Острый бронхит и ситуационные задачи при остром бронхите

Страницы работы

Ситуационные задачи для студентов 4 курса

Острый бронхит и пневмония. Амбулаторные аспекты диагностики и лечения, врачебная тактика, медико-социальная экспертиза, диспансеризация, первичная профилактика.

Вызов на дом. Больной Ш., 25 лет, заболевание началось с появления недомогания, сухого кашля, умеренной боли в горле, заложенности носа, температуру не измерял, продолжал работать, лечение домашними средствами облегчения не приносило. Через неделю самочувствие ухудшилось: появился озноб, ощущение разбитости, усилился сухой кашель, температура повысилась до 38 о С. Объективно: яркая гиперемия коньюнктивы и слизистой оболочки ротоглотки. Миндалины увеличены до 2 степени. В легких на фоне жесткого дыхания выслушиваются рассеянные сухие хрипы. Одышки, цианоза нет. Частота пульса соответствует температуре, АД 130/60 ммртст. Тону сердца удовлетворительной звучности. Аппетит сохранен. Живот безболезненный. Печень не увеличена.

Каков ваш предварительный диагноз?

Составьте план лечения пациента.

Проведите экспертизу трудоспособности.

Больной С., заболел остро. Появились: озноб, головная боль, температура тела повысилась до 38 о С. В следующие 2 дня состояние не изменилось. Объективно –– перкуторно и аускультативно изменений не выявлено. Пульс 104 уд/мин, АД 125/70 ммртст, тоны сердца ясные. Анализ крови: Hb 114 г/л, п 8%, с 74%, лф 6%, мон 12%, СОЭ 15 мм/ч. При плановом рентгенологическом исследовании на 3 день болезни справа в прикорневой зоне обнаружен инфильтрат, правый корень расширен и уплотнен. При дальнейшем наблюдении ни перкуторно, ни аускультативно патологии в легких не выявлено. Назначенное лечение доксициклином по 1х2 в сутки дало положительный эффект: на 7 день болезни нормальзовалась температура, к 12-му прекратился кашель. Контрольная рентгенография, произведенная после 10-дневго курса антибиотикотерапии, воспалительных изменений в легких не выявила.

Сформулируйте полный клинический диагноз.

Составьте схему диспансерного наблюдения.

Больная К., 69 лет, осмотрена участковым врачом на дому. Жалобы на резкую слабость, одышку, боли в правой половине грудной клетки, кашель, температуру 39 о С. Пять дней назад после охлаждения появился насморк, субфебрильная температура тела, сухой кашель. Лечилась самостоятельно домашними средствами. Объективно: состояние средней тяжести, выражен цианоз губ, акроцианоз. В легких справа укорочение перкуторного звука, резко ослабленное дыхание, крепитация, усилены бронхофония и голосовое дрожание, число дыханий 30 в минуту, тоны глухие, 112 в минуту. АД 100/70 ммртст. Печень мягкая, +2 см из-под реберной дуги.

Сформулируйте полный клинический диагноз.

Какие дополнительные методы обследования необходимо провести?

Какова ваша тактика ведения пациентки?

У больной М., 45 лет, выявлена очаговая пневмония, по поводу которой получает амбулаторное лечение в течение 3-х дней. В анамнезе хронический алкоголизм. При очередном посещении врач выявил ухудшение состояния, понижение АД, усиление интоксикационного синдрома, ухудшились объективные показатели, сохраняется гипертермия до 39оС, ночью был озноб.

Чем объяснить ухудшение состояния?

Какова ваша тактика ведения пациентки?

Больной М., 38 лет, электросварщик выписан из терапевтического отделения с открытым больничным листом, где находился на лечении с диагнозом: стафилококковая пневмония в верхней доле правого легкого, тяжелое течение ДН II, НК 2А. На момент осмотра участковым терапевтом: отмечает кашель с небольшим количеством слизистой мокроты, объективно –– статус без особенностей.

Ваша тактика ведения пациента?

Составьте план реабилитации и диспансеризации пациента.

Вызов на дом. Больная А., 26 лет, жалуется на кашель с выделением умеренного количества мокроты бурого цвета, боль в грудной клетке слева, резко усиливающуюся при кашле и глубоком дыхании, одышку, резко выраженную общую слабость. Заболевание началось внезапно 2 дня назад после переохлаждения, когда появилась общая слабость, сильная головная боль, озноб, температура тела повысилась до 39,1 о С. Вызвала «скорую помощь». Врач слева бронхиальное дыхание, шум трения плевры, предложил госпитализацию. Однако больная от госпитализации отказалась по семейным обстоятельствам (маленькие дети). Были сделаны инъекции анальгина и димедрола, рекомендован прием антибиотика. Лечилась дома, состояние прогрессивно ухудшалось: нарастали слабость, одышка, боль в грудной клетке, кашель, сердцебиение. В вертикальном положении возникли –– резкое головокружение, слабость. Вызвала участкового врача. При осмотре: общее состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, температура 39 о С, пульс 103 в минуту, ритмичный, слабого наполнения, АД 105/60 ммртст, тоны сердца ослаблены. ЧД 32 в минуту, дыхание поверхностное, левая половина грудной клетки отстает в акте движения, перкуторно определяется массивная тупость слева ниже угла лопатки по всем линиям. Голосовое дрожание слева усилено. При аускультации слева выслушивается бронхиальное дыхание, шум трения плевры. Живот мягкий, при пальпации безболезненный.

Какие возможны осложнения?

Ваша врачебная тактика?

Назначьте антибактериальную терапию больному 36 лет с диагнозом очаговая пневмония в нижней доле правого легкого, легкое течение в амбулаторных условиях при непереносимости антибиотиков пенициллинового ряда.

Что изменится во врачебной тактике и принципах лечения, если этот больной страдает сахарным диабетом, тип 2, средней степени тяжести, диабетический нефроангиосклероз, симптоматическая гипертензия, ХПН?

Проблемно-ситуационные задачи

Пульмонология

Мужчина 23 лет обратился к фельдшеру с жалобами на общую слабость, недомогание, головную боль, повышение температуры тела до 37,5 0 С, сухой кашель. Болен второй день, заболевание связывает с переохлаждением.

Объективно: температура тела 37,2 0 С. Общее состояние удовлетворительное. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Перкуторный звук над легкими ясный. Дыхание жесткое, рассеянные сухие жужжащие и свистящие хрипы. ЧДД — 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС — 72 в мин, АД 120/80 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Перечислите необходимые дополнительные исследования.

3. Назовите возможные осложнения данного заболевания.

4. Определите Вашу тактику в отношении данного пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике данного заболевания.

5. Продемонстрируйте технику паровых ингаляций с эфирными маслами в домашних условиях.

Эталоны ответов

1. Острый бронхит.

1) данные анамнеза:

  • синдром интоксикации (общая слабость, недомогание, головная боль, повышение температуры тела), симптом поражения бронхов (сухой кашель);
  • острое начало заболевания;
  • связь заболевания с переохлаждением

2) объективные данные: субфебрильная температура.

  • при аускультации ‑ дыхание жесткое, рассеянные сухие жужжащие и свистящие хрипы с обеих сторон.

2. Общий анализ крови: возможен лейкоцитоз, увеличение СОЭ, микроскопическое исследование мокроты, бактериологическое исследование мокроты: выявление возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам.

3. Очаговая пневмония, переход в хроническую форму.

4. Пациент является временно нетрудоспособным. Оформляется больничный лист. Лечение проводится в амбулаторных условиях.

Постельный режим, частое проветривание помещения.

Диета № 15, обогащенная витаминами. Обильное теплое питье: молоко с содой, щелочные минеральные воды, чай с малиновым вареньем.

При сухом мучительном кашле в начале заболевания ‑ противокашлевые препараты (либексин, глаувент, стоптуссин).

Паровые ингаляции эфирных масел (анисовое, ментоловое) и отваров трав (ромашка, зверобой, эвкалипт).

При бронхоспазме ‑ бронхолитики (эуфиллин, бронхолитин, сальбутамол).

Отхаркивающие средства (мукалтин, термопсис, алтей, мать-и-мачеха, чабрец).

Витамины (аскорбиновая кислота, поливитамины).

Нестероидные противовоспалительные средства (ацетилсалициловая кислота, бруфен).

Отвлекающие средства (горчичники, горчичные ножные ванны, согревающие компрессы, перцовый пластырь).

При появлении гнойной мокроты, а также пациентам пожилого и старческого возраста назначают антибиотики (ампициллин, оксациллин, ампиокс, эритромицин, тетрациклин) или сульфаниламиды (бисептол).

Прогноз в отношении здоровья благоприятный. При неосложненном течении и эффективном лечении наступает полное выздоровление.

Профилактика:

  • закаливание организма
  • предупреждение острых респираторных инфекций
  • своевременное лечение заболеваний верхних дыхательных путей
  • эффективное носовое дыхание (ликвидация искривлений носовой перегородки, удаление полипов)
  • санитарно-гигиенические мероприятия (борьба с запыленностью, задымленностью, загазованностью, ликвидация влажности)
  • борьба с курением и алкоголизмом

5. Техника паровых ингаляций с эфирными маслами ‑ согласно алгоритму действия.

Больной Б., 37 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на общую слабость, недомогание, повышенную утомляемость, снижение работоспособности, повышение температуры, кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, одышку. Ухудшение состояния наступило 5 дней назад.

Болен в течение 5 лет, обострения возникают периодически в осенне-весенний период и часто связаны с переохлаждением. Слизисто-гнойная мокрота выделяется при обострениях несколько месяцев подряд в умеренном количестве. Больной курит в течение 20 лет по 1 пачке сигарет в день.

Объективно: температура 37,5 0 С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа чистая. Перкуторный звук над легкими ясный. Дыхание ослабленное, везикулярное, с обеих сторон определяются разнокалиберные влажные хрипы. ЧДД 22 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 72 в мин. АД 120/80 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения при данном заболевании.

4. Определите Вашу тактику в отношении данного пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике данного заболевания.

5. Продемонстрируйте технику постановки горчичников.

Обструктивный бронхит у детей

Бронхит – заболевание, при котором может резко ухудшаться дыхательная функция организма. Происходит это за счет возникновения обструкции бронхов, то есть сужения их просвета в результате отека слизистой. Чаще всего диагностируется подобное заболевание в детском возрасте, что связано с некоторыми физиологическими особенностями малышей. Острый бронхит с обструкцией у детей возникает вследствие наличия более рыхлой, чем у взрослых, слизистой оболочки бронхов. Это способствует быстрому развитию их спазма.

Острый обструктивный бронхит у детей

Заболевания дыхательных путей в детском возрасте часто начинаются с обычных простудных симптомов – слабости, насморка, небольшого покашливания. Однако всего через 2-3 дня кашель может приобрести навязчивый приступообразный характер, свидетельствуя о распространении воспалительного процесса. При этом повышается температура и появляется одышка, то есть учащенное дыхание в состоянии покоя. Подобные признаки свидетельствуют о развитии обструктивного бронхита у детей .

Нарушение бронхиальной проходимости существенно ухудшает самочувствие больных.

Из-за удлиненного затрудненного выдоха у них появляется учащенное свистящее дыхание, слышимое на расстоянии. Это состояние обусловлено выделением большого количества вязкой мокроты, отеком слизистой и мышечным спазмом стенок бронхов.
В процессе дыхания начинает принимать участие мускулатура шеи и плечевого пояса. Мучительный кашель, который может быть как сухим, так и влажным, вызывает болезненные ощущения за грудиной.

Диагностика острого обструктивного бронхита у детей, в связи с характерной клинической картиной, обычно не вызывает затруднений. Однако одышка при этом заболевании имеет разную степень выраженности, что нередко притупляет бдительность родителей. В подобных ситуациях следует помнить – спазм бронхов может возникнуть внезапно в любое время дня и ночи и потребовать немедленного оказания помощи. Именно поэтому лечение острого бронхита с обструкцией, особенно у детей раннего возраста, должно проводиться в стационаре.

Лечение обструктивного бронхита у детей

Основная медицинская задача – это обеспечение проходимости дыхательных путей, то есть снятие их спазма. Обструктивный бронхит у детей Комаровский, известный детский врач, предлагает лечить, в первую очередь, созданием благоприятного микроклимата в помещении. Это означает частое проветривание, достаточную влажность воздуха и поддержание нормального уровня комнатной температуры. Также больным необходимо большое количество жидкости для разжижения слизи, скопившейся в бронхах. Лучше всего для этой цели подходят морс, минеральная вода, молоко.

При лечении обструктивного бронхита у детей Комаровский отдает приоритет уходу родителей. Однако они, как неспециалисты, не всегда могут правильно оценить степень тяжести заболевания. Поэтому обращение к врачу в данном случае совершенно необходимо. При обструкции бронхов показаны паровые ингаляции, которые позволяют снять одышку. Для улучшения проходимости дыхательных путей можно использовать специальный прибор – небулайзер. В него заправляют лекарственные средства для проведения ингаляционной терапии.

Крайне важно правильно оценивать эффективность проводимого лечения и своевременно его корректировать. Тяжелая одышка при обструктивном бронхите у детей требует применения гормональных препаратов. которые назначает врач, определяя их необходимость и возрастную дозировку. Только после купирования спазма бронхов больные должны получать препараты, способствующие разжижению и выводу мокроты из дыхательных путей.

При лечении бронхита с обструкцией детям назначаются также антигистаминные препараты, поскольку в развитии данного заболевания важную роль играет аллергическая настроенность организма. Кроме того, больным показан дренирующий массаж, который способствует отхождению мокроты. Антибиотики же назначаются по показаниям для сокращения длительности воспалительного процесса, а также при появлении слизисто-гнойной мокроты и специфических изменений в анализе крови.

При своевременном оказании адекватной помощи обструктивный бронхит у детей достаточно хорошо поддается лечению. Однако легкомысленное отношение родителей к данному заболеванию может привести к серьезным последствиям. Они связаны с формированием хронического обструктивного процесса, что нередко провоцирует развитие бронхиальной астмы.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 36

Володя Б. 10 мес. его мать обратилась в поликлинику с жалобами на то, что ребенок «заходится» при плаче, синеет. Первый вдох после этого шумный, по типу петушиного крика . Ребенок от I беременности, масса тела при рождении 3200. Беременность и роды протекали нормально, закричал сразу, к груди прило­жен в первые сутки. С трехнедельного возраста находится на искусственном вскармливании. Получает цельное молоко, манную кашу, творог. Сидеть начал в 8 месяцев, первые зубы прорезались в 8,5 месяцев. Ребенок мало бывает на свежем воздухе. Специфическая профилактика рахита не проводилась. В 3-х месячном возрасте у ребенка диагностирован рахит, лечение не проводилось.

При осмотре. состояние удовлетворительное, активен, сознание ясное, реакция на окружающее адекватная. Психомоторное развитие соответствует возрасту. Мас­са тела 9600, длина — 70 см. Отчетливо выступают лобные и теменные бугры, заты­лок уплощен, выражены рахитические четки, нижняя апертура грудной клетки развернута. Большой родничок 1х1 см. Зубов 0-2. Живот мягкий, несколько уве­личен в объеме. Печень выступает из-под реберной дуги на 2,5 см, селезенка не увеличена.

Исследование периферической крови. эр — 3,8 х 10 12 /л, Нв — 13, 6. лейк.-10 х10 9 /л. эоз — 2, с/я — 44, л -50, м — 4%, СОЭ — 6 мм/ч.

Активность щелочной фосфатазы — 3,5 ммоль/л, щелочной резерв крови -125 ммоль/л.

1. Перечислите основные клинические симптомы, подтверждающие установ­ленный Вами диагноз.

2. Сформулируйте клинический диагноз,

3. Назовите лабораторные показатели, подтверждающие диагноз.

4. Перечислите основные лечебные мероприятия.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ. ДЕТСКИЕ БОЛЕЗНИ

Задача №1. Острый обструктивный бронхит, ДН II ст.

Задача №2. Острый гломерулонефрит, нефротическая форма. Осложнения:

острая почечная недостаточность.

Задача №3. Атопический дерматит, пищевая аллергия.

Задача №4. Острое ревматическое воспаление, I, активная фаза, активность III степени, эндомиокардит, вальвулит митрального клапана, артрит, острое течение, НК- II стадия.

Задача №5. Спазмофилия, явная форма (ларингоспазм). Рахит II, подострое течение, кальципенический вариант.

Задача №6. Врожденный порок сердца (дефект межжелудочковой перегородки), НК-IIб стадия. Соп. диагноз: острая двусторонняя пневмония, ДН II степени.

Задача №7. Острое ревматическое воспаление, активная фаза, возвратный ревмокардит на фоне сочетанного митрального порока с преобладанием недостаточности митрального клапана. НК – IIа степени.

Задача №8. ДМЖП. Сопутствующий диагноз – острая пневмония, внебольничная, ДН II.

Задача №9. Врождённый порок сердца (тетрада Фалло). Одышечно-цианотический приступ.

Задача №10. Хронический гастродуоденит, период обострения, гастродуоденитный рефлюкс, ДЖВП.

Задача №11 Острый бронхит.

Задача №12. Пиелонефрит, вторичный, на фоне аномалии развития, обструктивный, обострение, острый цистит.

Задача №13. Острый бронхиолит, ДН II ст.

Задача №14. Атоническая экзема, распространённая, средней тяжести.

Задача №15. Бронхиальная астма, атопическая форма, тяжелой степени, период обострения (приступный период — астматический статус I стадия) ДН I ст.

Задача №16. Острый гломерулонефрит, нефротическая форма, почечная недостаточность, оксалурия, хронический тонзиллит..

Задача №17. Железодефицитная анемия, гипохромная, тяжёлая..

Задача №18. Острое ревматическое воспаление, I, активная фаза, активность I ст, эндо- и миокардит..

Задача №19. Правосторонняя очагово-сливная бронхопневмония, внебольничная, острое течение, ДН II ст.

Задача №20. Рахит, период разгара, II степени тяжести, подострое течение .

Задача №21. Язвенная болезнь 12-пёрстной кишки, выявлена впервые, активность I ст.

Задача №22. Ревматическое воспаление, активная фаза, активность II-III степени, хорея, подострое течение, НК- 0.

Задача №23. Хронический гломерулонефрит, нефротическая форма. Период обострения. Нарушение функций почек (снижение клубочковой фильтрации).

Задача №24. Бронхиальная астма, приступный период.

Задача №25. Острая пневмония, справа, ДН II -III степени, внебольничная, тяжёлая.

Задача №26. Хронический холецистохолангит в стадии обострения. Соп. диагноз: дискинезия желчевыводящих путей по гипотоническому типу.

Задача №27. Обструктивный бронхит.

Задача №28. Хронический гастродуоденит, рефлюкс.

Задача №29. ХОБЛ, бронхоэктатическая болезнь..

Задача №30. Острая правосторонняя пневмония, ДН III степени, тяжёлая.

Задача №31. Атопический дерматит. Экссудативная форма (истинная экзема), генерализованная, тяжелое течение, острый период.

Задача №32. Очаговая пневмония, справа, внебольничная, острое течение, ДН II ст. инфекционно-токсический шок, I стадия (гипердинамическая), гипертермический и судорожный синдром.

Задача №33. Острое ревматическое воспаление, активная фаза, активность III степени, острое течение, панкардит, НК II-а степени.

Задача №34. Железодефицитная анемия, гипохромная, гиперрегенераторная, тяжелая степень.

Задача №35. Язвенная болезнь 12-перстной кишки в стадии обострения. Соп. диаг­ноз: хронический эрозивный гипертрофический гастрит. Вегето-сосудистая дистония по ваготоническому типу.

Задача №36. Рахит II, период разгара, подострое течение, спазмофилия.

для студентов 4 курса факультета иностранных студентов

Смысловой модуль 2. Заболевания органов дыхания у детей

ЗАНЯТИЕ № 3 (6 часов)

Бронхиты у детей. Этиология, патогенез, классификация, клинические формы: острый бронхит, обструктивный. бронхиолит. рецидивирующий, хронический бронхит, диагностика, лечение, профилактика. Клиника неотложная помощь при синдроме крупа, судорожном и гипертермическом синдромах

1. Определять этиологические и патогенетические факторы острого бронхита. острого обструктивного бронхита. острого бронхиолита. рецидивирующего бронхита у детей.

2. Классифицировать острые бронхиты, дыхательную недостаточность, лихорадку, судороги. анализировать типичную клиническую картину острого острого обструктивного ларингита (крупа ). острого ларингофарингитах. острого трахеита. острого бронхита. острого обструктивного бронхита. острого бронхиолита. рецидивирующего бронхита. дыхательной недостаточности у детей. гипертермического синдрома у детей.

3. Составлять план обследования и анализировать данные лабораторных и инструментальных обследований при типичном течении острого обструктивного ларингита (крупа ). острого бронхита. острого обструктивного бронхита. острого бронхиолита. рецидивирующего бронхита у детей.

4. Демонстрировать владение принципами лечения, реабилитации и профилактики острого бронхита. острого обструктивного бронхита. острого бронхиолита. рецидивирующего бронхита у детей.

5. Ставить предварительный диагноз острых бронхитов у детей.

6. Осуществлять прогноз жизни острых бронхитах у детей.

7. Демонстрировать владение морально — деонтологическими принципами медицинского специалиста и принципами профессиональной субординации в пульмонологии детского возраста.

Профессиональная ориентация студентов: Бронхит является одним из самых распространенных инфекционных заболеваний респираторного тракта у детей и, казалось бы, не представляет особой проблемы для врача-педиатра. Однако это весьма обманчивое впечатление. Существует множество нерешенных вопросов, связанных с терминологией, этиологией и патогенезом этого заболевания, а также влиянием экологических, аллергических и иных агрессивных факторов. Все это создает ряд объективных трудностей и в интерпретации клинических данных, и в выборе тактики терапии.

Программа самостоятельной подготовки студента

Тема 1. Бронхиты у детей. Этиология, патогенез, классификация, клинические формы: острый бронхит, обструктивный. бронхиолит. рецидивирующий, хронический бронхит, диагностика, лечение, профилактика. Клиника неотложная помощь при синдроме крупа, судорожном и гипертермическом синдромах

1. Определение понятий «острый бронхит», « обструктивный бронхит», « бронхиолит », «рецидивирующий бронхит», «хронический бронхит».

2. Этиология. патогенез бронхитов у детей.

3. Клиника. диагностика бронхитов у детей.

4. Лечение и профилактика острого бронхита. острого обструктивного бронхита. острого бронхиолита и рецидивирующего бронхита у детей.

Тесты и ситуационные задачи для самоконтроля:

Больная Ж., 24 лет, на протяжении последних 5 лет отмечала частые ангины. Обратилась к врачу с жалобами на боли в области сердца, одышку при нагрузке, припухлость и боли в крупных суставах ног. В положении лежа на левом боку на верхушке сердца выслушивается грубый систолический шум. Суставы увеличены, горячие на ощупь. В крови: лейкоцитоз 36 тыс., СОЭ — 35 мм/час.

1. Для какого типа поражения сердца, характерны жалобы, анамнез и симптомы — атеросклеротического или воспалительного?

Ответ:

1. Ревматизм — это воспалительное заболевание, поражающее суставы и соединительную ткань и протекающее преимущественно с поражением сердца. Этим фактором и обусловлено обозначение заболевания термином «ревматизм сердца». Лечение ревматизма в активной фазе производится в условиях стационара, в стадии ремиссии можно лечить ревматизм народными средствами. Причины возникновения заболевания — дефекты иммунной системы организма, так как ревматизм чаще всего наступает после перенесенной стрептококковой инфекции

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №12

Больной В. 56 лет, в течение последних 10 лет страдавший стенокардией напряжения, на фоне кратковременной, интенсивной физической нагрузки почувствовал сильную боль за грудиной с иррадиацией в левую лопатку. Состояние больного не изменилось после приема нитроглицерина и полного прекращения физической нагрузки. Через час при осмотре: состояние тяжелое, акроцианоз: пульс 110 уд/мин, АД 90/70 мм. рт. ст.

1. Охарактеризуйте данную форму коронарной недостаточности?

2. Укажите принципы неотложной помощи?

2. Острая коронарная недостаточность Это состояние, которое вызывается спазмом коронарных сосудов, снабжающих сердце кровью. Спазмы возникают в состоянии покоя, при незначительных нагрузках эмоциональных или физических, так как происходит резкое возрастание потребности тканей в кислороде. Довольно часто синдром внезапной смерти связан с этим заболеванием. Такие заболевания как стеноз, сосудистая эмболия способны спровоцировать острую коронарную недостаточность. Клиническим синдромом острой коронарной недостаточности является грудная жаба или стенокардия из-за временного нарушения коронарного кровообращения. Основой приступа является кислородное голодание сердца, вследствие чего происходит накопление неполного окисления продуктов в тканях, в результате раздражается рецепторный аппарат. Происхождение приступов зависит от функциональных моментов, которые вызывают спазм сосудов. Усиленность и характер приступа зависит от реакции сосудистой стенки, раздражающей силы, атеросклеротического поражения, которое увеличит наклонность к спазму. Также приступы могут возникнуть вследствие накопления катехоламина. Стенокардия гораздо реже возникает при ревматизме, а также возможно ее развитие без поражения коронарных сосудов. На серьёзные анатомические поражения сосудов будут указывать ночные приступы, возникающие во время покоя, которые проходят довольно тяжело. Они могут возникать внезапно и сопровождаться сильной загрудинной болью. Как правило, продолжительность 2–20 минут. Если же продолжительность более 35 минут, то уже следует предполагать инфаркт. Боли всегда иррадиируют в левую часть тела, однако может возникнуть в кисти, плече, ухе.

3. Неотложная помощь при острой сердечной недостаточности

Неотложная помощь при острой сердечной недостаточности (сердечная астма, отек легких)

• Придать больному полусидящее положение.

• Наложить жгуты на нижние конечности (при этом не должен нарушаться артериальный кровоток).

• При систолическом артериальном давлении не ниже 90 мм рт. ст. — нитроглицерин в таблетках под язык повторять каждые 3 мин (всего 3—4 таблетки при условии переносимости нитратов).

• Опустить ноги в горячую воду.

Врачебная помощь на догоспитальном этапе и в стационаре

• Нейролептаналгезия (дозы см. в неотложная помощь при ангинозном, статусе при инфаркте миокарда). В качестве наркотического анальгетика лучше вводить морфий.

• Ингаляция кислорода через носовой катетер. При интенсивном пенообразовании — кислород, увлажненный парами спирта или специальных пеногасителей. Длительность вдыхания паров спирта — 30—40 мин, затем 10—15 мин — кислород и вновь — кислород-спиртовая смесь.

• Введение мочегонных: Sol. Lasicis 1% — 4—8 мл внутривенно струйно.

Далее, если артериальное давление нормальное или повышенное:

• Введение Sol. Nitroglycerini 1% — 1 мл в 100 мл физиологического раствора внутривенно капельно со скоростью 20—25 капель в минуту, снижая исходное артериальное давление на 20% (действие начинается через 2—3 мин, прекращается через 3 ч).

• Если артериальная гипертензия значительна и не поддается коррекции с помощью нитроглицерина, показано введение гипотензивных препаратов, в частности нитропруссида натрия. Нитропруссид натрия вводится внутривенно капельно с начальной скоростью 0,5 мкг/(кгх мин). Затем темп инфузии постепенно увеличивают до снижения систолического давления на 20% от исходного, но не ниже 90 мм рт. ст. систолического и 60 мм рт. ст. диастолического. Раствор защищают от действия света (иначе возможно разложение препарата с образованием цианидов). Введение препарата должно быть по возможности непродолжительным.

Если артериальное давление низкое:

• Введение дофамина внутривенно капельно с начальной скоростью 5 мкг/(кгхмин). 200 мг дофамина разводят в 400 мл реополиглюкина или 5% раствора глюкозы, что соответствует 500 мкг/мл. Далее скорость инфузии увеличивают до достижения эффекта. Если систолическое артериальное давление остается ниже 80 мм рт. ст., добавляют введение норадреналина (0.5 мкг/мин и выше). Систолическое давление не следует поднимать выше 90—95 мм рт. ст. При достижении систолического артериального давления выше 80 мм рт. ст. дозу вводимого дофамина следует снизить до 2 мкг/(кгх мин), а норадреналин (если он использовался) отменить.

• Если артериальное давление удается регулировать, а застойные явления остаются выраженными, следует параллельно присоединить внутривенную инфузию нитроглицерина.

• Всем больным с острой сердечной недостаточностью показано внутривенное введение гепарина. Обычно вводят по 5000 ЕД подкожно каждые 6 ч под контролем времени свертывания крови.

• Введение сердечных гликозидов при острой сердечной недостаточности чаще всего не показано. При острых состояниях их положительное инотропное действие не может реализоваться в полной мере, а токсические эффекты проявляются рано, даже при минимальных дозах. Сердечные гликозиды целесообразно вводить лишь при наличии тахисистолической формы фибрилляции или трепетания предсердий.

• Эуфиллин вводят при наличии признаков бронхоспазма или выраженной брадикардии. При острой коронарной недостаточности и электрической нестабильности миокарда применять его не следует (или с большой осторожностью).

Необходимо учитывать, что нитроглицерин и другие периферические вазодилататоры относительно противопоказаны больным с аортальным стенозом, гипертрофической кардиомиопатией и экссудативным перикардитом с признаками тампонады сердца.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №16

Больная П., 26 лет поступила в клинику с жалобами на кашель с мокротой, затрудненный выдох, одышку во время привычной нагрузки. Заболел 1,5 года назад, когда после переохлаждения появился кашель с мокротой и повышение температуры тела до 38 С. Лечился антибиотиками и жаропонижающими средствами. Неделю назад перенес ОРВИ, после чего появился кашель и одышка.

Кожные покровы и слизистые оболочки обычной окраски. Грудная клетка равномерно участвует в акте дыхания. При аускультации выслушиваются жесткое дыхание, сухие, свистящие хрипы. Частота дыхания – 20 в мин.

1. Укажите клинические проявления, которые есть у больного, характерные для этого вида нарушения внешнего дыхания.

2. Назовите причину и механизм развития этого нарушения внешнего дыхания.

Бронхит,жесткое дыхание,сухие,свистящие хрипы

Причины возникновения бронхита

Чаще всего бронхит является следствием проникновения в организм какой-либо инфекции. Наиболее частые причины возникновения бронхита это вирусы (грипп, парагрипп, аденовироз, РС-инфекция), бактерии (стафилококки, стрептококки, гемофильная палочка, пневмококк), внутриклеточные паразиты (хламидии, микоплазмы). В некоторых случаях бронхит возникает при воздействии на бронхи раздражающих или токсичных газов, а также аллергенов (аллергический бронхит).

Во время ОРЗ (простуды) воспаляются дыхательные пути, в том числе и бронхи. На данный момент известны сотни микробов (вирусы, бактерии, грибки) которые могут вызвать бронхит. Такие инфекции как грипп, РС-инфекция напрямую атакуют бронхи и уже в первые дни болезни вызывают бронхит. Часто на смену вирусной инфекции (например, при гриппе) приходит бактериальная. В таком случае можно говорить о бронхите со смешанной этиологией (вирусы + бактерии).

Реже бронхит возникает от вдыхания токсических или раздражающих веществ. Обычно таким бронхитом страдают люди, работающие во вредных условиях.

У людей больных аллергией может развиться аллергический бронхит. Часто аллергический бронхит ассоциируется с астмой.

У взрослых причиной хронического бронхита может быть курение табака. Нужно заметить, что курение является основным фактором, который определяет развитие хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) – тяжелого заболевания легких и сердца.

Исходя из причины, спровоцировавшей бронхит, различают вирусный, бактериальный, грибковый, аллергический, химический бронхит. Точное установление причины бронхита – это наиважнейший шаг на пути правильного лечения болезни. С точки зрения развития болезни различают острый и хронический бронхит.

Механизмы развития и симптомы бронхита

У здорового человека воздух, проходящий через бронхи к легким, практически стерилен. Такая глубокая очистка воздуха достигается за счет фильтрующей способности носа, наличия кашлевого рефлекса, а также работы микроресничек, выстилающих слизистую оболочку бронхов. Однако, в некоторых случаях, микробы или химические вещества все-таки проникают в бронхи, что в свою очередь вызывает повреждение, которое сопровождается воспалением, усилением выработки слизи, кашлем.

Если речь идет о вирусной инфекции (например, грипп), то воспаление развивается быстро и поражает только верхние слои стенок бронхов – так развивается острый бронхит. При остром бронхите воспалительная реакция длится недолго, а структура бронхов полностью восстанавливается после перенесенной болезни.

Острый бронхит особенно часто наблюдается у детей. Это объясняется высокой восприимчивостью детей к различного рода респираторным инфекциям (ОРЗ).

В других случаях, когда болезнетворный фактор действует на бронхи на протяжении длительного времени (например, пыль в рабочих помещениях, табачный дым у курильщиков, хроническая бактериальная инфекция), воспаление развивается медленно, однако охватывает всю толщу стенок бронхов и приводит к их необратимой деформации и сужению – так развивается хронический бронхит (хронический обструктивный бронхит).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №18

Больной К., 36 лет поступил в клинику с жалобами на кашель с мокротой, затрудненное дыхание, боли в правой половине грудной клетки при глубоком вдохе, выраженную общую слабость. Заболел 1,5 недели назад, когда после перенесенной ОРВИ появился кашель с мокротой, боли в грудной клетке, повышение температуры тела до 39-40 С. Кожные покровы и слизистые оболочки обычной окраски. Грудная клетка неравномерно участвует в акте дыхания. При аускультации выслушиваются в нижних отделах правого легкого ослабленное дыхание, звучные влажные хрипы. Частота дыхания – 24 в 1 мин. На рентгенограмме определяется в нижней доле правого легкого гомогенное затемнение.

1. Назовите заболевание, для которого характерны перечисленные клинические проявления?

Ответ: Пневмония

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 1747 | Нарушение авторских прав

Острый обструктивный бронхит (ООБ) – воспалительное заболевание бронхов (преимущественно среднего и мелкого калибра) вирусной этиологии с клинически выраженным обструктивным синдромом, свойственное детям первых лет жизни со склонностью к аллергии (дезорганизацией иммунной системы и дисбалансом местных защитных механизмов).

Этиопатогенез ООБ.Специальный Комитет ВОЗ Европейского общества клинической физиологии дыхания в 1975 году определил обструкцию дыхательных путей как сужение или окклюзию дыхательных путей, которая может быть результатом скопления материала в просвете бронхов, утолщения стенки бронхов, сокращения бронхиальных мышц, уменьшения силы ретракции легких, разрушения дыхательных путей без соответствующей потери альвеолярной ткани.

При ООБ затруднение выдоха обусловленно как особенностями возрастной реактивности детей раннего возраста, так и биологическими особенностями инфекционного возбудителя. Вирус парагриппа и цитомегаловирус вызывают дистрофию, а аденовирус – некроз эпителия дыхательных путей с последующим отторжением целых пластов реснитчатого эпителия и образованием «лысых» участков, в которых накапливается мокрота из ниже расположенных отделов, что закупоривает бронхи. При PS – вирусной инфекции (у 60% детей первый эпизод обструкции обусловлен действием этого вируса) происходит подушкообразное разрастание (гиперплазия) клеток эпителия, а при аденовирусной инфекции образуются сосочковые выросты, которые закрывают или уменьшают просвет бронхов, что также препятствует отхождению мокроты. В места, поврежденные вирусом, начинают активно мигрировать нейтрофилы, макрофаги, плазматические клетки, моноциты. Воспалительная инфильтрация слизистой оболочки бронхиального дерева,сопровождающаяся отеком и набуханием, приводит не только к утолщению стенки бронхов и уменьшению их просвета, а и к угнетению пассивной перистальтики и мукоцилиарного клиренса, что уменьшает эвакуацию слизи. В то же время, бокаловидными клетками и бронхиальными железами в ответ на воспаление продуцируется большое количество густой и вязкой мокроты. Несостоятельность поврежденного реснитчатого эпителия протолкнуть через суженные мелкие бронхи большое количество густой мокроты приводит к обструктивному синдрому. Спазм бронхиальных мышц имеет небольшое значение в патогенезе ООБ и характерен для аллергической обструкции.

Учитывая, что осложнение ОРВИ бронхообструктивным синдромом наблюдается только у 20% детей раннего возраста, можно считать, что развитие ООБ зависит не только от действия определенных вирусов и возрастных особенностей детского организма, но и от особенностей индивидуума (наследственная или приобретенная дезорганизация иммунной системы; дисбаланс местных защитных механизмов БЛС; аномалии конституции; гиперреактивность бронхов – появление бронхообструкции на действие, не вызывающее такой реакции в норме и др.) и факторов окружающей среды (снижение барьерной функции бронхов под влиянием пассивного курения, вдыхания загрязненного воздуха и др.).

Некоторые авторы считают возникновение ООБ свидетельством временной сенсибилизации организма и проявлением острого аллергоза дыхательных путей.

Бронхиты, вызванные атипичными возбудителями (микоплазмой, хламидиями и др.), хотя и имеют в клинике бронхообструктивный синдром, только условно можно отнести к ООБ, учитывая другие этиопатогенетические механизмы обструкции, необязательную склонность к аллергии.

Клиника и диагностика.Клиническая картина в начале болезни определяется симптомами ОРВИ (лихорадка, катаральные явления, нарушения общего состояния), в зависимости от возбудителя. Часто больные дети имеют признаки экссудативно-катарального или лимфатико-гипопластического диатеза и возраст от 6 месяцев до 3 лет. Признаки обструкции нижних дыхательных путей могут появляться в первые дни, чаще – на 3-5 день болезни:

экспираторная одышка с участием вспомогательных мышц;

навязчивый непродуктивный кашель;

шумное свистящее дыхание с удлиненным выдохом, которое слышно на расстоянии;

рассеянные непостоянные жужжащие и свистящие хрипы на фоне жесткого дыхания с

удлиненным выдохом при аускультации легких;

— коробочный оттенок перкуторного тона над легкими (признак вентиляционной эмфиземы).

При ООБ отсутствуют выраженные симптомы интоксикации (состояние ребенка средней тяжести, сохраняется активность и аппетит). Как правило, дыхательная недостаточность не превышает 2-й степени тяжести. Для ООБ не характерно увеличение концентрации общих и специфических IgE в анализе крови. На рентгенограмме органов грудной полости, кроме двустороннего усиления легочного рисунка и расширения корней легких, отмечается увеличенная прозрачность легочных полей, низкое стояние уплощенных куполов диафрагмы, горизонтальное расположение ребер. Отсутствие или незначительная эффективность препаратов, расширяющих бронхи, подтверждает диагноз ООБ. Характерна стойкость обструктивного синдрома на протяжении 5-7 дней (время, необходимое для регенерации поврежденного вирусом реснитчатого эпителия), несмотря на терапию.

Появление бронхообструктивного синдрома, которому не предшествовала ОРВИ (особенно у детей старше 3-х лет), или повторное возникновение его через несколько дней на фоне нормальной температуры тела ставит под сомнение диагноз ООБ (за исключением бронхитов, вызванных атипичными возбудителями).

Дифференциальная диагностика. Важным является выяснение ґенеза обструктивного синдрома. Рецидивирующая бролнхообструкция в большей мере присуща аллергической этиологии заболевания (бронхиальной астме). При бронхиальной астме наблюдается более отягощенный аллергологический анамнез (аллергические заболевания в семье; манифестные проявления аллергии у ребенка) и факторы сенсибилизации, и отмечается позитивный эффект элиминации аллергенов. Для клинической картины бронхиальной астмы характерны кратковременные и лабильные физикальные изменения со стороны бронхолегочной системы, которые уменьшаются при лечении бронхоспазмолитиками. Повышение уровня Ig E свидетельствует в пользу бронхиальной астмы.

При аспирации инородного тела кашель и аускультативные изменения появляются внезапно, без предшествующих признаков вирусной инфекции и могут изменяться в зависимости от движений туловища.

Обычно наличие бронхообструкции препятствует развитию пневмонии. Но при выраженной интоксикации, локальных физикальных изменениях в бронхолегочной системе (укорочение перкуторного тона, звучные мелкопузырчатые влажные хрипы), изменениях в анализе крови необходимо проводить рентгенографию органов грудной полости для исключения бронхопневмонии.

Врожденные пороки развития бронхолегочной системы часто бывают причиной бронхообструктивного синдрома.

Лечение.Стационарное лечение назначают детям со среднетяжелым и тяжелым течением ООБ.

В помещении, где находится ребенок, следует создать повышенную влажность воздуха (используют бытовые увлажнители, ставят открытый сосуд с водой). Для увеличения продуктивности кашля проводят активную оральную регидратацию. При необходимости применяют кислородную терапию.

Для восстановления бронхиальной проходимости и дренажной функции бронхов назначают препараты для стимуляции отхаркивания секрета и муколитические средства (см. лечение пневмоний), вибромассаж с дренажным положением, кашлевую гимнастику. При необходимости проводят бронхоскопическую санацию. К препаратам, улучшающим функцию реснитчатого эпителия, относят: амброксол, витамины А, С, РР; эуфиллин. Применение спазмолитических препаратов неэффективно при выраженной гиперсекреции, малоэффективно при преобладании отека в ґенезе бронхообструкции. Использование эуфиллина целесообразно для улучшения мукоцилиарного клиренса, уменьшения отека слизистой оболочки и разгрузки малого круга кровообращения при выраженной дыхательной недостаточности (начальная доза – 16 мг/кг в сутки за 4 приема, при положительном эффекте назначают поддерживающую дозу – 0,6-0,9 мг/кг в час). Показано применение М-холиноблокаторов (атровент) и комбинированных препаратов с бета-агонистами (беродуал, комбивент). Патогенетически обоснованным при вирусном воспалении и отеке слизистой оболочки бронхов является использование глюкокортикоидов в виде ингаляций (противоотечная смесь), через спенхалеры и бебихалеры, внутривенно – при тяжелом состоянии.

Антибактериальные препараты не влияют на течение ООБ, назначают их (преимущественно макролиды) в тех случаях, что и при ОПБ.

Возможно использование физиотерапевтических методов лечения: щелочно-масляные ингаляции с 2% раствором соды, физраствором, минеральными водами; отвлекающие процедуры (горячие ванны для рук или ног, зональный баночный массаж).

Прогноз.Предыдущие частые ОРВИ или тяжелая микоплазменная или аденовирусная инфекция могут приводить к патологической дискринии, гиперкринии, метаплазии эпителия и последующего развития гнойного эндобронхита с длительным бронхообструктивным синдромом.

У части детей с отягощенным преморбидным фоном повторные вирусные воспаления бронхиального дерева вызывают дистонию БЛС, нарушают иннервацию слизистой оболочки и поддерживают вторичную гиперреактивность бронхов, что способствует рецидивированию бронхообструктивного синдрома.

У 50-60% детей с ООБ в дальнейшем формируется бронхиальная астма.

Детям, которые перенесли ООБ, необходимо проводить комплекс мероприятий, идентичных вторичной профилактике бронхиальной астмы.

Рецидивирующий бронхит

Рецидивирующий бронхит (РБ) – это заболевание, протекающее с рецидивами острого простого бронхита (без обструкции бронхов), эпизоды которого повторяются 3 и более раз в год в течение последних 1-2 лет с длительностью каждого обострения до 3-х недель и более.

При РБ отсутствуют прогрессирующее течение заболевания, необратимые функциональные и морфологические изменения в бронхолегочной системе.

Распространенность РБ составляет от 2 до 4 на 1000 детей в возрасте 1-15 лет, в среднем 2,5 на 1000 детей; с возрастом удельный вес РБ в структуре респираторной патологии уменьшается. Чаще болеют дети раннего и дошкольного возраста.

Этиопатогенез.Обострения РБ обусловлены вирусной, бактериальной и микоплазменной инфекциями; часто причиной обострения являются вирусно-вирусные, вирусно-микоплазменные или вирусно-бактериальные ассоциации возбудителей. Для РБ характерна сезонность обострений (осень, весна, зима), что совпадает с эпидемическими повышениями частоты вирусных респираторных инфекций.

Для развития и течения РБ решающее значение имеют следующие неблагоприятные эндо- и экзогенные факторы:

— возрастные анатомо-физиологические особенности бронхолегочной системы (анатомо-гистологическое несовершенство строения и местной иммунной защиты и др.);

— системные наследственные и приобретенные иммунодефицитные состояния (селективный иммунодефицит иммуноглобулинов и др.);

— аномалии развития бронхолегочной и сосудистой систем;

— генетические факторы (группа крови А (П), особенности иммунологической реактивности бронхов, аномалии конституции и др.);

— неблагоприятные экзогенные влияния (загрязнение атмосферы свинцом, парами бензина и др.; климатические особенности; пассивное и активное курение; неблагоприятные социально-бытовые условия; посещение детских дошкольных учреждений и т.д.);

— наследственные заболевания (муковисцидоз, дефицит альфа-1-антитрипсина, мукополисахаридозы и др.);

— неблагоприятный преморбидный фон (неправильное вскармливание, рахит, анемия, частые ОРВИ и другие заболевания).

В основе патогенеза РБ лежит низкая защитная способность слизистой оболочки бронхов, что может быть обусловлено:

— недостаточным мукоцилиарным клиренсом;

— низкой фагоцитарной активностью макрофагов и нейтрофилов бронхов;

— сниженной протеолитической системой трахеобронхиального секрета (протеазы и их ингибиторы);

— низкой неспецифической ферментативной защитой бронхов (лизоцим, лактоферрин, интерферон и др.).

Кроме того, склонность к рецидивированию бронхитического процесса может быть связана с местными или системными врожденными и приобретенными иммунодефицитными состояниями (низкий уровень секреторного Ig A, гипоиммуноглобулинемия, низкий титр гуморальных антител и т.д.).

В период ремиссии слизистая оболочка бронхов, по данным бронхоскопии, нормальная. В период обострения развивается диффузный катаральный или катарально- гнойный эндобронхит, который сопровождается гиперпродукцией слизистого секрета в частичных бронхах или слизисто- гнойного – в сегментарных. В результате этого возникает механическая обструкция бронхов, вызывающая в ряде случаев рефлекторный бронхоспазм, который не имеет существенного значения в нарушении проходимости бронхов и не несет клинически выраженных признаков (скрытый бронхоспазм). Воспалительный процесс в бронхах (отек слизистой оболочки, закупорка бронхов слизью) вызывает разной степени нарушения вентиляционной функции бронхов, что может привести к дыхательной недостаточности.

Классификация. Выделяют периоды обострения и ремиссии заболевания. По характеру воспалительных изменений в бронхах различают катаральный и катарально-гнойный эндобронхит.

Клиника и диагностика.Критерии диагностики РБ состоят из симптомов острого простого бронхита, которые повторяются 3 и более раз в году. Для рецидива бронхита характерно:

— чем младше ребенок, тем чаще у него возникают рецидивы заболевания ( в среднем бывает до 8 обострений в году у детей раннего возраста и до 2-3 – у школьников);

— обострения РБ характеризуются острым началом, повышением температуры тела до субфебрильной, иногда – фебрильной, чаще – на протяжении 2-4 дней, но иногда с длительным субфебрилитетом;

— у детей школьного возраста обострения РБ могут протекать без повышения температуры тела;

— длительный (до 3-4 недель) кашель, который доминирует в клинической картине и имеет разнообразный характер (сухой, чаще – влажный, грубый, со слизистой или слизисто- гнойной

мокротой); кашель обычно равномерный на протяжении дня, или больше утром;

— общее состояние ребенка в период рецидива незначительно нарушено, признаки дыхательной недостаточности отсутствуют;

— перкуторные и аускультативные данные такие, как при остром простом бронхите;

— при рентгенологическом исследовании наблюдается усиление легочного рисунка и

расширение корней легких, которое может выявляться даже в период ремиссии;

— ремиссия заболевания наступает медленно. Длительное время (не меньше 3-4 недель) сохраняется умеренный кашель, преимущественно утром, с выделением небольшого количества слизистой или слизисто- гнойной мокроты.

Дифференциальный диагноз прежде всего необходимо проводить со вторичным хроническим (или рецидивирующим) бронхитом, который может быть клиническим проявлением многих бронхолегочных заболеваний: муковисцидоз, бронхоэктатическая болезнь, пороки развития легких, аспирационный бронхит, хроническая пневмония и др. При подозрении на эти заболевания ребенок подлежит углубленному рентгенологическому, функционально- инструментальному бронхологическому обследованию в пульмонологическом отделении.

Следует исключить, особенно у детей раннего возраста, острую пневмонию и острый бронхиолит.

Лечениеобострения РБ проводится по схеме лечения вирусно-бактериального острого простого бронхита.

В периоде ремиссии РБ больные дети должны получать противорецидивное лечение в условиях реабилитационных центров и пульмонологических санаториев.

Обязательно диспансерное наблюдение пульмонолога и соблюдение этапности лечения с проведением санаторно-курортного лечения.

ПрогнозРБ у большинства больных благоприятный. Обычно к школьному возрасту рецидивы бронхита исчезают или отмечаются редко. В случае длительного, стойкого течения возможна трансформация РБ в хронический бронхит. У 2% больных отмечается трансформация РБ в бронхиальную астму.

Профилактика. Большая роль в профилактике рецидивов бронхита отводится режиму дня, утренней гигиенической гимнастике, прогулкам на свежем воздухе (не менее 2-3 час в день), подвижным играм, плаванию, постоянному закаливанию, предупреждению ОРВИ, организации здорового образа жизни ребенка и членов семьи, устранению из среды, окружающей ребенка, неблагоприятных социально-гигиенических факторов и т.д.

В первичной профилактике РБ вместе с отмеченными мероприятиями большую роль играют своевременное и рациональное лечение ОРВИ, пневмонии, ранняя санация очаговой инфекции в ЛОР-органах у детей и членов семьи, борьба с пассивным курением, избежание контактов с больными ОРВИ, соблюдение санитарно-гигиенического режима дома, в детских дошкольных учреждениях и школах.

Ребенок может быть снят с диспансерного учета при отсутствии рецидивов заболевания в течение 2-х лет. Предварительно проводят контрольное рентгенологическое и функциональное обследование.

Острый бронхиолит

Острый бронхиолит – это более тяжелый вариант течения острого обструктивного бронхита у детей преимущественно первого полугодия жизни с более выраженными клиническими признаками острой дыхательной недостаточности (ОДН) обструктивного ґенеза на фоне вирусного поражения терминальных и респираторных бронхиол.

Этиопатогенез.В 60% случаев бронхиолит вызывает РС-вирус, реже – вирус парагриппа, цитомегаловирус, аденовирус, хламидии, микоплазма. Для развития бронхиолита может иметь значение избыток материнских гуморальных антител к РС-вирусу, предыдущие ОРВИ у ребенка и дефицит секреторного иммуноглобулина А. Склонность к аллергии у детей с бронхиолитом подтверждается выявлением у них высокого титра специфических РС-Ig E антител, повышенной концентрации лейкотриена С4 и резким увеличением содержания гистамина в секрете бронхов и бронхиол. Встреча вируса с циркулирующими антителами на этот же вирус, приводит к образованию циркулирующих иммунных комплексов, которые оседают в капиллярах малого круга кровообращения, чем усиливают реакцию тромбообразования, вызывают асептическое воспаление и периваскулит. Это ведет к нарушению микроциркуляции и развитию гипертензии в малом круге кровообращения. Повышение давления в малом круге кровообращения и увеличение проницаемости сосудов приводит к усиленному насыщению серозным экссудатом интерстиция, гиперсекреции в просвет бронхиол, а также к шунтированию крови через артериоартериальные анастомозы, которые открываются при гипертензии в малом круге кровообращения. Шунто-диффузионная ОДН усиливает дыхательную недостаточность по обструктивному типу, возникающую в результате патоморфологических изменений, аналогичных тем, которые наблюдаются при остром обструктивном бронхите. Локализация процесса в терминальных и респираторных бронхиолах способствует усилению дыхательной недостаточности. При бронхиолите выражены процессы десквамации эпителия. Слущенный эпителий, волокна фибрина и слизь на фоне отека и лейкоцитарной инфильтрации образуют плотные пробки внутри бронхиол и вызывают диффузную обтурацию дыхательных путей.

Клиника и диагностика.В большинстве случаев выясняются анамнестические данные о перенесенных ОРВИ ребенком или матерью в конце беременности. Проявлениям бронхиолита у ребенка может предшествовать насморк, явления назофарингита. На 2-4-й день (или внезапно) состояние ребенка ухудшается за счет усиления кашля, нарастания симптомов дыхательной недостаточности. Ребенок становится бледным, с цианозом носогубного треугольника или генерализованным цианозом. Нарастает экспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры (частота дыхания – 60-80/мин). Отмечается увеличение передне-задних размеров грудной клетки, перкуторный тон над ней коробочного характера. Наблюдается снижение звучности тонов сердца, тахикардия. В легких выслушивается много незвучных мелкопузырчатых влажных (преимущественно на вдохе) и небольшое количество сухих хрипов (на выдохе). Выраженная одышка приводит к эксикозу. Возможны эпизоды апноэ.

Тяжесть состояния ребенка определяется, в большей мере, дыхательной недостаточностью, а не интоксикацией.

Давление кислорода крови может снижаться до 55-60 мм рт.ст.

На рентгенограмме отмечают повышенную прозрачность легочных полей, низкое стояние диафрагмы, часто – небольшие участки снижения прозрачности легочной ткани за счет субсегментарных ателектазов. Иногда дифференциальный диагноз с началом очаговой бронхопневмонии является невозможным.

Ребенок может погибнуть от апноэ в первые дни заболевания. При благоприятном течении заболевания состояние ребенка улучшается на первой неделе, возможно сохранение симптомов дыхательной недостаточности на протяжении 2-3 недель. Аденовирусные и парагриппозные бронхиолиты имеют более тяжелое течение, чем РС-бронхиолиты.

Дифференциальный диагнозпроводят с пневмонией, для которой характерны более выраженные симптомы интоксикации, локальные стойкие изменения физикальных данных, наличие нейтрофилеза в крови и очаговых изменений на рентгенограмме. Трудно дифференцировать бронхиолит с бронхиальной астмой. Отягощенная аллергическая наследственность, выраженные проявления аллергического диатеза, отсутствие четкой связи обструкции с ОРВИ, эффект от адреномиметиков свидетельствуют в пользу бронхиальной астмы.

Лечение.Ребенку необходим свежий прохладный воздух, кислород. Дыхательная недостаточность П-Ш степени является показанием к госпитализации; назначают увлажненный кислород, кислородную палатку, при необходимости — ИВЛ (при стойкой гиперкапнии – давление углекислого газа больше 8,0-8,9 кПа).

Используют аэрозоли 2% раствора соды, 5-10% ацетилцистеина, гидрокортизона.

Показана оральная или инфузионная регидратация с последующей дегидратацией, коррекцией электролитных расстройств и симптоматическими мероприятиями.

Тяжелое течение РС-вирусного бронхиолита является показанием к применению противовирусного препарата Рибавирина (20 мг/кг/сут в аэрозоле через небулайзер в течение 18-24 часов 3-5 дней).

Бета-агонисты можно назначать детям с атопическим диатезом.

Используют топические стероиды.. Парентеральное введение глюкокортикоидов целесообразно при дыхательной недостаточности Ш степени, симптомах недостаточности надпочечников и подозрении на облитерирующий бронхиолит (рецидив тяжелой бронхообструкции).

Для уменьшения явлений легочной гипертензии назначают эуфиллин (0,1-0,4 мл/кг 2,4% раствора каждые 4 часа).

Применяют ингибиторы протеолитических ферментов (контрикал в дозе 500 ЕД/кг 2-3 раза в сутки).

Ряд авторов считает обязательным использование антибиотиков, другие предлагают их применять при наличии хронических очагов инфекции, гнойно-септическом заболевании в анамнезе, подозрении на развитие пневмонии (затяжная клиника, выраженный нейтрофилез со сдвигом влево, увеличение СОЭ).

При улучшении состояния больного (уменьшение дыхательной и сердечной недостаточности, исчезновение лихорадки) назначают постуральный дренаж и вибрационный массаж.

Некоторыми педиатрами признается положительный эффект гепаринотерапии.

Прогноз.Летальность при остром бронхиолите составляет 1-2%. Осложнение пневмонией наблюдается редко, ранняя антибиотикотерапия не изменяет течение болезни. У 50% детей, перенесших бронхиолит, формируется гиперреактивность бронхов, бронхообструктивный синдром в дальнейшем повторяется или рецидивирует и трансформируется в бронхиальную астму.

Облитерирующий бронхиолит

Облитерирующий бронхиолит (ОБ) – тяжелое заболевание вирусной или иммунопатологической этиологии с облитерацией бронхиол и артериол узловатыми массами гранулярной и фиброзной тканей, на фоне которой развивается редукция легочного кровотока и ателектатический склероз легочной ткани.

Чаще встречается у детей первого года жизни.

Этиопатогенез.Считается, что облитерирующий бронхиолит является проявлением неспецифической тканевой реакции на уровне терминальных бронхов на различные повреждающие факторы, к которым относят: РС-вирусы, аденовирусы и другие, вызывающие бронхиолит; ингаляции токсических веществ (окись азота, фосген ); облучение; трансплантация; пенициллинотерапия. ОБ может развиваться на фоне диффузных заболеваний соединительной ткани и бронхолегочной дисплазии.

Происходит распространенный некроз эпителия бронхиол и базальной мембраны. Просвет бронхиол заполняется некротизированной тканью, которая постепенно организуется в соединительную, что приводит к облитерации. Процесс охватывает терминальные бронхиолы. Наряду с этим развивается эндоартериит с последующей облитерацией капилляров и значительным сужением ветвей легочной артерии. Следствием является нарушение как вентиляционно-диффузных процессов в легких, так и перфузии, что быстро приводит к развитию тяжелой дыхательной недостаточности. При распространенной облитерации альвеолярная ткань находится в состоянии ателектатического склероза и /или/ эмфизематозного вздутия.

Клиниказависит от причины и распространенности процесса.Заболевание начинается остро после ингаляции HCL или SO2 или после аденовирусной инфекции; незаметное и постепенное начало наблюдается при диффузных заболеваниях соединительной ткани. Заболевание протекает циклично: после появления кашля, респираторного дисстреса, симптомов дыхательной недостаточности наблюдается улучшение состояния ребенка, которое через 2-3 недели сменяется прогрессированием болезни, – нарастающая одышка, влажный кашель, свистящие хрипы в легких, периодическая лихорадка. Главным симптомом является – прогрессирующая одышка. Нарастание гипервентиляции легких приводит к ослаблению дыхания и исчезновению хрипов. Выраженные обструктивные явления имеют место и после нормализации температуры.

На рентгенограмме определяются «ватные» тени. Через 6-8 недель у детей формируется феномен «сверхпрозрачных легких» (синдром Мак-Леода). Обструкция периодически усиливается, иногда напоминая астматический приступ.

Заболевание ДИАГНОСТИРУЮТ на основании клинико-рентгенологических признаков, результатов сцинтиграфии и биопсии легких.

Прогнознеблагоприятный. Летальность – 50-60% в остром периоде. ОБ заканчивается различными вариантами хронической бронхолегочной патологии.

Лечениеглюкокортикоиды, симптоматическая терапия.

Материалы для самоконтроля:

. Мальчик, 8 месяцев|луны|, заболел остро, с повышения температуры тела до 37,5 С|, появления серозных выделений из|с| носовых ходов, кашля. На второй день от начала болезни температура |до| 37,8 С|, психомоторное возбуждение, дыхание шумное с продленным|удлиняет| выдохом, кашель стал глубоким, частым. Участковый врач обнаружил|выявляет,проявляет| при аускультации над всей поверхностью легких обилие|счислении| рассеянных, мелкопузырчатых| хрипов на вдохе| и выдохе|, перкуторно| над легкими коробочний| оттенок легочного тона; тахипноэ |до| 60/мин. тахикардия до|до| 180/мин. Из|с| анамнеза известно, что пациент до этого времени не болел, аллергологический анамнез не отягощен. Какой |предварительный| диагноз наиболее достоверен?

С Бронхиальная астма

Д Стенозируюший ларинготрахеит

2. У 5-летнего ребенка внезапно начался приступ кашля. Объективно: над легкими коробочний| оттенок перкуторного| звука, на фоне|на фоне| продленного|удлиняет| выдоха выслушиваются сухие свистящие хрипы. Что можно заподозрить у ребенка?

В обструктивный бронхит

С инородное тело бронха

Д ателектаз нижней доли|доли,участи| правого легкого

3. Ребенку 2 года. Жалобы на осиплость| голоса, одышку инспираторного характера. Болеет в течение|на протяжении| 3-х дней. Заболевание началось с сухого кашля и заложенности| носа. Объективно: общее состояние|стан| нарушено|возбуждает,нарушающий|, отмечается стридорозное| дыхание. Кожа бледная. Температура тела 37,3. Небные дужки|скобка| гиперемированы|, налетов нет. Тоны сердца ритмичные. В легких жесткое дыхание, хрипов нет. В смыве из|с| носоглотки обнаружен|выявляет,проявляет| вирус парагриппа. Поставить диагноз

С Инородное тело |

Д Острый стенозирующий ларинготрахеит

4. Ребенку 2 года. Жалобы на приступообразный сухой кашель. Объективно: цианоз носогубного треугольника|трехугольника|, экспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры. Перкуторно – коробочний| звук, аускультативно – жесткое дыхание, сухие свистящие, жужжа|щие и влажные среднепузырчатые| хрипы. В гемограмме: лейкоцитоз, эозинофилия|, нейтрофильный сдвиг влево|слева|, незначительное повышение СОЭ. Какое заболевание можно заподозрить?

А Обструктивный бронхит

В Бронхиальная астма

С Рецидивирующий бронхит

5. Ребенку 2 года, заболела остро, появился кашель, насморк, повышение температуры до|до| 38 С|. Об-но: слизистые выделения из|с| носа, конъюнктивит, гиперемия зева|. Над легкими ясный легочный звук, аускультативно сухие хрипы с|с| обеих сторон. В анализе крови: Hb| – 120 г/л; лейкоциты – 6.5х109/л. Какой вероятный диагноз?

А ОРВИ, бронхит энтеровирусной этиологии

В Острая двусторонняя|двухсторонняя| пневмония

С ОРВИ аденовирусной этиологии

Д ОРВИ риновирусной | этиологии

6. У мальчика К., 4 лет, в течение 2-х лет есть проявления обструктивного синдрома (2-3 раза в год), экспираторная одышка|удушье|, сухой приступообразный |кашель, ухудшение состояния|стана| вечером и ночное время. В раннем возрасте отмечались проявления аллергического диатеза. Какой из|с| приведенных диагнозов наиболее достоверный?

А Бронхиальная астма

В Обструктивный бронхит

С Рецидивирующий бронхит

Д Стенозирующий ларинготрахеит

7. Девочка 12 лет жалуется| на кашель с выделением| слизисто-гнойной| мокроты|, больше| в утренние| часы|. В анамнезе| частые| бронхиты|, в 8 лет перенесла деструктивную| стафилококковую| пневмонию|. Наблюдается ограничение дыхательной| экскурсии правой| половины| грудной| клетки|, укорочение| перкуторного| звука в нижних| отделах| правого легкого. Здесь же большое| количество| мелкопузырчатых| влажных| хрипов|. Ногтевые фаланги в виде| “барабанных| палочек|”. Укажите наиболее| информативный| метод дообследования| для подтверждения| диагноза|.

В Рентгенография органов| грудной| клетки|

С Микроскопическое исследование| мокроты|

Д Исследование функции| внешнего| дыхания|

8. Мальчик 8 лет страдает хроническим бронхитом. Сколько раз в год ему нужно проводить комплекс противорецидивного лечения?

А 1– 2раза в год

В 2 – 4 раза в год

С 3 – 6 раз в год

Д 4 – 5 раз в год

9. У ребенка| 6 лет диагностирован| острый| бронхит|. Приступы су-|

хого| кашля| вызывают| бессонницу|, потерю| аппетита|. B легких отме-|

чаются| сухие| хрипы|, температура снижена| — 36.1 C, пульс 87 уд| в

мин., ЧД — 36 в мин. Какой лекарственное| средство| следует| назна-|

10. Больной 5 лет, страдающий| обструктивным| бронхитом| прошел| курс

лечения| эуфилином, который| значительно| улучшил| его| состояние| здо-|

ровья|. Какой биохимический| механизм| действия| данного| препарата|?

А Блокада гиалуронидазы|

В Aктивация| аденилатциклазы|

С Блокада фосфодиэстеразы|

Д Cтимуляция| Na+-К+-AТФ-азы|

Е Блокада моноаминооксидазы|

11. У больного| с бронхитом| отмечается| чрезмерный| кашель, кото-|

рый| служит| причиной| резких| болей| в грудной| клетке|. Что необходи-|

мо| включить в комплексную| терапи|ю? ||

А Кодеина фосфат

В Настой травы| термопсиса|

12. У 5-летнего ребенка внезапно начался приступ кашля. Объективно: над легкими коробочний| оттенок перкуторного| звука, на фоне|на фоне| продленного|удлиняет| выдоха выслушиваются сухие свистящие хрипы. Что можно заподозрить у ребенка?

А обструктивный бронхит

В инородное тело бронха

Д ателектаз нижней доли|доли,участи| правого легкого

13. Ребенку 2 года. Жалобы на осиплость| голоса, одышку инспираторного характера. Болеет в течение|на протяжении| 3-х дней. Заболевание началось с сухого кашля и заложенности| носа. Объективно: общее состояние|стан| нарушено|возбуждает,нарушающий|, отмечается стридорозное| дыхание. Кожа бледная. Температура тела 37,3. Небные дужки|скобка| гиперемированы|, налетов нет. Тоны сердца ритмичные. В легких жесткое дыхание, хрипов нет. В смыве из|с| носоглотки обнаружен|выявляет,проявляет| вирус парагриппа. Поставить диагноз

А Гострий стенозирующий| ларинготрахеит

С Инородное тело |

14. Ребенку 2 года. Жалобы на приступообразный сухой кашель. Объективно: цианоз носогубного треугольника|трехугольника|, экспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры. Перкуторно – коробочний| звук, аускультативно – жесткое дыхание, сухие свистящие, жужжа|щие и влажные среднепузырчатые| хрипы. В гемограмме: лейкоцитоз, эозинофилия|, нейтрофильный сдвиг влево|слева|, незначительное повышение СОЭ. Какое заболевание можно заподозрить?

В Бронхиальная астма

С Рецидивирующий бронхит

Д Обструктивный бронхит

15. Ребенку 6 лет: экспиаторная| одышка, дистанционные хрипы, ПСВ 70 % от нормы, хлориды пота 15 ммоль/л. Наиболее вероятно это:

А Бронхиальная астма

С ОРВИ, острый бронхит

Д С-м| Хаммена — Рича

16. Мальчик, 8 месяцев|луны|, заболел остро, с повышения температуры тела до 37,5 С|, появления серозных выделений из|с| носовых ходов, кашля. На второй день от начала болезни температура |до| 37,8 С|, психомоторное возбуждение, дыхание шумное с продленным|удлиняет| выдохом, кашель стал глубоким, частым. Участковый врач обнаружил|выявляет,проявляет| при аускультации над всей поверхностью легких обилие|счислении| рассеянных, мелкопузырчатых| хрипов на вдохе| и выдохе|, перкуторно| над легкими коробочний| оттенок легочного тона; тахипноэ |до| 60/мин. тахикардия до|до| 180/мин. Из|с| анамнеза известно, что пациент до этого времени не болел, аллергологический анамнез не отягощен. Какой |предварительный| диагноз наиболее достоверен?

С Бронхиальная астма

Д Стенозируюший ларинготрахеит

17. Девочка 12 лет жалуется| на кашель с выделением| слизисто-гнойной| мокроты|, больше| в утренние| часы|. В анамнезе| частые| бронхиты|, в 8 лет перенесла деструктивную| стафилококковую| пневмонию|. Наблюдается ограничение дыхательной| экскурсии правой| половины| грудной| клетки|, укорочение| перкуторного| звука в нижних| отделах| правого легкого. Здесь же большое| количество| мелкопузырчатых| влажных| хрипов|. Ногтевые фаланги в виде| “барабанных| палочек|”. Укажите наиболее| информативный| метод дообследования| для подтверждения| диагноза|.

А Рентгенография органов| грудной| клетки|

С Микроскопическое исследование| мокроты|

Д Исследование функции| внешнего| дыхания|

18. Ребенок 3 месяцев|. Отмечается Т — 37,8 С, заложенность| носа, чихание|, сухой| навязчивый| кашель, затрудненное| дыхание|, экспираторная одышка|. Кожа бледная|, акроцианоз, цианоз носогубного треугольника|, незначительная гиперемия| слизистой| зева|. Перкуторно над легкими — легочной| звук с коробочным| оттенком|, аускультативно — жесткое| дыхание|, с двух| сторон| -мелкопузырчатые хрипы|. На рентгенограмме| легких: усиление| легочного| рисунка|. Ваш диагноз|?

А Парагрипп. бронхиолит

С Аденовирусная инфекция|. бронхиолит

Д Респираторно-синтициальная инфекция|.острый бронхиолит

19. Ребенок 3 лет. Заболел остро,| Т- 38,3 С, гиперемия и отечность| конъюнктивы| глаз|, кашель, насморк|. Зев ярко| гиперемирован|, отечность| и крупная| зернистость| задней| стенки| глотки|, много| слизи. Увеличение подчелюстных| и шейных| лимфоузлов|. Печень до 3 см ниже реберной дуги Ваш диагноз?

А Аденовирусная инфекция|.

В Острый простой бронхит|

20. B пульмонологическом| отделении| 4-летнему| больному| обструктив-|

ным| бронхитом| со| спастическим| компонентом показано назначение|

сальбутамола|. Какие особенности| действия| этого препарата| при дан-|

А Одинаково активирует| бета-1|бета-радиоактивность,бетта| и бета-2-адренорецепторы|бета-радиоактивность,бетта|

В Блокирует М-холинорецепторы

С Aктивирует| альфа-| и бета-адренорецепторы|

Д Cтимулирует| в основном| бета-2-адренорецепторы|бета-радиоактивность,бетта|

Е Блокирует Н-холинорецепторы

Ситуационные задачи:

Задача 1:У 5-месячного ребенка на фоне субфебрильной температуры, сухого поверхностного кашля, слизистых выделений из носа на 3-й день состояние резко ухудшилось. Появилась одышка, кашель усилился, стал влажным. При осмотре: состояние ребенка нарушено, вялый. Кожа бледная, цианоз носогубного треугольника, выраженная одышка экспираторного характера, участие в дыхании вспомогательных мышц, отмечающиеся в покое. Грудная клетка вздута. ЧД – 80/мин. Перкуторно над легкими определяется коробочный характер перкуторного тона. При аускультации на фоне жесткого дыхания с удлиненным выдохом с обеих сторон выслушивается значительное количество мелкопузырчатых незвучных влажных хрипов (преимущественно на вдохе) и небольшое количество сухих свистящих хрипов на выдохе. Тоны сердца ослаблены, тахикардия. ЧСС – 154/мин. В крови – умеренная лейкопения, ускоренная СОЭ.

1. Какой предварительный диагноз можно установить ребенку?

2. Какое исследование назначить для уточнения диагноза?

3. Какое лечение необходимо назначить ребенку?

Задача 2:У мальчика 2-х лет наблюдаются субфебрильная температура, ринит, навязчивый непродуктивный кашель. Болеет в течение 4-х дней. В анамнезе экссудативно-катаральный диатез. При осмотре: состояние ребенка нарушено. Шумное свистящее дыхание с удлиненным выдохом, слышное на расстоянии. При беспокойстве ребенка появляется периоральный цианоз, экспираторная одышка, в дыхании принимает участие вспомогательная мускулатура. ЧД – 44/мин. Перкуторно над легкими отмечается коробочный оттенок перкуторного тона. При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается жесткое дыхание с удлиненным выдохом, рассеянные сухие свистящие хрипы, незначительное количество среднепузырчатых влажных хрипов. Тоны сердца ритмичные, тахикардия. ЧСС — 148 уд/мин. На рентгенограмме органов грудной полости отмечается повышенная прозрачность легочного поля, низкое стояние уплощенных куполов диафрагмы, горизонтальное расположение ребер. В крови – лейкопения, умеренное ускорение СОЭ.

1. Ваш диагноз? 2. Какое лечение следует назначить ребенку?

Задача 3:У мальчика 6 лет отмечаются влажный кашель, субфебрильная температура. Болеет 3-й день. При осмотре: состояние ребенка не нарушено; признаки дыхательной недостаточности и интоксикации отсутствуют. Перкуторний тон над легкими не изменен. При аускультации выслушивается жесткое дыхание, диффузные непостоянные сухие и крупно-, средне- и мелкопузырчатые незвучные влажные хрипы. На гемограмме – умеренное увеличение СОЭ, количество лейкоцитов нормальное. В анамнезе в течение последних 2-х лет 4 раза в году повторяется подобная клиническая картина. Длительность каждого заболевания — более 2-х недель. Участковый врач-педиатр устанавливал диагноз: «Острый бронхит».

1. Какой диагноз следует установить ребенку? 2. Лечебная тактика?

Задача 4:У девочки 8 лет заболевание началось с повышения температуры тела до 38,2 ◦ С, сухого кашля, слизистых выделений из носа. На 3-й день кашель стал влажным. В семье болеет ОРИ отец ребенка. При осмотре: состояние ребенка не нарушено. На слизистой оболочке зева катаральные явления. Симптомы интоксикации и дыхательной недостаточности отсутствуют. ЧД – 22/мин. Перкуторный тон над легкими не изменен. Аускультативно выслушивается жесткое дыхание, рассеянные непостоянные сухие и крупно-, средне- и мелкопузырнчатые незвучные влажные хрипы. Тоны сердца ритмичные, звучные, умеренная тахикардия. Живот мягкий, безболезненный. Печень у реберного края.

На рентгенограмме органов грудной полости отмечается усиление легочного рисунка, расширение и неструктурность корней легких. Общий анализ крови: Нв – 120 г/л, эритроциты – 4,0х10 12 /л, лейкоциты – 8.0х10 9 /л, п — 2%, с – 23%, э – 5%, л — 64%, м – 6%, СОЭ – 15 мм/час.

1. Ваш диагноз? 2. Лечение?

Задача 5:Девочка 7 лет заболела остро: повысилась температура тела до 38,5 ◦ С, появились сухой кашель, насморк, слабость. Через 2 дня кашель стал влажным. После приема парацетамола температура тела снижалась. В семье старший брат болеет ОРИ. При осмотре: состояние не нарушено. Симптомы интоксикации и дыхательной недостаточности отсутствуют. Гиперемия слизистой оболочки зева. Кашель влажный с выделением небольшого количества мокроты светлого цвета. Перкуторно определяется ясный легочный звук. При аускультации выслушивается жесткое дыхание, рассеянные двусторонние непостоянные сухие и крупно-, средне- и мелкопузырчатые незвучные влажные хрипы, количество которых после кашля уменьшается.

ЧД – 24/мин. Тоны сердца ритмичные, звучные. Живот мягкий, безболезненный. Печень у реберного края. В общем анализе крови: СОЭ – 17 мм/час, количество лейкоцитов снижено.

Участковый врач-педиатр установил диагноз: «Двусторонняя очаговая пневмония» и предложил стационарное лечение.

1. Правильно ли установлен диагноз?

3. Что из представленного противоречит установленному диагнозу?

4. Какая перкуторная и аускультативная картина характерна для очаговой

{SOURCE_HOST}