Написание карты при орви

Как правило, люди называют простудой любые инфекции, при которых болит горло, повышается температура и мучает насморк. Но в медицинской карте диагнозов «простуда» не пишут. Врачи делят вирусные заболевания верхних дыхательных путей на несколько групп. Все они имеют разные признаки и требуют особого подхода к лечению. Чтобы поставить диагноз, терапевту нужно узнать симптомы и историю развития болезни.

  • Грипп начинается с резкого и сильного подъема температуры, головной боли и лихорадки. В первые несколько часов других симптомов нет. Боль в горле, кашель и насморк появляются уже позже. Температура, боли в суставах и голове сохраняются в течение 2-3 дней. Несколько недель после выздоровления человек чувствует слабость.
  • Первые признаки ОРВИ у взрослых и детей — насморк, боль и покраснение горла, слабость и отсутствие аппетита. Симптомы с каждым днем усиливаются. Может развиться сильный сухой кашель. Температура поднимается не сразу, иногда болезнь протекает и без ее повышения.
  • Признаки парагриппа схожи с симптомами ОРВИ. Отличительные особенности этого заболевания — охриплость голоса и сухой мучительный кашель. Они появляются уже в первые дни после заражения. Температура невысокая или нормальная. Парагрипп чаще поражает маленьких детей и пожилых людей. Взрослые им болеют реже.

Скорая помощь при первых признаках ОРВИ

При явных признаках ОРВИ взрослые и ответственные люди идут к врачу. Но симптомы возникают не сразу после заражения. В сезон эпидемий важно внимательно следить за самочувствием. Любые непривычные ощущения могут свидетельствовать о том, что организм начал борьбу с болезнью. Слабость и сонливость, отсутствие аппетита, раздражительность появляются раньше, чем насморк, температура и боль в горле. При плохом самочувствии и недостатке энергии стоит больше лежать или хотя бы отказаться от активных занятий.

Простуда не спрашивает, есть ли у нас на нее время. Слабость, головная боль и другие косвенные признаки инфекции могут появиться во время важного совещания, в командировке или на деловой встрече. Взрослые люди не могут бросить все и улечься в постель, если им кажется, что они заболевают. Но заняться экстренной профилактикой без отрыва от работы и важных дел способен каждый.

  • При плохом самочувствии стоит пить больше теплой воды или некрепкого зеленого чая. Жидкость поможет вывести из организма токсины. Если есть возможность, стоит приготовить витаминный напиток. Поддержкой для иммунной системы станут мед, малина, отвар шиповника и липы, имбирь и корица.
  • Витамины и микроэлементы из фруктов и овощей также помогут организму бороться с инфекцией. При подозрениях на простуду желательно есть больше сезонных фруктов, свежей зелени. Полезны заболевшим взрослым и детям кисломолочные продукты: в них содержится белок — источник сил и энергии, и лактобактерии, которые укрепляют иммунитет.
  • Во время эпидемии гриппа и ОРВИ важно чаще проветривать квартиру и офис, позаботиться об увлажнении воздуха. Теплый сухой воздух в помещении с центральным отоплением сушит слизистые носоглотки, которые являются «входными воротами» для любой респираторно-вирусной инфекции. Пересушенные слизистые не могут сопротивляться действию возбудителей ОРВИ, из-за чего болезнь стремительно развивается.

Для лечения ОРВИ и гриппа терапевт может назначить Деринат. Современный препарат обладает сразу несколькими полезными свойствами:

  • репаративным — восстанавливает поврежденные слизистые носоглотки, укрепляя местный иммунитет и усиливая защиту против возбудителей инфекции;
  • иммуномодулирующим — поддерживает иммунную систему в борьбе с вирусом;
  • противовирусным, антибактериальным, противогрибковым — помогает организму бороться именно с причиной заболевания, уменьшает вероятность развития осложнений.

Деринат для взрослых и школьников выпускается в форме спрея. Для самых маленьких есть назальные капли. Терапию лучше начать при первых признаках ОРВИ, когда возбудители инфекции только начали свое действие. Терапевт также может назначить Деринат для профилактики простудных заболеваний у детей и взрослых.

Девчонки, подскажите что конкретно (какие слова и показания) пишет окулист и терапевт в обменной карте. Дело в том что мне моя Г только на прошлой недели выдала направления к ним, короче я решила сама расписаться. Зрение у меня 100%. Жалоб на здоровье нет, идти к ним могу не успеть, т.к. к каждому врачу запись за 2 недели.

Мобильное приложение«Happy Mama» 4,7 Общаться в приложении гораздо удобней!

у нас в обменке еще они и печати ставят

Я когда первый раз проходила она ничего не ставила, только расписалась

У нас в больницах эти электронные системы, и любой врач из любой больнице видит когда во сколько и к какому врачу вы ходили

Круто, а это в каком городе так?

Ну терапевт точно пишет-соматически здорова, а окулист хз.

у нас саму обменную карту заполняют только мед. сестра с геникологии. она переписывает с карты беременной, которая храниться у них. когда врачей надо проходить, они дают эту карту и терапевт, лор, окулист и стамотолог ставят там печати и пишут по необходимости.

Я вчера все заполнила, сегодня пришла на прием, а моя Г как всегда на больничном, принимала другая. И естественно никто ничего не заметил (скорее всего им просто пофиг)

мда уж… бывают же такие. у меня тоже доктор у которой я на учете не очень мне нравиться. пару раз замечала что когда она спрашивает про жалобы, я ей начинаю говорить например что давление падает или крестец болит сильно, то она в карте беременной все равно пишет «жалоб нет». меня это очень удивляет… но ругаться не хочу, мне как то все равно, потому что я помимо нее наблюдаюсь и у другого врача, который будет у меня роды принимать. вот ему я доверяю. удачных вам родов!

Симптоматика у ОРЗ, ОРВИ и ГРИППа на первый взгляд довольно схожа, даже пути передачи их почти одни и те же.

ГРИПП начинает очень быстро и ярко, пациент может для себя понять конкретный час когда это наступило. Температура тела за пару часов может достичь тридцати девяти градусов и более и продержаться (при лечении) от трех до пяти дней не спадая. Возможны осложнения.

ОРВИ развивается от одного до трех дней, вялотекущая форма может «набирать обороты» до десяти дней. Температура тела тридцать сем — тридцать восемь градусов, может проявляться ринитом и кашлем.

ОРЗ может и не сопровождаться температурой, но в обязательном порядке заболевание верхних дыхательных путей (на то оно и респираторное заболевание) — насморк, кашель.

1.При банальной простуде (ОРЗ) человек заболевает медленно. Температуры может не быть вообще, а если есть, то не выше 37,5, горло начинает болеть на второй день после переохлаждения. А вот насморк появляется сразу.

2.Если вы подхватили вирусную инфекцию (ОРВИ) болезнь быстро даёт о себе знать. Температура обычно поднимается от 38 до 39 градусов. Возможна головная боль, слабость. В первый же день заболевания появляется кашель, боль в горле, насморк.

3.А вот при гриппе температура поднимается от 39 до 40 градусов. Появляется озноб, тело ломит, появляется головная боль. Даже боль может возникать при движении глазами. Насморк и кашель появляются на вторые сутки. Может преследовать бессонница.

ОРЗ ( острое респираторное заболевание ) то есть обычная простуда. ОРВИ ( острая вирусная инфекция ) — это уже подхваченная инфекция от заболевшего человека. А грипп — это уже массовое заболевание ( пандемия ). Симптомы заболеваний у всех людей разные, они напрямую зависят от иммунитета. Если у человека сильная иммунная система, то симптомы и последствия будут незначительны. Как раз грипп отличить легче всего. Так как от интоксикации присутствует ломота и слабость всего организма. И конечно высокая температура. Медики говорят, что если у вас насморк, болит горло и поднялась температура, то это ОРЗ ( можно лечиться дома самим ). Если насморка нет и с горлом все нормально, а температура поднимается, то это повод обратится к врачу и забить тревогу. Такие симптомы являются верным признаком вирусной инфекции.

Статьи по теме

При оформлении карты вызова СМП необходимо стремиться к ясности, полноте, точности и однозначности.

Ясно изложенный, но сложный текст поймет специалист, в то время как простой, но неясный текст понять не сможет никто.

Полнота описания – это указание всех факторов, влияющих на суждения фельдшера, поставленный диагноз, оказанную помощь, тактику и прогноз.

Главное в статье:

Требования к оформлению карты вызова скорой медицинской помощи

Писать в карте надо только самое существенное, чтобы врач-эксперт смог на основании написанного поставить тот же диагноз, что и фельдшер при выполнении вызова к пациенту.

Более подробно следует описывать жалобы, анамнез и объективные данные того заболевания, которое послужило поводом к вызову бригады СМП.

Не следует писать лишнего, например описывать стул или мочу, если вызов был по поводу травмы конечности, или подробно расшифровывать термин «сознание ясное», если исчерпывающие жалобы и анамнез получены от самого постродавшего.

В то же время необходимо указывать то, что важно для дифференциальной диагностики, даже если специфических симптомов на момент осмотра пациента не выявлено.

Например, пациенту был выставлен диагноз «ОРВИ», но в карте вызова скорой медицинской помощи есть запись «ригидности затылочных мышц нет». Она указывает, что фельдшер думал о возможном менингите и провел дифференциальную диагностику.

Стремясь к полноте описания, избегая лишних слов и выражений, использовать короткие и простые слова…

Важно выделить главные и второстепенные жалобы, а также наличие характерного для заболевания сочетания жалоб. Заполнение этого раздела необходимо начинать с перечисления главных жалоб, послуживших поводом для вызова СМП. Именно они являются отправной точкой для установления диагноза. Затем указывают жалобы по мере их диагностической значимости.

Важно не просто перечислить жалобы, но и дать их характеристику. Например, боль (одна из самых частых жалоб при вызове СМП) имеет 9 характеристик: сила, характер, локализация, распространенность, иррадиация, продолжительность, наличие или отсутствие провоцирующих факторов (поворот туловища, кашель, физическая нагрузка и др.), наличие факторов, облегчающих боль (определенное положение тела при остеохондрозе, прием нитропрепаратов при стенокардии, антацидов при патологии желудка и др.), время появления.

Характеризуя жалобы, необходимо отразить следующие сведения: при каких обстоятельствах они появились, впервые или нет они возникли; если не впервые, то чем отличаются от предыдущих случаев.

Не следует думать, что подробный сбор жалоб и их характеристики – слишком трудоемкая работа. По мере накопления опыта сбор жалоб станет быстрым и привычным делом, которое облегчит и ускорит последующее объективное обследование и постановку диагноза.

Фельдшеру СМП, особенно начинающему, при сборе жалоб и анамнеза очень важно уметь контролировать беседу с больным. Не следует длительно выслушивать неконкретные жалобы или многолетний, но неинформативный анамнез. Нередко бывает трудно собрать жалобы и анамнез у пожилых или ослабленных больных, при угнетении сознания, снижении слуха, выраженных речевых нарушениях. Поэтому, чтобы получить достаточную и однозначную информацию, следует формулировать краткие и конкретные вопросы, понятные пациенту и позволяющие ему дать короткие ответы.

  • возможность скачивать шаблоны документов
  • доступ к просмотру видеотренингов ведущих экспертов
  • доступ к журналам для главного врача и его заместителей

Активировать доступ

Анамнез болезни и анамнез жизни

Анамнез заболевания должен отражать основную последовательность появления и развития симптомов, послуживших поводом для вызова СМП.

Нельзя подменять описание анамнеза (например: «со слов родственников: 20 мин назад в течение 3–4 мин был приступ генерализованных тонико-клонических судорог с потерей сознания, остановкой дыхания и прикусом языка, в момент приступа он лежал на кровати») диагнозом («со слов родственников: у пациента был приступ эпилепсии»), поскольку это неизбежно приведет к диагностическим ошибкам.

В этом разделе нужно указать и другие сведения: цифры привычного и максимального АД (например, для больных инфарктом миокарда или гипертонической болезнью), объем амбулаторного лечения, чтобы иметь представление о его адекватности и эффективности (например, для больных бронхиальной астмой прием системных и/или ингаляционных глюкокортикостероидов).

Необходимо также указать препараты, принятые до прибытия СМП, их дозы и время приема.

При инфекционном заболевании следует подробно описать эпидемиологический анамнез в пределах инкубационного периода предполагаемого заболевания.

Анамнез жизни должен отражать ту патологию, которая имеет прямое отношение к заболеванию, в какой-то мере объясняет общее состояние или влияет на оказание экстренной помощи и тактику ведения пациента.

Крайне важно выяснить наличие лекарственной непереносимости или аллергии, указать ее вид (острая крапивница, бронхоспазм, анафилактический шок и т. п.) и те препараты, которые ее провоцировали.

Указать источник полученной информации: со слов пациента, со слов посторонних, из амбулаторной карты или выписки из стационара. Это определяет достоверность информации. Если выяснить какие-либо анамнестические сведения невозможно (человек без документов находится в коматозном состоянии на улице) или они противоречивы (информация со слов соседей), то указать: «достоверный анамнез выяснить не удалось» и перечислить полученные сведения.

Иногда пациент отрицает наличие каких-либо заболеваний, т. к. до использования карты вызова СМП считал себя здоровым, в этом случае можно указать «до настоящего времени считал(а) себя здоровым(ой)».

Локальный статус в карте вызова скорой помощи

Описывая локальные патологические изменения (раны, кровоизлияния, рубцы, элементы сыпи и др.), указывают их размер, точную локализацию относительно анатомической области тела, опознавательных точек или линий.

Нельзя заменять описание выявленных изменений (например, «кровоточащая линейная рана с ровными краями длиной 5 см, с кровоизлиянием в окружающие мягкие ткани, дном раны является подкожно-жировая клетчатка») диагнозом (в данном случае: «резаная рана»).

Ошибкой является указание для резаных, колото-резаных, рубленых ран двух размеров (длины и ширины), эти раны имеют только один размер – длину, которую достоверно определяют только после сопоставления краев. То, что нередко считают шириной, является зиянием раны, которое зависит от расположения повреждения.

Экстренная помощь

В случае отказа пациента или его законного представителя от медицинской помощи и/или госпитализации необходимо оформить отказ (см. ниже).

Оказание медицинской помощи без согласия пациента или его законного представителя на этапе СМП допускается в следующих случаях:

  • если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека
  • если состояние человека не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители (в этом случае причину оказания экстренной помощи без согласия пациента или его законного представителя необходимо указать в карте вызова скорой помощи);
  • наличие заболевания, представляющего опасность для окружающих;
  • наличие тяжелого психического расстройства;
  • совершение больным общественно опасного деяния.

Все экстренные медицинские мероприятия делят на этиотропные, патогенетические и симптоматические. На догоспитальном этапе в подавляющем большинстве случаев возможно проведение только патогенетических и/или симптоматических мероприятий. При этом патогенетические мероприятия как наиболее важные должны быть проведены раньше, чем симптоматические.

В карте вызова скорой помощи экстренную помощь описывать следует в той последовательности, в которой она проведена. Например, больному с острым коронарным синдромом были последовательно введены препараты нитроглицерин, морфин, ацетилсалициловая кислота, беталок (метопролол), гепарин и проведена ингаляция кислорода.

Но если в карте вызова скорой помощи будет указана иная последовательность, например:

ингаляция кислорода, гепарин, нитроглицерин, беталок, ацетилсалициловая кислота, морфин, то это будет ошибкой, т. к. нитроглицерин, морфин, беталок занимают ведущее место в купировании болевого синдрома при остром коронарном синдроме и применять их последними – значит затягивать болевой синдром.

Если по каким-то причинам не были применены препараты, указанные в стандарте экстренной помощи (например, при остром коронарном синдроме не применен морфин), то из карты вызова скорой помощи должно быть ясно, почему это было сделано (например, в анамнезе у больного – бронхиальная астма). В любом случае отход от общепринятых стандартов или схем лечения должен быть абсолютно обоснован.

У больных с тяжелой патологией, требующей интенсивной терапии и реанимационных мероприятий, перечисляются не только проведенные мероприятия, дозы препаратов, пути их введения, но и указывается точное время проведения мероприятий. Только это позволит оценить своевременность и адекватность экстренной помощи. В противном случае правильность экстренной помощи можно легко оспорить, что будет иметь непредсказуемые последствия (например, трактоваться как ошибка в оказании помощи).

В карте также описывают эффект от проведенных лечебных мероприятий. При этом не следует пользоваться малоинформативной записью «самочувствие пациента улучшилось», необходимо отметить, в чем заключалось это улучшение, например «болевой синдром купирован».

Нередко фельдшер СМП дает рекомендации. В данном случае не следует ограничиваться в карте вызова СМП записью «даны рекомендации», необходимо их расшифровать.

Госпитализация

В карте вызова нужно указывать способ транспортировки, а в случае несоблюдения установленных правил (например, отказ пациента с острым коронарным синдромом от транспортировки на носилках) – их причины.

При транспортировке тяжелобольного в стационар нужно оповестить приемное отделение, о чем сделать запись в карте вызова скорой помощи (например, через диспетчера СМП в приемное отделение сообщено о его госпитализации с диагнозом «астматический статус»).

В карте вызова указывается время доставки больного в стационар и врачу какой специальности он передан (в сложных, конфликтных, криминальных случаях это нужно делать под роспись). Если пациент отказывается от медицинского вмешательства и/или госпитализации, отказ необходимо грамотно оформить.

Требования к оформлению отказа от медицинского вмешательства

  • в доступной форме пациенту должны быть разъяснены все последствия отказа;
  • отказ с указанием возможных последствий подписывается больным (или его законным представителем) и медицинским работником.

В случае отказа пациента от госпитализации необходимо передать вызов в поликлинику (для участкового врача) или оформить активное посещение пациента для бригады СМП (желательно, чтобы его провел тот же фельдшер).

Остистый отросток XI грудного позвонка

Остистый отросток XI грудного позвонка

А У С К У Л Ь Т А Ц И Я

Дыхательные шумы: на симметричных участках грудной клетки выслушивается жесткое дыхание, небольшое количество рассеянных сухих басовых хрипов.

Бронхофония: одинаковая с обеих сторон над симметричными участками грудной клетки.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Осмотр шеи: сосуды шеи не изменены; положительного венного пульса, «пляски каротид» нет.

Осмотр области сердца: сердечный горб не определяется, видимой пульсации нет.

П А Л Ь П А Ц И Я

Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1.5 см кнутри от левой среднеключичной линии, не усилен, не разлитой.

Сердечный толчок не определяется.

Эпигастральная пульсация не определяется

Дрожания в области сердца на верхушке, на основании сердца не определяется. Пальпаторной болезненности в прекордиальной области нет.

П Е Р К У С С И Я

Относительная тупость сердца.

Границы относительной тупости сердца: правая – IV межреберье, на 1 см кнаружи от правого края грудины; левая — V межреберье, на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, верхняя — на уровне III ребра.

Поперечник относительной тупости сердца — 10 см, ширина сосудистого пучка — 4 см, конфигурация сердца — нормальная.

Абсолютная тупость сердца.

Границы абсолютной тупости сердца: правая — по левому краю грудины, левая — на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости, верхняя — на уровне IV ребра.

А У С К У Л Ь Т А Ц И Я

Тоны сердца ритмичные, число сердечных сокращений – 74 в 1 минуту, тоны сердца не изменены. Дополнительных тонов нет. Шумы не выслушиваются.

И С С Л Е Д О В А Н И Е С О С У Д О В

Исследование артерий. Пульсация височных, сонных, лучевых, подколенных артерий и артерий тыла стопы сохранена. Пульсации аорты в яремной ямке не определяется, двойного тона Траубе, двойного шума Виноградова-Дюрозье на бедренных артериях не выслушивается.

Артериальный пульс на лучевых артериях одинаковый справа и слева, удовлетворительного наполнения и напряжения, 76 в 1 минуту.

Артериальное давление — 120/70 мм рт.ст. на обеих руках.

Исследование вен. Расширения вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей нет.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ

Аппетит сохранен, отвращения к каким-либо продуктам нет.

Стул регулярный, 1 раз в сутки, кашицеобразный, слизь с примесью крови (НЯК).

Полость рта: язык красно-розового цвета, влажный, сосочковый слой сохранен, налетов, трещин, язв нет. Зубы санированы, сохранены. Десны, мягкое, твердое небо бледно-розового цвета, геморрагий, изъязвлений нет.

Живот правильной формы, симметричный, активно участвует в акте дыхания, видимой перистальтики, венозных коллатералей нет.

Окружность живота на уровне пупка – 75см.

П Е Р К У С С И Я

Над всей поверхностью живота определяется тимпанический перкуторный звук; свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости не определяется.

П А Л Ь П А Ц И Я

Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий, чувствительный по ходу толстой кишки; расхождения прямых мышц, грыж, пальпируемых опухлевидных образований не определяется. Симптом Щеткина-Блюмберга, Менделя отрицательный.

Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого, плотноватого, безболезненного цилиндра диаметром около 2 см, легко смещается, не урчит. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде гладкого, мягкого, эластической консистенции, безболезненного цилиндра диаметром около 3 см, легко смещается, урчит.

Поперечно-ободочная, восходящая, нисходящая ободочная кишка не пальпируются. Нижняя граница желудка методом аускульто-перкуссии определяется на 3 см выше пупка. Большая кривизна желудка и привратник не пальпируются.

А У С К У Л Ь Т А Ц И Я

На всей поверхности живота выслушивается живая перистальтика, 1-2 перистальтических шума в 1 сек. Шума трения брюшины, сосудистых шумов не выслушивается.

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

Выбухания в правом подреберье, ограничения этой области в дыхании нет.

П Е Р К У С С И Я

Границы печени по Курлову:

Верхняя граница абсолютной тупости печени по правой срединно-ключичной линии — на уровне VI ребра.

Нижняя граница абсолютной тупости печени: по правой срединно-ключичной линии — на уровне края реберной дуги,

по срединной линии — в точке, разделяющей верхнюю и среднюю трети расстояния от мечевидного отростка до пупка

по левой реберной дуге – на уровне окологрудинной линии.

Симптом Ортнера отрицательный.

П А Л Ь П А Ц И Я

Край печени пальпируется по правой срединно-ключичной линии уровне реберной дуги, по срединной линии — в точке, разделяющей верхнюю и среднюю трети расстояния от мечевидного отростка до пупка, заострен, мягоэластический, гладкий, безболезненный.

Размеры печени по Курлову:

по правой срединно-ключичной линии — 9 см,

по передней срединной линии — 8 см,

по левой реберной дуге — 7 см

Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Кера, Лепене, френикус-симптом — отрицательны.

А У С К У Л Ь Т А Ц И Я

Шума трения брюшины в области правого подреберья нет.

СЕЛЕЗЕНКА

Боли в левом подреберье нет. Выбухания в левом подреберье, ограничения этой области в дыхании нет.

Продольный размер селезенки по ходу X ребра — 6 см,

поперечный размер селезенки — 4 см.

Шума трения брюшины в области левого подреберья нет.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

Болей в верхних отделах живота, в том числе опоясывающего характера нет.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Боли в поясничной области, нарушения мочеиспускания, отеков нет.

Припухлости, выбухания, гиперемии кожи, асимметрии поясничной и надлобковой области нет.

Поясничная область: поколачивание в поясничной области безболезненно.

Надлобковая область: над лоном определяется тимпанический перкуторный звук.

Почки: в положение стоя и лежа почки не пальпируются.

Мочевой пузырь: не пальпируется.

Болезненности при пальпации по ходу мочеточника и в реберно-позвоночной точке не определяются.

ЛОР – ОРГАНЫ

Нос: форма носа не изменена, дыхание через нос затруднено, имеется гиперемия видимых слизистых носа. Отделяемого из носа нет.

Слизистые ротоглотки гиперемированы, миндалины без особенностей. Энантем, налетов нет.

Гортань: в области гортани деформации и отечности нет. Охриплости, афонии нет.

ГЛАЗА

Веки не отечны, птоза нет. Слезотечения нет. Конъюнктива бледно-розового цвета, кровоизлияний нет. Зрачки D=S, зрачковые рефлексы сохранены. Роговица прозрачная. Нарушений зрения нет.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Головокружения, нарушения сна, нарушений двигательных функций, чувствительности нет.

Сознание не нарушено, ориентирована в окружающей обстановке, месте и времени. Интеллект сохранен.

Грубой неврологической симптоматики: диплопии, асимметрии носогубных складок, расстройства глотания, девиации языка не выявляется. Менингеальных симптомов нет, в позе Ромберга устойчива, изменения тонуса и симметрии мышц нет.

VI. Предварительный диагноз и его обоснование

Предварительный диагноз – острая респираторно-вирусная инфекция средней степени тяжести – поставлен на основании

анамнеза заболевания: острое начало заболевания

жалоб пациентки на повышение температуры тела до максимальных значений 37,7ºС, кашель (сначала – сухой, затем — с отделением небольшого количества, до 25 мл, светло-желтой мокроты), головную боль, общую слабость, чувство заложенности в груди

данных объективного осмотра: лихорадка 37,3°С; гиперемия слизистых ротоглотки, гиперемия и отечность слизистых носа.

Диагноз острый бронхит легкой степени тяжести – может быть поставлен на основании:

: острое начало заболевания

жалоб пациентки на приступообразный кашель (сначала – сухой, через несколько дней стал продуктивным с отделением небольшого количества, до 25 мл, светло-желтой мокроты)

данных объективного осмотра: при аускультации грудной клетки на симметричных участках грудной клетки выслушивается жесткое дыхание, небольшое количество рассеянных сухих басовых хрипов

Необходимо провести дифференциальный диагноз между следующими респираторно-вирусными заболеваниями:

При гриппе заболевание начинается более остро, интоксикация выражена в большей степени. Температура обычно выше 38°С, максимальная в первые 24-36 часов; отмечаются выраженная слабость, ломота в мышцах; интенсивные головные боли с локализацией в лобной и надглазничной областях, симптомы трахеита – чувство саднения за грудиной, першение в горле.

Очень характерным симптомом парагриппа является поражение всех отделов верхних дыхательных путей, в особенности гортани. Характерны интенсивный кашель, охриплость, осиплость, боли в горле. Нередко наблюдается увеличение и болезненность периферических ЛУ (подчелюстных, заднешейных, подмышечных).

При риновирусной инфекции характерны выраженные местные проявления со стороны слизистой оболочки дыхательных путей. Главный симптом – водянистая ринорея, которая сопровождается покраснением и мацерацией наружных носовых ходов, затруднением носового дыхания, слезотечением и отечностью век.

Для аденовирусных инфекций характерны вовлечение в патологический процесс лимфатических узлов (увеличение, уплотнение), последовательное появление симптомов, возможное поражение конъюнткивы и роговицы; более длительный инкубационный период (5-6 дней, иногда – 9-11 дней).

При коронавирусной инфекции основным симптомом является ринит, непродолжительное течение заболевания (несколько дней), приступообразный сильный кашель и сухие свистящие хрипы.

Для респираторно-синцитиальной инфекции характерны температура преимущественно до 38°С, небольшой ринит, сухой приступообразный кашель, чувство тяжести в грудной клетке. Восстановление нормального дыхания обычно наступает через 7-10 дней (болезнь может затягиваться до трех недель). В легких на фоне жесткого дыхания выслушиваются сухие рассеянные хрипы.

Для точной постановки диагноза требуется проведение серодиагностики, однако это не имеет решающего значения в подборе терапии.

Исключить очаговую пневмонию позволяет отсутствие признаков очагового поражения легких, т.е. усиления голосового дрожания и бронхофонии, притупления перкуторного звука, бронховезикулярного дыхания, влажных мелко- и среднепузырчатых хрипов; необходимо проведение рентгенографии грудной клетки.

VII. План обследования:

Общеклинический анализ крови

Общеклинический анализ мочи

Биохимический анализ крови

Рентгенография грудной клетки и придаточных пазух носа

VIII. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования, консультации специалистов:

Общеклинический анализ крови

{SOURCE_HOST}