Лечение орви стандарт минздрава

Содержание

Лечение ОРВИ по-новому

Министерство здравоохранения решило изменить подход к традиционному лечению ОРВИ у детей.

При диагностике неосложненных простудных заболеваний ведомство рекомендует врачам отказаться не только от назначения антибиотиков и противовирусных препаратов, но и предлагает пациентам воздержаться от употребления лекарств, повышающих иммунитет, и витаминов. Ведомство уверяет, что эффективность всех этих медикаментов не доказана и соизмерима с эффектом плацебо. Врачи-педиатры считают, что справиться с ОРВИ дети могут без таблеток и сиропов от кашля. Достаточно лишь обильного питья, соблюдения режима и своевременного проветривания помещений. Пациенты с предписаниями Минздрава согласны, а вот производители лекарств уверены, что инициатива ведомства негативно повлияет на объемы продаж для всего фармацевтического рынка. Сомнительный эффект Министерство здравоохранения рекомендует врачам отказаться от использования целого перечня лекарств при лечении неосложненных острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) у детей. Рекомендации ведомство направило руководителям своих подразделений при облгосадминистрациях и в Киевскую горгосадминистрацию. В письме, копию которого на своей странице в Facebook опубликовал заместитель министра здравоохранения Александр Линчевский, отмечается, что антибиотики не рекомендованы к применению.

Такого же мнения Минздрав придерживается и по поводу противовирусных препаратов. Исключения в этой группе ведомство сделало лишь для тех лекарств, где действующими веществами являются озельтамивир и занамивира. Озельтамивир — вещество швейцарского препарата «Тамифлю». В Украине это лекарство стало популярным в 2009 году, когда его поставки в Украину организовало правительство Юлии Тимошенко в разгар эпидемии калифорнийского («свинного») гриппа. Занамивир входит в состав британского препарата «Реленза».

Скептически Минздрав настроен и в отношении препаратов, укрепляющих иммунитет, и использующихся при профилактике ОРВИ у детей. Ведомство считает, что иммуномодуляторы «могут нанести вред», сиропы от кашля противопоказаны детям до четырех лет, а эффективность лечения интерферонами (белками, которые усиливают сопротивляемость организма вирусам) соизмерима с плацебо. Не доказан, по мнению чиновников, и эффект от приема витаминов, растительных и антигистаминных (противоаллергических) препаратов во время ОРВИ. Комбинированные лекарства от простуды, действие которых направлено на борьбу с вирусом и имеют противоотечный и противоаллергический эффект, Минздрав запретил назначать детям младшего возраста. Однако в рекомендации ведомства отмечается, что комбинированные препараты облегчают симптомы ОРВИ у взрослых.

Свои выводы Минздрав объясняет международной практикой, ссылаясь на современные доказательные клинические руководства, протоколы и рекомендации иностранных научных медучреждений, таких как Американская академия педиатров, Национальный институт здравоохранения и совершенства медицинской помощи Великобритании, Всемирной организации здоровья. «Мы настаиваем на том, что безрецептурные препараты, перечисленные в нашем информационном письме, являются неэффективными и не рекомендованы при симптоматическом лечении неосложненных ОРВИ у детей, — заявил РБК-Украина замминистра здравоохранения Александр Линчевский. — Наш документ касается исключительно специалистов. Это не советы пациенту. Ми призываем не заниматься самолечением и спрашивать совета врача».

Главный детский иммунолог Киева Федор Лапий рассказал, что в Украине нерекомендованные Минздравом препараты широко применяются врачами при назначении терапии при простудных заболеваниях у детей: «Практически при каждом выявлении случая ОРВИ педиатры в Украине назначают такие лекарства. С этим надо бороться». По его же словам, рекомендации Минздрава стоит применять и при лечении гриппа у детей: «Грипп — это тоже ОРВИ. Просто так у нас было принято говорить «ОРВИ и грипп». Поэтому эти рекомендации применимы и к гриппу».

При этом партнер юрфирмы Marchenko Danevych Борис Даневич (специализируется на фармацевтике) считает, что письмо Александра Линчевского следует рассматривать как начало реформы по переходу к лечению пациентов в Украине на основе доказательной медицины. Юрист подчеркнул, что не письмо Минздрава является для врачей обязательным к исполнению, а инструкции к лекарственным средствам и стандарты лечения.

«Если в инструкции к одному из нерекомендованных лекарств в показаниях указано, что оно может применяться для лечения ОРВИ, то врач все еще вправе его назначить пациенту (безусловно, с учетом показаний по возрасту пациента, переносимости, возможности сочетать с другими назначенными лекарствами), — объяснил Борис Даневич. — После публикации письма врач не будет автоматически нести ответственность за назначение таких лекарств при ОРВИ. Это зона ответственности Минздрава, который в свое время зарегистрировал такой препарат». Терапия без таблеток Врачи с готовностью восприняли рекомендации Минздрава. Они советуют украинцам, прежде всего, применять немедикаментозные методы лечения при неосложненных ОРВИ у детей.

«Необходимо много пить жидкости, проветривать помещение, температура воздуха в комнате должна быть 18-20 градусов Цельсия. Кроме того, при насморке необходимо иметь солевые растворы для носа и сосудосуживающие препараты», — рекомендует Федор Лапий. По его словам, стоит также контролировать температуру тела и принимать жаропонижающие препараты при ее резком повышении. «При тяжелом течении гриппа выписываются противовирусные препараты с доказанной эффектностью озельтамивир или занамивир», — подчеркнул главный детский иммунолог столицы. Любая неосложненная острая респираторная инфекция является самопроходящим заболеванием, объясняет заведующий поликлиникой в Детском медицинском центре «Добробут» Алексей Рыков.

Унифицированный клинический протокол по лечению ОРИ и гриппа, утвержденный приказом Минздрава №499 в июле 2014 года, регламентирует лишь симптоматическое лечение и требует от врачей назначение антибактериальной терапии, а при гриппе — противовирусной.

«В последнее время чаще применяют термин ОРИ, поскольку часто мы не можем однозначно утверждать, что заболевание вызвал именно вирус, а не бактерия, — пояснил Рыков. — Тем не менее лечение данных состояний заключается исключительно в наблюдении для своевременного выявления возможных осложнений и начала соответствующей терапии, симптоматического лечения, которое облегчает состояние пациента и улучшает качество жизни. К примеру, жаропонижающие при плохом самочувствии, промывание носа солевым раствором и т.д.». Если у пациента с ОРВИ через несколько дней после симптоматического лечения возникают осложнения, к примеру, кашель или высокая температура, тогда следует обратиться к врачу для проведения дополнительного обследования. «Доктор, в соответствии с протоколом диагностики и лечения, должен человека осмотреть, и в зависимости от того, что он услышал или увидел, назначается то или иное дополнительное исследование, — отмечает педиатр, менеджер медицинской группы «Реанимационного пакета реформ» Александр Ябчанка. — К примеру, если при обследовании фонендоскопом легких у пациента были обнаружены хрипы, то врач направит пациента на рентгенографию.

Если при рентгенографии будет обнаружена пневмония, то пациента необходимо будет лечить в соответствии с диагнозом «пневмония». Если на рентгенографии не подтвердили пневмонию, то пациента будут лечить в соответствии с диагнозом бронхит». Под давлением пациентов Врачи утверждают, что неэффективность антибиотиков, иммуномодуляторов и противовирусных препаратов, которые применяют при лечении ОРВИ у детей, была доказана еще в 80-х годах прошлого века. Тогда, по словам Алексея Рыкова, проводились масштабные международные исследования этих лекарственных средств.

«Исключение составляют только противогриппозные препараты, которые имеют прямое противовирусное действие, но действуют они исключительно на вирус гриппа и применяться должны по строгим показаниям», — объясняет он. По мнению врачей, бесконтрольное назначение антибиотиков без показаний может быть опасным для здоровья пациента, поскольку они перестают оказывать необходимое действие на микроорганизмы. Причины того, что врачи по-прежнему назначают антибиотики при неосложненных ОРВИ, объясняется недостаточным уровнем их квалификации и образования, считает Федор Лапий.

«В Украине слаба подготовка врачей на основе доказательной медицины. Кроме того, у многих докторов нет критического мышления. Многие врачи из-за отсутствия знаний полагаются на веру, которая насаждается так называемыми лидерами мнений — главными специалистами по различным заболеваниям и тому подобное. Такая вера насаждается, к примеру, на коммерческих конференциях, когда такие лидеры мнений, финансово простимулированные фармкомпаниями, позитивно рассказывают о псевдоэффективных лекарствах», — считает иммунолог. Оказывают давление на врачей и сами пациенты.

«Если идет активная реклама какого-либо противовирусного препарата, то пациент может быть неудовлетворен тем, что доктор ему не выписал это лекарство. В таких случаях врачу часто легче выписать данный препарат, чем доказывать пациенту его ненужность», — рассказывает он.

Проблема усугубляется и тем, что качественные результаты достоверных исследований долгое время были недоступны советским медикам.

«Менталитет нашего народа зачастую требует «волшебной таблетки», способной вылечить все и немедленно. Поэтому рынок и предлагает огромное количество препаратов с недоказанной эффективностью и, часто, сомнительной безопасностью. А регистрационные требования в Украине достаточно лояльны к безрецептурной группе препаратов и не требуют результатов качественных исследований», — считает Алексей Рыков.

При этом отменить регистрацию лекарств, указанных в письме Минздрава, достаточно сложно. Для этого нужны весомые основания, а именно — факты их неэффективности или непредусмотренные побочные действия. «Если таких фактов нет, то отменить или приостановить регистрацию лекарств нельзя», — подчеркнул Лапий.

По мнению юриста Даневича, в то же время возникает вопрос о соблюдении стандартов лечения, которыми должны быть определены инструкции для врачей, основанные на доказательной медицине.

«Увы, количество утвержденных стандартов лечения у нас пока невероятно мало. Ответственность же врача может наступить тогда, когда он либо назначает пациенту препарат, в инструкции которого не указано, что он может применяться для лечения ОРВИ, либо когда при наличии протокола лечения врач явно отступает от него», — отмечает он. «Не лечиться — значит умирать» Отказ от лекарств нанесет удар по фармацевтическому рынку. А он огромен и на противопростудные лекарства украинцы тратят колоссальные средства. По данным аналитической компании «Бизнес-Кредит» (специализируется на консалтинге фармрынка), всего за год — с ноября 2015 года по октябрь 2016 года, препаратов, указанных в рекомендациях Минздрава, было продано на более, чем 7 млрд гривен. «Больше всего в аптеках пациенты купили антибиотиков — на сумму более 2,9 млрд гривен и мультисимптомные противопростудные препараты — более 1,2 млрд гривен», — рассказала консультант по маркетингу компании «Бизнес-Кредит» Елена Карчевская.

При этом она уточнила, что купленные на эту сумму препараты использовались не только для лечения неосложненных ОРВИ у детей, но и применялись взрослыми пациентами.

Мнения производителей лекарств и фармацевтов по поводу инициативы Минздрава разделились. Одни считают, что письмо регулятора негативно отразится на объеме аптечных продаж, другие уверены, что и пациенты, и врачи проигнорируют рекомендации ведомства.

«Если регулятор выпустил приказ, которым зарегистрировал лекарства, и в их инструкции написал свойства и действия этого препарата, а после этого выпускает письмо, которым перечеркивает все свои предыдущие действия, то как это понимать? Если Минздрав считает, что инструкции не соответствуют действительности, то оно должно пересмотреть и, прежде всего, аннулировать их, а не просто делать голое заявление» — заявил президент ассоциации «Производители лекарств Украины» Петр Багрий. Он считает, из-за письма Минздрава пострадают производители и импортеры.

«Есть сезон, есть сезонное заболевание гриппом. Хотим мы того или нет, люди заболевают, они должны лечиться и они, как правило, использовали противопростудные, противовирусные препараты для лечения гриппа. А зачем они это сказали? Чтобы люди не лечились? Не лечиться, это значит умирать. Вакцин от гриппа завезли в Украине, насколько я помню, не больше 150 тыс. доз», — возмутился Багрий. Однако он не уточнил, насколько негативно повлияет решение ведомства на розничный рынок продаж лекарств. Впрочем, директор киевской сети аптек «Фармация» Руслан Свитлый считает, что письмо Минздрава не окажет существенного влияния на аптечные продажи.

«Это же письмо не будет вывешено на каждом подъезде, то есть о его существовании будет мало кто знать из пациентов. Они по-прежнему будут или заниматься самолечением, насмотревшись рекламы, или пойдут на осмотр к врачу. А доктора вряд ли будут обращать внимание на письмо, руководствуюсь, в первую очередь, практикой, а не этим документом», — говорит он.

Пациенты уверены, что Минздрав создал предпосылки для пересмотра доказательной базы по эффективности противопростудных препаратов и антибиотиков. «Людям, которые заботятся своим здоровьем, это письмо даст серьезный повод задуматься о необходимости приема лекарств, указанных в документе. Ведь в инструкциях ко многим из этих препаратов указан эффект, который не обоснован доказательной медициной.

По большому счету, необходимо пересмотреть всю доказательную базу этих лекарств и, если заявленные показания не будут подтверждены, с точки зрения доказательной медицины, то необходимо или пересмотреть инструкции, или снять с регистрации эти лекарства», — уверен председатель правления Союза потребителей медуслуг, лексредств и изделий медназначения Владислав Онищенко.

Современная медицина пользуется «доказательным методом», то есть лечение любого заболевания требует четкого алгоритма действий в момент диагностики и терапии. Каждый врач руководствуется сводом правил, что назначать при тех или иных симптомах, и нарушение этих правил наказуемо, вплоть до уголовной ответственности.

Например, если больному с остеохондрозом терапевт назначит препараты для лечения цистита, он нарушит все существующие правила и понесет за это естественность.

Существуют и стандарты лечения гриппа, знать которые полезно хотя бы для того, чтобы контролировать действия своего врача, и при необходимости обратиться к другому, более компетентному специалисту.

Диагностика

Стандарты лечения гриппа начинаются с процесса диагностики, ведь перед тем, как начать лечение, нужно доказать, что наличествует именно это заболевание. Дифференцировать грипп нужно от таких заболеваний, как:

  • парагрипп – вирусная инфекция с поражением верхних дыхательных путей;
  • риновирусная инфекция – вирусная инфекция, поражающая слизистую оболочку носа;
  • респираторно-синцитальная инфекция – вирусная инфекция с поражением нижних отделов дыхательных путей;
  • аденовирусная инфекция – синоним ОРВИ.

Когда пациент со всеми этими инфекциями приходит на прием, он жалуется на ряд определенных симптомов: слабость, снижение жизненного тонуса, насморк, боль в горле, кашель, головная боль.

Процесс диагностики начинается с того, что врач спрашивает больного, как высокого на фоне описанных симптомов поднималась температура.

  1. Температура тела нормальная или не превышает показатель 37,5 градусов.
  2. Температура тела высокая, превышает отметку 38,5 градусов.

В первом случае должна наличествовать умеренная интоксикация организма и симптомы, которые позволяют поставить диагноз:

  • сухой кашель, сиплый голос, боль в горле – парагрипп;
  • обильные выделения из носа, ухудшение обоняния – риновирусная инфекция;
  • одышка, сухой сильный кашель, насморк – респираторно-синцитальная инфекция.

Во втором случае, когда температура тела повышается выше 38,5 градусов, рассматриваются следующие сопутствующие симптомы:

  • выделения из носа, боль в горле, животе, частый стул, слезоточивость – аденовирусная инфекция;
  • интоксикация выражена несильно, сильный кашель, боль в горле – респираторно-синцитальная инфекция;
  • интоксикация сильная, боль в суставах, головная боль, сухой кашель – грипп.

Таким международный протокол лечения гриппа предусматривает именно такой алгоритм диагностики. Картина симптомов может быть несколько изменена, но отличить эти схожие патологии вполне реально при осмотре пациента и сборе анамнеза о его самочувствии.

Лабораторная диагностика

Для того чтобы подтвердить диагноз, стандарт лечения гриппа у детей и взрослых предусматривает следующие анализы:

  1. Клинический анализ крови – у больного не должно обнаруживаться серьезных отклонений. Возможно повышение СОЭ и количество лейкоцитов.
  2. Биохимический анализ крови – если грипп не стал причиной осложнений на другие органы, отклонений от нормы нет.
  3. ПЦР-диагностика – для выявления конкретного вируса гриппа (H1, H3, H1v, H5).
  4. Рентгенография – лучевая диагностика на исследования состояния легких и пазух носа.
  5. ЭКГ – кардио-обследование для выявления осложнений на сердце.

В некоторых случаях показано проведения иммунодиагностики, вирусологического метода и пульсоксиметрии.

Стандарт лечения гриппа у взрослых предусматривает применение средств этиотропного действия, то есть воздействия непосредственно на «виновника» возникновения заболевания. К таким препаратам относятся:

препараты первого поколения:

препарат второго поколения:

препараты третьего поколения:

Также используются средства для симптоматического лечения, то есть устранения физических признаков заболевания или уменьшения их интенсивности:

  • жаропонижающие – «Парацетомол», «Ибупрофен», «Напроксен»;
  • дезинтоксикационные – «Рутин», витамин Е, «Аскорутин», «Араглин»;
  • противокашлевые – «Кодеин», «Солодка»;
  • отхаркивающие – «Флуимуцил», «Бромгексин», «Амброксол»;

Существуют также препараты комбинированного действия, которые устраняют сразу несколько симптомов. Но использовать их при тяжелой форме гриппа не рекомендуется:

Таким образом, стандарт лечения гриппа и ОРВИ строго определен очередностью шагов во время диагностики, терапии, назначением тех или иных препаратов. При обращении к врачу и тщательном соблюдении всех предписаний благоприятный исход заболевания гарантирован.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

Общая информация

Краткое описание

ОРВИ – группа инфекционных болезней, вызываемых респираторными вирусами, передающимися воздушно – капельным путем, протекающих с поражением дыхательной системы, характеризующихся повышением температуры тела, интоксикацией и катаральным синдромом.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: ОРВИ у детей
Код протокола:

Код (коды) по МКБ-10:
J00- J06 Острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей
J00 –Острый назофарингит (насморк)
J02.8 – Острый фарингит, вызванный другими уточненными возбудителями
J02.9 – Острый фарингит, не уточненный
J03.8 – Острый тонзиллит, вызванный другими уточненными возбудителями
J03.9 – Острый тонзиллит, не уточненный
J04 –Острый ларингит и трахеит
J04.0 – Острый ларингит
J04.1 – Острый трахеит
J04.2 – Острый ларинготрахеит
J06 –Острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей множественной и неуточненной локализации
J06.0 – Острый ларингофарингит
J06.8 – Другие острые инфекции верхних дыхательных путей множественной локализации
J06 – Острая инфекция верхних дыхательных путей неуточненная
J10- J18 – Грипп и пневмония
J10 – Грипп, вызванный идентифицированным вирусом гриппа
J11 – Грипп, вирус не идентифицирован

Дата разработки протокола: 2013 год.

Сокращения, используемые в протоколе:
ВОП — врач общей практики
ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ИФА – иммуноферментный анализ
МНО – международное нормализованное отношение
ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция
ОРЗ – острое респираторное заболевание
ПВ – протромбиновое время
ПМСП – первичная медико-санитарная помощь
ПЦР – полимеразноцепная реакция
РНГА – реакция непрямой гемагглютинации
РПГА – реакция пассивной гемагглютинации
РСК – реакция связывания комплемента
РТГА – реакция торможения гемагглютинации
СОЭ — скорость оседания эритроцитов
ТОРС – тяжелый острый респираторный синдром
ИВБДВ- интегрированное ведение болезней детского возраста
ВИЧ- вирус иммунодефицита человека
ОПО- общие признаки опасности

Категория пациентов: больные дети до 18 лет поликлиник и инфекционных стационаров/отделений, многопрофильных и специализированных стационаров,

Пользователи протокола: ВОП ПМСП, врач-педиатр ПМСП, врач — инфекционист детский ПМСП;
— врач-инфекционист детский инфекционного стационара/отделения, врач — педиатр многопрофильных и специализированных стационаров

Классификация

Клиническая классификация ОРВИ:
— легкая,
— среднетяжелая,
— тяжелая.

По течению:
— гладкое без осложнений;
— с осложнениями.
Например: ОРВИ, ларингит, средней степени тяжести. Осложнение стеноз гортани 1 степени. При уточнении этиологии ОРВИ заболевание классифицируют по нозологической форме.

Клиническая классификация гриппа и других острых респираторных заболеваний (ОРЗ):

1.1. Этиология
1.1.1. Грипп типа А.
1.1.2. Грипп типа В.
1.1.3. Грипп типа С.
1.1.4. Парагриппозная инфекция.
1.1.5. Аденовирусная инфекция.
1.1.6. Респираторно-синцитиальная инфекция.
1.1.7. Риновирусная инфекция.
1.1.8. Коронавирусная инфекция.
1.1.9. Микоплазменная инфекция.
1.1.10. ОРЗ бактериальной этиологии
1.1.11. ОРВИ смешанной этиологии (вирусно-вирусная, вирусно-микоплазменная, вирусно-бактериальная, микоплазмо-бактериальная).

1.2. Форма клинического течения
1.2.1. Бессимптомная.
1.2.2. Легкая.
1.2.3. Среднетяжелая.
1.2.4. Тяжелая.

1.3. Осложнения
1.3.1. Пневмония.
1.3.2. Бронхит.
1.3.3. Гайморит.
1.3.4. Отит.
1.3.5. Синдром крупа.
1.3.6. Поражение сердечно-сосудистой системы (миокардит, ИТШ и др.).
1.3.7. Поражение нервной системы (менингит, энцефалит и др.).

Диагностика

ΙΙ. Методы, подходы и процедуры диагностики и лечения

Перечень диагностических мероприятий

Основные:
1) Сбор жалоб и анамнеза, в том числе эпидемиологического (контакт с больным и/или большим числом людей в период сезонного подъема ОРВИ и гриппа и т.п.);
2) Объективное обследование (визуальный осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, общая термометрия, измерение артериального давления, определение частоты пульса и дыхания, оценка мочевыделительной функции);
3) Общий анализ крови (гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ).
4) Общий анализ мочи.
5) Исследования для установления этиологии болезни проводятся обязательно методом иммунофлюоресценции и серологическими реакциями;
6) Микроскопия кала для обнаружения яиц гельминтов.

Дополнительные:
1) ИФА, вирусологическое исследование и ПЦР проводятся в лабораториях департамента Госсанэпиднадзора для определения этиологии гриппа и ОРВИ;

Методы этиологической диагностики ОРВИ и гриппа

2) Тромбоциты, МНО, ПВ – при наличии геморрагического синдрома;
3) Микроскопия толстой капли крови для обнаружения малярийных плазмодиев (при лихорадке более 5 дней);
4) Спинномозговая пункция с исследованием ликвора;
5) Рентгенография легких – при подозрении на пневмонию или бронхит;
6) ЭКГ – при наличии осложнения со стороны сердечнососудистой системы;
7) Консультация невролога при наличии судорог и симптомов менингоэнцефалита;
8) Консультация гематолога при выраженных гематологических изменениях и геморрагическом синдроме;
обследования, которые необходимо провести до плановой госпитализации (минимальный перечень) – не проводится.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез, в том числе эпидемиологический

Грипп [3*]:
— острое начало с развитием симптомов интоксикации в 1-е сутки, высокая лихорадка с ознобом;
— общая продолжительность лихорадочного периода 4-5 дней;
— головная боль с типичной локализацией в области лба, надбровных дуг, глазных яблок;
— слабость, адинамия;
— боли в костях, мышцах, вялость, «разбитость»;
— гиперестезия;

Парагрипп:
— начало болезни может быть постепенным;
— интоксикация выражена слабо;
— боли и першение в горле, заложенность носа, обильное отделяемое из носа, сухой кашель «лающий кашель», осиплость голоса;

Аденовирусная инфекция:
— начало болезни острое;
— насморк и заложенность носа, затем присоединяются обильные слизистые выделения из носа;
— могут быть чувство першения или боль в горле, сухой кашель;
— явления конъюнктивита – боли в глазах, слезотечение.

Респираторно-синцитиальная инфекция:
— постепенное начало;
— субфебрильная температура;
— упорный кашель, сначала сухой, затем продуктивный, часто приступообразный;
— характерна одышка (астмоидное дыхание у детей до 5 лет).

Риновирусная инфекция:
— умеренная интоксикация
— начало острое;
— чихание, выделения из носа, затрудненное носовое дыхание, покашливание;

ТОРС:
— острое начало с ознобом, головной болью, болью в мышцах, общей слабостью, головокружением, повышением температуры тела, выделения из носа;
— боли в горле, гиперемия слизистой оболочки неба и задней стенки глотки, кашель;
— возможны тошнота, одно- двукратная рвота, боли в животе, жидкий стул;
— через 3-7 дней возможно повторное повышение температуры тела и появление упорного непродуктивного кашля, одышки, затрудненного дыхания.

Эпидемиологический анамнез:
— контакт с больными гриппом и ОРВИ

физикальное обследование

Объективные симптомы, характерные для гриппа и ОРВИ:
— повышение температуры тела;
— заложенность носа, нарушение носового дыхания, чихание, отделение слизи из носа (острый ринит);
— гиперемия слизистой ротоглотки, першение и сухость в горле, болезненность при глотании (острый фарингит);
— гиперемия и отечность миндалин, небных дужек, язычка, задней стенки глотки (острый тонзиллит);
— сухой лающий кашель, осиплость голоса (ларингит);
— саднение за грудиной, сухой кашель (трахеит);
— астмоидное дыхание (обструктивный бронхит)
— кашель (в начале заболевания сухой, через несколько дней влажный с увеличивающимся количеством мокроты); мокрота чаще имеет слизистый характер, на 2-й неделе может приобретать зеленоватый оттенок; кашель может сохраняться в течение 2 недель и дольше (до 1 месяца при аденовирусной и респираторно-синтициально-вирусной инфекциях).

Объективные симптомы, характерные для гриппа [3]:
— температура 38,5-39,5 0 С;
— частота пульса соответствует повышению температуры;
— дыхание учащено;
— умеренно выраженные катаральные явления (насморк, сухой кашель);
— гиперемия лица и шеи, инъекция сосудов склер, повышенное потоотделение, мелкая геморрагическая сыпь на коже, разлитая гиперемия и зернистость слизистой оболочки зева;
— при тяжелой форме: высокая лихорадка, нарушение сознания, явления менингизма, одышка, геморрагическая сыпь, тахикардия, глухость сердечных тонов, слабость пульса, артериальная гипотензия, акроцианоз и цианоз, судорожная готовность или судороги;
– носовые кровотечения, геморрагическая сыпь на коже и слизистых вследствие развития ДВС-синдрома;
— признаки острой дыхательной недостаточности у больных тяжелым (особенно пандемическим) гриппом: приступообразный звонкий кашель, свистящее стридорозное дыхание, инспираторная одышка, исчезновение голоса, центральный и акроцианоз, тахикардия, слабый пульс, ослабление тонов сердца, артериальная гипотония;
— признаки острой сосудистой недостаточности у больных тяжелым (особенно пандемическим) гриппом: снижение температуры тела, бледность кожных покровов, холодный липкий пот, адинамия с потерей сознания, цианоз и акроцианоз, тахикардия, слабый нитевидный пульс, глухость тонов сердца, артериальная гипотония, прекращение мочеотделения;
— признаки отека и набухания вещества мозга у больных тяжелым (особенно пандемическим) гриппом: психомоторное возбуждение и нарушение сознания, патологический тип дыхания, брадикардия, сменяющаяся тахикардией, гиперемия лица, рвота, не приносящая облегчения, судороги, очаговые неврологические знаки, менингеальные синдромы, лабильность артериального давления, гиперстезия, гиперкаузия;
— признаки отека легких у больных тяжелым (особенно пандемическим) гриппом: нарастание одышки и удушья, центральный и акроцианоз, появление пенистой и кровянистой мокроты, снижение температуры тела, слабый частый пульс, множество сухих и влажных разнокалиберных хрипов в легких.

Критерии степени тяжести гриппа и ОРВИ (оценивается по выраженности симптомов интоксикации):
Легкая степень — повышение температуры тела не более 38°С; умеренная головная боль;

Средняя степень — температура тела в пределах 38,1–40°С; выраженная головная боль; гиперестезия; тахикардия

Тяжелая степень — острейшее начало, высокая температура (более 40°) с резко выраженными симптомами интоксикации (сильной головной болью, ломотой во всем теле, бессонницей, бредом, анорексией, тошнотой, рвотой, менингеальными симптомами, иногда энцефалитическим синдромом); пульс более 120 уд/мин, слабого наполнения, нередко аритмичен; систолическое артериальное давление менее 90 мм рт.ст.; тоны сердца глухие; частота дыхания более 28 в 1 мин.

Очень тяжелая степень — молниеносное течение с бурно развивающимися симптомами интоксикации, с возможным развитием ДВС-синдрома и нейротоксикоза.

лабораторные исследования:

Общий анализ крови:
— нормо-лейкопения (нормальные показатели лейкоцитов в крови: 4-9·10 9 /л);
— лимфоцитоз (нормальные показатели лимфоцитов в крови: 20-37% у детей старше 5 лет, до 5 лет- 60- 65%);
— в случае присоединения бактериальной суперинфекции – лейкоцитоз и/или «сдвиг формулы влево»; [4];
— нормальные показатели эритроцитов ( 4,0-6,0•10 12 /л), гемоглобина ( 120-140 г/л), СОЭ (мальчики 2-10 мм/ч, девочки 2-15 мм/ч).
— положительные результаты иммунофлюоресценции и нарастание титра специфических антител в 4 и более раз в серологических реакциях (в парных сыворотках).

Спинномозговая пункция – ликвор прозрачный, цитоз в норме, (нормальные показатели ликвора: прозрачный, бесцветный, цитоз 4-6 в мл, в том числе, лимфоциты 100%, нейтрофилы 0%; белок 0,1-0,3 г/л, глюкоза 2,2-3,3 ммоль/л).

Инструментальные исследования:
Рентгенография органов дыхания:
— признаки бронхита, пневмонии, отека легкого.

Показания для консультации специалистов:
— невролога при судорогах и явлениях менингоэнцефалита;
— гематолога при выраженных гематологических изменениях и геморрагическом синдроме;
— окулиста при отеке головного мозга.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз

J11.0. Грипп, типичная, токсическая форма с геморрагическим синдромом тяжелой степени тяжести. Осложнение: нейротоксикоз 1 степени.
J06 ОРВИ, легкой степени тяжести.
J04 ОРВИ. Острый ларингит и трахеит, средней степени тяжести.

Цели лечения: купирование интоксикации, катарального синдрома и судорог.

Тактика лечения

В возрасте от 0 до 5 лет – лечение согласно приказа МЗ РК за № 172 от 31.03.2011г.

Немедикаментозное лечение:
В условиях ПМСП и стационара:
— режим постельный на период лихорадки с последующим расширением по мере купирования симптомов интоксикации;
— диета — легкоусвояемая пища и обильное питье.

Медикаментозное лечение

Лечение гриппа в условиях ПМСП:

Противовирусные препараты (назначать в первые 2-3 дня от начала заболевания, один из нижеперечисленных):
— ремантадин — детям старше 10 лет назначают по 100 мг 2 раза в день в течение 5 дней, детям 1- 9 лет 5 мг/ кг в сутки в два приема;
— 0,25% оксолиновая мазь – смазывание носовых ходов с первых дней заболевания.

Интерферон и индукторы синтеза интерферонов (назначать в первые 2-3 дня от начала заболевания):
— Интерферон рекомбинантный альфа-2в суппозитории ректальные 150000 МЕ (до года), 500000 МЕ (от года до 3 лет), 1000000 МЕ (старше 3 лет) по 1 суппозитории 2 раза в сутки ежедневно. Курс лечения 10 дней;
— арбидол детям старше 12 лет назначают по 200 мг, детям от 6 до 12 лет по 100 мг 3 раза в день в течение 5 дней;

Лечение ОРВИ в условиях ПМСП (назначать в первые 2-3 дня от начала заболевания):

Противовирусные препараты:
— 0,25% оксолиновая мазь – смазывание носовых ходов с первых дней заболевания.

Интерферон и индукторы синтеза интерферонов (назначать в первые 2-3 дня от начала заболевания):
— Интерферон рекомбинантный альфа-2в (виферон) суппозитории ректальные 150000 МЕ (до года), 500000 МЕ (от года до 3 лет), 1000000 МЕ (старше 3 лет) по 1 суппозитории 2 раза в сутки ежедневно. Курс лечения 10 дней;
— арбидол детям старше 12 лет назначают по 200 мг, детям от 6 до 12 лет по 100 мг 3 раза в день в течение 5 дней;

— для смягчения сухого кашля – отхаркивающие препараты (амброксол); (Детям до 5 лет отхаркивающие средства не назначают)

— при высокой температуре более 38,5 градусов однократно – парацетамол 10-15 мг/кг;

— не следует назначать антибиотики детям с ОРВИ и острым бронхитом, ларинготрахеитом они эффективны лишь при лечении бактериальной инфекции. Не следует назначать средства, подавляющие кашель;

— не назначать лекарственные препараты, содержащие атропин, кодеин и его производные или спирт (могут быть опасны для здоровья ребенка);

— не использовать медицинские капли в нос;

— не использовать аспирин содержащие препараты.

Лечение в условиях инфекционного стационара

Лечение гриппа в условиях стационара

Противовирусные препараты (назначать в первые 2-3 дня от начала заболевания, один из нижеперечисленных):
-занамивир (порошок для ингаляций дозированный 5 мг/доза) При лечении гриппа А и В детям старше 5 лет рекомендуется назначать по 2 ингаляции (2×5 мг) 2 раза/сут в течение 5 дней. Суточная доза — 20 мг;
-Осельтамивир — детям старше 12 лет назначают по 75 мг 2 раза в сутки внутрь в течение 5 дней. Увеличение дозы более 150 мг/сут не приводит к усилению эффекта.
Дети более 40 кг или старше 8 лет, которые умеют проглатывать капсулы, также могут получать лечение, принимая по одной капсуле 75 мг 2 раза в сутки, в качестве альтернативы к рекомендованной дозе Тамифлю суспензии (см.ниже).
Детям старше 1 года рекомендуется суспензия для приёма внутрь в течение 5дней:
детям весом менее 15 кг назначают по 30 мг 2 раза в сутки;
детям весом 15-23 кг — по 45 мг 2 раза в сутки;
детям весом 23-40 кг по 60 мг 2 раза в сутки;
детям более 40 кг по 75 мг 2 раза в сутки.
суточная доза 150 мг (по 75 мг в два раза в сутки) в течение 5 дней.
— ремантадин — детям старше 10 лет назначают по 100 мг 2 раза в день в течение 5 дней, детям 1- 9 лет 5 мг/ кг в сутки в два приема;
— 0,25% оксолиновая мазь – смазывание носовых ходов с первых дней заболевания.

Интерферон и индукторы синтеза интерферонов (назначать в первые 2-3 дня от начала заболевания):
— Интерферон рекомбинантный альфа-2в суппозитории ректальные 1000000 МЕ (старше 3 лет) по 1 суппозитории 2 раза в сутки ежедневно. Курс лечения 10 дней;
— арбидол детям старше 12 лет назначают по 200 мг, детям от 6 до 12 лет по 100 мг 3 раза в день в течение 5 дней;

Лечение ОРВИ в условиях стационара (назначать в первые 2-3 дня от начала заболевания):

Интерферон и индукторы синтеза интерферонов (назначать в первые 2-3 дня от начала заболевания):
— Интерферон рекомбинантный альфа-2в суппозитории ректальные 150000 МЕ (до года), 500000 МЕ (от года до 3 лет), 1000000 МЕ (старше 3 лет) по 1 суппозитории 2 раза в сутки ежедневно. Курс лечения 10 дней;
— арбидол детям старше 12 лет назначают по 200 мг, детям от 6 до 12 лет по 100 мг 3 раза в день в течение 5 дней;

Патогенетическое и симптоматическое лечение по показаниям:
– дезинтоксикационная терапия: при легких и средних степенях тяжести процесса больным назначается обильное питье в виде фруктовых и овощных соков, морсов, питьевой воды. В тяжелых случаях и в случаях, когда перорально не удается купировать явления интоксикации, требуется применение инфузионной терапии из расчёта 30-50мл/кг/сут. С этой целью используют кристаллоиды (физиологический раствор, ацесоль, лактосоль, ди- и трисоль и т.п.) и коллоиды (реополиглюкин, растворы гидроксиэтилкрахмала, желатина).
— жаропонижающие препараты;

Детям до 5 лет не назначают:
— сосудосуживающие назальные капли и спреи;
— противокашлевые и отхаркивающие средства;
— лекарственные препараты, содержащие атропин, кодеин и его производные или спирт (могут быть опасны для здоровья ребенка);
— медицинские капли в нос;
— аспирин содержащие препараты.

При развитии бактериальных осложнений у больных со среднетяжелыми и тяжелыми формами гриппа назначается антибактериальная терапия с включением полусинтетических пенициллинов, цефалоспоринов II-IV поколения, карбапенемы, макролиды и азалиды, при высокой вероятности стафилококковой этиологии осложнения антибиотиком выбора является ванкомицин;

При судорогах:
— противосудорожные препараты: диазепам, ГОМК, конвулекс, дроперидол, фенобарбитал.

При нейротоксикозе:
— дегидратационная терапия: манит, лазикс, диакарб;
— Кислородотерапия в первую очередь (масочный), низкоскоростная подача – до 2 месяцев-0,5-1 литр в минуту, старше и до 5 лет – 1-2 литра в минуту.

При астмоидном дыхании: ингаляция сальбутамола.

При стенозе гортани: ингаляция щелочной водой.

Перечень основных медикаментов:
Противовирусные препараты:
1. Осельтамивир капсулы 75 мг, порошок для приготовления оральной суспензии 12 мг/мл (уровень В).
2. Занамивир порошок д/ингаляций дозированный 5 мг/1 доза: ротадиски 4 дозы (5 шт. в компл. с дискхалером) (уровень В).
3. Ремантадин 100 мг, таблетки;

4.Нестероидные противовоспалительные препараты:
— Парацетамол 200 мг, 500 мг, табл., 2,4 % суспензия для приема внутрь во флаконах по 70, 100, 300 мл

Перечень дополнительных медикаментов:
1. Муколитические препараты:
Амброксол 30 мг, табл. , 0,3 % сироп во флаконах по 100, 120, 250 мл и 0,6%- по 120 мл; 0,75% для ингаляций и приема внутрь во флаконах по 40 и 100 мл.

Интерферон и индукторы синтеза интерферонов:
1. Интерферон рекомбинантный альфа-2в суппозитории ректальные 150 000 МЕ, 500 000 МЕ, 1 000 000 МЕ.
2. арбидол детям старше 12 лет назначают по 200 мг, детям от 6 до 12 лет по 100 мг 3 раза в день в течение 5 дней;

Дезинтоксикационные препараты:
1. Глюкоза раствор для инфузий 5%, 10%.
2. Натрия хлорид 0,9% раствор для инфузий.
3. рингера раствор
4. Гидроксиэтилкрахмал (рефортан, стабизол) растворы для инфузий 6%, 10%.
5. раствор реополиглюкина

При осложнениях (пневмония):
1. амоксициллин 500 мг, табл, пероральная суспензия 250 мг/5 мл;
2. амоксициллин + клавулановая кислота, таблетки, покрытые оболочкой 500 мг/125 мг, 875 мг/125 мг;
3. цефотаксим — порошок для приготовления раствора для инъекций во флаконах по 0,5, 1,0 или 2,0 г.;
4. цефтазидим — порошок для приготовления раствора для инъекций во флаконах по 0,5, 1,0 или 2,0 г.;
5. имипинем + циластатин — порошок для приготовления раствора для инфузий 500 мг/500 мг; порошок для приготовления раствора для внутримышечных инъекций во флаконах 500 мг/500 мг;
6. цефепим — порошок для приготовления раствора для инъекций 500 мг, 1000 мг, порошок для приготовления раствора для внутримышечных инъекций во флаконе в комплекте с растворителем (лидокаина гидрохлорида 1% раствор для инъекций в ампуле 3,5 мл) 500 мг, 1000 мг;
7. цефтриаксон — порошок для приготовления раствора для инъекций 0,25 г, 0,5 г, 1 г, 2 г; порошок для приготовления раствора для инъекций в комплекте с растворителем (вода для инъекций в ампулах 10 мл) 1000 мг;
8. Азитромицин — капсулы по 0,25 г; таблетки по 0,125 г и 0,5 г; сироп 100 мг/5 мл и 200 мг/5 мл; порошок для приготовления суспензии.

При судорогах:
— диазепам 0,5% р-р 2 мл, ГОМК 20% р-р по 5 и 10 мл, фенобарбитал порошок, таблетки по 0,005; таблетки по 0,05 и 0,01
— Дегидратационная терапия: манит 15 %– 200 и 400 мл, 20 % р-р-500 мл, лазикс 1% — 2мл, диакарб таблетки по 0,25.

При астмоидном дыхании:
— сальбутамол.

Другие виды лечения: нет.

Хирургическое вмешательство: нет.

Профилактические мероприятия:
Сезонная вакцинация против вируса гриппа (уровень А).

Противоэпидемические мероприятия:
— изоляция больных,
— проветривание помещения, где находится больной,
— влажная уборка с использованием 0,5 % раствор хлорамина,
— в медицинских учреждениях, аптеках, магазинах и других предприятиях сферы обслуживания персонал должен работать в масках,
— в палатах лечебных учреждений, врачебных кабинетах и коридорах поликлиник нужно систематически включать ультрафиолетовые лампы и осуществлять проветривание, для больных в поликлиниках организуются изолированные отсеки с отдельным входом с улицы и гардеробом.
— употребление аскорбиновой кислоты, поливитаминов (Уровень С), природных фитонцидов (Уровень С).

Дальнейшее ведение, принципы диспансеризации
Если кашель продолжается более 1 месяца или лихорадка в течение 7 дней и более, проведите дополнительное обследование для выявления других возможных причин (туберкулез, астма, коклюш, инородное тело. ВИЧ, бронхоэктаз, абсцесс легкого и др.).

Индикаторы эффективности лечения:
— нормализация температуры тела;
— исчезновение интоксикации (восстановление аппетита, улучшение самочувствия);
— купирование астмоидного дыхания;
— исчезновение кашля;
— купирование симптомов осложнений (при их наличии).

Госпитализация

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
    1. 1. Efficacy and tolerability of ambroxol hydrochloride lozenges in sore throat. Randomised, double-blind, placebo-controlled trials regarding the local anaesthetic properties.. 2001 Jan 22;161(2):212-7. 2. Zanamivir for the treatment of influenza A and B infection in high-risk patients: a pooled analysis of randomized controlled trials. 2010 Oct 15;51(8):887-94. 3. Early oseltamivir treatment of influenza in children 1-3 years of age: a randomized controlled trial. University of Turku, Turku, Finland. 4. Fahey T, Stocks N, Thomas T. Systematic review of the treatment of upper respiratory tract infection. Archives of Diseases in Childhood 1998;79:225-230 5. The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.:DARE-981666. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2000. Oxford: Update Software 6. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Viral upper respiratory infection (VURI) in adults and children. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2004 May. 29 p. 7. HEALTHCARE GUIDELINE, Viral Upper Respiratory Infection in adults and children, 9th edition, may 2004, ICSI 8. Cough and cold remedies for the treatment of acute respiratory infections in young children, Department of child and adolescent health and development, world health organization, 2001 9. Ведение ребенка с серьезной инфекцией или тяжелым нарушением питания. Руководство по уходу в стационарах первого уровня в Казахстане. ВОЗ, МЗ РК, 2003 10. Доказательная медицина. Ежегодный краткий справочник. Выпуск 3. Москва, Медиа Сфера, 2004. 11. Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на Доказательной медицине: Пер с англ./ Под ред. Ю.Л. Шевченко, И.Н. Денисова, В.И. Кулакова, Р.М. Хаитова.- 2-е изд., испр. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 1248с.

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков:
1. Куттыкожанова Г.Г. – д.м.н., профессор, заведующая кафедрой детских инфекционных болезней КАЗ НМУ им. Асфендиярова.
2. Эфендиев И.М. – к.м.н., доцент, заведующий кафедрой детских инфекционных болезней и фтизиатрии ГМУ г. Семей.
3. Аткенов С. Б. — к.м.н., доцент, кафедры детских инфекционных болезней АО «Медицинский университет Астана»

Рецензенты:
1. Баешева Д.А. — д.м.н., заведующая кафедрой детских инфекционных болезней АО «Медицинский университет Астана».
2. Кошерова Б. Н. — проректор по клинической работе и непрерывному профессиональному развитию, д.м.н., профессор инфекционных болезней КарГМУ.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Указание условий пересмотра протокола:
изменения нормативно-правовой базы Республики Казахстан;
— пересмотр клинических рекомендаций ВОЗ;
— наличие публикаций с новыми данными, полученными в результате доказанных рандомизированных исследований.

Продукты и услуги Информационно-правовое обеспечение ПРАЙМ Документы ленты ПРАЙМ Приказ Министерства здравоохранения РФ от 7 ноября 2012 г. № 657н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при острой респираторной вирусной инфекции тяжелой степени тяжести (не вступил в силу)

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 7 ноября 2012 г. № 657н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при острой респираторной вирусной инфекции тяжелой степени тяжести (не вступил в силу)

О стандартах медицинской помощи больным см. справку

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2012, № 26, ст. 3442, 3446) приказываю:

Утвердить стандарт специализированной медицинской помощи при острой респираторной вирусной инфекции тяжелой степени тяжести согласно приложению .

Зарегистрировано в Минюсте РФ 22 января 2013 г.
Регистрационный № 26653

Приложение
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 7 ноября 2012 г. № 657н

Стандарт
специализированной медицинской помощи при острой респираторной вирусной инфекции тяжелой степени тяжести

Категория возрастная: взрослые

Осложнения: вне зависимости от осложнений

Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь

Условия оказания медицинской помощи: стационарно

Форма оказания медицинской помощи: неотложная, экстренная

Средние сроки лечения (количество дней): 15

J06.9 Острая инфекция верхних дыхательных путей неуточненная

1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния

Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста

Код медицинской услуги

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления*(2)

Усредненный показатель кратности применения

*(1) — Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра

*(2) вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 — указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.

*(3) — международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия — торговое наименование лекарственного препарата

*(4) — средняя суточная доза

*(5) — средняя курсовая доза

1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата.

2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2012, № 26, ст. 3442, 3446)).

Обзор документа

Утвержден стандарт медицинской помощи, определяющий основные требования к диагностике и лечению больных при острой респираторной вирусной инфекции тяжелой степени тяжести. Стандарт рекомендован для использования при оказании специализированной медицинской помощи.

Для просмотра актуального текста документа и получения полной информации о вступлении в силу, изменениях и порядке применения документа, воспользуйтесь поиском в Интернет-версии системы ГАРАНТ:

Современные принципы диагностики и лечения ОРВИ ACTUAL METHODS’ OF DIAGNOSIS AND TREATMENT ARVI Текст научной статьи по специальности Медицина и здравоохранение

  • грипп ,
  • острые респираторные вирусные инфекции ,
  • методы диагностики и лечения ,
  • вакцинация ,
  • иммунопрофилактика ,
  • influenza ,
  • acute respiratory viral infections ,
  • methods of diagnosis and treatment ,
  • vaccination

Аннотация
научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — А.Н. Купченко, Ж.Б. Понежева

В работе представлена классификация респираторных вирусов и этиологическая структура ОРВИ в осенне-весенний эпидемиологический период за 2014 год. Подробно представлены клинические особенности и дифференциально-диагностические признаки грипп а и других острых респираторных инфекций. Описаны современные методы диагностики и терапии грипп а и ОРВИ. Представлены терапевтические и профилактические дозы препаратов этиотропной и патогенетической терапии. Изложены основные направления специфической и неспецифической иммунопрофилактики, проведена оценка профилактической вакцинации.

Abstract 2016 year, VAK speciality — 14.00.00, author — A.N. Kupchenko, ZH.B. Ponezheva

The classification of respiratory viruses and etiological structure in coldly epidemiological period of year 2014 in article, clinical features and differential — diagnostics simptoms of influenza and other acute respiratory infections are presented in detail, modern methods of diagnosis and treatment of influenza and ARVI described, therapeutic and prophylactic doses of drugs for etiological and pathogenesis therapy, the basic directions of specific and nonspecific immunization and preventive vaccination presented in article.

Научная статья по специальности Медицина и здравоохранение из научного журнала Архивъ внутренней медицины , А.Н. Купченко, Ж.Б. Понежева

Скопируйте отформатированную библиографическую ссылку через буфер обмена или перейдите по одной из ссылок для импорта в Менеджер библиографий.

А.Н. Купченко, Ж.Б. Понежева Современные принципы диагностики и лечения ОРВИ // Архивъ внутренней медицины. 2016. №1 (27). URL: http://cyberleninka.ru/article/n/sovremennye-printsipy-diagnostiki-i-lecheniya-orvi (дата обращения: 10.12).

А.Н. Купченко et al. Современные принципы диагностики и лечения ОРВИ Архивъ внутренней медицины (2016). URL: http://cyberleninka.ru/article/n/sovremennye-printsipy-diagnostiki-i-lecheniya-orvi (дата обращения: 10.12).

А.Н. Купченко Ж.Б. Понежева (2016). Современные принципы диагностики и лечения ОРВИ. Архивъ внутренней медицины URL: http://cyberleninka.ru/article/n/sovremennye-printsipy-diagnostiki-i-lecheniya-orvi (дата обращения: 10.12).

Скопируйте отформатированную библиографическую ссылку через буфер обмена или перейдите по одной из ссылок для импорта в Менеджер библиографий.

А.Н. Купченко, Ж.Б. Понежева Современные принципы диагностики и лечения ОРВИ // Архивъ внутренней медицины. 2016. №1 (27) С.6-12.

А.Н. Купченко et al. Современные принципы диагностики и лечения ОРВИ Архивъ внутренней медицины (2016).

А.Н. Купченко Ж.Б. Понежева (2016). Современные принципы диагностики и лечения ОРВИ. Архивъ внутренней медицины

На что стоит обращать внимание при лечении детей от ОРВИ и гриппа

Даже для взрослого человека лекарство надо подбирать с умом. Что уж говорить о малышах. Любой препарат для них должен быть не только эффективным, но и полностью безопасным, чтобы ни в коем случае не навредить растущему детскому организму.

Он должен быть всесторонне проверен и исследован — только так можно быть уверенным, что ребенок получит адекватное полноценное лечение без осложнений. Родителям следует очень осторожно подходить к выбору лекарственных средств и в обязательном порядке соблюдать возрастные ограничения по приему лекарств. К сожалению, многие эту информацию просто игнорируют.

Как выяснилось, проблема не только наша — она международная. Хотя во многих странах инструкции к безрецептурным препаратам от гриппа и ОРВИ содержат предупреждение, что они не подходят для детей до 6 лет (а некоторые — и 12-ти), родители часто не обращают на это внимание.

Как установили исследователи из клиники Святого Михаила в Торонто, подобные лекарства до сих пор дают 18 % малышей, хотя предупреждение о неприемлемости применения для детей было выпущено Health Canada еще в 2009 году. С 2008 по 2011 год ученые провели опрос родителей 3 500 детей, чтобы выявить, изменилось ли что-нибудь после обнародования предупреждения в инструкциях к лекарствам. Результаты исследования напечатаны в издании Canadian Journal of Public Health.

Дело в том, что многие мамы считают себя экспертами в самых разных вопросах, в том числе в лечении детей. И когда, например, начинается очередная эпидемия ОРВИ и гриппа, специальные мамские форумы просто-таки переполнены советами бывалых . А вот к медицинским специалистам отчего-то принято прислушиваться в последнюю очередь — такая мода. Каждое их слово подвергается сомнению, что порой приводит к печальным последствиям.

Между тем педиатры в своих рекомендациях опираются не только на собственный богатейший опыт, но и на результаты многочисленных исследований.

Мы обсудили проблему лечения ОРВИ и гриппа с Ольгой Витальевной Зайцевой, д. м. н. профессором, заведующей кафедрой педиатрии МГМСУ, и Еленой Руслановной Мескиной, д. м. н. заведующей детским инфекционным отделением по разделу Наука ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, главным детским инфекционистом Московской области.

В какой момент заболевания ребенка ОРВИ и гриппом следует начинать лечение препаратами?

О. В. Зайцева: Противовирусную терапию нужно начинать в первые двое суток с начала заболевания. Симптомы не появляются сразу же после заражения, но в организме вирусы уже активно размножаются. Поэтому важно начать лечиться как можно скорее противовирусными препаратами, которые блокируют распространение инфекции в организме .

Именно правильно подобранные противовирусные препараты (а не иммуномодуляторы, антибиотики, симптоматические и гомеопатические лекарства, как зачастую принято думать) считаются золотым стандартом лечения ОРВИ и гриппа. Это связано прежде всего с механизмом распространения вируса в организме. Вирус пытается зашнуроваться в клетку, проникнуть внутрь и закрепиться там. Вне клетки вирус погибает. Противовирусные препараты как раз препятствуют слиянию вирусной и клеточной мембран, не оставляя вирусу шанса.

Но существуют разные противовирусные препараты. Какие именно подойдут ребенку, особенно маленькому?

Е. Р. Мескина: Мы имеем стандарты, где четко прописано, какие лекарственные препараты назначать. В стандартах, которые касаются лечения гриппа. четко указано: у нас несколько противовирусных препаратов — это осельтамивир (Тамифлю) и умифеновир (Арбидол). Стоит обратить внимание, что данные лекарства имеют разный спектр действия: первое направлено непосредственно на борьбу с гриппом, а второе готово бороться еще и с ОРВИ. Арбидол в настоящее время разрешен детям с 2-х лет. Недавно появилась суспензия, которая позволяет использовать его для совсем маленьких детишек .

Почему мамы должны доверять именно этим препаратам?

Е. Р. Мескина: Существуют клинические рекомендации, выпущенные ведущими научными учреждениями. Там четко прописано, что мы имеем право использовать только те препараты, эффективность которых доказана. Сначала проводится большое количество исследований — не одно, не два. Затем эти исследования анализируются. И только на основании специальной математической обработки всех результатов в нормативные документы, которые регламентируют нашу деятельность, попадают препараты, эффективность и безопасность которых полностью доказана, — тот же самый Арбидол .

Согласитесь, это выглядит гораздо убедительнее, чем слова незнакомых женщин на форуме. Так что прежде чем приступать к лечению своего любимого малыша, еще раз внимательно изучите инструкции препаратов и лишний раз обсудите с врачом, насколько то или иное лекарство подходит для вашего чада.

Протоколы Минздрава России от 25 декабря 2012 г.

Протоколы диагностики и лечения острых респираторных заболеваний (ОРЗ) у детей. ОРВИ и грипп.

Оценка тяжести
Основной проблемой, которую решает врач у температурящего ребенка с ОРЗ – вероятность у него бактериальной инфекции, тогда как борьба с лихорадкой, если она и оправдана – задача второстепенная. У 70-80% детей с ОРЗ симптоматика позволяет у постели больного поставить хотя бы предположительный диагноз. Тем не менее, с учетом сходства клинических проявлений многих вирусных и бактериальных инфекций, у части больных окончательное суждение о необходимости назначения антибиотиков приходится выносить с учетом ряда лабораторных параметров.

Клиническая оценка
Для диагностики бактериальной инфекции, особенно тяжелой, оценка внешнего вида и поведения ребенка значительно важнее, чем показания термометра. Признаки, которые позволяющие оценить тяжесть интоксикации, обычной при бактериальной инфекции, включают:

  • Резкое нарушение общего состояния, снижение активности ребенка.
  • Раздражительность (крик при прикосновении).
  • Вялость, сонливость (сон более длительный).
  • Отсутствие глазного контакта ребенка при осмотре.
  • Ребенок отказывается от еды и питья.
  • Яркий свет вызывает боль.

При оценке тяжести следует также учитывать:

  • Степень тахикардии, приглушения сердечных тонов
  • Гипо- или гипервентиляцию.
  • Нарушение микроциркуляции, периферический цианоз, замедление наполнения апилляров ногтевого ложа.
  • Непрекращающуюся рвоту.
  • Признаки дегидратации.

Используя эти признаки удается у 75-80% больных диагностировать тяжелую бактериальную инфекцию (ТБИ) до проведения лабораторных анализов.

В то же время, критерии («Рочестерские») низкого риска бактериальной инфекции, позволяющие у детей (в т. ч. в возрасте 0-3 месяцев) при температуре >38°С воздержаться от назначения антибиотика:

  • доношенный ребенок, не получавший антибиотики до настоящего заболевания,
  • отсутствие физикальных симптомов бактериальной инфекции (отита, пневмонии, менингита),
  • лейкоцитоз 5-15х10 9 /л, число палочкоядерных лейкоцитов 9 /л,
  • менее 10 лейкоцитов в п. зр. в осадке мочи.

Лабораторная оценка

Лейкоцитоз.

Интерпретация этого показателя должна быть связана с возрастом ребенка (Табл.1).

Мнение о том, что при числе лейкоцитов выше 10х10 9 /л можно с уверенностью ставить диагноз бактериальной инфекции, ошибочно. При многих вирусных инфекциях (особенно вызванных ДНК-вирусами, например, аденовирусами) число лейкоцитов крови нередко превышает 10х10 9 /л и даже 15х10 9 /л. Поэтому лишь следует считать характерными для бактериальных инфекций цифры выше 15х10 9 /л, а также абсолютное (а не относительное) числе нейтрофилов выше10х10 9 /л и палочкоядерных нейтрофилов выше 1,5х10 9 /л.

С-реактивный белок (СРБ). Уровень этого маркера у ¼ больных с ОРВИ, бронхитом, крупом находится в пределах 15-30 мг/л, так что значимым для диагноза бактериальной инфекции повышением следует считать цифры >30 мг/л.

Прокальцитонин (ПКТ). Инструкции рассматривают как предиктор бактериальной инфекции уровни ПКТ >0,5 нг/мл. Опыт показывает, что эту границу следует повысить до 2 нг/мл, поскольку значения 0,5-2 нг/мл встречаются у 20% детей с ОРВИ.

Указанные уровни нельзя считать абсолютным критерием вирусной или бактериальной инфекции. Они нередко превышаются при вирусной инфекции, и не достигаются при бактериальной. Так при гнойном отите и типичной пневмонии у 40% больных лейкоцитоз не превышает 15х10 9 /л, а при катаральном отите и атипичной пневмонии – у 90%. При ИМП лейкоцитоза нет у ½ больных, нормальные уровни СРБ – у 40%, а ПКТ у 86%.

{SOURCE_HOST}