Клинические рекомендации по педиатрии 2016 орви

Данные клинические рекомендации разработаны профессиональной ассоциацией детских врачей Союз педиатров России, актуализированы и согласованы с главным внештатным специалистом по инфекционным болезням у детей Минздрава России в сентябре 2014г., рассмотрены, утверждены на XVIII Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» 14 февраля 2015г.

Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) – острая, в большинстве случаев, самоограничивающаяся инфекция респираторного тракта, обусловливающая синдром катара верхних дыхательных путей (URI — upper respiratory infection) в англоязычной литературе), протекающий с лихорадкой, насморком, чиханием, кашлем, болью в горле, нарушением общего состояния разной выраженности.

В качестве диагноза следует избегать термина «ОРВИ», используя термин «острый назофарингит» (в англоязычной литературе применятся термин «common cold» – простуда), поскольку возбудители ОРВИ вызывают также ларингит (круп), тонзиллит, бронхит, бронхиолит, что следует указывать в диагнозе. Подробно данные синдромы рассматриваются отдельно (см. ФКР по ведению детей с острым тонзиллитом и стенозирующим ларинготрахеитом (крупом).

Острый назофарингит диагностируется при остро возникших насморке и/или кашле, при этом исключают грипп и поражения другой локализации:

  • острый средний отит (соответствующие жалобы, отоскопия);
  • острый тонзиллит (преимущественное вовлечение небных миндалин, налёты);
  • бактериальный синусит (отёк, гиперемия мягких тканей лица, орбиты и др. симптомы);
  • поражение нижних дыхательных путей (учащение или затруднение дыхания, обструкция, втяжения податливых мест грудной клетки, укорочение перкуторного звука, хрипы в лёгких);

При отсутствии указанных признаков вероятно вирусное поражение только верхних дыхательных путей (ОРВИ – ринит, ринофарингит, фарингит), нередко сопровождающееся конъюнктивитом. Признак «красных глаз» является простым для оценки и, в то же время, весьма специфичным для исключения бактериальной инфекции, не уступая по диагностической ценности лабораторным маркерам воспаления.

J00 — острый назофарингит (насморк).

ОРВИ – самая частая инфекция человека: дети в возрасте 0-5 лет переносят, в среднем, 6-8 эпизодов ОРВИ в год [1], в ДДУ особенно высока заболеваемость на 1-2-м году посещения – на 10-15% выше, чем у неорганизованных детей, но в школе последние болеют чаще [2]. Заболеваемость наиболее высока в период с сентября по апрель и составляет (регистрируемая) 87-91 тыс на 100 тыс населения. Среди часто болеющих детей многие имеют аллергическую предрасположенность и/или бронхиальную гиперреактивность, что обусловливает более яркую манифестацию даже легкой респираторной инфекции.

ОРВИ вызывают около 200 вирусов, чаще всего риновирусы, имеющие более 100 серотипов, а также РС-вирус, вирусы парагриппа, аденовирусы, бокавирус, метапневмовирус, коронавирусы. Сходные проявления могут вызывать некоторые неполиомиелитные энтеровирусы. Рино-, адено- и энтеровирусы вызывают стойкий иммунитет, не исключающий заражение другими серотипами; РС-, корона- и парагриппозный вирусы стойкого иммунитета не оставляют.

Распространение вирусов происходит чаще всего путем самоинокуляции на слизистую оболочку носа или конъюнктиву с рук, загрязненных при контакте с больным (рукопожатие!) или с зараженными вирусом поверхностями (риновирус сохраняется на них до суток).

Другой путь – воздушно-капельный – при вдыхании частичек аэрозоля, содержащего вирус, или при попадании более крупных капель на слизистые оболочки при тесном контакте с больным.

Инкубационный период большинства вирусов – 24-72 часа. Выделение вирусов больным максимально на 3-и сутки после заражения, резко снижается к 5-му дню; неинтенсивное выделение вируса может сохраняться до 2 недель.

Симптомы назофарингита являются результатом не столько повреждающего влияния вируса, сколько реакции системы врожденного иммунитета. Пораженные клетки эпителия выделяют цитокины, в т.ч. интерлейкин 8 (ИЛ 8), количество которого коррелирует как со степенью привлечения полинуклеаров в подслизистый слой и эпителий, так и выраженностью симптомов. Увеличение назальной секреции связано с повышением проницаемости сосудов, количество лейкоцитов в нем может повышаться 100-кратно, меняя его цвет с прозрачного на бело-желтый (скопление лейкоцитов) или зеленоватый (пероксидаза) – считать изменение цвета секрета признаком бактериальной инфекции нет никаких оснований. Коронавирусы оставляют клетки назального эпителия интактными, цитопатический эффект присущ аденовирусам и вирусам гриппа.

Установка на то, что при всякой вирусной инфекции активируется бактериальная флора («вирусно-бактериальная этиология ОРЗ» на основании, например, наличия у больного лейкоцитоза) не подтверждается практикой: у большинства больных ОРВИ течет гладко без применения антибиотиков. Бактериальные осложнения ОРВИ возникают редко (1-5% заболевших). Как правило, они уже имеются в 1-2-й дни болезни; в более поздние сроки они возникают чаще всего вследствие суперинфекции. Следует иметь в виду стрептококковый фарингит, который может не сопровождаться классической «ангиной с налетами»; яркий, «алый» цвет небных дужек и особенно задней стенки глотки может свидетельствовать о стрептококковой инфекции. В таких случаях может помочь диагностический экспресс-тест. Также необходимо помнить о «немой» пневмонии, выявить клинически которую трудно (особенно, если не перкутировать больного).

Деление назофарингита по степени тяжести возможно в зависимости от уровня температуры и степени выраженности общих неспецифических симптомов.

Варьирует в широких пределах, проявления вирусных инфекций различной этиологии наслаиваются друг друга. У грудных детей обычны лихорадка, отделяемое из носовых ходов, иногда отмечается беспокойство, трудности при кормлении и засыпании. У старших детей типичными проявлениями являются: насморк, затруднение носового дыхания (пик на 3-й день, длительность до 6-7 дней), у 1/3-1/2 больных – чихание и/или кашель (пик в 1-й день, средняя длительность – 6-8 дней), реже — головная боль (20% в 1-й и 15% – до 4-го дня) [4, 5]. У ряда детей после перенесенной ОРВИ некоторые симптомы, как, например, кашель, могут сохраняться до 10-го дня и даже дольше.

Значительное большинство заболевших имеют нормальную или субфебрильную температуру, а среди госпитализированных чаще выявляется фебрильная лихорадка, которая у 82% больных снижается на 2-3-й день болезни; более длительно (до 5-7 дней) фебрилитет держится при гриппе и аденовирусной инфекции [6]. Сохранение такой температуры более 3 дней (в отсутствие признаков гриппа или аденовирусной инфекции) должно настораживать в отношении бактериальной инфекции. Повторный подъем температуры после кратковременного улучшения может говорить о том же, хотя чаще он является признаком суперинфекции.

Осложнения назофарингита наблюдаются нечасто, связаны с присоединением бактериальной инфекции и проявляются следующими признаками:

— сохранение заложенности носа дольше 10-14 дней, ухудшение состояния после улучшения, появление болей в области лица может указывать на развитие бактериального синусита;

— болезненные «щелчки» у пациентов младшего возраста, чувство «заложенности» уха у старших детей – следствие дисфункции слуховой трубы при вирусной инфекции, обусловленное изменением давления в полости среднего уха, что может приводить к развитию острого среднего отита.

ОРВИ и, особенно, грипп предрасполагают (тем чаще, чем младше ребенок) к инфицированию легких, в первую очередь, пневмококком с развитием пневмонии. Кроме того, респираторная инфекция является триггером обострения хронических заболеваний – чаще всего бронхиальной астмы и инфекции мочевых путей.

Обследование больного назофарингитом имеет целью выявление бактериальных очагов, не определяемых клиническими методами. Анализ мочи (в т.ч. с использованием тест-полосок в амбулаторных условиях) обязателен у всех лихорадящих детей, т.к. 5-10% детей грудного и раннего возраста с инфекцией мочевых путей также имеют вирусную ко-инфекцию с клиническими признаками ОРВИ.

Анализ крови оправдан при более выраженных общих симптомах. Лейкопения, характерная для гриппа и энтеровирусных инфекций, обычно отсутствует при других ОРВИ, при которых в 1/3 случаев лейкоцитоз достигает уровня 10-15∙109/л и даже выше. Такие цифры сами по себе не могут обосновывать назначение антибиотиков, но могут быть поводом для поиска бактериального очага, в первую очередь, «немой» пневмонии, в отношении которой прогностичность (ППР) лейкоцитоза >15∙109/л достигает 88%, а СРБ >30 мг/л – почти 100%. Но у детей первых 2-3 месяцев жизни и при ОРВИ лейкоцитоз может достигать 20 ∙109/л и более.

Показаниями для рентгенографии органов грудной клетки являются:

— сохранение фебрильной температуры более 3 дней,

— выявление указанных выше высоких уровней маркеров воспаления,

— появление физикальных симптомов пневмонии (см. ФКР по ведению пневмонии у детей).

Следует помнить, что выявление на снимках усиления бронхососудистого рисунка и тени корней легких, повышения воздушности не являются показанием для антибактериальной терапии.

Отоскопия – рутинный метод и при показан всем пациентам с симптомами назофарингита.

Рентгенография околоносовых пазух больным ОРВИ в остром периоде (первые 10-12 дней) не показана – она часто выявляет обусловленное вирусом воспаление синусов, которое самопроизвольно разрешается в течение 2 недель [ 6 ,7].

Рутинное вирусологическое и/или бактериологическое обследование всех пациентов не имеет смысла, т.к. не влияет на выбор лечения, исключение составляет экспресс-тест на грипп у высоко лихорадящих детей и экспресс-тест на стрептококк при тонзиллите.

  • Острый назофарингит, конъюнктивит, тяжелое течение.
  • Острый назофарингит, легкое течение.

При наличии назофарингита, а также других проявлений вирусной инфекции (ларингит, бронхит и т.д.), бактериальных осложнений, — выносить в диагноз «ОРВИ» не следует. Диагноз формулируется в соответствии с нозологической формой.

ОРВИ — наиболее частая причина применения различных лекарственных средств и процедур, чаще всего ненужных, с недоказанным действием, нередко вызывающих побочные эффекты. Поэтому очень важно разъяснить родителям доброкачественный характер болезни и сообщить, какова предполагаемая длительность имеющихся симптомов, а также убедить их в достаточности минимальных вмешательств.

Противовирусная терапия, абсолютно оправданная при гриппе, менее эффективна при ОРВИ и в большинстве случаев не требуется. Возможно назначение не позднее 1-2-го дня болезни интерферона-альфа (код АТХ:L03AB05), однако, надежных доказательств его эффективности нет. Может быть оправдано его введение в виде капель в нос – по 1-2 капли 3-4 раза в день, используют и ректальные суппозитории (интерферон альфа-2b) в течение 2-5 дней:

— новорожденные: возраст гестации 34 недель до 150 000 МЕ дважды в день;

— дети в возрасте от 1 месяца до 7 лет – 150 000 МЕ дважды в день;

— дети старше 7 лет – 500 000 МЕ дважды в день.

При ОРВИ иногда рекомендуются интерфероногены:

умифеновир (код АТХ: J05AX13): дети 2-6 лет 0,05, 6-12 лет – 0,1, >12 лет – 0,2 г 4 раза в день,

тилорон (код АТХ: J05AX): 60 мг/сут в 1, 2, 4 и 6-й дни болезни.

Однако, у детей старше 7 лет при применении интерфероногенов лихорадочный период сокращается лишь на 1 сутки, т.е. их применение при большинстве ОРВИ с коротким фебрильным периодом не оправдано (2А) [8].

При гриппе А и В: в первые 24-48 часов болезни эффективны ингибиторы нейраминидазы (1А):

  • осельтамивир (код АТХ: J05AH02) дети с 1 года по 4 мг/кг/сут 5 дней или
  • занамивир (код АТХ: J05AH01) дети ≥5 лет по 2 ингаляции (всего 10 мг) 2 раза в день 5 дней.

На другие вирусы, не выделяющие нейраминидазы, эти препараты не действуют.

В крайне тяжелых случаях гриппа оправдано введение внутривенного иммуноглобулина (код ATX: J06BA02), который содержит антитела к вирусам гриппа.

Антибиотики для лечения неосложненных ОРВИ и гриппа не используют (1А), в т.ч. если заболевание сопровождается в первые 10-14 дней болезни ринитом, конъюнктивитом, затемнением синусов на рентгенографии, ларингитом, крупом, бронхитом, бронхообструктивным синдромом [2, 9, 23]. Антибактериальная терапия в случае неосложненной вирусной инфекции не только не предотвращает бактериальную суперинфекцию, но способствуют ее развитию из-за подавления нормальной пневмотропной флоры, «сдерживающей агрессию» стафилококков и кишечной флоры.

Антибиотики могут быть показаны детям с хронической патологией легких, иммунодефицитом, у которых есть риск обострения бактериального процесса; выбор антибиотика у них обычно предопределен заранее по характеру флоры.

Результаты исследований эффективности использования иммуномодуляторов при респираторных инфекциях, как правило, показывают малодостоверный эффект. Препараты, рекомендованные для лечения более тяжелых инфекций, например, вирусных гепатитов, при ОРВИ с коротким острым периодом неуместны. Для лечения ОРВИ не рекомендованы так называемые «безрецептурные препараты» как у детей до 6 лет (1А), так и у детей 6-12 лет (2А) [17].

Симптоматическая (поддерживающая) терапия – основа лечения ОРВИ. Адекватная гидратация способствует разжижению секретов и облегчает их отхождение (2С).

Элиминационная терапия эффективна и безопасна. Введение в нос физиологического раствора 2-3 раза в день обеспечивает удаление слизи и восстановление работы мерцательного эпителия (2С) [2, 10]. Вводить физиологический раствор лучше в положении лежа на спине с запрокинутой назад головой для орошения свода носоглотки и аденоидов. У маленьких детей с обильным отделяемым эффективна аспирация слизи из носа специальными ручным отсосом с последующим введением физиологического раствора. Положение в кроватке с поднятым головным концом способствует отхождению слизи из носа. У старших детей оправданы спреи с солевым изотоническим раствором.

Сосудосуживающие капли в нос (деконгестанты коротким курсом до 2-3 дней) не укорачивают длительность насморка, но могут облегчить борьбу с заложенностью носа (2С), а также восстановить функцию слуховой трубы. У детей 0-6 лет применяют фенилэфрин (код АТХ: R01AB01) 0,125%, ксилометазолин (код АТХ: R01AB06) 0,5%, оксиметазолин (код АТХ: R01AB07) 0,01-0,025%, у старших – более концентрированные растворы. Использование системных препаратов, содержащих деконгестанты (например, псевдоэфедрин) крайне не желательно, лекарственные средства данной группы разрешены только с возраста 12 лет.

Снижение температуры: лихорадящего ребенка следует раскрыть, обтереть водой Т° 25-30°С, (при ознобе и дрожи — дать парацетамол). Жаропонижающие препараты у здоровых детей ≥3 месяцев оправданы при температуре выше 39,5° С. Эти препараты вводят при более низкой (38-38,5°С) температуре у детей до 3 месяцев, у детей с хронической патологией, а также при связанном с температурой дискомфорте. Регулярный (курсовой) прием жаропонижающих нежелателен, повторную дозу вводят только после нового повышения температуры. Назначение жаропонижающих при Т° >38,0°С более 3 дней может затруднить диагноз бактериальной инфекции. Жаропонижающее вместе с антибиотиками чреваты маскировкой неэффективности последних и, соответственно, задержкой их смены. С целью снижения температуры у детей допустимо применение только 2 препаратов – парацетамола (код АТХ: N02BE01) до 60 мг/сут или ибупрофена (код АТХ: M01AE01) 25-30 мг/сут.

У детей с жаропонижающей целью не применяют метамизол, ацетилсалициловую кислоту и нимесулид.

Купирование кашля: поскольку при назофарингите кашель чаще всего обусловлен раздражением гортани стекающим секретом, туалет носа – наиболее эффективный метод его купирования. Кашель, связанный с «першением в горле» из-за воспаления слизистой оболочки глотки или ее пересыхании при дыхании носом, устраняется теплым сладким питьем (2С) [13] или, после 6 лет, использованием леденцов или пастилок, содержащих антисептики (2С).

Противокашлевые, отхаркивающие, муколитики, в том числе многочисленные патентованные препараты с различными растительными средствами, при «простуде» не показаны ввиду неэффективности (2С), что было доказано в рандомизированных исследованиях [13, 14, 15].

Ингаляции паровые и аэрозольные не показали эффекта в рандомизированных исследованиях [11, 12] и не рекомендованы Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) для лечения «простуды» (2В) [13].

Антигистаминные препараты, обладающие атропиноподобным действием, в рандомизированных испытаниях не показали эффективности в уменьшении насморка и заложенности носа (2С) [14].

Прием витамина С (200 мг/сут) с начала ОРВИ не влияет на течение (2В) [18].

Режим полупостельный с быстрым переходом на общий после снижения температуры. Повторный осмотр необходим при сохранении температуры более 3 дней или ухудшении состояния.

Госпитализация требуется при тяжелом течении и развитии осложнений.

Борьба с передачей инфекции — тщательное мытье рук после контакта с больным, имеет первостепенное значение. Важно также ношение масок, мытье поверхностей в окружении больного, в ДДУ – быстрая изоляция заболевших детей, соблюдение режима проветривания и длительности прогулок.

Закаливание защищает от инфицирования при небольшой дозе инфекта и, вероятно, способствует более легкому течению ОРВИ.

Вакцинация. Несмотря на то, что вакцин против респираторных вирусов пока нет, ежегодная вакцинация против гриппа с возраста 6 мес. снижает и заболеваемость ОРВИ [19]. У детей первого года жизни из групп риска (недоношенность, бронхолегочная дисплазия (ФКР по оказанию медицинской помощи детям с БЛД), врожденные пороки сердца (ВПС), нейромышечные расстройства) для профилактики РС-вирусной инфекции в осенне-зимний сезон используют паливизумаб — в/м, в дозе 15 мг/кг ежемесячно – от 3 до 5 введений

Бактериальные лизаты (код АТХ J07AX; код АТХ L03A; код АТХ J07AX; код АТХ A01AB11; код АТХ R07AX; код АТХ L03AX) у часто болеющих ОРВИ детей, особенно организованных в детские коллективы могут сократить заболеваемость [2].

Надежных свидетельств о снижении респираторной заболеваемости под влиянием иммуномодуляторов (тактивин, инозин пранобекс и др. [20]), растительных препаратов [21, 22] или витамина С [17] — нет.

ИСХОДЫ И ПРОГНОЗ

Как указано выше, ОРВИ, в отсутствии бактериальных осложнений, скоротечны, хотя и могут оставлять на 1-2 недели такие симптомы как отделяемое из носовых ходов, кашель. Мнение о том, что ОРВИ, особенно частые, приводят к развитию «вторичного иммунодефицита» безосновательно.

В связи с большим количеством ОРВИ решила выложить рекомендации по их лечению, мне их сегодня подруга передала (она педиатр). Привожу текст с небольшими сокращениями:

ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОКАЗАНИЮ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ОСТРОЙ РЕСПИРАТОРНОЙ ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ (ОСТРЫЙ НАЗОФАРИНГИТ)

специалист по инфекционным

болезням у детей

ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ОСТРОЙ РЕСПИРАТОРНОЙ ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ (ОСТРЫЙ НАЗОФАРИНГИТ)

Данные клинические рекомендации разработаны профессиональной ассоциацией детских врачей Союз педиатров России, актуализированы и согласованы с главным внештатным специалистом по инфекционным болезням у детей Минздрава России в сентябре 2014г., рассмотрены, утверждены на XVIII Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» 14 февраля 2015г.

Состав рабочей группы: акад. РАН Баранов А.А., чл.-корр. РАН Намазова-Баранова Л.С., акад. РАН Ю.В. Лобзин, проф., д.м.н. А.Н. Усков, д.м.н., проф., Таточенко В.К., д.м.н. Бакрадзе М.Д., к.м.н. Вишнева Е.А., к.м.н. Селимзянова Л.Р., к.м.н. Полякова А.С.

Авторы подтверждают отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, который необходимо обнародовать.

Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) – острая, в большинстве случаев, самоограничивающаяся инфекция респираторного тракта, обусловливающая синдром катара верхних дыхательных путей (URI — upper respiratory infection) в англоязычной литературе), протекающий с лихорадкой, насморком, чиханием, кашлем, болью в горле, нарушением общего состояния разной выраженности.

В качестве диагноза следует избегать термина «ОРВИ», используя термин «острый назофарингит» (в англоязычной литературе применятся термин «common cold» – простуда), поскольку возбудители ОРВИ вызывают также ларингит (круп), тонзиллит, бронхит, бронхиолит, что следует указывать в диагнозе. Подробно данные синдромы рассматриваются отдельно (см. ФКР по ведению детей с острым тонзиллитом и стенозирующим ларинготрахеитом (крупом).

Острый назофарингит диагностируется при остро возникших насморке и/или кашле, при этом исключают грипп и поражения другой локализации:

 острый средний отит (соответствующие жалобы, отоскопия);

 острый тонзиллит (преимущественное вовлечение небных миндалин, налѐты);

 бактериальный синусит (отѐк, гиперемия мягких тканей лица, орбиты и др. симптомы);

 поражение нижних дыхательных путей (учащение или затруднение дыхания, обструкция, втяжения податливых мест грудной клетки, укорочение перкуторного звука, хрипы в лѐгких);

При отсутствии указанных признаков вероятно вирусное поражение только верхних дыхательных путей (ОРВИ – ринит, ринофарингит, фарингит), нередко сопровождающееся конъюнктивитом. Признак «красных глаз» является простым для оценки и, в то же время, весьма специфичным для исключения бактериальной инфекции, не уступая по диагностической ценности лабораторным маркерам воспаления.

ОРВИ – самая частая инфекция человека: дети в возрасте 0-5 лет переносят, в среднем, 6-8 эпизодов ОРВИ в год [1], в ДДУ особенно высока заболеваемость на 1-2-м году посещения – на 10-15% выше, чем у неорганизованных детей, но в школе последние болеют чаще [2]. Заболеваемость наиболее высока в период с сентября по апрель и составляет (регистрируемая) 87-91 тыс на 100 тыс населения. Среди часто болеющих детей многие имеют аллергическую предрасположенность и/или бронхиальную гиперреактивность, что обусловливает более яркую манифестацию даже легкой респираторной инфекции.

ОРВИ вызывают около 200 вирусов, чаще всего риновирусы, имеющие более 100 серотипов, а также РС-вирус, вирусы парагриппа, аденовирусы, бокавирус, метапневмовирус, коронавирусы. Сходные проявления могут вызывать некоторые неполиомиелитные энтеровирусы. Рино-, адено- и энтеровирусы вызывают стойкий иммунитет, не исключающий заражение другими серотипами; РС-, корона- и парагриппозный вирусы стойкого иммунитета не оставляют.

Распространение вирусов происходит чаще всего путем самоинокуляции на слизистую оболочку носа или конъюнктиву с рук, загрязненных при контакте с больным (рукопожатие!) или с зараженными вирусом поверхностями (риновирус сохраняется на них до суток).

Другой путь – воздушно-капельный – при вдыхании частичек аэрозоля, содержащего вирус, или при попадании более крупных капель на слизистые оболочки при тесном контакте с больным.

Инкубационный период большинства вирусов – 24-72 часа. Выделение вирусов больным максимально на 3-и сутки после заражения, резко снижается к 5-му дню; неинтенсивное выделение вируса может сохраняться до 2 недель.

Симптомы назофарингита являются результатом не столько повреждающего влияния вируса, сколько реакции системы врожденного иммунитета. Пораженные клетки эпителия выделяют цитокины, в т.ч. интерлейкин 8 (ИЛ 8), количество которого коррелирует как со степенью привлечения полинуклеаров в подслизистый слой и эпителий, так и выраженностью симптомов. Увеличение назальной секреции связано с повышением проницаемости сосудов, количество лейкоцитов в нем может повышаться 100-кратно, меняя его цвет с прозрачного на бело-желтый (скопление лейкоцитов) или зеленоватый (пероксидаза) – считать изменение цвета секрета признаком бактериальной инфекции нет никаких оснований. Коронавирусы оставляют клетки назального эпителия интактными, цитопатический эффект присущ аденовирусам и вирусам гриппа.

Установка на то, что при всякой вирусной инфекции активируется бактериальная флора («вирусно-бактериальная этиология ОРЗ» на основании, например, наличия у больного лейкоцитоза) не подтверждается практикой : у большинства больных ОРВИ течет гладко без применения антибиотиков. Бактериальные осложнения ОРВИ возникают редко (1-5% заболевших). Как правило, они уже имеются в 1-2-й дни болезни; в более поздние сроки они возникают чаще всего вследствие суперинфекции. Следует иметь в виду стрептококковый фарингит, который может не сопровождаться классической «ангиной с налетами»; яркий, «алый» цвет небных дужек и особенно задней стенки глотки может свидетельствовать о стрептококковой инфекции. В таких случаях может помочь диагностический экспресс-тест. Также необходимо помнить о «немой» пневмонии, выявить клинически которую трудно (особенно, если не перкутировать больного).

Деление назофарингита по степени тяжести возможно в зависимости от уровня температуры и степени выраженности общих неспецифических симптомов.

Варьирует в широких пределах, проявления вирусных инфекций различной этиологии наслаиваются друг друга. У грудных детей обычны лихорадка, отделяемое из носовых ходов, иногда отмечается беспокойство, трудности при кормлении и засыпании. У старших детей типичными проявлениями являются: насморк, затруднение носового дыхания (пик на 3-й день, длительность до 6-7 дней), у 1/3-1/2 больных – чихание и/или кашель (пик в 1-й день, средняя длительность – 6-8 дней), реже — головная боль (20% в 1-й и 15% – до 4-го дня) [4, 5]. У ряда детей после перенесенной ОРВИ некоторые симптомы, как, например, кашель, могут сохраняться до 10-го дня и даже дольше.

Значительное большинство заболевших имеют нормальную или субфебрильную температуру, а среди госпитализированных чаще выявляется фебрильная лихорадка, которая у 82% больных снижается на 2-3-й день болезни; более длительно (до 5-7 дней) фебрилитет держится при гриппе и аденовирусной инфекции [6]. Сохранение такой температуры более 3 дней (в отсутствие признаков гриппа или аденовирусной инфекции) должно настораживать в отношении бактериальной инфекции. Повторный подъем температуры после кратковременного улучшения может говорить о том же, хотя чаще он является признаком суперинфекции.

Осложнения назофарингита наблюдаются нечасто, связаны с присоединением бактериальной инфекции и проявляются следующими признаками:

— сохранение заложенности носа дольше 10-14 дней, ухудшение состояния после улучшения, появление болей в области лица может указывать на развитие бактериального синусита;

— болезненные «щелчки» у пациентов младшего возраста, чувство «заложенности» уха у старших детей – следствие дисфункции слуховой трубы при вирусной инфекции, обусловленное изменением давления в полости среднего уха, что может приводить к развитию острого среднего отита.

ОРВИ и, особенно, грипп предрасполагают (тем чаще, чем младше ребенок) к инфицированию легких, в первую очередь, пневмококком с развитием пневмонии. Кроме того, респираторная инфекция является триггером обострения хронических заболеваний – чаще всего бронхиальной астмы и инфекции мочевых путей.

Обследование больного назофарингитом имеет целью выявление бактериальных очагов, не определяемых клиническими методами. Анализ мочи (в т.ч. с использованием тест-полосок в амбулаторных условиях) обязателен у всех лихорадящих детей, т.к. 5-10% детей грудного и раннего возраста с инфекцией мочевых путей также имеют вирусную ко-инфекцию с клиническими признаками ОРВИ.

Анализ крови оправдан при более выраженных общих симптомах. Лейкопения, характерная для гриппа и энтеровирусных инфекций, обычно отсутствует при других ОРВИ, при которых в 1/3 случаев лейкоцитоз достигает уровня 10-15∙109/л и даже выше. Такие цифры сами по себе не могут обосновывать назначение антибиотиков, но могут быть поводом для поиска бактериального очага, в первую очередь, «немой» пневмонии, в отношении которой прогностичность (ППР) лейкоцитоза >15∙109/л достигает 88%, а СРБ >30 мг/л – почти 100%. Но у детей первых 2-3 месяцев жизни и при ОРВИ лейкоцитоз может достигать 20 ∙109/л и более.

Показаниями для рентгенографии органов грудной клетки являются:

— сохранение фебрильной температуры более 3 дней,

— выявление указанных выше высоких уровней маркеров воспаления,

— появление физикальных симптомов пневмонии (см. ФКР по ведению пневмонии у детей).

Следует помнить, что выявление на снимках усиления бронхососудистого рисунка и тени корней легких, повышения воздушности не являются показанием для антибактериальной терапии.

Отоскопия – рутинный метод и при показан всем пациентам с симптомами назофарингита.

Рентгенография околоносовых пазух больным ОРВИ в остром периоде (первые 10-12 дней) не показана – она часто выявляет обусловленное вирусом воспаление синусов, которое самопроизвольно разрешается в течение 2 недель [6,7].

Рутинное вирусологическое и/или бактериологическое обследование всех пациентов не имеет смысла, т.к. не влияет на выбор лечения, исключение составляет экспресс-тест на грипп у высоко лихорадящих детей и экспресс-тест на стрептококк при тонзиллите.

ОРВИ — наиболее частая причина применения различных лекарственных средств и процедур, чаще всего ненужных, с недоказанным действием, нередко вызывающих побочные эффекты. Поэтому очень важно разъяснить родителям доброкачественный характер болезни и сообщить, какова предполагаемая длительность имеющихся симптомов, а также убедить их в достаточности минимальных вмешательств.

Противовирусная терапия, абсолютно оправданная при гриппе, менее эффективна при ОРВИ и в большинстве случаев не требуется. Возможно назначение не позднее 1-2-го дня болезни интерферона-альфа (код АТХ: L03AB05), однако, надежных доказательств его эффективности нет. Может быть оправдано его введение в виде капель в нос – по 1-2 кап-ли 3-4 раза в день, используют и ректальные суппозитории (интерферон альфа-2b) в тече-ние 2-5 дней:

— новорожденные: возраст гестации 34 недель до 150 000 МЕ дважды в день;

— дети в возрасте от 1 месяца до 7 лет – 150 000 МЕ дважды в день;

— дети старше 7 лет – 500 000 МЕ дважды в день.

При ОРВИ иногда рекомендуются интерфероногены:

умифеновир (код АТХ: J05AX13): дети 2-6 лет 0,05, 6-12 лет – 0,1, >12 лет – 0,2 г 4 раза в день,

тилорон (код АТХ: J05AX): 60 мгсут в 1, 2, 4 и 6-й дни болезни.

Однако, у детей старше 7 лет при применении интерфероногенов лихорадочный пери-од сокращается лишь на 1 сутки, т.е. их применение при большинстве ОРВИ с коротким фебрильным периодом не оправдано (2А) [8].

При гриппе А и В: в первые 24-48 часов болезни эффективны ингибиторы нейраминидазы (1А):

 осельтамивир (код АТХ: J05AH02) дети с 1 года по 4 мг/кг/сут 5 дней или

 занамивир (код АТХ: J05AH01) дети ≥5 лет по 2 ингаляции (всего 10 мг) 2 раза в день 5 дней.

На другие вирусы, не выделяющие нейраминидазы, эти препараты не действуют.

В крайне тяжелых случаях гриппа оправдано введение внутривенного иммуноглобулина (код ATX: J06BA02), который содержит антитела к вирусам гриппа.

Антибиотики для лечения неосложненных ОРВИ и гриппа не используют (1А), в т.ч. если заболевание сопровождается в первые 10-14 дней болезни ринитом, конъюнктивитом, затемнением синусов на рентгенографии, ларингитом, крупом, бронхитом, бронхо-обструктивным синдромом [2, 9, 23]. Антибактериальная терапия в случае неосложненной вирусной инфекции не только не предотвращает бактериальную суперинфекцию, но способствуют ее развитию из-за подавления нормальной пневмотропной флоры, «сдерживающей агрессию» стафилококков и кишечной флоры.

Антибиотики могут быть показаны детям с хронической патологией легких, иммунодефицитом, у которых есть риск обострения бактериального процесса; выбор антибиотика у них обычно предопределен заранее по характеру флоры.

Результаты исследований эффективности использования иммуномодуляторов при респираторных инфекциях, как правило, показывают малодостоверный эффект. Препараты, рекомендованные для лечения более тяжелых инфекций, например, вирусных гепатитов, при ОРВИ с коротким острым периодом неуместны. Для лечения ОРВИ не рекомендованы так называемые «безрецептурные препараты» как у детей до 6 лет (1А), так и у детей 6-12 лет (2А) [17].

Симптоматическая (поддерживающая) терапия – основа лечения ОРВИ. Адекватная гидратация способствует разжижению секретов и облегчает их отхождение (2С).

Элиминационная терапия эффективна и безопасна. Введение в нос физиологического раствора 2-3 раза в день обеспечивает удаление слизи и восстановление работы мерцательного эпителия (2С) [2, 10]. Вводить физиологический раствор лучше в положении лежа на спине с запрокинутой назад головой для орошения свода носоглотки и аденоидов. У маленьких детей с обильным отделяемым эффективна аспирация слизи из носа специальными ручным отсосом с последующим введением физиологического раствора. Положение в кроватке с поднятым головным концом способствует отхождению слизи из носа. У старших детей оправданы спреи с солевым изотоническим раствором.

Сосудосуживающие капли в нос (деконгестанты коротким курсом до 2-3 дней) не укорачивают длительность насморка, но могут облегчить борьбу с заложенностью носа (2С), а также восстановить функцию слуховой трубы. У детей 0-6 лет применяют фенил-эфрин (код АТХ: R01AB01) 0,125%, ксилометазолин (код АТХ: R01AB06) 0,5%, оксиметазолин (код АТХ: R01AB07) 0,01-0,025%, у старших – более концентрированные растворы. Использование системных препаратов, содержащих деконгестанты (например, псевдоэфедрин) крайне не желательно, лекарственные средства данной группы разрешены только с возраста 12 лет.

Снижение температуры: лихорадящего ребенка следует раскрыть, обтереть водой Т 25-30°С, (при ознобе и дрожи — дать парацетамол). Жаропонижающие препараты у здоровых детей ≥3 месяцев оправданы при температуре выше 39,5° С. Эти препараты вводят при более низкой (38-38,5°С) температуре у детей до 3 месяцев, у детей с хронической патологией, а также при связанном с температурой дискомфорте. Регулярный (курсовой) прием жаропонижающих нежелателен , повторную дозу вводят только после нового повышения температуры. Назначение жаропонижающих при Т° >38,0°С более 3 дней может затруднить диагноз бактериальной инфекции. Жаропонижающее вместе с антибиотиками чреваты маскировкой неэффективности последних и, соответственно, задержкой их сме-ны. С целью снижения температуры у детей допустимо применение только 2 препаратов – парацетамола (код АТХ: N02BE01) до 60 мг/сут или ибупрофена (код АТХ: M01AE01) 25-30 мг/сут.

У детей с жаропонижающей целью не применяют метамизол ацетилсалициловую кислоту и нимесулид.

Купирование кашля: поскольку при назофарингите кашель чаще всего обусловлен раздражением гортани стекающим секретом, туалет носа – наиболее эффективный метод его купирования . Кашель, связанный с «першением в горле» из-за воспаления слизистой оболочки глотки или ее пересыхании при дыхании носом, устраняется теплым сладким питьем (2С) [13] или, после 6 лет, использованием леденцов или пастилок, содержащих антисептики (2С).

Противокашлевые, отхаркивающие, муколитики , в том числе многочисленные патентованные препараты с различными растительными средствами, при «простуде» не показаны ввиду неэффективности (2С), что было доказано в рандомизированных исследованиях [13, 14, 15].

Ингаляции паровые и аэрозольные не показали эффекта в рандомизированных исследованиях [11, 12] и не рекомендованы Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) для лечения «простуды» (2В) [13].

Антигистаминные препараты, обладающие атропиноподобным действием, в рандомизированных испытаниях не показали эффективности в уменьшении насморка и заложенности носа (2С) [14].

Прием витамина С (200 мг/сут) с начала ОРВИ не влияет на течение (2В) [18].

Режим полупостельный с быстрым переходом на общий после снижения температуры. Повторный осмотр необходим при сохранении температуры более 3 дней или ухудшении состояния.

Госпитализация требуется при тяжелом течении и развитии осложнений.

Борьба с передачей инфекции — тщательное мытье рук после контакта с больным, имеет первостепенное значение. Важно также ношение масок, мытье поверхностей в окружении больного , в ДДУ – быстрая изоляция заболевших детей, соблюдение режима проветривания и длительности прогулок.

Закаливание защищает от инфицирования при небольшой дозе инфекта и, вероятно, способствует более легкому течению ОРВИ.

Вакцинация. Несмотря на то, что вакцин против респираторных вирусов пока нет, ежегодная вакцинация против гриппа с возраста 6 мес. снижает и заболеваемость ОРВИ [19]. У детей первого года жизни из групп риска (недоношенность, бронхолегочная дисплазия (ФКР по оказанию медицинской помощи детям с БЛД), врожденные пороки сердца (ВПС), нейромышечные расстройства) для профилактики РС-вирусной инфекции в осенне-зимний сезон используют паливизумаб — в/м, в дозе 15 мг/кг ежемесячно – от 3 до 5 введений

Надежных свидетельств о снижении респираторной заболеваемости под влиянием иммуномодуляторов (тактивин, инозин пранобекс и др. [20]), растительных препаратов [21, 22] или витамина С [17] — нет.

ИСХОДЫ И ПРОГНОЗ

Как указано выше, ОРВИ, в отсутствии бактериальных осложнений, скоротечны, хотя и могут оставлять на 1-2 недели такие симптомы как отделяемое из носовых ходов, кашель. Мнение о том, что ОРВИ, особенно частые, приводят к развитию «вторичного иммунодефицита» безосновательно.

Статьи по теме

Клинические рекомендации по педиатрии 2017 года разработаны группой опытных специалистов в области педиатрии по поручению Министра здравоохранения РФ.

Рекомендуем ознакомиться с действующей версией документа для применения национальных рекомендаций в ежедневной деятельности врача-педиатра.

Из статьи Вы узнаете:

Клинические рекомендации

Клинические рекомендации по педиатрии 2017 года относятся к группам документов, которые содержат в себе алгоритмы и протоколы лечения пациентов при определенных заболеваниях и состояниях.

Национальные клинические рекомендации по педиатрии, как и протоколы лечения по другим группам болезней, разрабатываются медицинскими профессиональными НКО, что предусмотрено требованиями ФЗ «Об охране здоровья граждан» (ч. 2 ст. 76).

  • возможность скачивать шаблоны документов
  • доступ к просмотру видеотренингов ведущих экспертов
  • доступ к журналам для главного врача и его заместителей

Активировать доступ

Клинические рекомендации по педиатрии 2017 года представляют собой обобщенную группу алгоритмов проведения лечебно-диагностических действий. На их основе под руководством Минздрава России разрабатываются критерии оценивания качества медпомощи для конкретных групп состояний и болезней несовершеннолетних пациентов.

Обязательны ли федеральные клинические рекомендации по педиатрии 2017 года применения медицинскими учреждениями? В соответствии с ФЗ «Об охране здоровья» лечащие врачи при оказании помощи пациентам руководствуются медицинскими стандартами, порядками и клиническими рекомендациями.

В связи с этим, рекомендации по оказанию медицинских услуг являются практическим руководством для специалистов в области педиатрии.

Направление ребенка на оказание паллиативной помощи: пути принятия врачебных решений

Приказом Минздрава России от 14.04.2015 № 193н утвержден Порядок оказания паллиативной медицинской помощи детям. Решение о направлении ребенка на оказание паллиативной помощи должна принимать врачебная комиссия медорганизации. При этом Порядок не детализирует методику отбора пациентов детского возраста для направления на оказание паллиативной помощи.

Стратификация пациентов на определенные клинические группы необходима для правильного планирования объема и характера паллиативной помощи:

  1. Категория 1 — угрожающие жизни заболевания, при которых радикальное лечение может быть осуществимо, но часто не дает результатов (например, злокачественные новообразования, необратимая/злокачественная сердечная, печеночная и почечная недостаточность);
  2. Категория 2 — состояния, при которых преждевременная смерть неизбежна, но длительное интенсивное лечение может увеличить продолжительность жизни ребенка и позволит сохранить его активность (кистозная гипоплазия легких/поликистоз легких).
  3. Полный алгоритм действий для направления ребенка на оказание паллиативной помощи а также готовый для скачивания шаблон заключения доступен клиентам и пользователям по демодоступу журнала «Заместитель главного врача».

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям

Клинические рекомендации по педиатрии, а также по другим направлениям медицинской деятельности размещаются после утверждения в общем доступе.

С ними можно ознакомиться:

  • на сайте Федеральной электронной медицинской библиотеки;
  • на сайте профессиональной медицинской ассоциации, рабочая группа которой занималась разработкой документа.

Алгоритм сортировки при поступлении пациента в экстренный терминал детской больницы

  1. Первый этап
  • проводит краткий опрос пациента или законного представителя;
  • оценивает состояние здоровья, используя физикальный метод;
  • определяет, к какой группе отнести пациента.

Полный алгоритм действий, а также готовая для скачивания схема сортировки доступны клиентам и пользователям по демодоступу в Справочной системе «Главный врач».

Федеральные клинические рекомендации по педиатрии

Новые клинические рекомендации по педиатрии разрабатывались по поручению Министра здравоохранения РФ В.И. Скворцовой.

В рабочую группу вошли профильные специалисты с многолетним опытом работы:

  • члены Союза педиатров России под руководством академика РАН А.А. Баранова и академика РАН Л.С. Намазовой-Барановой;
  • участники ассоциации детских кардиологов;
  • участники ассоциации аллергологов и клинических иммунологов;
  • участники ассоциации ревматологов РФ.

Клинические рекомендации по педиатрии 2017 года размещены на официальных ресурсах, которые были перечислены выше. В рамках требований Минздрава РФ к разработке протоколов лечения и клинических рекомендаций специалистам доступна актуальная версия документа.

Временные методические рекомендации «Схемы лечения и профилактики гриппа для взрослых и детей».

В связи с ростом заболеваемости гриппом и ОРВИ Министерство здравоохранения Российской Федерации предлагает усилить контроль за выполнением профилактических и противоэпидемических мероприятий, в том числе ограничительных, в лечебно-профилактических организациях, готовностью медицинских организаций к оказанию квалифицированной помощи больным гриппом и ОРВИ, своевременной госпитализацией в инфекционные стационары всех больных при диагностике у них пневмонии на фоне течения острой респираторной вирусной инфекции в целях постоянного медицинского наблюдения и проведения комплексного лечения.

Одновременно необходимо активизировать проведение информирования населения о необходимости обязательного обращения за медицинской помощью в первые часы течения заболевания, недопущении самолечения, средствах и методах профилактики гриппа и ОРВИ.

Министерство здравоохранения Российской Федерации сообщает, что в настоящее время по данным ФГБУ «НИИ гриппа» Минздрава России и ФГБУ «НИИ вирусологии им. Д.И.Ивановского» Минздрава России на территории Российской Федерации продолжает повышаться уровень заболеваемости ОРВИ и гриппом, превысив базовую линию на 55%.

В целях обеспечения профилактических и противоэпидемических мероприятий в очагах заболеваний на предыдущей неделе Роспотребнадзором было закрыто 1180 школ в 59-ти субъектах страны. Частично закрыты классы в 1475-ти школах (4954 класса) в 68-ми субъектах Российской Федерации.

Источник

Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых респираторных заболеваний (ОРЗ); лечению пневмонии у детей

Основной проблемой, которую решает врач у температурящего ребенка с ОРЗ — вероятность у него бактериальной инфекции, тогда как борьба с лихорадкой, если она и оправдана — задача второстепенная. У 70-80% детей с ОРЗ симптоматика позволяет у постели больного поставить хотя бы предположительный диагноз. Тем не менее, с учетом сходства клинических проявлений многих вирусных и бактериальных инфекций, у части больных окончательное суждение о необходимости назначения антибиотиков приходится выносить с учетом ряда лабораторных параметров.

Для диагностики бактериальной инфекции, особенно тяжелой, оценка внешнего вида и поведения ребенка значительно важнее, чем показания термометра. Признаки, которые позволяющие оценить тяжесть интоксикации, обычной при бактериальной инфекции, включают:

Мнение о том, что при числе лейкоцитов выше * можно с уверенностью ставить диагноз бактериальной инфекции, ошибочно. При многих вирусных инфекциях (особенно вызванных ДНК-вирусами, например, аденовирусами) число лейкоцитов крови нередко превышает * и даже *. Поэтому лишь следует считать характерными для бактериальных инфекций цифры выше *, а также абсолютное (а не относительное) числе нейтрофилов выше * и палочкоядерных нейтрофилов выше *..

Указанные уровни нельзя считать абсолютным критерием вирусной или бактериальной инфекции. Они нередко превышаются при вирусной инфекции, и не достигаются при бактериальной. Так при гнойном отите и типичной пневмонии у 40% больных лейкоцитоз не превышает *, а при катаральном отите и атипичной пневмонии — у 90%. При ИМП лейкоцитоза нет у 1/2 больных, нормальные уровни СРБ — у 40%, а ПКТ у 86%.

Источник

Аденовирусная инфекция у детей клинические рекомендации

Источник

Минздрав в клинических рекомендациях разделил препараты от гриппа по эффективности

В России разработаны и приняты новые клинические рекомендации по лечению гриппа. Министерство здравоохранения РФ разделило препараты по уровню эффективности.

Клинические рекомендации по лечению гриппа у взрослых уже разработаны и приняты профессиональным сообществом. Об этом сообщила «Доктору Питеру» сегодня, 13 октября, главный внештатный инфекционист Министерства здравоохранения РФ Ирина Шестакова. Напомним, прошлогодние рекомендации Минздрава вызвали критику врачей — им предлагалось лечить пациентов лекарствами с недоказанной эффективностью, например «Арбидолом» и «Ингавирином». По словам Ирины Шестаковой, в этом году в рекомендациях, которые должен использовать в своей работе любой терапевт и врач-инфекционист, препараты разделены по уровню эффективности.

— Включенные в клинические рекомендации препараты разделены на две большие группы. Первая — это препараты прямого противовирусного действия с доказанной эффективностью. У каждого препарата указан уровень доказательности, поэтому такая информация будет полезна и интересна врачу. Вторая группа — препараты с непрямым противовирусным действием. Таких в России зарегистрировано очень много. И такие лекарства применяются для лечения гриппа в основном лишь в России и странах СНГ. У этих препаратов также указана их доказательная база. Мы не могли их совсем обойти и исключить из рекомендаций, ведь они официально зарегистрированы на территории России. А когда происходит регистрация, любая фаркомпания предоставляет результаты клинических исследований. Поэтому мы их внесли, но повторяю, что они имеют совсем другую доказательную базу и не столь рекомендованы к лечению, как препараты из первой группы.

Источник

/ Клинические рекомендации_ грипп у взрослых

СП 3.1.2.1319-03 Профилактика гриппа. 3.1. Профилактика инфекционных болезней (в ред. Дополнений и изменений, утв. Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 10.06.2003 N 140)

Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 18 ноября 2013 г. N 63 г. Москва «Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.2.3117-13 «Профилактика гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций»;

Приказ Роспотребнадзора от 31.03.2005 №373 «О совершенствовании системы эпидемиологического надзора и контроля за гриппом и острыми респираторными вирусными инфекциями» (Зарегистрировано в Минюсте РФ 25.05.2005 N 6635);

Приказ Минздравсоцразвития России от 31.01.2011 №51н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок».

Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 14.08.2014 №47 «О мероприятиях по профилактике гриппа и острых респираторных вирусных инфекций в эпидсезоне 2014-2015 годов» (Зарегистрировано в Минюсте России 01.10.2014 N 34211);

В документе применяются термины в интерпретации, делающей их однозначными для восприятия медицинскими работниками. Для целей настоящего нормативного документа используются следующие термины, определения и сокращения:

Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи взрослым больным гриппом разработаны для решения следующих задач:

 проверка на соответствие установленным Протоколом требований при проведении процедуры лицензирования медицинской организации;

 установление единых требований к порядку диагностики, лечения, реабилитации и профилактики взрослых больных гриппом;

Источник

1. Приказ комитета здравоохранения Волгоградской области № 3172 от 23.09.2015 «Об организации и проведении мероприятий по профилактике гриппа и острых респираторных вирусных инфекций в эпидсезоне 2015-2016 годов на территории Волгоградской области» – скачать

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) — группа острых инфекционных заболеваний, вызываемых РНК- и ДНК-содержащими вирусами и характеризующихся поражением различных отделов дыхательного тракта, интоксикацией, частым присоединением бактериальных осложнений.

ОРВИ — самое распространённое заболевание, в том числе у детей. Даже в неэпидемические годы регистрируемая заболеваемость ОРВИ во много раз превышает заболеваемость всеми основными инфекционными болезнями. В период пандемий за 9-10 мес в эпидемический процесс вовлекается более 30% населения земного шара, причём более половины из них составляют дети. Заболеваемость среди детей различных возрастных групп может отличаться в зависимости от свойств вируса, вызвавшего эпидемию. Однако в большинстве случаев наиболее высокий уровень заболеваемости отмечают у детей от 3 до 14 лет. ОРВИ нередко протекают с осложнениями (присоединением воспалительных процессов в бронхах, лёгких, околоносовых пазухах и т.д.) и вызывают обострения хронических заболеваний. Перенесённые ОРВИ обычно не оставляют после себя длительного стойкого иммунитета. Кроме того, отсутствие перекрёстного иммунитета, а также большое количество серотипов возбудителей ОРВИ способствуют развитию заболевания у одного и того же ребёнка несколько раз в год. Повторные ОРВИ приводят к снижению общей сопротивляемости организма, развитию транзиторных иммунодефицитных состояний, задержке физического и психомоторного развития, вызывают аллергизацию, препятствуют проведению профилактических прививок и т.д. Весьма значимы и экономические потери, обусловленные ОРВИ, — как прямые (лечение и реабилитация больного ребёнка), так и непрямые (связанные с нетрудоспособностью родителей). Все перечисленные выше обстоятельства объясняют приоритетность этой проблемы для здравоохранения любой страны.

Возбудителями ОРВИ могут быть вирусы гриппа (типы А, В, С), парагриппа (4 типа), аденовирус (более 40 серотипов), РСВ (2 серовара), рео- и риновирусы (113 сероваров). Большинство возбудителей — РНК-содержащие вирусы, исключение составляет аденовирус, в вирион которого входит ДНК. Длительно сохраняться в окружающей среде способны рео- и аденовирусы, остальные быстро гибнут при высыхании, под действием УФО, обычных дезинфицирующих средств.

Помимо перечисленных выше возбудителей ОРВИ, часть заболеваний этой группы может быть обусловлена энтеровирусами типа Коксаки и ECHO.

Эпидемиология

Болеют дети любого возраста. Источник инфекции — больной человек. Пути передачи инфекции — воздушно-капельный и контактно-бытовой (реже). Естественная восприимчивость детей к ОРВИ высокая. Больные наиболее контагиозны в течение 1-й недели заболевания. Для ОРВИ характерна сезонность — пик заболеваемости приходится на холодное время года. После перенесённого заболевания формируется типоспецифический иммунитет. ОРВИ распространены повсеместно. Крупные эпидемии гриппа возникают в среднем 1 раз в 3 года, их обычно вызывают новые штаммы вируса, но возможна рециркуляция сходных по антигенному составу штаммов после нескольких лет их отсутствия. При ОРВИ другой этиологии в основном регистрируют спорадические случаи и небольшие вспышки в детских коллективах, эпидемий практически не бывает.

Патогенез ОРВИ

Входными воротами инфекции чаще всего служат верхние дыхательные пути, реже конъюнктива глаз и пищеварительный тракт. Все возбудители ОРВИ эпителиотропны. Вирусы адсорбируются (фиксируются) на эпителиальных клетках, проникают в их цитоплазму, где подвергаются ферментативной дезинтеграции. Последующая репродукция возбудителя приводит к дистрофическим изменениям клеток и воспалительной реакции слизистой оболочки в месте входных ворот. Каждое заболевание из группы ОРВИ имеет отличительные черты в соответствии с тропностью тех или иных вирусов к определённым отделам дыхательной системы. Вирусы гриппа, РСВ и аденовирусы могут поражать эпителий как верхних, так и нижних дыхательных путей с развитием бронхита, бронхиолита и синдрома обструкции дыхательных путей, при риновирусной инфекции преимущественно поражается эпителий носовой полости, а при парагриппе — гортани. Кроме того, аденовирусы обладают тропностью к лимфоидной ткани и эпителиальным клеткам слизистой оболочки конъюнктивы.

Через повреждённые эпителиальные барьеры возбудители ОРВИ проникают в кровоток. Выраженность и продолжительность фазы вирусемии зависит от степени дистрофических изменений эпителия, распространённости процесса, состояния местного и гуморального иммунитета, преморбидного фона и возраста ребёнка, а также от особенностей возбудителя. Продукты распада клеток, поступающие наряду с вирусами в кровь, оказывают токсическое и токсико-аллергическое действия. Токсическое действие в основном направлено на ЦНС и сердечно-сосудистую систему. Из-за нарушений микроциркуляции возникают гемодинамические расстройства в различных органах и системах. При наличии предшествующей сенсибилизации возможно развитие аллергических и аутоаллергических реакций.

Поражение эпителия дыхательных путей приводит к нарушению его барьерной функции и способствует присоединению бактериальной флоры с развитием осложнений.

Клиническая картина

Интоксикация и лихорадка наиболее выражены при гриппе. Парагрипп протекает с менее выраженной интоксикацией и кратковременной вирусемией, но опасен, особенно для детей раннего возраста, в связи с частым развитием ложного крупа. Аденовирусную инфекцию отличают постепенно нисходящее поражение дыхательных путей, репродукция вируса не только в эпителии, но и в лимфоидной ткани, длительная вирусемия, возможность размножения вируса в энтероцитах с развитием диареи. Респираторно-синцитаильый вирус поражает мелкие бронхи и бронхиолы, что приводит к нарушению вентиляции лёгких и способствует возникновению ателектазов и пневмоний.

Общепринятая классификация ОРВИ у детей отсутствует. По тяжести течения различают лёгкую, сред нетяжёлую, тяжёлую и гипертоксическую формы (последнюю выделяют при гриппе). Тяжесть заболевания определяется выраженностью симптомов интоксикации и катаральных явлений.

Продолжительность инкубационного периода составляет от нескольких часов до 1-2 дней. Особенность начального периода гриппа — преобладание симптомов интоксикации над катаральными. В типичных случаях заболевание начинается остро, без продромального периода, с повышения температуры тела до 39-40 °С, озноба, головокружения, общей слабости, ощущения разбитости. У детей раннего возраста интоксикация проявляется лихорадкой, вялостью, адинамией, ухудшением аппетита. Дети старшего возраста жалуются на головную боль, светобоязнь, боли в глазных яблоках, животе, мышцах, суставах, ощущение разбитости, першение в горле, жжение за грудиной, иногда появляются рвота и менингеальные знаки. Катаральные явления в разгар болезни обычно выражены умеренно и ограничиваются сухим кашлем, чиханьем, скудным слизистым отделяемым из носа, умеренной гиперемией слизистой оболочки зева, «зернистостью» задней стенки глотки. Иногда обнаруживают точечные кровоизлияния на мягком нёбе. Часто наблюдают лёгкую гиперемию лица и инъекцию сосудов склер, реже — носовые кровотечения. Отмечают тахикардию и приглушённость сердечных тонов. При выраженном токсикозе наблюдают транзиторные изменения со стороны мочевыделительной системы (микроальбуминурию, микрогематурию, снижение диуреза).

Состояние больных улучшается с 3-4-го дня болезни: температура тела становится ниже, интоксикация уменьшается, катаральные явления могут сохраняться и даже усиливаться, окончательно они исчезают через 1,5-2 нед. Характерная черта гриппа — длительная астения в период реконвалесценции, проявляющаяся слабостью, быстрой утомляемостью, потливостью и другими признаками, сохраняющимися несколько дней, иногда недель.

В тяжёлых случаях возможно развитие геморрагического бронхита и пневмонии, возникающих в течение нескольких часов. Иногда в течение 2 сут от начала заболевания наблюдают прогрессивное усиление одышки и цианоза, кровохарканье, развитие отёка лёгких. Так манифестирует молниеносная вирусная или смешанная вирусно-бактериальная пневмония, нередко заканчивающаяся летально.

Показатели общего анализа крови: со 2-3-го дня болезни — лейкопения, нейтропения, лимфоцитоз при нормальной СОЭ.

Продолжительность инкубационного периода составляет 2-7 дней, в среднем 2-4 дня. Заболевание начинается остро с умеренного повышения температуры тела, катаральных явлений и незначительной интоксикации. В последующие 3-4 дня все симптомы нарастают. Температура тела обычно не превышает 38-38,5 °С, редко сохраняясь на таком уровне более 1 нед.

Катаральное воспаление верхних дыхательных путей — постоянный признак парагриппа с первых дней болезни. Отмечают сухой грубый «лающий» кашель, осиплость и изменение тембра голоса, саднение и боли за грудиной, боль в горле, насморк. Выделения из носа бывают серозно-слизистыми. При осмотре больного выявляют гиперемию и отёчность миндалин, нёбных дужек, зернистость слизистой оболочки задней стенки глотки. Часто первым проявлением парагриппа у детей 2-5 лет выступает синдром крупа. Внезапно, чаще ночью, появляются грубый «лающий» кашель, осиплость голоса, шумное дыхание, т.е. развивается стеноз гортани. Иногда эти симптомы появляются на 2-3-й день болезни. У детей раннего возраста при парагриппе возможно поражение не только верхних, но и нижних дыхательных путей; в этом случае развивается картина обструктивного бронхита. При неосложнённом течении парагриппа продолжительность болезни составляет 7-10 дней.

{SOURCE_HOST}