты, хотя не каждое лечебное учреждение оснащено оборудованием такого уровня. Принципиальное значение в установлении достоверного диагноза человеку, имеющему проявления поражения органов респираторного тракта, является определение вирусной или бактериальной природы заболевания.

Ранняя верификация диагноза «ОРЗ» происходит исключительно на основании клинической картины, имеющейся у больного человека. Существуют патогномоничные клинические признаки, отличающие одну этиопатогенетическую форму ОРЗ от другой. Например, только для гриппа характерно острейшее начало и быстрое нарастание клинической симптоматики. Другие этиопатогенетические формы ОРЗ отличаются постепенным началом клинической картины и разгаром патологических изменений на третьи сутки заболевания.

Помимо учета клинических проявлений ОРЗ существенным подспорьем в диагностике данной патологии, а именно в определении этиопатогенетического фактора развития ОРЗ, является лабораторная идентификация возбудителя. Современные лабораторные центры оснащены оборудованием для проведения иммунофлюоресцентной экспресс-диагностики возбудителя ОРЗ, которая представляет собой специальную окраску мазка, изъятого из носовой полости больного с применением специфической флюоресцирующей сыворотки, после чего лаборант осматривает подготовленный мазок под люминисцентным микроскопом. Продолжительность данного метода диагностики составляет не более трех часов, поэтому иммунофлюоресцентный метод рассматривается в качестве экпресс-диагностики ОРЗ.

Более точной диагностической методикой, позволяющей определить специфику возбудителя ОРЗ, является проведение серологического теста. Единственным минусом данного лабораторного исследования является то, что оно трудоемкое в исполнении и требует длительного времени, составляющего до 12 суток. Определение возбудителя происходит методом оценки нарастания титра защитных антител, которые вырабатываются на протяжении всего времени протекания заболевания и уменьшаются в период реконвалесценции, поэтому серологический анализ относится к ретроспективным методикам исследования.

Косвенным диагностическим значением при ОРЗ обладают некоторые биохимические показатели крови. Так, при выраженном интоксикационном синдроме отмечается увеличение показателя активности лактатдегидрогеназы с одновременным снижением активности холинэстеразы.

Лечение ОРЗ

Для лечения пациентов, страдающих любой этиопатогенетической формой ОРЗ, применяются лечебные, организационные, гигиенические мероприятия, действие которых направлено на изоляцию носителя возбудителей, снижение активности процессов размножения возбудителей в организме, стимуляцию индивидуальных защитных возможностей больного, а также на купирование основных симптомов заболевания.

В случае тяжелого осложненного течения ОРЗ обязательным является проведение медикаментозного лечения в условиях стационара инфекционного или пульмонологического профиля. Во время повышенной температуры больному показано соблюдение постельного режима, расширение пищевого и питьевого режимов с обогащением меню молочными продуктами и витаминами, употреблением повышенного количества жидкости. В плане соблюдения гигиенических требований обязательным является не только регулярное очищение носовой и ротовой полостей, рук, но и соблюдение гигиены кишечника. Лица, ухаживающие за больным с ОРЗ обязательно должны применять барьерные методы защиты в виде ватно-марлевых повязок и Оксолиновой мази.

Медикаментозное лечение неосложненной формы ОРЗ подразумевает назначение этиотропной, дезинтоксикационной и симптоматической терапии. Так, в первые 24 часа заболевания целесообразно назначить пациенту пероральную форму Ремантадина в среднесуточной дозе 150 мг курсом не менее трех суток. В качестве составляющей противовирусной терапии также применяется Лейкоцитарный интерферон, для приготовления которого необходимо растворить порошок в дистиллированной воде и закапывать по 3 капли в нос каждые два часа на протяжении трех суток. В ситуации, когда у пациента насморк при ОРЗ сопровождается выраженным затруднением носового дыхания, перед использованием интраназального интерферона необходимо в каждый носовой ход закапать любые сосудосуживающие капли.

В качестве симптоматической терапии при ОРЗ применяются средства различных фармакологических категорий. Для купирования болевого синдрома в голове, мышцах, а также уменьшения воспалительных процессов целесообразно применять препараты группы нестероидных противовоспалительных средств типа Нимида, Аспирина, которые крайне нежелательно использовать в отношении пациентов детского возраста. Лучшим антипиретическим средством при ОРЗ является Парацетамол и его аналоги. В ситуации, когда лихорадка при ОРЗ сопровождается нарушением сна, повышенной возбудимостью, допускается применение седативных средств типа Люминала. В качестве симптоматического средства, купирующего кашель при ОРЗ используются кодеинсодержащие препараты, отхаркивающие средства, ингаляции с щелочными растворами. С целью профилактики сердечно-сосудистых осложнений, которые часто сопровождают течение ОРЗ, целесообразно назначать курсовый прием Кордиамина по 30 капель трижды в сутки.

Антибиотики при ОРЗ с первых суток заболевания следует назначать пациентам пожилого возраста, а также лицам, страдающим иммунодефицитом, причем следует отдавать предпочтением антибактериальным средствам широкого спектра действия. В качестве дезинтоксикационной терапии не всегда следует использовать медикаментозные средства, а достаточно лишь увеличения количества выпиваемой жидкости. При тяжелом течении ОРЗ необходимо использовать парентеральную регидратацию с применением солевых и коллоидных растворов.

Лечение пациентов с гипертоксической формой ОРЗ требует расширения медикаментозной терапии в условиях стационара реанимационного профиля. ОРЗ вирусной этиологии устраняется методом многократного введения противовирусного гамма-глобулина в разовой дозе 3 мл с кратностью введения каждые 6 часов. Бактериальная токсемия при ОРЗ является основанием для назначения парентерального введения Морфоциклина или большой дозы Пенициллина, составляющей до 2 000 000 ЕД.

Таким образом, современные медикаментозные препараты, применяющиеся в лечении ОРЗ, позволяют не только в краткие сроки облегчить состояние пациента, но и предотвратить тяжелые осложнения ОРЗ.

Лекарства и препараты при ОРЗ

Самым основным компонентом медикаментозной терапии ОРЗ являются противовирусные препараты. Препаратами первого поколения с доказанной противовирусной активностью целесообразно лечить пациентов с ОРЗ, вызванной вирусом гриппа группы А, однако, средства этой фармакологической группы провоцируют целый спектр тяжелых побочных реакций, ограничивающих их применение.

В последнее время в лечении ОРЗ гриппозной этиологии используются препараты второго поколения, представляющие собой ингибиторы нейраминидазы в интраназальной форме (Реленза) или в пероральной (Тамифлю). Оценке эффективности данных лекарственных средств посвящено большое количество рандомизированных исследований, и противовирусная эффективность их составила более 90%.

Единственным недостатком противовирусных препаратов является их вирус-специфичность, то есть узкий спектр эффективности и формирование резистентных вирусов, снижающих их положительное действие. При благоприятной эпидемиологической ситуации препараты противовирусного действия применять нецелесообразно, так как в общей структуре заболеваемости ОРЗ гриппозная этиология составляет не более 10%.

Антибиотики при ОРЗ назначаются при достоверной бактериальной этиологии заболевания, а также развитии бактериальных осложнений в виде пневмонии, отита, синусита, инфекций мочевыводящих путей. Главной ошибкой большинства врачей общей практики является профилактическое применение антибиотиков при всех формах ОРЗ, что провоцирует антибиотикорезистентность у пациента.

Препараты симптоматического действия должны включаться в обязательную схему лечения пациентов с любой формой ОРЗ, так как широкий спектр этих лекарственных средств позволяет значительно облегчить состояние пациента. В последнее время фармацевтические компании начали активно разрабатывать комбинированные симптоматические препараты, содержащие несколько активных составляющих, действие которых направлено на купирование тяжелых клинических проявлений, усугубляющих течение ОРЗ. Еще одним преимуществом комбинированных симптоматических препаратов является то, что при их приеме существует минимальный риск развития передозировки. Основным компонентом комбинированных симптоматических средств является антипиретик Парацетамол или Ибупрофен, поэтому данные препараты противопоказаны для лечения детей младше 15 лет, так как могут провоцировать развитие синдрома Рея в виде энцефалопатии и острой жировой дистрофии печени, исходом которой является печеночная недостаточность.

В отношении высокой антипиретической активности и вместе с тем минимального негативного влияния на организм пациента, лучшим препаратом для купирования лихорадки при ОРЗ у грудничка является Парацетамол. Анальгезирующее влияние Парацетамола обусловлено периферической блокировкой импульсов на хеморецепторах, которые провоцируют развитие болевого синдрома. Таким образом, действие Парацетамола ограничивается влиянием на центры терморегуляции, расположенные в гипоталамусе.

Еще одним компонентом в изготовлении комбинированных средств является блокатор Н1-гистаминовых рецепторов Фенирамин, основным действием которого является потенциация антиэкссудативного действия стимуляторов альфа-1-адренорецепторов. Кроме того, Фенирамин обладает седативным действием, а также может провоцировать сонливость, в связи с чем, препараты, содержащие данный компонент, нежелательно принимать пациентам, у которых деятельность связана с повышенным вниманием и быстрой реакцией.

С целью устранения немотивированной слабости, а также для улучшения работоспособности пациентов, страдающих ОРЗ, фармакологи включают в состав комбинированных симптоматических средств кофеин, который может спровоцировать гипертонический эффект, в связи с чем, следует ограничивать его применение пациентам с ОРЗ, страдающих гипертонической болезнью.

Обязательным компонентом комбинированных симптоматических препаратов, применяющихся в лечении ОРЗ, является Аскорбиновая кислота, которая усиливает продукцию эндогенного интерферона, способствует нормализации процессов перекисного окисления липидов, уменьшает проницаемость сосудистых стенок. При ОРЗ у пациента формируется повышенная потребность в витамине С, запасы которого могут пополняться приемом Аскорбиновой кислоты.

Выбор того или иного комплексного препарата при лечении ОРЗ должен быть строго дифференцирован на основании клинической картины заболевания, уровня безопасности, наличия сопутствующих соматических заболеваний. Преимуществами комбинированных препаратов симптоматического действия является то, что они быстро купируют клинические проявления ОРЗ, содержат минимальные дозировки действующих активных веществ, что исключает их передозировку, они удобные и экономически выгодные в применении, быстро и эффективно улучшают качество жизни пациентов, страдающих ОРЗ в остром периоде.

ОРЗ – какой врач поможет ? При наличии или подозрении на развитие ОРЗ следует незамедлительно обратиться за консультацией к таким врачам как терапевт, инфекционист.

{SOURCE_HOST}