Описание карты вызова скорой помощи орви

Оформление карты вызова скорой медицинской помощи: медицинские и юридические аспекты

Карта вызова СМП — документ (лат. documentum — способ доказательства), подтверждающий своевременность и правильность постановки диагноза, проведенной терапии и тактики ведения больного в условиях СМП.

Карта вызова СМП имеет 3 назначения: медицинское (содержит медицинскую информацию о больном), юридическое (позволяет определить лицо, ответственное за выполненные или невыполненные действия в ходе лечения) и экономическое (подтверждает финансовые затраты на лечебно-диагностические действия). Все части карты вызова (жалобы, анамнез, объективные данные и др.) должны быть логически связаны, должны подтверждать поставленный диагноз, соответствовать тактике и неотложной помощи, все записи должны быть четкими, легко читаемыми, без исправлений с соответствующими подписями (и их расшифровкой)!

В оформлении карты вызова, как документа, необходимо стремиться к ясности, полноте, точности и однозначности, для этого в первую очередь нужно быть внимательным!

Ясный, но сложный текст поймет специалист, в то время как простой, но не ясный текст понять не сможет никто.

Полнота описания — это указание всех факторов, значительно влияющих на суждения врача, диагноз, помощь, тактику и прогноз. Писать в карте надо самое существенное и необходимое так, чтобы любой врач, смог на основании написанного поставить тот же диагноз, что и врач, смотревший и лечивший больного. Жалобы, анамнез и объективные данные того заболевания, которое послужило поводом к вызову бригады СМП следует описывать более подробно. Не следует писать лишнего, например: расшифровывать «сознание ясное», если от больного получены исчерпывающие жалобы и анамнез. Но, необходимо указывать то, что важно для дифференциальной диагностики, даже если специфических симптомов на момент осмотра больного не выявлено. Например, больному выставлен диагноз «ОРВИ», в карте вызова есть запись «ригидности затылочных мышц нет», которая указывает, что врач думал о возможном менингите у больного и провел дифференциальную диагностику. Стремясь к полноте описания, необходимо избегать лишних выражений, использовать короткие и простые слова.

Если врач ежедневно не описывает карту вызова подробно, ограничиваясь минимальным описанием (многие ошибочно считают это показателем профессионализма), то через некоторое время забываются многие симптомы (их перестают проверять вообще), термины и описательные обороты. В последующем врач ограничивается лишь поверхностным осмотром, перестает видеть симптоматику и правильно ее оценивать, делает нередко грубые диагностические, тактические и лечебные ошибки!

Точность и однозначность — это отсутствие общих фраз и указание только тех симптомов, которые проверяли у больного. Например: в карте больного гипертоническим кризом указано «очаговой неврологической симптоматики нет». Если у больного в ближайшие часы после вызова СМП развивается инсульт, проявляющийся правосторонним гемипарезом, то фразу «очаговой неврологической симптоматики нет» можно легко оспорить, т.к. достоверно неизвестно, что именно проверял врач.

Схема карты вызова СМП примерно соответствует схеме истории болезни и содержит следующие разделы: жалобы, анамнез заболевания, анамнез жизни, данные клинического обследования, диагноз, неотложную помощь.

Жалобы

Важно выделить главные и второстепенные жалобы, а также наличие характерного для заболевания сочетания жалоб. В карте необходимо начинать с перечисления главных жалоб, послуживших поводом для вызова СМП, именно они являются отправной точкой для установления диагноза, затем указывают жалобы по мере их диагностической значимости.

Важно не просто перечислить жалобы больного, но и дать их развернутую характеристику. Например: боль (самая частая жалоба при вызове СМП) имеет 9 характеристик: сила, характер, локализация, распространенность, иррадиация, продолжительность, наличие провоцирующих факторов, наличие факторов, облегчающих боль, время появления.

Характеризуя жалобы, необходимо отразить следующие сведения: при каких обстоятельствах они возникли, впервые или нет они возникли, если не впервые, то чем отличаются от предыдущих случаев.

Не следует думать, что подробный сбор жалоб и их характеристики слишком трудоемкая работа. По мере накопления опыта и уверенности в себе сбор жалоб станет быстрым и привычным делом, который значительно облегчит клиническое обследования и постановку диагноза.

Бывает трудно собрать жалобы и анамнез у пожилых или ослабленных больных, при угнетении сознания, снижении слуха, выраженных речевых нарушениях у больного. Поэтому каждому врачу необходимо уметь формулировать краткие и конкретные вопросы, понятные больному и позволяющие ему дать короткие ответы, чтобы получить достаточную и однозначную информацию.

Анамнез болезни и анамнез жизни

Анамнез (от греч. аnamnesis — воспоминание) — совокупность сведений о больном и истории его болезни. Различают два направления анамнеза: анамнез настоящего заболевания и анамнез жизни больного.

Анамнез заболевания должен отражать основную последовательность появления и развития симптомов, послуживших поводом вызова СМП. Нельзя подменять анамнез (со слов родственников: 20 минут назад у больного в течение 3-4 минут был приступ генерализованных тонико-клонических судорог с потерей сознания, остановкой дыхания и прикусом языка) диагнозом (со слов родственников: у больного был приступ эпилепсии), поскольку это приведет к диагностическим ошибкам. В этом разделе нужно указать и другие необходимые сведения: цифры привычного и максимального АД (например: для больных ОНМК или ГБ), объем амбулаторного лечения, чтобы иметь представление об его адекватности и эффективности (например: для больных бронхиальной астмой прием системных и/или ингаляционных глюкокортикостероидов). Необходимо также указать препараты и их дозы, которые принял больной до прибытия СМП.

При инфекционном заболевании нужно подробно описать эпидемиологический анамнез.

Анамнез жизни должен отражать те заболевания и травмы, которые имеют прямое отношение к данному заболеванию или в какой-то мере объясняют общее состояние больного.

Важно указать наличие лекарственной аллергии или непереносимости, указать препараты и вид реакции на которые они были. Остальные сведения описывают менее подробно.

Необходимо указывать источник полученной информации: со слов больного, со слов посторонних, из амбулаторной карты или выписки из стационара. Это определяет ее достоверность. Если выяснить анамнестические сведения невозможно (больной без документов находится в коматозном состоянии на улице) или они противоречивы (информация со слов соседей), то необходимо перечислить полученные сведения, но указать «достоверный анамнез неизвестен».

Объективное состояние

Начинают с характеристики состояния больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое) на основании оценки 5 критериев: сознание, дыхание, АД, ЧСС, температура тела. Также необходимо учитывать выраженность симптомов, послуживших поводом для вызова СМП (например: интенсивная боль при почечной колике позволяет оценить состояние больного, как средней тяжести) и данных инструментальных исследований (например: у больного по ЭКГ выявлен ИМ, болевой синдром умеренный, гемодинамика стабильна, но наличие ИМ и, следовательно, высокого риска смерти является основанием расценить состояние больного, как тяжелое).

Затем оценивают уровень сознания (ясное, оглушение, сопор, кома).

При необходимости указывают положение больного (активное, пассивное, вынужденное) и общий вид больного (конституция, оценка физического состояния).

Описывают состояние кожных покровов и видимых слизистых (окраска, цианоз, наличие сыпи, кровоизлияний, сухость или влажность, наличие отеков и др.), при выявлении указывают наличие педикулеза.

Описание объективного исследования больного начинают с центральной нервной системы (интеллект, характер речи, наличие парезов и параличей лица, конечностей, девиации языка, при необходимости состояние слуха и зрения и др.).

Затем кратко (если нет патологии) описывают результаты исследования легких, сердца, брюшной полости При выявлении патологических изменений, их описывают детально! В описании этого раздела следует избегать общераспространенных фраз, которые могут трактоваться, как ошибочные:

«тоны сердца приглушены», приглушенность тонов сердца должна быть обоснована и понятна всем (пожилой и старческий возраст больного, наличие ИМ, эмфиземы легких, перикардита, ожирения и др.);

«в легких дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы не выслушиваются» у больных, которых по характеру заболевания или тяжести состояния нельзя повернуть на бок или посадить в постели для аускультации, более точной будет запись: «в легких в доступных отделах дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы не выслушиваются»;

«живот мягкий, безболезненный», если с больным нет речевого контакта (сопор, кома, моторная или сенсорная афазия).

Локальный статус

Описывая раны, кровоизлияния, рубцы, сыпи и др. указывают их размер, локализации относительно анатомической области тела, опознавательных точек и линии. Нельзя заменять описание (например: линейная рана с ровными краями длиной 5 см, с кровоизлиянием в окружающие мягкие ткани, дном раны является подкожно-жировая клетчатка) диагнозом (в данном случае: резаная рана). Ошибкой является указание для резанных, колото-резаных, рубленных ран двух размеров (длины и «ширины»), эти раны имеют только длину, которую достоверно определяют только после сопоставления краев, то что считают «шириной» на самом деле является зиянием раны, величина которого зависит от расположения повреждения.

У больных с нарушением сознания, личность которых невозможно установить, нужно подробно описать внешний вид, одежду, особые приметы, перечислить обнаруженные ценные вещи, а в последующем передать эти вещи сотрудникам милиции или работникам приемного отделения стационара под роспись в карте вызова СМП.

Формулировка диагноза

Клинический диагноз (diagnosis — распознавание) — диагноз, который устанавливается на основании клинического исследования и является основанием для проведения лечебных мероприятий.

Жалобы, анамнез и данные объективного исследования должны являться подтверждением диагноза.

В настоящее время сформулированы следующие требования к диагнозу: правильность, своевременность, обоснованность, полнота, логичность построения. После прочтения диагноза должна быть ясна суть болезненного состояния. Диагноз формулируется согласно принятых классификаций.

При формулировке диагноза в условиях СМП постоянно дискутируются вопросы: какую патологию выставлять на первое место, указывать ли сопутствующие заболевания. Поэтому напомним:

основное заболевание — заболевание, которое обусловило вызов СМП, является наиболее серьезным в отношении сохранения жизни и трудоспособности, на лечение которого направлены неотложные мероприятия;

конкурирующее заболевание — заболевание, которым одновременно страдает больной и которое, несомненно, могло служить поводом для вызова СМП, например: сахарный диабет (гипергликемия, кетоацидоз) и ИМ без зубца Q (из этого примера видно, что достаточно сложно определить, какое заболевание является основным, а какое конкурирующим, что приводит к трудностям госпитализации больных в малых городах РФ, где нет многопрофильного стационара);

фоновое заболевание — заболевание, которое причинно не связано с основным, но отягощает его течение, например: ИМ и ЯГДК.(язвенное гастродуоденальное кровотечение)

сопутствующее заболевание — патология, которая не связана и не влияет на течение основного заболевания.

Таким образом, формулируя диагноз, врач СМП должен указать основное заболевание, его осложнения, затем конкурирующую и фоновую патологию. Выносить в диагноз сопутствующие заболевания не следует, достаточно указать их в анамнезе.

Формулируя диагноз, часто приходится указывать сторону поражения, с этой целью используют слова «правосторонний» и «левосторонний»: правосторонняя почечная колика (формулировка «почечная колика справа» является неграмотной), левосторонняя межреберная невралгия и др.

Ошибкой является диагноз «вывих правого плечевого сустава», т.к. вывихивается не сустав, а формирующие его кости, поэтому правильная формулировка: «вывих левой плечевой кости».

Неграмотным является диагноз «перелом средней трети левой бедренной кости», т.к. сначала следует указать, что сломано, а потом — где сломано, например: «перелом левой бедренной кости в средней трети».

Неотложная помощь

Согласно «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» больной имеет право отказаться от медицинского вмешательства. В случае отказа больного от медицинской помощи и/или госпитализации необходимо оформить отказ (см. ниже). Оказание медицинской помощи без согласия больного допускается в 3 случаях: наличие заболевания, представляющего опасность для окружающих; наличие у больного тяжелого психического расстройства; совершение больным общественно опасного деяния.

Все неотложные мероприятия делят на этиотропные, патогенетические и симптоматические. На догоспитальном этапе чаще всего возможно проведение только патогенетических и/или симптоматических мероприятий, при этом патогенетические мероприятия, как наиболее важные, должны быть проведены раньше, чем симптоматические.

В карте вызова неотложную помощь необходимо описывать в той последовательности, в которой она проведена. Например: больному ОКС применены следующие препараты: нитроглицерин, морфин, аспирин, анаприлин, гепарин, мексикор. Но если в карте вызова будет указана иная последовательность, например: мексикор, гепарин, нитроглицерин, анаприлин, аспирин, морфин, то это будет являться ошибкой, т.к. нитроглицерин, морфин, анаприлин, аспирин занимают ведущее место в купировании болевого синдрома при ОКС и применять их последними, значит затягивать болевой синдром.

Если по каким-то причинам не были применены препараты, указанные в стандарте неотложной помощи (например при ОКС: морфин), то из карты вызова это должно быть понятно и обоснованно (например: в анамнезе у больного бронхиальная астма).

У больных с тяжелой патологией, требующей интенсивной терапии и реанимационных мероприятий необходимо не только перечислить проведенные мероприятия, дозы препаратов, пути их введения, но и указать их точное время. Это позволит оценить своевременность и адекватность неотложной помощи. В противном случае правильность неотложной помощи можно легко оспорить, что будет иметь непредсказуемые последствия (например: трактоваться, как врачебная ошибка).

Нередко врач СМП дает рекомендации больному, важно не ограничиваться в карте вызова фразой «даны рекомендации», а детально ее расшифровать.

Госпитализация

В карте вызова указывают способ транспортировки, а в случае не соблюдения установленных правил (например: отказ больного ОКС от носилок) указывают их причину. При транспортировке тяжелобольного в стационар необходимо через диспетчера СМП оповестить приемное отделение с указанием диагноза, о чем в карте вызова сделать запись (например: через диспетчера СМП в приемное отделение сообщено о госпитализации больного с диагнозом «массивная ТЭЛА»). В карте вызова указывают время доставки больного в стационар и врачу какой специальности он передан (в сложных, конфликтных, криминальных случаях это нужно делать под роспись).

В случае отказа больного от медицинской помощи и/или госпитализации, отказ необходимо грамотно оформить. Согласно «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» существуют 2 требования к оформлению отказа от медицинского вмешательства: в доступной форме больному должны быть разъяснены все последствия отказа, отказ с указанием возможных последствий подписывается пациентом и медицинским работником. Поэтому, отказ может быть сформулирован так: «от предложенной госпитализации отказываюсь, мне в доступной форме объяснены последствия отказа, в том числе возможность летального исхода», далее следует роспись больного. Желательно, чтобы отказ больной написал собственноручно.

В случае отказа от госпитализации необходимо передать вызов в поликлинику или оформить активное посещение больного бригадой СМП.

Следуя правилам оформления карты вызова, врач СМП может быть уверенным, что составляет медицинский и юридический документ соответствующий всем предъявляемым требованиям и являющийся отражением его профессиональной грамотности, умения и личных качеств.

Posted December 26th, 2012 by kaznmu & filed under Педиатрия.

УДК 614.881 (075.8).

Г.М. Канагатова, С.Х. Касум-Заде, Н.Н. Гейсари, М.Б.Конысбаев

Казахский национальный медицинский университет им.С.Д.Асфендиярова, ГКП №2 подстанция

скорой неотложной помощи, г.Алматы

Наиболее частые поводы вызова бригады скорой неотложной помощи

педиатрического профиля

В статье приведены наиболее частые причины вызова бригады скорой неотложной помощи педиатрического профиля. Проанализированы 120 карт вызовов. Родители наиболее часто вызывают врачей скорой неотложной помощи по поводу ОРВИ, повышения температуры тела в 56 (46,6%) случаев. На их долю, особенно в осенне-зимнем сезоне, приходится более 90% всех обращений за скорой неотложной помощью.

Ключевые слова: ОРВИ, лихорадка, ОКИ, судороги

Неотложная помощь является неотъемлемой частью медицинского обслуживания всего населения, в том числе детского. Здоровье детей важно для развития государства в целом, так как для создания здоровой нации прежде всего необходимо вырастить здоровых детей. А для этого надо развивать и совершенствовать структуру и возможности профилактической медицины.

При обслуживании вызовов педиатрического профиля врачам-педиатрам скорой неотложной помощи приходится сталкиваться с различной экстренной патологией, такими как ожоги, острые кишечные инфекции, острые респираторные вирусные инфекции, судороги, лихорадочные состояния, острое отравление пищевыми продуктами и химическими веществами.

Распространенность острых инфекций верхних дыхательных путей в целом составляет 18 тыс. на 100 тыс. человек, а в педиатрической популяции уровень заболеваемости в 3,6 раз выше – более 67 тыс. случаев ОРВИ на 100 тыс. детского населения [1].

В клинике ОРВИ у детей превалируют признаки воспаления слизистой оболочки носа (чихание, ринорея, заложенность носа), интоксикация, проявляющаяся астенией, миалгией, головной болью и лихорадкой. Очень часто на фоне острого ринита развивается воспаление в околоносовых пазухах за счет отека слизистой оболочки носа и нарушается вентиляция и задержка секрета в их просвете. Воспаление слизистой оболочки носоглотки и нарушение мукоцилиарного клиренса в этом отделе может сопровождаться изменениями защитных механизмов слуховой трубы, что приводит к развитию осложнений – евстахиита экссудативного среднего отита либо острого гнойного среднего отита. Поэтому для предупреждения развития различных осложнений врачам-педиатрам необходимо знать про эти заболевания то что, вследствие замедления оказываемой помощи ребенку черевато рядом осложнений. Врачи скорой неотложной помощи обязаны довести для родителей о необходимости проведения лечебных процедур незамедлительно, а также по состоянию детей, нуждающихся в специализированной помощи, доставить в стационары.

Лихорадка – самый частый повод вызова врачей скорой неотложной помощи. Каждый ребенок хотя бы один раз в год страдает тем или иным заболеванием, сопровождающимся с повышением температуры тела. [2].

Нормальная температура тела ребенка – на 36,60С, она колеблется в течение суток в пределах 0,50С, у ряда детей – 1,00С с повышением в вечерние часы; при измерении температуры в подмышечной ямке нормальное значение находится в пределах 36,5-37,50С. Максимальная суточная температура (ректальная) достигает, в среднем, 37,60С, превышая 37,80С у половины детей [3].

Показания к снижению температуры. Лихорадка сама по себе не является абсолютным показанием для снижения температуры, в тех случаях, когда оно показано, ее не обязательно снижать до нормальной. При большинстве инфекций максимум температуры редко превышает 39,50С, что не таит в себе какой-либо угрозы для ребенка старше 2-3 мес; для улучшения самочувствия ребенка обычно бывает достаточно снизить температуру на 1-1,50С.

Согласованными показаниями к снижению температуры являются:

У детей первых 3 месяцев жизни — >380С.

У ранее здоровых детей в возрасте старше 3 мес:

Температура >39,00С и/или

Мышечная ломота, головная боль или

У детей с фебрильными судорогами в анамнезе — >38-38,50С.

У детей с тяжелыми заболеваниями сердца, легких, ЦНС — >38,50С.

Применение жаропонижающих средств обязательно (наряду с другими мерами – растиранием кожи, внутривенным введением дезагрегантов), при развитии злокачественной гипертермии, сопровождающейся нарушением микроциркуляции.

Анализируя результаты нашей врачебной деятельности за последние 10 лет работы в составе педиатрической бригады №2 подстанции г.Алматы скорой неотложной помощи можно говорить о частоте тех или иных причин вызовов.

Проанализированы 120 карт вызовов. Родители наиболее часто вызывают врачей скорой неотложной помощи по поводу ОРВИ, повышения температуры тела в 56(46,6%) случаев. На их долю, особенно в осенне-зимнем сезоне, приходится более 90% всех обращений за скорой неотложной помощью. Хотя ОРВИ, как правило, не представляют большой опасности для ребенка, они проявляются рядом симптомов, нарушающих его состояние – лихорадкой, насморком и головной болью, ощущением общего дискомфорта, которые, в основном, и беспокоят родителей ребенка. Наиболее высокий уровень заболеваемости ОРВИ отмечается у детей дошкольного и младшего школьного возраста (особенно в первый год посещения детских садов и школ). На втором месте стоит ОКИ 32(26,6%). Третье место по частоте занимают детские инфекции (коревая краснуха 5(4,1%), ветряная оспа 10(8,3%), скарлатина 5(4,1%)) обращений. Четвертое и последующие места занимает судороги 8(6,6%), отравления 2(1,6%), ожоги различной степени 2(1,6%) случая ежемесячно наблюдается.

И так, проблема ОРВИ в детском возрасте остается актуальной не только из-за частоты, но и в связи с необходимостью пересмотра и оптимизации лечебной тактики на ранних этапах заболевания для предотвращений развития обострений и осложнений.

1 Е.А.Карпова, М.П.Божатова, Как сократить продолжительность ОРВИ у детей? Новый подход в лечении. Учебное пособие. Практика педиатра, Май, 2007.

2 В.К.Таточенко, Жаропонижающие средства для детей, Лекция, Научный центр здоровья детей РАМН, Вопросы современной педиатрии, 2004, т.3, №5.

3 Lliff A.,Lee V. Pulse rate, respiratory rate and body temperatures of children between two months and eighteen years of age. Child Dev 1952; 23:238.

Г.М. Канагатова, С.Х. Касум-Заде, Н.Н. Гейсари, М.Б.Конысбаев

Педиатрия саласында жедел жәрдем көмегі бригадасын шақырулардың ең жиі себептері

Түйін: мақалада педиатрия саласында жедел жәрдем көмегі бригадасын шақырулардың ең жиі себептері берілген. 120 шақыру картасы талданған. Ата-аналар көбінесе жедел жәрдем көмегі дәрігерлерін ЖРВИ, дене қызуының жоғарылауы жөнінде 56 (46,6%) жағдайда шақырған. Олардың үлесіне, әсіресе күз-қыс мезгілінде барлық жедел-жәрдем бригадаларын шақырулардың 90% тиеді.

Түйінді сөздер: ЖРВИ, қызба, ЖІИ, тырысулар

G.M.Kanagatova, S.Kh. KasymZade, N.N. Gaysari, M.B. Konysbayev

The most frequent reasons for call the ambulance emergency pediatrition profile

Resume: the most common reasons for calling the ambulance emergency Pediatrition

Profile were listed in the article. There are analized 120 calls. Parents are more likely to call the emergency doctors in the cases of ARVI (Acute respiratory viral infections) and in case body temperature increases to 56 (46,6%) degres. It happenes, more than 90% of all requests for ambulance emergency care happening, especially in the autumn and winter seasons.

Keywords: ARVI, fiver, AII, convulsions

Поисковые слова:

Добавить комментарий Отменить ответ

Scientific-Practical Journal of Medicine, «Vestnik KazNMU».

Научные публикации, статьи, доклады, рефераты, диссертации, новости медицины, исследования в области фундаментальной и прикладной медицины, публикации журнала «Вестник КазНМУ» и газеты «Шипагер».

ISSN 2524 — 0692 (online)
ISSN 2524 — 0684 (print)

Оформление карты вызова скорой медицинской помощи: практические рекомендации

Свешников К.А.,
канд. мед. наук, заместитель главного врача по медицинской части ГБУЗ РМ «Станция скорой медицинской помощи», г. Саранск

В статье подробно рассматриваются требования к ведению карты вызова скорой медицинской помощи, которую обязаны оформлять медицинские работники (врачи, фельдшеры), работающие на станциях скорой медицинской помощи. Особенности ведения медицинской документации проиллюстрированы конкретными примерами и рекомендациями.

Первичная медицинская документация, в т. ч. карта вызова скорой медицинской помощи (далее — СМП), является основным документом экспертной оценки наличия или отсутствия дефектов оказания медицинской помощи.

С 1 января 2013 г. финансовое обеспечение СМП осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования. В соответствии с приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» страховыми медицинскими организациями ежемесячно проводится экспертиза качества медицинской помощи. Согласно приказу, одним из оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются дефекты медицинской помощи / нарушения при оказании медицинской помощи, а также дефекты оформления первичной медицинской документации.

Необходимо также иметь в виду, что в случае судебного разбирательства ненадлежащее ведение медицинской документации может препятствовать объективной оценке качества оказанной медицинской помощи и тем самым — защите чести и достоинства медицинского работника.

Из этого следует, что только качественное оформление карты вызова СМП, при условии надлежащего качества оказания медицинской помощи, может гарантировать врачу (и медицинскому учреждению) юридическую и финансовую безопасность.

Основные принципы оформления карты вызова

Карта вызова СМП — документ (от лат. documentum — доказательство), подтверждающий своевременность и правильность постановки диагноза, проведенной терапии и тактики ведения больного в условиях СМП.

Карта вызова СМП имеет три назначения:

  • медицинское (содержит медицинскую информацию о больном);
  • юридическое (позволяет определить лицо, ответственное за выполненые или невыполненные действия в ходе лечения);
  • экономическое (подтверждает финансовые затраты на лечебно-диагностические мероприятия).

Поэтому все записи карты вызова (жалобы, анамнез, объективные данные и др.) должны быть логически связаны, подтверждать поставленный диагноз, соответствовать тактике и оказанной медицинской помощи. Записи должны быть четкими, легко читаемыми, без исправлений, с соответствующими подписями и их расшифровкой. Небрежное заполнение карты вызова создает представление о недобросовестном отношении врача к своим обязанностям. Ссылки на различные трудности в работе звучат чаще всего неубедительно.

При оформлении карты вызова необходимо следовать принципам полноты, точности и однозначности

При оформлении карты вызова необходимо следовать принципам полноты, точности и однозначности.

Полнота описания предполагает указание всех факторов, значительно влияющих на суждения врача; диагноза; проведенных манипуляций и мероприятий; тактики и прогноза. В карте необходимо фиксировать только самое существенное, чтобы любой другой врач смог на основании написанного поставить тот же диагноз, что и врач, выполнявший осмотр и лечение больного. Более подробно следует описывать жалобы, анамнез и объективные данные, относящиеся к тому заболеванию, которое послужило поводом для вызова бригады СМП.

Не следует указывать лишнего, например, «стул сегодня утром, однократно, оформлен, коричневый, без патологических примесей; мочеиспускание свободное, безболезненное, моча светло-желтая», если поводом к вызову СМП является травма конечности. Также не следует подробно расшифровывать термин «сознание ясное», если от больного получены исчерпывающие жалобы и анамнез.

Однако необходимо указывать то, что важно для дифференциальной диагностики, даже если специфических симптомов на момент осмотра больного не выявлено. Например, больному поставлен диагноз «ОРВИ», при этом в карте вызова сделана запись: «ригидности затылочных мышц нет», которая указывает, что врач подозревал у больного менингит и провел дифференциальную диагностику.

Стремясь к полноте описания, необходимо использовать короткие и простые фразы, избегать лишних слов и выражений.

Если врач ежедневно подробно не заполняет карту вызова, ограничиваясь минимальным описанием (многие ошибочно считают это показателем профессионализма), очень скоро он начинает забывать многие симптомы, термины и описательные обороты. В последующем врач ограничивается лишь поверхностным осмотром, перестает видеть симптоматику и правильно ее оценивать, в сложных случаях неправильно интерпретирует клиническую картину и в конечном итоге допускает грубые диагностические, тактические и лечебные ошибки.

Точность и однозначность записей подразумевают отсутствие общих фраз, употребление только медицинских терминов и указание лишь тех симптомов, которые выявили у больного. Например, в карте больного гипертоническим кризом указано: «очаговой неврологической симптоматики нет». Однако если у больного в ближайшие часы после вызова СМП развивается инсульт, проявляющийся правосторонним гемипарезом, то фразу «очаговой неврологической симптоматики нет» можно легко оспорить, т. к. достоверно неизвестно, что именно проверял врач. Напротив, если в карте вызова будет записано: «сознание ясное, лицевая мускулатура симметрична, язык по средней линии, сила мышц конечностей D = S, снижения тактильной и болевой чувствительности нет», то это четко указывает на отсутствие правостороннего гемипареза на момент осмотра врача СМП.

Оформление основных разделов карты вызова скорой медицинской помощи

Структура карты вызова СМП примерно соответствует структуре истории болезни и включает следующие разделы: личные сведения о больном, жалобы, анамнез заболевания, анамнез жизни, данные объективного обследования, диагноз, оказанная помощь.

Сведения о больном. Обычно личные данные указывают в соответствии с представленными больным документами и (или) с его слов. Если речевой контакт с больным невозможен, а документы отсутствуют, личные данные могут быть внесены со слов родственников, знакомых и других источников. При этом в карте вызова необходимо указать источник этой информации.

Паспортные данные больного необходимо указывать разборчиво (оптимально — печатными буквами), чтобы в дальнейшем не последовал отказ в оплате вызова СМП страховыми медицинскими организациями

Паспортные данные больного необходимо указывать разборчиво (оптимально — печатными буквами), чтобы в дальнейшем из-за допущенной ошибки не последовал отказ в оплате вызова СМП страховыми медицинскими организациями.

Жалобы. Важно установить и выделить главные и второстепенные жалобы, а также наличие характерного для заболевания сочетания жалоб. Заполнение этого раздела необходимо начинать с перечисления главных жалоб, послуживших поводом для вызова СМП, т. к. именно они являются отправной точкой для установления правильного диагноза, затем указывают жалобы по мере их диагностической значимости.

Важно не просто перечислить жалобы больного, но и дать их развернутую характеристику. Например, боль (одна из самых частых жалоб при вызове СМП) имеет девять характеристик: сила; характер; локализация; распространенность; иррадиация; продолжительность; наличие или отсутствие провоцирующих факторов (поворот туловища, кашель, физическая нагрузка и др.); наличие факторов, облегчающих боль (определенное положение тела при дорсалгии, прием нитропрепаратов при стенокардии, антацидов при патологии желудка и др.); время появления.

Характеризуя жалобы, необходимо отразить следующие сведения: при каких обстоятельствах они появились; впервые или нет они возникли; если не впервые, то в чем отличие от предыдущих случаев.

Не следует считать, что подробный сбор жалоб и их характеристика — слишком трудоемкая работа для врача СМП. По мере накопления опыта и уверенности в себе сбор жалоб станет быстрым и привычным действием, которое значительно облегчит и ускорит последующее клиническое обследование и постановку диагноза.

Врачу СМП, особенно начинающему, при сборе жалоб и анамнеза очень важно уметь контролировать беседу с больным. Не следует длительно выслушивать неконкретные жалобы или многолетний, но неинформативный анамнез. Нередко бывает трудно собрать жалобы и анамнез у пожилых или ослабленных больных, при угнетении сознания, снижении слуха, выраженных речевых нарушениях. Поэтому, чтобы получить достаточную и однозначную информацию, необходимо уметь формулировать краткие и конкретные вопросы, понятные больному и позволяющие ему дать короткие ответы.

Анамнез болезни и анамнез жизни. Различают два основных вида анамнеза: анамнез заболевания (anamnesis morbi) и анамнез жизни больного (anamnesis vitae).

Нельзя подменять описание анамнеза диагнозом, поскольку это неизбежно приведет к диагностическим ошибкам

Анамнез заболевания должен отражать основную последовательность появления и развития симптомов, послуживших поводом для вызова СМП. Нельзя подменять описание анамнеза (например, «со слов родственников: 20 минут назад у больного в течение 3–4 минут был приступ генерализованных тонико-клонических судорог с потерей сознания, остановкой дыхания и прикусом языка, в момент приступа больной лежал на кровати») диагнозом («со слов родственников: у больного был приступ эпилепсии»), поскольку это неизбежно приведет к диагностическим ошибкам. В этом разделе нужно указать и другие необходимые сведения: цифры привычного и максимального артериального давления (например, для больных острым нарушением мозгового кровообращения, инфарктом миокарда, гипертонической болезнью), объем амбулаторного лечения, чтобы иметь представление об его адекватности и эффективности (например, для больных бронхиальной астмой — прием системных и (или) ингаляционных глюкокортикостероидов). Необходимо также указать препараты, которые принял больной до прибытия СМП, их дозы и время приема.

Распространенной является ошибка, когда в карте вызова делается запись о том, что у больного наблюдаются «последствия острого нарушения мозгового кровообращения». Острые нарушения мозгового кровообращения классифицируют на преходящие нарушения и инсульты, последствий преходящих нарушений не бывает, соответственно, могут быть только последствия инсульта.

При инфекционном заболевании необходимо подробно описать эпидемиологический анамнезв пределах инкубационного периода предполагаемого заболевания.

Анамнез жизни должен отражать ту патологию, которая имеет прямое отношение к данному заболеванию, в какой-то мере объясняет общее состояние больного или влияет на оказание экстренной помощи и тактику ведения больного.

Крайне важно выяснить наличие у больного лекарственной или пищевой непереносимости или аллергической реакции, указать ее вид (острая крапивница, бронхоспазм, анафилактический шок и т. п.) и те продукты или препараты, которые ее провоцировали. В случаях благополучного аллергологического анамнеза допустимо ограничиться записью: «аллергических реакций, непереносимости пищевых продуктов и лекарственных веществ в прошлом не было».

Остальные сведения можно описывать менее подробно.

Обязательно необходимо указывать источник полученной информации: со слов больного, со слов посторонних лиц, из амбулаторной карты или выписки из стационара. Это определяет достоверность информации. Если выяснить какие-либо анамнестические сведения невозможно (например, больной без документов находится в коматозном состоянии на улице) или они противоречивы (информация получена со слов соседей), то необходимо указать, что «достоверный анамнез выяснить не удалось», и перечислить полученные сведения. Если больной отрицает наличие каких-либо заболеваний и всегда считал себя здоровым, то можно указать: «до настоящего времени считал(а) себя здоровым(ой)».

Объективное состояние (Status praesents). Описание начинают с характеристики состояния больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, агональное.

Общее состояние больного на этапе СМП чаще всего оценивают по пяти основным критериям: уровень сознания, частота дыхания, уровень артериального давления, частота сердечных сокращений, температура тела. Кроме того, для оценки состояния необходимо учитывать выраженность симптомов, послуживших поводом для вызова СМП (например, интенсивная боль при почечной колике, многократная рвота и (или) диарея при кишечной инфекции позволяют оценить состояние больного как средней тяжести), и данных проведенных инструментальных исследований (у больного по ЭКГ выявлены признаки инфаркта миокарда, который клинически проявляется умеренным болевым синдромом, гемодинамика стабильна, но факт наличия инфаркта миокарда и, следовательно, высокого риска смерти является основанием расценить состояние больного как средней степени тяжести).

Затем указывают уровень сознания: ясное, оглушение, сопор, кома.

При необходимости указывают положение больного (активное, пассивное, вынужденное) и общий вид больного (конституция, оценка физического состояния).

Обязательно описывают состояние кожных покровов и видимых слизистых (окраска; цианоз; сухость или влажность; наличие сыпи, кровоизлияний, отеков и др.), наличие педикулеза (при его выявлении).

Описание результатов объективного обследования больного начинают с центральной нервной системы (интеллект, характер речи, наличие парезов и параличей лица, конечностей, девиации языка, при необходимости — состояние слуха и зрения).

Патологические изменения, имеющие прямое отношение к основному диагнозу, описывают детально

Затем кратко (если не выявлено патологии) описывают результат объективного обследования по всем органам и системам, доступным осмотру. Патологические изменения, имеющие прямое отношение к основному диагнозу, описывают детально!

Обязательными при описании результатов объективного обследования являются результаты аускультации легких и сердца, пальпации живота. При заполнении этого раздела обычно затруднений не возникает, но следует избегать общераспространенных фраз, которые могут трактоваться как ошибочные:

  • «тоны сердца глухие» — глухость тонов сердца должна быть обоснована указанием в карте вызова соответствующей патологии (инфаркт миокарда, полная блокада левой ножки пучка Гиса, эмфизема легких, перикардит, ожирение, старческий возраст и др.);
  • «в легких дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет» — у больных, которых в связи с характером заболевания или тяжестью состояния нельзя повернуть на бок или посадить в постели для аускультации (например, при подозрении на травму позвоночника), грамотной будет запись: «в легких в доступных отделах дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы не выслушиваются»;
  • «живот мягкий, доступен глубокой пальпации во всех отделах, безболезненный» — у больного, находящегося в коматозном состоянии, или больного инсультом с выраженной моторной и сенсорной афазией.

Нельзя заменять описание выявленных изменений диагнозом

Локальный статус (Status localis). Описывая локальные патологические изменения (раны, кровоизлияния, рубцы, элементы сыпи и др.), указывают их размер, точную локализацию относительно анатомической области тела, опознавательных точек или линий. Нельзя заменять описание выявленных изменений (например, «кровоточащая линейная рана с ровными краями длиной 5 см, с кровоизлиянием в окружающие мягкие ткани, дном раны является подкожно-жировая клетчатка») диагнозом (в данном случае — «резаная рана»). Ошибкой является указание для резаных, колото-резаных, рубленых ран двух размеров (длины и ширины), эти раны имеют только один размер — длину, которую достоверно определяют только после сопоставления краев. То, что нередко считают шириной, на самом деле является зиянием раны, которое зависит от расположения повреждения.

Кроме того, у больных с нарушением сознания в случае невозможности установить их личность нужно подробно описать внешний вид, одежду, особые приметы, перечислить обнаруженные ценные вещи, а в последующем — передать эти вещи сотрудникам полиции или работникам приемного отделения стационара под роспись в карте вызова СМП.

Диагноз. Формулирование диагноза всегда считалось одним из важных показателей знания врачом современного состояния медицинской науки и практики, уровня его теоретической подготовки, способности к логическому мышлению.

Напомним, что жалобы, анамнез и данные объективного обследования должны являться подтверждением диагноза.

В последние десятилетия сформировались следующие требования к диагнозу: правильность, своевременность, фактическая обоснованность, полнота, логичность построения. После прочтения диагноза должна быть полностью ясна суть патологического состояния. Диагноз всегда формулируется согласно классификации, принятой для данной патологии.

При формулировке диагноза в условиях СМП нередко дискутируются вопросы: какую нозологию ставить на первое место (например, у пострадавшего в дорожно-транспортном происшествии — ушиб головного мозга или перелом костей таза), какое осложнение является главным (например, у больного инфарктом миокарда — кардиогенный шок или пароксизм фибрилляции предсердий), указывать ли фоновые и сопутствующие заболевания.

Чтобы ответить на эти вопросы, необходимо напомнить, что при формулировке диагноза общепринятыми являются следующие разделы: основное заболевание, его осложнение, конкурирующее заболевание, фоновое заболевание, сопутствующее заболевание.

Основное заболевание (или травма) — это заболевание (или травма), которое:

  • обусловило вызов бригады СМП;
  • является наиболее серьезным в отношении сохранения жизни и трудоспособности, на лечение которого направлены неотложные мероприятия;
  • явилось причиной смерти.

При наличии более одного такого заболевания (или травмы) выбирают то, которое считается более тяжелым или социально значимым, а также на долю которого пришлась наибольшая часть диагностических и лечебных мероприятий либо которое имело ведущее значение в случае развития летального исхода.

Осложнение основного заболевания (или травмы) — патологический процесс, необязательный при заболевании или травме, но возникший в связи с ними.

При наличии нескольких осложнений они перечисляются от более тяжелых к более легким

При наличии нескольких осложнений они перечисляются от более тяжелых к более легким.

Конкурирующее заболевание — это заболевание, которым одновременно страдает больной и которое, несомненно, могло служить поводом для вызова СМП.

Например, если у больного имеется такое заболевание, как сахарный диабет, гипергликемия, кетоацидоз в сочетании с инфарктом миокарда без зубца Q, то достаточно сложно определить, какое из заболеваний является основным, а какое конкурирующим, что неизбежно приводит к трудностям госпитализации больных в малых городах России, где нередко нет единого многопрофильного стационара с мощным приемно-диагностическим отделением.

Фоновое заболевание — это заболевание, которое причинно не связано с основным, но отягощает его течение, например инфаркт миокарда и язвенное гастродуоденальное кровотечение.

Сопутствующее заболевание — это патология, которая непосредственно не связана и не влияет на течение основного заболевания.

Таким образом, формулируя диагноз в карте вызова, врач СМП должен указать те заболевания, которые определяют объем экстренной помощи: основное заболевание и его осложнения, затем конкурирующую и фоновую патологию. В отличие от истории болезни, в карте вызова СМП нет необходимости перечислять в диагнозе сопутствующие заболевания, достаточно указать их в анамнезе.

При формулировке диагноза часто приходится указывать сторону поражения, с этой целью используют слова «правосторонний» и «левосторонний»: правосторонняя почечная колика (формулировка диагноза «почечная колика справа» является неграмотной), левосторонняя межреберная невралгия и др.

При переломах сначала следует указать, что сломано, а потом — где сломано, например, «перелом левой бедренной кости в средней трети». Неграмотным является диагноз «перелом средней трети левой бедренной кости».

Скорая помощь. В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинские вмешательства могут проводиться больному только с его информированного добровольного согласия. Это неотъемлемое право пациента. В случае отказа больного от медицинского вмешательства и (или) госпитализации необходимо юридически грамотно оформить отказ.

Проведение медицинских вмешательств без согласия больного или его законного представителя на этапе СМП допускается в следующих случаях:

  • если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни гражданина и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители (в этом случае причину оказания экстренной помощи без согласия больного или его законного представителя необходимо указать в карте вызова СМП);
  • наличие у больного заболевания, представляющего опасность для окружающих;
  • наличие у больного тяжелого психического расстройства;
  • совершение больным общественно опасного деяния1.

Все экстренные лечебные мероприятия делят на этиотропные, патогенетические и симптоматические. На догоспитальном этапе в подавляющем большинстве случаев возможно проведение только патогенетических и (или) симптоматических мероприятий, при этом патогенетические мероприятия как наиболее важные должны быть проведены раньше, чем симптоматические. Поэтому в карте вызова скорую помощь необходимо описывать в той последовательности, в которой она проведена. Например, больному инфарктом миокарда применены следующие препараты: нитроглицерин, морфин, ацетилсалициловая кислота, метопролол, гепарин и проведена ингаляция кислорода. Но если в карте вызова будет указана иная последовательность (например: ингаляция кислорода, гепарин, нитроглицерин, метопролол, ацетилсалициловая кислота, морфин), то это будет являться ошибкой, т. к. нитроглицерин, морфин, метопролол занимают ведущее место в купировании болевого синдрома при инфаркте миокарда и применять их последними — значит затягивать болевой синдром.

Если по каким-то причинам не были применены препараты, указанные в стандарте СМП (например, при инфаркте миокарда не применен морфин2), то в карте вызова должно быть обоснование (например, в анамнезе у больного бронхиальная астма). В любом случае, отход в лечении от общепринятых стандартов или схем должен быть абсолютно понятен и обоснован.

У больных с тяжелой патологией, требующей интенсивной терапии и реанимационных мероприятий, необходимо не только перечислить проведенные мероприятия, дозы препаратов, пути их введения, но и указать их точное время. Только это позволит оценить своевременность и адекватность неотложной помощи. В противном случае правильность неотложной помощи можно легко оспорить, что будет иметь непредсказуемые последствия (например, трактоваться как врачебная ошибка).

Затем указывают эффект проведенных лечебных мероприятий. Не следует пользоваться малоинформативной записью «самочувствие больного улучшилось». Необходимо отметить, в чем заключалось улучшение, например, у больного с переломом трубчатой кости — «болевой синдром купирован».

Нередко врач СМП дает рекомендации больному, при этом важно не ограничиваться в карте вызова фразой «даны рекомендации», а расшифровать их.

Госпитализация. Госпитализация больного — важнейший этап работы бригады СМП. В карте вызова необходимо указать способ транспортировки, а в случае несоблюдения установленных правил (например, при отказе больного инфарктом миокарда от транспортировки на носилках) — их причины. При транспортировке тяжелобольного в стационар необходимо оповестить приемное отделение с указанием диагноза, о чем в карте вызова сделать запись (например, «в 18 часов 20 минут по телефону в приемное отделение сообщено о госпитализации больного с политравмой»). В карте вызова необходимо указать время доставки больного в стационар, а также Ф. И. О. и специальность врача, которому он передан (во всех случаях во избежание возможных конфликтных ситуаций это необходимо делать под подпись).

Оформление отказа от медицинского вмешательства и (или) госпитализации. В случае отказа больного от медицинского вмешательства и (или) госпитализации отказ необходимо грамотно оформить. Существуют два требования к оформлению отказа от медицинского вмешательства:

  • подробно и в доступной форме больному должны быть разъяснены все последствия отказа, в т. ч. вероятность неблагоприятного (летального) исхода;
  • отказ с указанием возможных последствий подписывается пациентом (или его законным представителем) и медицинским работником.

Отказ может быть сформулирован следующим образом: «от предложенной госпитализации (или медицинского вмешательства) отказываюсь, мне подробно и в доступной форме объяснены возможные последствия моего отказа, в т. ч. вероятность неблагоприятного (летального) исхода», далее следуют подписи больного или его законного представителя и медицинского работника, получившего отказ. Оптимально, если такой отказ больной напишет собственноручно.

В соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 02.12.2009 № 942 «Об утверждении статистического инструментария станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи» карта вызова СМП имеет утвержденные формы оформления отказа больного от медицинского вмешательства и госпитализации.

В случае отказа больного от госпитализации необходимо передать вызов в поликлинику (для активного посещения участковым врачом) или оформить активный вызов к этому больному для бригады СМП (желательно, чтобы активный выезд выполнил тот врач СМП, который был на первом вызове).

Строго следуя правилам оформления карты вызова, врач СМП может быть уверенным, что составляет медицинский и юридический документ, полностью соответствующий всем предъявляемым требованиям и являющийся отражением его профессиональной грамотности, умений и личных качеств.

  • Наталья Дворцова
  • 1 лет назад
  • Просмотров:

Транскрипт

1 МЛПМУ «Станция скорой медицинской помощи» г Томск г. Томск, ул. Белозерская, 24 Медицинская документация Учетная форма 110/у КАРТА вызова скорой медицинской помощи 20 г. 1. Номер фельдшера по приему вызова 2. Номер станции (подстанции), отделения 3. Номер бригады скорой медицинской помощи 4. Время (часы, минуты): приема вызова передачи вызова бригаде скорой медицинской помощи выезда на вызов прибытия на место вызова начало транспортировки больного прибытия в медицинскую организацию окончания вызова возвращения на станцию (подстанцию, отделение) затраченное на выполнения вызова 5. Адрес вызова: 6. Сведения о больном: район город/село фамилия населенный пункт имя улица отчество дом корп. кв. комн. возраст лет/месяцев/дней подъезд код подъезда этаж Пол: м ж 7. Кто вызвал телефона вызывающего Место работы 8. Фельдшер, принявший вызов Серия и номер документа, удостоверяющего 9. Фельдшер, передавший вызов личность (при наличии) 10. Место регистрации больного: житель города; сельской местности; приезжий; другое (указать) 11. Социальное положение больного: работающий; дошкольник; учащийся, безработный; беженец; временно неработающий; пенсионер; военнослужащий; осужденный; без определенного места жительства; другое (указать). 12. Повод к вызову: несчастный случай; острое внезапное заболевание; обострение хронического заболевания; патология беременности; роды; плановая перевозка; экстренная перевозка; другое (указать) 13. Вызов: первичный; повторный; вызов на себя другой бригады; в в пути. 14. Место получения вызова бригадой скорой медицинской помощи: — станция (подстанция, отделение); по телефону; по рации. 15. Причины выезда с опозданием: отсутствие: транспорта; врача; фельдшера; бригады соответствующего профиля; другое (указать). 16. Состав бригады скорой медицинской помощи: врач; один фельдшер; два фельдшера санитар; водитель. 17. Место вызова: улица; квартира; рабочее место; общественное место; медицинская организация (больница, поликлиника, диагностический центр, другие медицинские организации (нужное — подчеркнуть); школа; дошкольное учреждение; федеральная автомобильная трасса; другое (указать). 18. Причина несчастного случая: криминальная; дорожно-транспортное происшествие; травма: производственная, сельскохозяйственная, бытовая, спортивная; отравление; утопление; суицид; пожар; другая (указать). 19. Наличие клиники опьянения: да; нет

2 20. Жалобы: 21. Анамнез 22. Объективные данные. Общее состояние: удовлетворительное; средней степени тяжести; тяжелое; агональное; смерть Поведение: спокойное; возбужденное; агрессивное; депрессивное Сознание: ясное; спутанное; заторможенное; отсутствует (коматозное). Менингеальные знаки: есть; нет Зрачки: нормальные; широкие; узкие. Анизокория: есть; нет Нистагм: есть; нет Реакция на свет: есть; нет Кожные покровы: обычные (нормальные); бледные; гиперемированные; желтушные; сухие Акроцианоз: есть; нет Мраморность: есть; нет Отеки: есть; нет локализация Сыпь: есть; нет локализация Дыхание: везикулярное; жесткое; ослабленное; бронхиальное; отсутствует Хрипы: нет; сухие; влажные Одышка: инспираторная; экспираторная; смешанная Органы системы кровообращения Тоны сердца: ритмичные; аритмичные; ясные; глухие Шум: систолический; диастолический; трение перикарда Пульс: нормальный; ритмичный; аритмичный; напряженный; слабого наполнения; нитевидный; отсутствует Органы пищеварения Язык: влажный; сухой; чистый; обложен Живот: мягкий; безболезненный; вздут; напряжен; болезненный; участвует в акте дыхания: да; нет Симптомы раздражения брюшины: да; нет Печень: увеличена; не увеличена Мочеиспускание Стул Другие симптомы Рабочее АД мм. рт.ст. АД мм. рт.ст. Пульс ударов в минуту ЧСС в минуту ЧД в минуту Т о С Пульсоксиметрия, глюкометрия Дополнительные объективные данные. Локальный статус.

3 Электрокардиограмма (ЭКГ) ЭКГ до оказания медицинской помощи (указать время проведения) ЭКГ после оказания медицинской помощи (указать время проведения) 23. Диагноз код по МКБ Осложнения: клиническая смерть; шок; кома; сердечная астма; эмболия; отек легких; асфиксия; аспирация; острое кровотечение; коллапс; анурия; нарушение сердечного ритма; судороги; острая дыхательная недостаточность; синдром полиорганной недостаточности; психомоторное возбуждение; суицидальный настрой; энцефалопатия; токсикоз, другое (указать) 25. Эффективность мероприятий при осложнении: 7 осложнение устранено; улучшение; без эффекта 26. Оказанная помощь на месте вызова (проведенные манипуляции и мероприятия): 27. Оказанная помощь в автомобиле скорой медицинской помощи (проведенные манипуляции и мероприятия): 28. Эффективность проведенных мероприятий: АД мм. рт.ст. ЧСС в минуту пульс ударов в минуту Т о С ЧД в минуту пульсоксиметрия, глюкометрия 29. Согласие на медицинское вмешательство В соответствии со ст. 32 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство с учетом риска возможных осложнений получено (Ф.И.О больного (законного его представителя) (Ф.И.О, должность медицинского работника, предоставившего информацию и получившего согласие на медицинское вмешательство) (подпись) (подпись) 30. Отказ от медицинского вмешательства В соответствии со ст. 33 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан отказ от медицинского вмешательства или требование прекратить медицинское вмешательство. Возможные осложнения и последствия отказа в доступной для меня форме разъяснены. (Ф.И.О больного (законного его представителя) (Ф.И.О, должность медицинского работника, получившего отказ от медицинского вмешательства и разъяснившего возможные последствия и осложнения отказа) (подпись) (подпись)

4 31. Отказ от транспортировки для госпитализации в стационар. Возможные осложнения и последствия отказа в доступной для меня форме разъяснены. 20 г. в часов. (число) (месяц) (Ф.И.О. больного (законного его представителя) (Ф.И.О., должность медицинского работника, (подпись) (подпись) получившего отказ от транспортировки для госпитализации в стационар и разъяснившего возможные последствия отказа) 32. Результат оказания скорой медицинской помощи: улучшение; без эффекта; ухудшение; 33. Больной: нуждается в активном выезде через часов; подлежит активному посещению врачом поликлиники ; другое (указать) 34. Способ доставки больного в автомобиль скорой медицинской помощи: перенесен: на носилках; на других подручных средствах, передвигался самостоятельно 35. Результат выезда Выполненный выезд: оказана помощь, больной оставлен на месте; доставлен в травматологический пункт; доставлен в больницу, время приема больного: час мин.; диагноз приемного отделения:, подпись дежурного врача ; передан специализированной бригаде скорой медицинской помощи в час. мин; отказ от транспортировки для госпитализации в стационар; смерть в присутствии бригады скорой медицинской помощи, время констатации смерти в час. мин; смерть в автомобиле скорой медицинской помощи, время констатации смерти в час. мин; Безрезультатный выезд: больной не найден на месте; отказ от помощи (от осмотра); — адрес не найден; ложный вызов; смерть до приезда бригады скорой медицинской помощи, время констатации смерти в час. мин; — больной увезен до прибытия скорой медицинской помощи; больной обслужен врачом поликлиники до прибытия скорой медицинской помощи; — вызов отменен; — пациент практически здоров 36. Километраж выезда 37. Примечания Врач (фельдшер) (подпись) (Ф.И.О.) Карта проверена (результат экспертной оценки): Старший врач смены (подпись) (Ф.И.О.) Заведующий подстанцией (подпись) (Ф.И.О.)

5 Приложение к карте вызовов Предварительный диагноз: Заболевания, с которыми необходимо проводить дифференциальный диагноз: Дифференциальный диагноз

6 ОТЗЫВ о прохождении практики ПМ.03 Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе Специальность Лечебное дело Студент(ка) /(Ф. И.О) группы проходил(а) практику в период с по в в отделении За период практики проявил(а) себя -добросовестным/недобросовестным, отзывчивым/неотзывчивым, внимательным/невнимательным, ответственным/безответственным, исполнительным/неисполнительным, коммуникабельным/замкнутым, практикантом (подчеркнуть). Показал(а) себя как работник. К работе относился(лась) (дать характеристику), дневник практики вел(а) (охарактеризовать). Отчёт по практике составлен в соответствии с требованиями к составлению отчёта по практике. Студент(ка) изучил(а) и предоставил(а) в отчёте следующее: Цели и задачи практики — достигнуты, достигнуты не в полном объёме (подчеркнуть). Положительным моментом в работе является К недостаткам работы (если имеются) можно отнести следующее: В целом отчёт выполнен на высоком, среднем, достаточном уровне, и может быть рекомендован/не рекомендован к защите практике (подчеркнуть). Рекомендуемая оценка Руководитель практики от организации (должность, Ф.И.О.) (подпись) М.П. Дата

7 Аттестационный лист по прохождении практики ПМ.03 Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе Специальность Лечебное дело 1.ФИО студента Группа, специальность 2. Место проведения практики, наименование, юридический адрес время проведения практики 3. Виды и объем работ, выполненные студентом во время практики: 3.1. Проведения клинического обследования при неотложных состояниях на догоспитальном этапе «в полном объеме», «не в полном объеме», «не освоил» на основании отметки в манипуляционном листе студента Проведение дифференциальной диагностики заболеваний «в полном объеме», «не в полном объеме», «не освоил» на основании отметки в манипуляционном листе студента Работа с портативной диагностической и реанимационной аппаратурой «в полном объеме», «не в полном объеме», «не освоил» на основании отметки в манипуляционном листе студента 3.4. Оказания посиндромной неотложной медицинской помощи «в полном объеме», «не в полном объеме», «не освоил» на основании отметки в манипуляционном листе студента 3.5. Определения показаний к госпитализации и осуществления транспортировки пациента. «в полном объеме», «не в полном объеме», «не освоил» на основании отметки в манипуляционном листе студента 3.6. Оказание экстренной медицинской помощи при различных видах повреждений «в полном объеме», «не в полном объеме», «не освоил» на основании отметки в манипуляционном листе студента 3.7. Проводить сердечно-легочную реанимацию «в полном объеме», «не в полном объеме», «не освоил» на основании отметки в манипуляционном листе студента 3.8. Контролировать основные параметры жизнедеятельности «в полном объеме», «не в полном объеме», «не освоил» на основании отметки в манипуляционном листе студента 3.9. Осуществлять фармакотерапию на до госпитальном этапе и наблюдение за состоянием пациента. «в полном объеме», «не в полном объеме», «не освоил» на основании отметки в манипуляционном листе студента (против каждого вида работ отмечать «в полном объеме», «не в полном объеме», «не освоил» на основании отметки в манипуляционном листе студента) 4. Качество выполнения работ проводилось в соответствии с технологией, и требованиями организации, в которой проходил(а) практику, (в соответствии, не в соответствии — подчеркнуть). Заключение: аттестуемый(ая) продемонстрировал(а) / не продемонстрировал(а) (подчеркнуть) владениями ПК, ОК и ПО. Дата Подписи: — руководителя практики от организации — руководителя практики от колледжа

8 Перечень ПК, ОК и практического опыта, которые необходимо оценить за время ПП. 1. Профессиональные компетенции ПК 1.1. Эффективно общаться с пациентом и его окружением в процессе профессиональной деятельности ПК 1.2. Соблюдать принципы профессиональной этики ПК 1.3. Осуществлять уход за пациентами различных возрастных групп в условиях учреждения здравоохранения и на дому ПК 1.4. Консультировать пациента и его окружение по вопросам ухода и самоухода ПК 1.5. Оформлять медицинскую документацию ПК 1.6. Оказывать медицинские услуги в пределах своих полномочий ПК 1.7. Обеспечивать инфекционную безопасность ПК 1.8. Обеспечивать безопасную больничную среду для пациентов и персонала ПК 1.9. Участвовать в санитарно-просветительской работе среди населения ПК Владеть основами гигиенического питания ПК Обеспечивать производственную санитарию и личную гигиену на рабочем месте 2. Общие компетенции ОК-1. Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес ОК- 2. Организовывать собственную деятельность, исходя из цели и способов ее достижения, определенных руководителем ОК-3. Анализировать рабочую ситуацию, осуществлять текущий и итоговый контроль, оценку и коррекцию собственной деятельности, нести ответственность за результаты своей работ ОК-4. Осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного выполнения профессиональных задач, профессионального и личностного развития ОК-5.Использовать информационно-коммуникационные технологии в профессиональной деятельности ОК-6. Работать в коллективе и в команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, потребителями, пациентами ОК-7. Бережно относиться к историческому наследию и культурным традициям народа, уважать социальные, культурные и религиозные различия ОК-8. Соблюдать правила охраны труда, пожарной безопасности и техники безопасности 3. Практический опыт ПО -1 -обеспечения санитарных условий в учреждениях здравоохранения и на дому ПО-2 -выявления нарушенных потребностей пациента ПО- 3 -оказания медицинских услуг в пределах своих полномочий ПО- 4 -планирования и осуществления сестринского ухода ПО- 5 -обеспечения гигиенических условий при получении и доставке лечебного питания для пациентов в ЛПУ ПО- 6 -применения средств, для транспортировки пациентов, с учетом основ эргономики ПО- 7 -ведения медицинской документации Отмечать против каждого показателя «отметкой».

9 ОГБОУ «Томский базовый медицинский колледж» ДНЕВНИК производственной практики МДК Оказание посиндромной неотложной медицинской помощи Специальность: Лечебное дело сроки прохождения с по студентки (та) гр. курса (Ф.И.О. полностью) Руководитель практики от организации Руководитель практики от колледжа Томск 201

10 ГРАФИК ПРОХОЖДЕНИЯ ПРАКТИКИ Сроки Количество Место практики прибытия окончания дней часов Примечание ИНСТРУКТАЖ ПО ТЕХНИКЕ БЕЗОПАСНОСТИ Дата Провел Прослушал Ф.И.О. должность роспись Ф.И.О. должность роспись

11 ЗАМЕЧАНИЯ РУКОВОДИТЕЛЯ ПРАКТИКИ Дата Замечания Роспись

18 РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ ДНЕВНИКА ПО ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ ПРАКТИКЕ ПМ.03 Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе Специальность «Лечебное дело» Уважаемый студент! Целью прохождения производственной практики является: закрепление и углубление теоретической подготовки, приобретение практических умений и компетенций, а также опыта самостоятельной профессиональной деятельности. Для допуска на практику должен быть пройден медицинский осмотр по приказу 302, поставлены прививки от вирусного гепатита, проставлены отметки о прививке в медицинскую книжку. В период прохождение практики студенты должны соблюдать трудовую дисциплину, технику безопасности. Технику безопасности в первый день практики проводит ССМП, о чем ставится отметка в дневник по практике. Во время прохождения практики студент заполняет документы: 1. Дневник по практике; 2. Две карты вызова с приложением к карте вызова; 3. Лист учёта выполненных работ по практике (отметить цифрами количество проделанных манипуляций за день, в конце ПП подвести итог по каждой манипуляции цифровой отчет). Дифференциальный зачёт проходит в последний день практики по вопросам сердечно-лёгочной реанимации. На дифференциальный зачёт по практики студент должен представить: 1. Дневник практики (описывается микрокурация в соответствии с картой вызова, краткий дифференциальный диагноз, диагностика (результаты ЭКГ и других методов исследования), лечение на до госпитальном этапе, транспортировка, госпитализация) заверенный подписью руководителя практики (работодателя) и круглой печатью ЛПУ. 2. Две карты вызова с приложением. 3. Лист учета выполненных работ, заверенный подписью руководителя практики (работодателя) и круглой печатью ЛПУ. 4. Аттестационный лист, заверенный подписью руководителя практики (работодателя) и круглой печатью ЛПУ. 5. Отзыв, заверенный подписью руководителя практики (работодателя) и круглой печатью ЛПУ. Образец оформления дневника по практике. Первая страница Образец оформления графика прохождения практики Сроки Раздел Количество Место практики прибытия окончания дней часов Примечание Работа в хирургическом стационаре МБЛПУ «ДГБ 5» Гл.м/с. Соловьева А.С. Расчерчивается на всю страницу Вторая страница

19 Дата Провел Прослушал Образец оформления инструктажа по ТБ Ф.И.О. должность роспись Ф.И.О. должность роспись Сваровский Инженер по Сокольская студентка Ю.Ю. охране труда А.А. Расчерчивается на всю страницу Третья страница Образец заполнения дневника дата Замечания руководителя практики Руководитель пишет свои замечания. роспись руководителя практики Расчерчивается на всю страницу Четвёртая страница Образец оформления дневника дата Объем проделанной работы Оценка, роспись врача КАРТА вызова скорой медицинской помощи 20 г. прием а вызов а передачи вызова бригаде скорой медицинско й помощи выезда на вызов прибытия на место вызова начало прибытия в транспортировки ю медицинску больного организацию окончания вызова возвращения на станцию (подстанцию, отделение) затраченное на выполнения вызова 1. Адрес вызова: 2. Сведения о больном: район город/село фамилия населенный пункт имя улица отчество дом корп. кв. комн. возраст лет/месяцев/дней подъезд код подъезда этаж Пол: м ж Место работы

20 3. Социальное положение больного: работающий; дошкольник; учащийся, безработный; беженец; временно неработающий; пенсионер; военнослужащий; осужденный; без определенного места жительства; другое (указать). 4. Повод к вызову: несчастный случай; острое внезапное заболевание; обострение хронического заболевания; патология беременности; роды; плановая перевозка; экстренная перевозка; другое (указать) 5. Вызов: первичный; повторный; вызов на себя другой бригады; в пути. 6. Место вызова: улица; квартира; рабочее место; общественное место; медицинская организация (больница, поликлиника, диагностический центр, другие медицинские организации (нужное — подчеркнуть); школа; дошкольное учреждение; федеральная автомобильная трасса; другое (указать). 7. Причина несчастного случая: криминальная; дорожно-транспортное происшествие; травма: производственная, сельскохозяйственная, бытовая, спортивная; отравление; утопление; суицид; пожар; другая (указать). 8. Наличие клиники опьянения: да; нет 9. Жалобы: 10. Анамнез 11. Объективные данные. Общее состояние: удовлетворительное; средней степени тяжести; тяжелое; агональное; смерть Поведение: спокойное; возбужденное; агрессивное; депрессивное Сознание: ясное; спутанное; заторможенное; отсутствует (коматозное). Менингеальные знаки: есть; нет

21 Зрачки: нормальные; широкие; узкие. Анизокория: есть; нет Нистагм: есть; нет Реакция на свет: есть; нет Кожные покровы: обычные (нормальные); бледные; гиперемированные; желтушные; сухие Акроцианоз: есть; нет Мраморность: есть; нет Отеки: есть; нет локализация Сыпь: есть; нет локализация Дыхание: везикулярное; жесткое; ослабленное; бронхиальное отсутствует Хрипы: нет; сухие; влажные Одышка: инспираторная; экспираторная; смешанная Органы системы кровообращения Тоны сердца: ритмичные; аритмичные; ясные; глухие Шум: систолический; диастолический; трение перикарда Пульс: нормальный; ритмичный; аритмичный; напряженный; слаб наполнения; нитевидный; отсутствует Органы пищеварения Язык: влажный; сухой; чистый; обложен Живот: мягкий; безболезненный; вздут; напряжен; болезненный; участвует в акте дыхания: да; нет Симптомы раздражения брюшины: да; нет Печень: увеличена; не увеличена Мочеиспускание Стул Другие симптомы Рабочее АД мм. рт.ст. АД мм рт.ст. Пульс ударов в минуту ЧСС в минуту ЧД в минуту Т о С Пульсоксиметрия, глюкометрия Дополнительные объективные данные. Локальный статус.

22 Электрокардиограмма (ЭКГ) ЭКГ до оказания медицинской помощи (указать время проведения) ЭКГ после оказания медицинской помощи (указать время проведения) 12. Диагноз 13. Осложнения: клиническая смерть; шок; кома; сердечная астма; эмболия; отек легких; асфиксия; аспирация; острое кровотечение; коллапс; анурия; нарушение сердечного ритма; судороги; острая дыхательная недостаточность; синдром полиорганной недостаточности; психомоторное возбуждение; суицидальный настрой; энцефалопатия; токсикоз, другое (указать) 14. Эффективность мероприятий при осложнении: 7 осложнение устранено; улучшение; без эффекта 15. Оказанная помощь на месте вызова (проведенные манипуляции и мероприятия): 27. Оказанная помощь в автомобиле скорой медицинской помощи (проведенные манипуляции и мероприятия): 28. Эффективность проведенных мероприятий: АД мм. рт.ст. ЧСС в минуту

23 пульс ударов в минуту Т о С ЧД в минуту пульсоксиметрия, глюкометрия 28. Результат оказания скорой медицинской помощи: улучшение; без эффекта; ухудшение; 29. Больной: нуждается в активном выезде через часов; подлежит активному посещению врачом поликлиники ; другое (указать) 30. Способ доставки больного в автомобиль скорой медицинской помощи: перенесен: на носилках; на других подручных средствах, передвигался самостоятельно 31. Результат выезда Выполненный выезд: оказана помощь, больной оставлен на месте; доставлен в травматологический пункт; доставлен в больницу, время приема больного: час мин.; диагноз приемного отделения, подпись дежурного врача ; передан специализированной бригаде скорой медицинской помощи в час. мин; отказ от транспортировки для госпитализации в стационар; смерть в присутствии бригады скорой медицинской помощи, время констатации смерти в час. мин; смерть в автомобиле скорой медицинской помощи, время констатации смерти в час. мин; Безрезультатный выезд: больной не найден на месте; отказ от помощи (от осмотра); — адрес не найден; ложный вызов; смерть до приезда бригады скорой медицинской помощи, время констатации смерти в час. мин; — больной увезен до прибытия скорой медицинской помощи; больной обслужен врачом поликлиники до прибытия скорой медицинской помощи; — вызов отменен; — пациент практически здоров Курация проводится нескольких пациентов, остальные паспортные данные, диагноз, оказанная помощь. Расчерчивается на всю страницу

24 ОБРАЗЕЦ ОФОРМЛЕНИЯ ЛИСТА УЧЕТА ФИО студента Ануфриева В.И. Группа 155 учебный год 2013/2014 Специальность пп Вид работы Дата практики / кол-во Итог 15/1 2 16/1 2 17/12 18/1 2 Осуществлять фармакотерапию на догоспитальном этапе (данные из дневника) 1. Спазмолитическая терапия: ( препарат, доза, путь введения) Гипотензивная терапия: ( препарат, доза, путь введения) 5 5 Манипуляция, которой нет в листе учёта, но встретилась во время прохождения пратики описать в дневнике.

25 Лист учёта выполнения работ по производственной практике ПМ.03 Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе Специальность Лечебное дело Дата: с по Ф.И.О. студента группа курс учебный год 20 п/ п Виды и объем работ, выполненные студентом во время практики Дата практики / кол-во 1. Проведения клинического обследования при неотложных состояниях на догоспитальном этапе 1.1 Курация пациента с оформлением карты вызова 1.2 Оформление дневника по практике 2. Проведение дифференциальной диагностики заболеваний Всего

26 п/ п Виды и объем работ, выполненные студентом во время практики Дата практики / кол-во Всего 3. Работа с портативной диагностической и реанимационной аппаратурой 3.1 Снятие и диагностика ЭКГ 3.2 Проведение глюкометрии 3.3 Проведение пульсоксиметри 3.4 Работа с небулайзером Постановка воздуховодов и ларенгиальных трубок 3.5 Проведение ИВЛ с помощью воздуховода и мешка АМБУ Подача кислорода 4. Оказания посиндромной неотложной медицинской помощи (выписать синдромы из дневника) 5. Определения показаний к госпитализации и осуществления транспортировки пациента (данные из дневника) — Количество госпитализированных — Придание пациенту транспортного положения (какие перичислить)

27 п/ п Виды и объем работ, выполненные студентом во время практики Дата практики / кол-во Всего 6 Оказание экстренной медицинской помощи при различных видах повреждений Наложение окклюзионной повязки Наложение шины воротника пациенту Проведение туалета раны при повреждении. Наложение повязок при повреждениях. Проведение временной остановки кровотечений

28 п/ п Виды и объем работ, выполненные студентом во время практики Дата практики / кол-во Всего Проведение транспортной иммобилизации конечностей 7 Контролировать основные параметры жизнедеятельности Измерение АД Измерение ps Измерение t Проведение глюкометрия Проведение пульсоксиметри Расшифровка и интерпретация ЭКГ Осуществление мониторинга сердечного ритма Осуществление мониторинга ЧСС, пульса, АД Осуществление мониторинга частоты, глубины и ритма дыхания.

29 п/ п Виды и объем работ, Дата практики / кол-во выполненные студентом во время практики Осуществлять фармакотерапию на догоспитальном этапе (данные из дневника) Спазмолитическая терапия: Всего Подпись преподавателя М.П. лечебного учреждения

31 Обласное государственное бюджетное образовательное учреждение «Томский базовый медицинский колледж» ОТЧЁТ о прохождении производственной практики (по профилю специальности) ПМ.03 Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе Специальность Лечебное дело Студент(ка) (ФИО) группы проходил(а) практику в период с по на базе в отделении За период практики — самостоятельно выполнял(а): (указать виды работ, манипуляции) — выполнял(а) под контролем наставника — наблюдал за проведением: (указать виды работ, манипуляции) Положительные моменты (что понравилось) Отрицательные моменты, замечания Подпись студента Подпись ст. м/с М.П. Дата

Статьи по теме

В России и мире ОРВИ является одной из самых распространенных острых инфекций. Существует множество вирусов, вызывающих болезнь, поэтому при ОРВИ карта вызова скорой помощи должна включать в себя максимальное описание состояния пациента.

В материале представлены практическая шпаргалка для бригады скорой помощи по составлению карты вызова при этой болезни.

Главное в статье:

Острые респираторные вирусные инфекции: определение

При ОРВИ карта вызова скорой помощи составляется таким образом, чтобы отразить в ней все особенности состояния пациента, его симптомы и жалобы. В последующем это поможет медикам оказать качественную помощь пациенту.

ОРВИ представляет собой наиболее часто встречающуюся инфекцию среди пациентов. Она поражает дыхательные органы пациентов и вызывается вирусными возбудителями. В период пика болезни она диагностируется у 30% всего населения планеты.

Наиболее подвержены ОРВИ дети в возрасте от 3-14 лет. Распространена инфекция главным образом в холодное время года.

Составленная при ОРВИ карта вызова скорой медпомощи должна учитывать существующие формы болезни, тяжесть ее лечения, а также уровень интоксикации и температурной реакции пациента.

Причины, симптоматика, диагностика

Описание карты вызова скорой помощи ОРВИ составляется опытным медиком бригады скорой помощи. Он должен понимать не только симптоматические проявления болезни, но и ее причины.

Основные причины повсеместного и стремительного развития ОРВИ заключаются в следующем:

  1. ОРВИ может быть вызвано разными семействами и родами вирусов, например,реовирусами, риновирусами, аденовирусами и т.д.
  2. Многие возбудители болезни не имеют устойчивости к правлениям окружающей среды – они погибают при действии дезсредств, солнечных лучей, при высушивании.
  3. При ОРВИ карта вызова скорой помощи составляется медработником с учетом того, что вирус распространяется от другого больного человека.
  4. Преимущественный путь заражения – воздушно-капельный.
  5. Каждый может заболеть ОРВИ несколько раз за один сезон, поскольку иммунитет после перенесенной болезни является кратковременным и специфическим.
  6. Ежегодно регистрируются новые штаммы вируса.

  • возможность скачивать шаблоны документов
  • доступ к просмотру видеотренингов ведущих экспертов
  • доступ к журналам для главного врача и его заместителей

Активировать доступ

Карта вызова у ребенка или взрослого включает подробное описание симптоматики, которая присутствует на момент осмотра пациента.

К основным симптомам относят:

  • стремительное начало болезни при кратковременном инкубационном периоде;
  • катаральная симптоматика;
  • интоксикация;
  • лихорадка.

При ОРВИ карта вызова скорой помощи составляется по данным личного осмотра и опроса пациента, на основании его жалоб. В дальнейшем для подтверждения диагноза проводятся анализы ПЦР, РИФ и другие.

Шпаргалка-описание ОРВИ в карте вызова

Рассмотрим в качестве примера основные разделы, которые содержит в себе карта вызова при ОРВИ для взрослых. При ОРВИ у детей карта вызова скорой помощи составляется по аналогичным правилам.

При оформлении карты вызова в ней следует зафиксировать основные жалобы пациента:

  • наличие насморка;
  • боль и першение в горле;
  • повышенная температура тела;
  • наличие кашля. При этом описывается характер кашля, наличие или отсутствие мокроты;
  • наличие одышки, когда она возникает и как именно проявляется;
  • слабость, общее недомогание, наличие головной и мышечной боли, чувство ломоты в теле.

Предварительный диагноз

При постановке предварительного диагноза врач скорой помощи составляет подробный анамнез пациента.

В нем отражаются следующие моменты:

  1. Когда именно состояние пациента начало ухудшаться.
  2. В какой последовательности проявлялись видимые симптомы болезни.
  3. Как развивались боли в горле, першение, кашель и насморк.
  4. Каким образом у пациента проявлялась сыпь (при ее наличии).
  5. Какие лекарства пациент принимал для улучшения своего состояния, какой эффект за этим последовал.
  6. Какие болезни ранее перенес пациент. Особое внимание стоит уделить наличию в анамнезе болезней эндокринной, сердечно-сосудистой и лёгочной систем.

Эпиданамнез

При ОРВИ карта вызова скорой помощи с целью установления путей распространения инфекции в ней отражается эпидемиологический анамнез, который включает в себя следующую информацию:

  • контактировал ли пациент в последнее время с зараженными лицами, а также с лицами, которые имели схожие симптомы (катаральные симптомы, лихорадка и т.д.);
  • выезжал ли пациент в последние 3 года в жаркие страны;
  • выезжал ли пациент в последние 3 недели в эндемичные регионы до начала болезни.

Аллергологический анамнез

Когда составляется карта вызова ОРВИ, в аллергологический анамнез включаются следующие объективные данные:

  1. текущее состояние пациента и его тяжесть;
  2. показатели температуры тела на момент начала осмотра;
  3. гиперемия слизистых и кожи, бледность;
  4. наличие конъюнктивита и подобных проявлений;
  5. описание внешнего состояния ротоглотки (миндалины не увеличены);
  6. врач измеряет лимфатические узлы пациента, что также отражает при ОРВИ карта вызова скорой помощи;
  7. описывается характер дыхания пациента, наличие хрипов и перкуторных звуков (например, наличие шума трения плевры, отмечается перкуторный звук легочный и т.д.);
  8. сознание пациента и его уровень, отмечаются ли менингеальные симптомы и т.д.

После сбора всех объективных данных, составления данных наблюдения и личного осмотра проводятся необходимые инструментальные исследования, которые соответствуют действующим алгоритмам оказания скорой и неотложной медицинской помощи.

В тяжелых случаях проводят госпитализацию в стационар.

С целью различения ОРВИ и ОРЗ карта вызова скорой медпомощи должна составляться максимально подробно и с учетом всех жалоб и симптомов пациента.

Меры профилактики заболевания

При ОРВИ карта вызова скорой помощи составляется непосредственно по прибытию бригады специалистов к пациенту. При этом важно обратить внимание пациента на профилактику повторного заболевания, также она важна для того, чтобы предотвратить дальнейшее распространение болезни на родственников больного и других лиц, которые контактируют с ним.

Так, наиболее надежной мерой профилактике является вакцинирование. В период эпидемиологического распространения болезни необходимо принимать интерфероны.

Важны и меры личной защиты пациентов – необходимо избегать контактов с заражёнными людьми, применять при этом повязки, которые прикрывают рот и нос.

Кроме того, для профилактики ОРВИ важно повышение защитных функций организма. Для этого необходимо рациональное питание, прием витаминов, закаливание и т.д.

Время

Адрес вызова: Дзержинского 49 кв.47

Повод вызова:Высокая температура, берем. 27-28 нед; Пол: ж

ФИО:Инеркесвили Мария ВикторовнаВозраст: 19 лет;

Дата рождения:22.08.95.

Вызывает: муж;

Адрес места жительства: Лонгинова 38 кв.6

Документ: паспорт;

Принятие алкоголя: нет;

Доставлен для:оставлен на месте.

Жалобы, анамнез: на боль в горле, тем-ра 38,2, слабость, заложенность носа. Со слов заболела 4 дня назад. Обращ-ся к уч. Терапевту: полоскание ромашкой.Mensis 21.11.13 Б-1

Объективный осмотр: АД: 110/70Ps: 65 ЧД: 18t- 36,9

Рабочее давление:

Общее состояние: удовлетворительное, сознание ясное.

Кожные покровы: Окраска:розовая, теплые, умеренно влажная, сыпь: нет, зуд: нет, крепитация кожи: нет, отеки: нет

Видимые слизистые: Окраска: розовая, миндалины не увеличены, гиперемированы, налеты: нет. Язык влажный, розовый.

Положение: активное

Дыхание: свободное, одышки нету. Аускультация: дыхание везикулярное. Перкуссия: звук легочной, голос: не изменен.

Органы кровообращения:Сердечные сокращения: ритмичные, тоны сердца: ясные, шум: отсутствует, пульс: нормальный ритмичный.

Органы пищеварения: живот: увеличен за счет беременности, не вздут, участие в акте дыхания: да, при пальпации: мягкий, болезненность: нет, локализация: нет, наличие симптомов: нет. Печень: не увеличена, селезенка: не увеличена, желчный пузырь: не пальпируется, болезненный. Синдром раздражение брюшины: нет

Нервная система: поведение: спокойное; менингиальные знаки: нет; речь: внятная; ЧМН: без патологий; Анизокория: (S=D); Зрачки: норм; Реакция на свет: есть; Ассиметрия лица: N; Чувствительность: не нарушена; Очаговые симптомы: нет; Координация движений: не нарушена; Судороги: нет; Поза Ромберга: устойчив.

Локальный статус: Живот овоидной формы, увеличен за счет берем-ти. До 27 нед. Шевеление плода активна.

Диагноз основной: ОРВИ. Хр. тонзиллит. Обострение

Медикаментозная помощь:Обр. к уч. Терапевту. Виферон 500МЕ 2 р.в.д. Мизобакт 1т. 3 р.в.д. Гриппферон 1к 3р.в.д.

Карта вызова Скорой медицинской помощи №38

Время

Адрес вызова: Октябрьская 27/4 55

Повод вызова:эпилепсия; Пол: ж

ФИО:Каллаур Валентина СтепновнаВозраст: 71 лет;

Дата рождения:26.10.42.

Вызывает: внук;

Адрес места жительства: по месту вызова

Документ: паспорт;

Принятие алкоголя: нет;

Доставлен для:оставлен на месте.

Жалобы, анамнез: на момент осмотра жалоб нет. Со слов внука был приступ эпилепсии= 10:50, приступ был во сне. Постоянно принимает депапин 500мг. Эпилепсией страдает 6 лет.

Объективный осмотр: АД: 160/90Ps: 80 ЧД: 18t- 36,6

Рабочее давление:150/90

Общее состояние: удовлетворительное, сознание ясное.

Кожные покровы: Окраска:розовая, теплые, умеренно влажная, сыпь: нет, зуд: нет, крепитация кожи: нет, отеки: нет

Видимые слизистые: Окраска: розовая, миндалины не увеличены, гиперемированы, налеты: нет. Язык влажный, розовый.

Положение: активное

Дыхание: свободное, одышки нету. Аускультация: дыхание везикулярное. Перкуссия: звук легочной, голос: не изменен.

Органы кровообращения:Сердечные сокращения: ритмичные, тоны сердца: ясные, шум: отсутствует, пульс: нормальный ритмичный.

Органы пищеварения: живот: не увеличен, не вздут, участие в акте дыхания: да, при пальпации: мягкий, болезненность: нет, локализация: нет, наличие симптомов: нет. Печень: не увеличена, селезенка: не увеличена, желчный пузырь: не пальпируется, болезненный. Синдром раздражение брюшины: нет

Нервная система: поведение: спокойное; менингиальные знаки: нет; речь: внятная; ЧМН: без патологий; Анизокория: (S=D); Зрачки: норм; Реакция на свет: есть; Ассиметрия лица: N; Чувствительность: не нарушена; Очаговые симптомы: нет; Координация движений: не нарушена; Судороги: нет; Поза Ромберга: устойчив.

Локальный статус: -.

Диагноз основной: Симптоматическая эпилепсия. Состояние после приступа.

Медикаментозная помощь: Сульфат Магния 25% 10,0 в/м

Карта вызова Скорой медицинской помощи №57

{SOURCE_HOST}