Острый бронхит методические рекомендации

Содержание

Практические рекомендации для врачей по лечению острых респираторных инфекций

Новое издание, основанное на принципах доказательной медицины

В сентябрьском номере журнала Annals of Internal Medicine опубликованы методические рекомендации Американской коллегии врачей/Американского общества по внутренним заболеваниям (ACP/ASIM) и Центров по контролю и профилактики заболеваний (CDC ), посвященные рациональному применению антибиотиков при лечении острых респираторных инфекций у взрослых.

Главной целью этих публикаций является предупреждение необоснованного назначения антибиотиков в амбулаторной практике, и, как результат, снижение уровня антибиотикорезистентности.

В большинстве случаев (75% всех предписаний) антибиотики назначаются амбулаторно для лечения острого синусита, острого фарингита, острого бронхита и неспецифических инфекций верхних дыхательных путей, в том числе и для терапии обычной простуды и насморка.

Неспецифические инфекции верхних дыхательных путей

Проанализировав материалы 7 контролируемых исследований, авторы убедились, что при данной патологии назначение антибиотиков нецелесообразно, т.к. в большинстве случаев инфекции верхних дыхательных путей носят вирусных характер, а бактериальные осложнения возникают очень редко.

Острые синуситы

Большинство острых синуситов вызываются вирусами, и только около 0,2-2% из них осложняются бактериальной инфекцией. У многих пациентов с ОРВИ имеются симптомы синусита, которые проходят самостоятельно за 7-10 дней. Если заболевание длится более 7 дней, можно заподозрить синусит бактериальной природы. В Кокрановской библиотеке есть мета-анализ, посвященный назначению антибиотиков при синуситах и показавший достоверную, но незначительную пользу от применения антибактериальных препаратов. По клиническим проявлениям практически невозможно отличить вирусный синусит от бактериального, а культуральное исследование не информативно, за исключением случаев, когда материал для исследования получают при пункции синуса, что производится редко.

В обычных ситуациях нет необходимости проводить рентгенологическое обследование или компьютерную томографию придаточных пазух. Культура, полученная из секрета полости носа, не является информативной, а антибиотики должны назначаться только в случае персистирования инфекции более 7 дней или при появлении стойких симптомов бактериального синусита, таких как гнойное отделяемое из носа и боли в области лица.

Надо принять во внимание, что различия в рекомендациях по применению антибиотиков между ACP/ASIM и CDC незначительны: при синусите бактериальной природы необходимо назначать амоксициллин, доксициклин или ко-тримоксазол. CDC не заявляют о преимуществе какого-либо антибиотика, но они утверждают, что лучше использовать антибиотики узкого спектра действия, обладающие активностью против S.pneumoniaе и H.influenzae. В рекомендациях ACP/ASIM не проводится теоретическая оценка чувствительности к антибиотикам основных возбудителей синусита, но, тем не менее, на достаточно высоком уровне анализируются данные, полученные в результате контролируемых клинических исследований, что более предпочтительно в этом случае.

Острые фарингиты

Единственным клиническим случаем, когда необходимо назначать антибиотики, является фарингит, вызванный стрептококком группы А (5-15% всех фарингитов у взрослых).

Клиническими критериями бактериальной этиологии фарингита являются: воспаление миндалин, увеличение шейных лимфатических узлов, лихорадка и отсутствие кашля. Если у пациента присутствуют все 4 критерия, то антибактериальная терапия может назначаться эмпирически. Наличие двух или трёх из перечисленных критериев + положительный тест на стрептококк группы А являются показанием к назначению антибиотиков. Пациентам, у которых был один из указанных критериев или не было ни одного, не требуется постановка теста на стрептококковый антиген и проведение антибактериальной терапии.

Выбор антибиотика достаточно прост: пенициллин или эритромицин, если в анамнезе присутствуют указания на аллергические реакции на #946;-лактамы.

Острые бронхиты

Рекомендации ACP/ASIM и CDC были ограничены только терапией острых бронхитов у взрослых пациентов, не страдающих хроническими заболеваниями легких и иммунодефицитами. Главными возбудителями острых бронхитов являются вирусы (гриппа, парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус, коронавирус, аденовирус, риновирус). Только в 5%-10% заболеваний возбудителями являются M.pneumoniae. C.pneumoniae и Bordetеlla pertussis. При обычном исследовании мокроты эти возбудители не выявляются. В таких случаях главной целью является исключить пневмонию, для чего рекомендуется проведение рентгенологического обследования в том случае, если кашель беспокоит в течение 3 недель или же есть клинические признаки поражения легких и другие симптомы пневмонии.

Антибактериальные препараты рекомендуются только пациентам с коклюшем, который может быть заподозрен при кашле более 3 недель и, особенно, при наличии соответствующей эпидемической ситуации.

Как в рекомендациях ACP/ASIM, так и в рекомендациях CDC имеется раздел, посвященный лечению гриппа противовирусными препаратами в случаях, если с момента появления симптомов заболевания прошло не более 48 часов. Рекомендации не содержат сведений о вакцинопрофилактике гриппа и о назначении противовирусных препаратов людям, которые были в тесном контакте с больными гриппом.

Ann Intern Med 2001; 134: 479-486

необоснованное назначение антибиотиков, рекомендации, резистентность, острые респираторные инфекции, ОРВИ, верхних дыхательных путей, синусит, фарингит, бронхит, грипп, парагрипп, коронавирус, респираторносинцитиальный, аденовирус, риновирус, коклюш

Основные рекомендации при остром бронхите

Бронхит – это воспалительный процесс слизистой бронхов, который вызывает увеличение количества выделяемой бронхами секреции, в результате чего у больного развивается значительный кашель и недомогание. Бронхит сам по себе обычно не возникает, он является осложнением других заболеваний. Чаще всего бронхит носит инфекционную природу, он возникает вследствие гриппа, ОРВИ и других вирусных инфекций, которые не были вылечены должным образом. Также бронхит может носить аллергическую природу. В таком случае заболевание возникает в результате взаимодействия с аллергеном. В зависимости от природы заболевания доктор даст рекомендации при остром бронхите, которые помогут больному предупредить развитие осложнений и победить заболевание.

Клиническая картина

Острый бронхит сопровождается повышением температуры тела. При бронхите начинается активная выработка слизи и гноя, которые сужают просвет бронхов и раздражают слизистую. Сначала кашель сухой, особенно, он усиливается в ночное время суток, становится лающим. Постепенно кашель становится влажным, облегчая состояние больного. С влажным кашлем из бронхов выходит мокрота, очищая их.

Больной чувствует слабость, недомогание. Наблюдается повышенная потливость. Заболевание может сопровождаться головной болью.

Возможные осложнения

Некоторые пациенты легкомысленно относятся к своему недугу. Однако им следует знать, что недолеченный бронхит или отсутствие лечения могут привести к серьёзным осложнениям. Острый бронхит может приобрести хроническую форму с регулярными рецидивами заболевания. Особенно часто бронхит аллергической природы становится хроническим.

Обструктивный бронхит, при котором происходит значительное сужение просвета бронхов, может привести к развитию бронхиальной астмы. Частым осложнением бронхита является воспаление лёгких (пневмония). Это заболевание может привести к ещё более сложным осложнением и стать причиной летального исхода пациента.

Рекомендации больному

Важно, чтобы пациент чётко соблюдал рекомендации при остром бронхите, которые ему дал лечащий врач.

Не стоит заниматься самолечением, это может усугубить течение заболевания. При возникновении симптомов заболевания важно своевременное обращение к врачу.

Нередкой причиной развития бронхита является курение, которое провоцирует астматический бронхит. Потому пациенту рекомендуют полностью отказаться от этой пагубной привычки. Если же больной не может или не хочет бросить курить, то важно, чтобы он не курил хотя бы в период своего заболевания. Табачный дым создаёт дополнительное раздражение слизистой дыхательных путей, провоцируя прогрессирование заболевания, и его затяжной характер.

Помещение, в котором находится больной, должно быть увлажнённым и хорошо проветриваемым. Регулярные влажные уборки имеют большое значение, особенно, при аллергическом бронхите. Желательно, чтобы в спальне больного был увлажнитель воздуха.

Питание больного должно быть сбалансированным, что необходимо для поддержания иммунитета пациента. Нет какой-либо специальной диеты при бронхите, но важно, чтобы пациент употреблял все необходимые витамины и микроэлементы. Также важно, чтобы питьё больного было обильным. Это ускоряет выздоровление пациента.

Пациенту могут рекомендовать санаторно-курортное лечение, которое особенно, эффективно при аллергическом бронхите.

Поделитесь с друзьями:

Обструктивный бронхит у детей лечение и симптомы

Причиной бронхита у детей могут быть бактерии, вирусы, аллергия. Если обнаружена аллергия, необходимо найти фактор, который вызывает аллергическую реакцию и как ее следствие обструктивный бронхит у ребенка, лечение и симптомы которого мы сейчас рассмотрим.

С инфекцией дела намного труднее. У 90% случаев причиной являются вирусы. Антибиотики для такого случая бесполезны. Они не лечат бронхит обструктивный у детей. Как протекает в этом случае заболевание, и каким должно быть лечение обструктивного бронхита?

Обструктивный бронхит у детей — симптомы заболевания

При первых же подозрениях на симптомы обструктивного бронхита нужно обратиться к педиатру для прохождения специального обследования и назначения адекватного лечения, чтобы избежать перехода начальной стадии заболевания в хроническую.

Обструктивный бронхит у детей очень распространенное явление. Это сужение бронхов, из-за чего нарушается проходимость большого количества слизи, что в результате вызывает нарушение нормальной функции дыхательных путей.

Различают два вида бронхитов: обструктивный и необструктивный, заболевание бывает острое и хроническое. Когда наряду с воспалением имеет место воспалительный процесс – обструкция, при которой в бронхах скапливается слизь, из-за чего проходимость сосудов (вентиляционная способность) уменьшается. Когда воспалительный процесс проходит в мелких бронхах – это обструктивный бронхит.

Симптомы обструктивного бронхита у детей зачастую носят скрытый характер на начальной стадии болезни. Проявлениями может быть одышка, кашель с мокротой, повышенное потоотделение, повышенная утомляемость, слабость. При переходе заболевания в хроническую форму может появиться затруднение дыхания, легочная гипертензия и как следствие недостаточность кислорода в крови.

У некоторых маленьких пациентов заболевание протекает с бронхоструктивным синдромом – это нарушение бронхиальной проходимости, которая проявляется приступообразным кашлем, экспираторной одышкой, приступами удушья. Частота заболевания бронхитом в отдельных случаях может привести к инвалидности и потере трудоспособности.

Существует также рецидивирующий бронхит обструктивный у детей. Данный диагноз ставится на основании, если у ребенка на протяжении года было несколько случаев болезни. Со временем такие бронхиты могут переходить в хроническую форму, и лечение проходит намного сложнее.

Такой бронхит считается самым распространенным и, вместе с тем, одним из самых серьезных заболевании дыхательной системы. Опасность острого обструктивного бронхита состоит, прежде всего, в том, что при частых рецидивах он может привести к бронхиальной астме. Именно поэтому при первых же проявлениях симптомов острого обструктивного бронхита (при бронхообструкции, то есть если вы почувствуете внезапный, резкий спазм бронхов), то вам необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью и начать лечение своевременно.

Дифференциальные симптомы обструктивного бронхита

Обструктивный острый бронхит отличается таким клиническим проявлением как сухой, навязчивый кашель, который при этом довольно часто усиливается в ночное время. Также отмечена одышка и затруднение вдоха. Также есть и другие симптомы острого обструктивного бронхита (тошнота, головная боль, слабость), выражены они слабо или не выражены вообще.

Но есть симптомы острого обструктивного бронхита. которые должны сразу насторожить: невозможность глубокого вдоха, стремительный рост температуры тела, не прекращающаяся одышка, возможность относительно свободно дышать только стоя или сидя, в положении лежа слышно клокотание при дыхании, синеватый оттенок лица. При констатации вышеперечисленных симптомов необходимо незамедлительно обратиться за скорой медицинской помощью.

Обструктивный бронхит у детей — лечение заболевания

Если педиатр поставил вашему ребенку диагноз обструктивный бронхит, то немедленно принимайте меры для лечения. Чаще всего обструктивный бронхит сопровождается сухим или мокрым кашлем. От характера кашля назначается лечение обструктивного бронхита у детей. Рекомендации общего характера для борьбы с бронхитом у детей приводим ниже.

Чтобы вылечить обструктивный бронхит, необходимо: обеспечить комплексный подход:

ИП №6 УМС при КазГМА

Карагандинский государственный медицинский университет

Кафедра «Детские болезни №1»

Кафедра «Детские болезни №2»

Методические рекомендации для практических занятий

Тема: Бронхиты, бронхиолиты. Острая пневмония. Особенности пнев-моний, вызванных разными возбудителями.

Дисциплина: DB 4304 Детские болезни

Специальность: «051301 Общая медицина» (очная форма обучения)

Составитель: доцент Син М.А.,доцент Дюсенова С.Б.

Караганда 2012

Протокол № _1_ от «_29_».___08___. 2012 г.

Утверждены зав. кафедрой детские болезни №1, проф. ____________И.А. Скосарев

Утверждены зав. кафедрой детские болезни №2, проф. ____________Б.Т. Тукбекова

  1. ^ Тема: Бронхиты, бронхиолиты. Острая пневмония. Особенности пнев-моний, вызванных разными возбудителями.

2. Цель:

Усвоить этиологию, основных звеньев патогенеза, клинические признаки, методы диагностики, принципы лечения, профилактики острых бронхитов, бронхиолитов и острой пневмонии у детей.

  • Задачи обучения:

Студент должен знать: основные вопросы этиологии, патогенеза, основные клинические синдромы, методы диагностики, принципы лечения острой пневмонии, деструкции легких у детей.

  • определение термина “бронхит», «ложный круп», «пневмоние»
  • частота и распространенность заболевания
  • предрасполагающие факторы (анатомические, физиологические и т.д.)
  • этиология и патогенез различных форм бронхитов и ложного крупа, пневмонии
  • клинические проявления и классификация различных форм бронхитов и ложного крупа, пневмонии
  • пара клинические методы диагностики
  • заболевания, с которыми следует проводить дифференциальный диагноз бронхитов: пневмонии, различные формы бронхитов, ларингиты, трахеиты, фарингит, первичный туберкулезный комплекс
  • лечение и профилактика бронхита, ложного крупа, нпевмонии
  • принципы диспансерного наблюдения за детьми

Студент должен уметь:

  • правильно собирать анамнез, выделять факторы, способствующие возникновению заболевания
  • выделять основные клинические симптомы и синдромы бронхитов и ложного крупа, пневмонии
  • правильно оценивать результаты пара клинических методов исследования (лабораторного, рентгенологического, иммунологического и др.)
  • ставить клинический диагноз по существующей классификации
  • проводить диф. диагноз трахеитов, ларингитов, с туберкулезом, различными формами острого бронхита, пневмоний
  • совершенствование методики и обследования дыхательной системы
  • назначить рациональную терапию и разработать профилактические мероприятия.
  • Правильно собирать анамнез, выделять и оценивать факторы, предрасполагающие к развитию пневмонии, деструкции легких
  • Дать патогенетическое обоснование клиническим проявлениям заболевания
  • Сопоставить данные с лабораторными и рентгенологическими методами исследования
  • Обосновать диагноз, выделять ведущие синдромы при осложненном течении пневмонии
  • По клиническому течению и бактериологическим методам устанавливать возможность этиологии заболевания
  • Выявлять сопутствующие заболевания
  • Назначить соответствующую терапию
  • Основные вопросы темы:

а) По базисным знаниям:

  • АФО дыхательной системы
  • Возрастные особенности заболеваемости детей
  • Клиническая характеристика основных синдромов у детей.

б) По темам занятия:

  • определение понятие бронхита и ложного крупа
  • этиология, роль вирусной инфекции
  • предрасполагающие факторы в различных заболеваниях
  • патологоанатомические данные
  • патоморфологические механизмы
  • клинические проявления бронхита
  • дифференциальный диагноз с острой пневмонией, респираторными аллергозами, астматическим бронхитом, бронхиолитом
  • классификация бронхитов и ложного крупа, стенозов у детей
  • лечение
  • течение и прогноз заболевания
  • профилактика, диспансерное наблюдение.
  • удельный вес пневмонии в патологии детского возраста
  • классификация пневмонии
  • этиология и патогенез пневмонии
  • клинические проявления пневмонии
  • практические методы исследования
  • диф. диагноз острой пневмонии и диагностика
  • характеристика не осложненной и осложненной пневмонии
  • токсикоз и нейротоксикоз при пневмонии
  • лечение острых пневмонии у детей раннего возраста
  • особенности терапии осложненных форм пневмонии
  • особенности организации лечения детей раннего возраста, больными острой пневмонией с неосложненным течением на дому
  • прогноз пневмонии
  • диспансеризация
  • Методы обучения и преподавания (малые группы, дискуссия, ситуационные задачи, работа в парах, презентации, кейс-стади и т.д.)

Ситуационные задачи, работа в парах, работа с учебниками, подготовка рефератов, решение ситуационных задач, обсуждение тем самостоятельной работы, углубленное изучение отдельных вопросов практических занятий, консультации с преподавателем по всех возникающим вопросам, работа с больным под руководством преподавателя. Разбор клинических случаев. Обучение навыкам с использованием муляжей и фантомов.

  • Литература

1. Детские болезни. Под ред. Баранова В.Н.– М.: Медицина, 2006. – 1234 с.

2. Шабалов Н.П. Детские болезни: Учебник для студентов педиатрических факультетов медицинских вузов. – СПб: Питер, 2007. – 1088 с. (серия «Национальная медицинская библиотека»)

3. Бадалян, Левон Оганесович. Невропатология: Учебник/Л.О. Бада-лян.-3-е изд., перераб.и доп.-М.: Академия, 2006.-398с.:ил.- (Высшее образование).- (Классическая учеб-ная книга)

4. Под ред. Ю. Ю.Елисеева.- Справочник семейного доктора/ М.: Эксмо,2006.-1040с.

5. Хабижанов Б.Х. Хамзин С.Х. Педиатрия. Алматы, Білім, 2005.- 318 с.

6. С.В.Рачинский., В.К.Таточенко. Болезни органов дыхания у детей. М: 1987.

7. Национальная программа по борьбе с острыми респираторными инфекциями. ВОЗ/МЗ РК. Алматы. 1993.

8. М.А.Гиппе., А.Б.Малохов. Муколитические и противокашлевые средства в практике педиатра (лекция) Детский доктор. 1990. № 6.

9. Г.В.Спичак. Особенности проявления хронического и облитерирующего бронхиолита в детском возрасте. //Педиатрия, 1998. № 4.

  • Контроль исходного уровня знаний (тесты) на тему: Бронхиты, бронхиолиты. Острая пневмония. Особенности пневмоний, вызванных разными возбудителями.

1. У детей раннего возраста возбудителями ОРВИ, приведшими к острому бронхиту, являются

a. РС-вирус, цитомегаловирус, вирус парагриппа 3 типа

e. бактерии
2. Предрасполагающими факторами при бронхите часто являются

a. охлаждение воздуха

b. резкое перегревание воздуха

c. загрязненный воздух

d. пассивное курение

e. нарушение диеты.
3. Основным симптомом бронхита является

a. боль за грудиной

d. явления ринита

e. головная боль
4. О затяжном течении бронхита говорят, если он продолжается больше

e. 5 недель
5. Постельный режим при остром простом бронхите рекомендуется в течении

b. лихорадочный период

c. лихорадочный период и 2-3 дня после его окончания

d. в течение 2-х недель

e. в течение 1 мес.
6. Показаниями для применения противогриппозного (донорского) иммуноглобулина является

a. обструктивный бронхит

b. бронхит с дыхательной недостаточностью

c. тяжелое течение гриппа с нейротоксикозом

e. рецидивирующее течение бронхита
7. Противогриппозный иммуноглобулин показан только при

b. бронхиальной астме

c. атопическом диатезе

d. легкое течение гриппа.

e. тяжелое течение гриппа
8. У детей раннего возраста особенно часто вызывает острый обструктивный бронхит

a. респираторно-синцитиальный вирус

c. вирус парагриппа 3-го типа

e. микоплазма.
9. Обструкция дыхательных путей не может быть результатом

a. скопления экссудата в просвете бронха

b. утолщение стенки

c. сокращения бронхиальных мышц

d. снижения эластичности легких

e. повышения эластичности легких
10. Затруднение выдоха при остром обструктивном бронхите инфекционного генеза у детей раннего возраста обусловлено:

a. аллергическим воспалением

b. особенностями возрастной реактивности детей раннего возраста

c. гипертрофией мышечной ткани органов

d. сдавлением бронхов, увеличенными внутригрудными лимфатическими узлами

e. нарушением кровообращения

Эталоны ответов к программированному контролю

Контроль итогового уровня знаний (ситуационные задачи)

Дима 8 месяцев поступил в стационар с жалобами на затрудненное дыхание, синеву вокруг рта, мучительный кашель, приступообразный, температура 38 0 раздражительный, плохой сон, аппетит.

Болен 3-й день. Появилась температура, насморк, редкий кашель, ухудшилось самочувствие. На 3-й день заболевания кашель усилился, появилась одышка, состояние резко ухудшилось. Ребенок госпитализирован. От 3-й нормально протекавшей беременности, родился с нормальным весом и ростом в период новорожденности без особенностей. С 2-х месяцев на искусственном вскармливании «Малыш», имелись постоянно то более, то менее выраженные проявления аллергического диатеза. Три раза перенес ОРВИ. Материально-бытовые условия неудовлетворительные. В однокомнатной квартире живут четверо. Родители здоровы. В нервно-психическом развитии не отставал. Состояние при поступлении ближе к тяжелому, одышка, отчетливо выявляется свистящий выдох, в акте дыхания принимает активное участие вся вспомогательная мускулатура, цианоз губ и носогубного треугольника. Сероватый калорит кожных покровов. Грудная клетка эмфизематозно вздута. Перкуторный звук над легкими коробочный с обеих сторон, дыхание жесткое, выслушиваются с обеих сторон мелкопузырчатые и отдельные крепитирующие хрипы. Дыхание в мин-70, пульс –150 в мин., сниженого наполнения и напряжения. Тоны сердца значительно приглушены. Границы сердца определить не удается из-за эмфизематозно — вздутых легких. Печень на 3 см выступает из-под края реберной дуги. Менингиальных симптомов нет. Живот безболезненный.

Кровь: Нв.-132г/л, СОЭ-6 мм/час, эр.-4,0 10 12 /л.

Л-6,2*10 9 /л, Н-45, лимф.-45, м-8,э-2.

R-картина: легкие эмфизематозно вздуты, корни расширены, усиление с обеих сторон легочного рисунка. Диагноз?
^ Задача №2.

Ребенок 2 лет, заболел 2 дня назад, появилась температура 38 0 С, кашель, вызвали врача, который назначил лечение, но кашель не прекращался. При повторном посещении через 3 дня врач обнаружил, что у ребенка имеется влажный кашель, температура 37,4-37,8 0. кожные покровы чистые, цианоза нет. Число дыхании 26 в мин., пульс 102 в мин., ритмичный. При перкуссии над легкими ясный, легочный звук, при аускультации на фоне жесткого дыхания выслушиваются сухие хрипы больше справа. Границы сердца соответствуют возрасту, тоны чистые, ясные. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены.

Анализ крови: Нв-112г/л, эр.-4,1*10 12 г/л, СОЭ-12 мм/час,

Л-12,4*10 9 г/л, э-2,п-2,с-48, лимф.-46, м-12.

На R-грамме органов грудной клетки усиление сосудистого рисунка. Ваш диагноз?
^ Задача №3.

Алена 2 года, жалуется на кашель, повышение температуры до 37,2-37,4 0 по вечерам, снижение аппетита. Больна 2-ой день. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледные. Периферические лимфоузлы не увеличены. Грудная клетка правильной формы, активно участвует в акте дыхания. Тип дыхания брюшной, аускультативно на фоне жесткого дыхания единичные сухие хрипы. Границы сердца соответствуют возрасту. Тоны чистые, ясные. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из под края реберной дуги на 1 см. Край острый, гладкий, б/б. Селезенка не увеличена. Пульс 124 в минуту, удовлетворительных качеств, ритмичный. На R-грамме органов дыхания грудной клетки отмечается усиление сосудистого рисунка, сердце в норме.

В анализе крови: Нв-96г/л, ц.п.=0,7, эр.-3,1*10 12 /л, L-12*10 9 /л, э-2,п-2, с –30, л-54,м-12, СОЭ-10 мм/час. Ваш клинический диагноз?

Коля 6 мес. Поступил в стационар с жалобами не насморк, кашель, снижение аппетита, температура тела субфибрильая. Три дня мать лечила ребенка горчичниками, давала сульфамонометоксин. В результате лечения состояние ребенка несколько улучшилось, но продолжал беспокоить кашель. При осмотре общее состояние ребенка средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледные, периорбитальный цианоз. Подкожно-жировой слой развит удовлетворительно, патологических изменений со стороны костно-мышечной системы нет. Границы сердца и легких не изменены. При перкуссии – укорочение легочного звука в нижних отделах справа, аускультативно жесткое дыхание, ослаблено в нижних отделах справо, там же мелко-пузырчетые влажные хрипы. Частота дыхания, 42 в мин. Пульс 123 ударов в мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Живот обычной формы, мягкий, при пальпации б/б. Печень не увеличена. Селезенка не увеличена. На Р — гамме органов грудной клетки – очаговые тени справа в нижней доле.

В анализе крови: Нв-122г/л, Эр-3,810 12 /л, Л-10 10 9 /л, э-2,п-2,с-40, лим-52, м-4, СОЭ-18мм/час. Поставьте диагноз согласно классификации.
Задача№5

Наташа 10 мес. поступила в стационар с жалобами матери на кашель субфебрильную температуру. Больна 5 день, когда повысилась температура до 38 0 , был кашель, насморк, участковый врач назначила горчичники на грудную клетку, аспирин, сульфамонометоксин. Насморк исчез, температура стала37,4-37,2 0 , но кашель не прекращался, в связи, с чем ребенок направлен на госпитализацию. Объективно при поступлении общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и видные слизистые чистые, бледные. Подкожно – жировой слой развит удовлетворительно. Грудная клетка бочкообразная, при перкуссии над легкими легочный звук слегка повышен, аускультативный жесткое дыхание, единичные сухи свистящиее и влажные (крупные, средне пузырчатые) хрипы, число дыхании 42 в мин. Границы сердца соответствуют возрасту. Тоны сердца чистые, пульс 124 удара в мин. Ритмичный, удовлетворительный качеств. Живот обычной формы, мягкий б/б. Печень и селезенка не увеличены. Стул оформлен 1 раз в сутки. На Р- грамме гр. клетки отмечается общее вздутие легких, низкое состояние, диафрагмы, усиленние рисунка корней легких. В анализе крови: Нв.-126г/л,Эр.4,1·10 12 /л, Л-11,2·10 9 /л, Н-45, лимф.-50, м-4,э-1, СОЭ-16мм/час. Поставьте диагноз.
Задача №6

Ребенок 5 лет заболел остро. При поступлении температура — 37,2, беспокоит частый сухой кашель, аппетит сохранен, голосовое дрожание не изменено, ЧД -28 перкуторно-легочный звук, аускультативно-дыхание жесткое, хрипы единичные сухие, cor-тоны громкие, ритмичные. Анализ крови изменений нет. На R-грамме грудной клетки усиление легочного рисунка. Ваш диагноз?
Задача №7

Ребенок 3 месяца. Состояние тяжелое, выражены симптомы интоксикации, признаки ДН 2 степени, перкуторно-коробочный звук, аускультативно: выдох удлинен, выслушиваются сухие, средне и мелкопузырчатые, влажные хрипы на фоне ослабленного дыхания. В анализе крови: лимфоцитоз. На R-грамме грудной клетки резкая эмфизема, усиление сосудистого рисунка, очаговые изменения отсутствуют. Ваш диагноз?
Задача №8

Ребенок 3 года. На фоне полного здоровья у ребенка появился приступ судорожного кашля, одышка при беспокойстве, которая проходит во сне. Имеются указания матери, что ребенок играл с мелкими предметами перукторно-легочный звук с коробочным оттенком, аускультативно:дыхание везикулярное. Анализ крови без изменений. На R-грамме грудной клетке отмечаются вздутия легочного рисунка. Ваш диагноз?
Задача №9

Ребенок 8 лет. Поступил в стационар с жалобами на частый влажный кашель, повышение температуры 38, вялость снижение аппетита, одышку, боль в правом боку. В течение недели у ребенка отмечалась клиника ОРВИ, на фоне улучшения отмечает вновь подъем температуры, ухудшение самочувствия. При осмотре выражены симптомы интоксикации ЧД 44, голосовое дрожание усилено справа. Перкуторно укорочение легочного звука ниже угла лопатки справа, там же дыхание ослаблено, выслушиваются м/п влажные крепитирующие хрипы. Cor-тахикардия. В анализе крови, нейтрофиллез, сдвиг формулы влево, ускорено СОЭ. На R-грамме грудной клетке очаговые тени справа. Ваш диагноз?
^ Задача №10

Ребенку 4 года. Поступил с жалобами на частый влажный кашель, повышение температуры до 39, вялость, снижение аппетита. При осмотре выражены симптомы интоксикации ЧД 40, одышка смешанного характера. Голосовое дрожание усилено справа, перкуторно-справа ниже угла лопатки, укорочение легочного звука. Там же на фоне ослабленного дыхания выслушиваются постоянные м/пузырчатые влажные, крепитирующие хрипы. В анализе крови лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг формулы влево, увеличено СОЭ. На R-грамме грудной клетке – справа в нижнем отделе очаговые тени. Ваш диагноз?

Острый обструктивный бронхит
№2

Острый простой бронхит
№3

Острый простой бронхит, дефицитная анемия, легкой степени, смешанного генеза
№4

Острая внебольничная правосторонняя очаговая пневмония, не осложненная.
№5

В методических рекомендациях в сжатом виде на основе современной классификации представлены современные данные по этиопатогенезу, диагностике и лечению хронических расстройств питания у детей.

Бронхит — воспалительное заболевание бронхов без очаговых и инфильтративных поражений легочной ткани.

Эпидемиология, этиология и основные элементы патогенеза

Как самостоятельное заболевание, бронхиты у детей встречаются редко и являются большей частью осложнением (проявлением) острых респираторных вирусных инфекций, реже бронхиты вызываются бактериальной флорой, микоплазмами, хламидиями. Необходимо, отметить, что этиология бронхита различается в зависимости от клинической формы и возраста больного. В последние годы придают значение интраламинарному генезу брохитов т.е. активации эндогенной (собственной) микрофлоры.

Рапространённость острых брохитов у детей 100-200 заболеваний на 1000 детей в год. На первом году жизни заболеваемость составляет 75, а у детей до 3 лет — 200 на 1000 детей.

Основные предрасполагающие факторы:

— Физические факторы -сухой и холодный воздух, радиационные воздействия.
— Химические факторы: ирританты находящиеся в атмосферном воздухе (аммиак, сероводород, сигаретный дым, диоксид серы и пары хлора, окислы азота, воздействие пыли (бытовой и промышленной в повышенной концентрации
— Нарушение механизмов мукоцилиарного клиренса — приобретенные и врожденные.
— Патология клеточного и гуморального иммунитета: вторичные и первичные иммунодефициты: нарушения местных механизмов защиты (в том числе и пострадиационные).
— Наличие хронических очагов инфекции в носоглотке — тонзиллиты, синуситы, аденоидные вегетации.
— Аспирационный синдром.

Патогенному воздействию перечисленных выше факторов способствует наследственная несостоятельность защитных барьеров дыхательной системы, прежде всего мукоцеллюлярного транспорта и гуморальных факторов местной защиты, причем повреждение мукоцеллюлярного транспорта по мере развития острого бронхита усугубляется. Усиливается продукция слизи железами и бокаловидными клетками бронхов, что ведет к слущиванию реснитчатого призматического эпителия, оголению слизистой оболочки бронхов, проникновению инфекта в стенку бронха и дальнейшему его распространению.

В основе принятой в Украине классификации бронхитов лежит вариант классификации наиболее распространенных неспецифических бронхолегочных заболеваний разработанный сотрудниками НИИ ПАГ АМН Украины.

По механизму возникновения

По характеру воспалительного процесса

Острый (простой бронхит)
Обструктивный бронхит
Облитерирующий бронхит
Бронхиолит
Рецидивирующий бронхит

Острый простой бронхит

Острый ( простой) бронхит — воспалительное поражение слизистой оболочки бронхов
без клинических признаков бронхообструкции преимущественно вирусной или вирусно-бактериальной природы.

Клинические критерии диагностики острого простого бронхита:

• Кашель со скудным, а затем более обильным отхождением мокроты
• Наличие аускультативных данных — рассеянные сухие хрипы (реже непостоянные влажные средне и крупонопузырчатые).
• Перкуторные данные не характерные — перкуторный звук обычно не изменяется.
Общее состояние ребёнка относительно удовлетворительное. Явления интоксикации выражены умеренно, температура тела субфебрильная, дыхательная недостаточность не выражена.

• Рентгенологические данные заключаются в усилении легочного рисунка в прикорневых и базальных отделах лёгких.
• В анализе крови незначительные воспалительные изменения (значительный лейкоцитоз не характерен), умеренное ускорение СОЭ.
• При определение функций внежнего дыхания отмечается снижение на 15-20% ЖЁЛ, снижаются покзатели выдоха при пневмотахометрии.

Длительность заболевания в неосложнённых случаях составляет от 1 до 1,5-2 недель. Более затяжным течением отличаются бронхиты вызванные аденовирусной, микоплазменной и хламидиозной инфекцией.

Дифференциальный диагноз проводят со следующими нозологическими единицами:
1. Пневмония. Основные опорные критерии: отсутствие локальных перкуторных и аускультативных изменений, дыхательной недостаточности, воспалительных сдвигов при лабораторном исследовании, отсутствие очагово-инфильтративных изменений в легочной ткани.
2. При подозрении на пневмонию обязательно проведение рентгенологического ислледования.
3. Астматический бронхит. Дыхательная недостаточность виде экспираторной одышки, бронхообструкции, рентгенологически выражен эмфизематоз, отягощённый аллергологический анамнез.
4. Острый стенозирующий ларинготрахеит — стридор, дыхательная недостаточность, инспираторная одышка.

Основные принципы лечения

Лечение проводится обычно в амбулаторных условиях на дому за исключением тяжёлых сопутствующих проявлений ОРВИ.

• Режим на фоне острых проявлений ОРВИ полупостельный, а затем домашний
• Обильное питьё. Обьем жидкости в 1,5- 2 раза превышает суточную возрастную потребность.
• Диета в основном молочно-растительная с ограничением экстрактивных острых блюд, приправ, ограничением сильно аллергизирующих продуктов.
• Противовирусная терапия: интерферон интраназально по 5 капель 4-6 раз в сутки или в аэрозолях при помощи УЗИ. При подозрении на аденовирусную этиологию бронхитов РНК-аза, дезоксирибонуклеаза. При гриппозной этиологии ремантадин детям старше 1 года доза 4 мг/кг массы в сутки на 2 приёма.

Рибавирин 10 мг/кг в сутки 3-4 приема в течение 3-5 дней. Иммуноглобулин 0,1 — 0,2 мл/кг массы в сутки 1-2 раза через 6-8 часов на фоне острых проявлений ОРВИ. Доза иммуноглобулина при выраженной иммуной недостаточности может быть повышена до 0,5-0,7 мл/кг массы. Следует, отметить что отсутвие одного из классов Ig является противопоказанием для иммунотерапии (возможны аллергические реакции вплоть до анифилактического шока).
• Антибиотики в большинстве случаев не показаны. Показания для назначения антибиотиков — явные очаги бактериальной инфекции, выраженные воспалительные изменения со стороны гемограммы, тенденция к затяжному течению заболевания.
• Аэрозольные ингаляции — содовые, содово-солевые
• Отхаркивающие средства — алтей, йодно-щелочные микстуры, лазольван, бромгексин и др.
• Постуральный дренаж с вибрационным массажем при обильном отхождении мокроты.
• Средства подавляющие кашель — либексин, тусупрекс, глауцина гидрохлорид по строгим показаниям при сухом болезненном непродуктивном кашле.
• Банки, горчичники и другие средства имеют неподтверждённый клинический эффект.
• Электропроцедуры не обязательны.

Критерии выписки в детское учреждение: нормализация температуры тела, снижение катаральных явлений со стороны носоглотки.

В отечественной практике принято разграничивать острый бронхит и бронхиолит, но это разграничение в определённой мере условно и не признаётся многими зарубежными педиатрами.

В то же время известно, что бронхиолит чаще встречается у детей 1 года жизни, а обструктивный бронхит у более старших возрастных групп. В патогенезе обструктивного бронхита превалируют явления бронхоспазма, а при бронхиолите — обтурация бронхов. К числу вирусов, наиболее часто вызывающих обструктивный синдром относят респираторно-синтициальный вирус (около 50%), затем вирус парагриппа, микоплазма пневмонии, хламидии, реже- вирусы гриппа и аденовирус. В развитие бронхиальной обструкции у детей определенную роль играют возрастные особенности строения бронхиального дерева, свойственные детям первых лет жизни, а так же состояние иммунной системы.

Бронхиолит воспалительное поражение терминальных отделов бронхиального дерева (мелких бронхов и бронхиол) при острых респираторных заболеваниях преимущественно у детей раннего возраста , сопровождающееся выраженной и часто резистентной к терапии дыхательной недостаточностью

Клинические критерии диагностики бронхиолита:

Чаще всего бронхиолит является проявлением риносинцитиальной инфекции (90-95%), реже аденовирусная инфекция. Некоторые указывают, что клинические проявления бронхиолита встречаются у детей сенсибилизированных к RS-инфекции в период внутриутробного развития.

Характерный признак бронхиолита — выраженная экспираторная одышка до 80-90 в мин. Обращает внимание общий цианоз кожных покровов. Аускультативно над лёгкими масса рассеянных мелкопузырчатых хрипов. Перкуторный звук над лёгкми -коробочный. Дыхательная недостаточность явно превалирует на проявлениями инфекционного токсикоза. При значительной дыхательной недостаточности наблюдается выраженная тахикардия, ослабление сердечных тонов.

Критерии диагностики бронхиолита по Ogerro et al. (1983).

Симптом / Балл
Одышка более 40 в мин. / 1
Свистящий шум на выдохе / 2
Втяжение межреберий / 1
Диффузные мелкопузырчатые хрипы / 1
Сухой кашель / 1
Повышение температуры тела / 1
Повышение прозрачности легочного рисунка на рентгенограмме / 2

Примечание: для постановки диагноза сумма должна превышать 6 баллов

• Изменения в гемограмме характерные для вирусных инфекций: лимфоцитоз, лейкопения.
• Рентгенологически — усиление сосудистого рисунка по типу «перибронхиальных уплотнений», повышенная прозрачность лёгких, атлектазы.

Обструктивный бронхит — острый бронхит в клинике которого преобладают явления бронхиальной обструкции в следствие отяка бронхов, гиперсекреции слизи и/или бронхоспазма

Клинические критерии диагностики обструктивного бронхита:

• Удлиненный свистящий выдох , нередко слышный дистанционно.
• При осмотре выявляется вздутая грудная клетка (горизонтальное расположение ребер) .
• участие в акте дыхания вспомогательной мускулатури с втяжением наиболее податливих участков грудной клетки.
• кашель сухой, приступообразньїй, длительно сохраняющийся.
• перкуторные изменения над легкими в виде коробочного оттенка легочного звука .
• аускультативно на фоне удлиненного вьдоха отмечается обилие сухих, свистящих, а в более поздние сроки заболевания — средне- и крупнопузырчатих влажных незвучных хрипов.

Ренгенологически: горизонтальное расположение ребер на диафрагме, удлинение легочных полей, усиление корней легких, низкое стояние уплощенных куполов диафрагмы, повышение прозрачности легочных полей .
Изменения в анализе крови соответствуют вирусной инфекции (лейкопения, лимфоцитоз).

Основным объектом дифференциальной диагностики является патология сопровождающаяся так называемым синдромом шумного дыхания (стридор) и дифференциальный диагноз между обструктивным бронхитом и бронхиолитом, облитерирующим бронхиолитом.

Острый облитерирующий бронхиолит — заболевание бронхов вирусного или иммунопатологического происхождения, которое приводит к облитерации бронхиол и артериол одной или нескольких участков легких

Облитерирующий бронхиолит (ОББ) – редкое заболевание из группы «болезней малых дыхательных путей», при котором поражаются бронхиолы – дыхательные пути (ДП) диаметром менее 2 – 3 мм, не имеющие хрящевой основы и слизистых желез. Мелкие бронхи и бронхиолы закупориваются гранулярной и фиброзной тканью, нарушается легочной кровоток. Распространенность ОБ не установлена, но считается, что через крупный пульмонологический центр в год проходит не менее 2–4 больных ОББ.

Основные состояния которые могут приводить к развитием ОББ.:

• Инфекции: риносинцитиальная, аденовирусная инфекция(Mycoplasma pneumonia, РСВ, ЦМВ, аденовирус, ВИЧ, корь, грипп, коклюш и др.
• Посттрансплантационные осложнения (пересадка легких, комплекса сердце – легкие, костного мозга)
ДЗСТ (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, синдром Шенгрена)
• Осложнения медикаментозной терапии (D-пенициламин, препараты золота, сульфасалазин)
• Ингаляции токсичных веществ (оксиды серы, азота, фосген и др.).
• Воспалительные заболевания кишечника
• Осложнения лучевой терапии
• Синдром Стивенса–Джонсона
• Идиопатический (криптогенный) ОБ

Диагноз ОБ обычно основывается на данных анамнеза, клинической картины, физикального обследования, рентгенологической картины грудной клетки и результатах других исследований (газовый анализ артериальной крови), но наиболее надежным методом диагностики является гистологический.

Клиническая картина ОБ
в немалой степени зависит от его причины. В общем плане клиническая картина напоминает острый бронхиолит. Прогрессирующая одышка является кардинальным признаком заболевания. Сначала одышка появляется только при физической нагрузке, однако в дальнейшем отмечается довольно быстрое нарастание тяжести диспноэ, малейшее напряжение вызывает одышку. Одышка часто сопровождается малопродуктивным кашлем. При аускультации на ранних этапах развития заболевания выслушиваются сухие свистящие хрипы, особенно в базальных отделах, иногда слышен характерный инспираторный «писк». В некоторых случаях дебют заболевания напоминает картину вирусного бронхита: острое или подострое начало, сухой кашель, свистящее дыхание, субфебрильная температура. Но симптомы носят «застывший» характер – отсутствует какое-либо улучшение или разрешение заболевания.

Хотя ОБ и относится к болезням малых ДП, часто в процесс вовлекаются и крупные бронхи, что проявляется клиническими симптомами бактериальной суперинфекции или бронхоэктазов. Высокая лихорадка и продуктивный кашель обычно являются признаками бактериальной суперинфекции, которая иногда может стать непосредственной причиной смерти больного ОБ (С. Сhaparo и соавт., 1994). Прогрессирование заболевания у многих пациентов носит скачкообразный или ступенчатый характер – периоды ухудшения общего состояния и функциональных параметров чередуются с периодами относительно стабильного состояния. На поздних стадиях заболевания развивается диффузный цианоз, отмечается выраженное напряжение при дыхании вспомогательных респираторных мышц шеи, «пыхтящее» дыхание, что дало повод С. Burke и соавт. назвать больных ОБ «синими пыхтельщиками».

Параклинические методы диагностики:

1. Стандартные рентгенограммы грудной клетки часто не выявляют изменений, хотя могут наблюдаться признаки гипервоздушности легких, реже определяется слабовыраженная диссеминация по очагово-сетчатому типу. Иногда легочные объемы даже уменьшены, как, например, при синдроме Маклеода или посттрансплантационном ОБ. В целом изменения рентгенологической картины обнаруживают не более чем в 50 % всех случаев ОБ .

2. Компьютерная томография высокого разрешения (КТВР), посредством которой изменения обнаруживают более чем в 90% случаев. Неизмененные бронхиолы, особенно расположенные интралобулярно (диаметр менее 2 мм), на КТВР не визуализируются, поскольку толщина их стенки не превышает 0,2 мм, что меньше разрешающей способности метода . Бронхиолы становятся видны при развитии в них патологического процесса, так как из-за перибронхиального воспаления, фиброза, экстралюминальной экспансии соединительной ткани, эндобронхиального развития грануляционной ткани происходит значительное утолщение стенки бронхиол. Различают прямые и непрямые диагностические признаки ОБ, обнаруживаемые при помощи КТВР. К прямым признакам ОБ относятся мелкие разветвленные затемнения или центролобулярные узелки, отражающие перибронхиальные утолщения, слизистые пробки и бронхиолэктазы. Прямые признаки встречаются лишь в 10 – 20% случаев.

Наиболее частыми непрямыми признаками ОБ, особенно хорошо выявляемыми на выдохе (примерно в 70% случаев), являются бронхоэктазы и участки мозаичной олигемии (E. Stern и соавт.,1995). При синдроме Маклеода посредством КТВР истинные бронхоэктазы выявляют в 30 – 100 % случаев (Т. Hartman и соавт.,1994; G. Teel и соавт., 1996).

Мозаичная олигемия имеет «пятнистый» или «географический» тип распространения и является результатом гиповентиляции и «воздушной ловушки» в сегментах и дольках, соответствующих облитерированным бронхиолам . Облитерация бронхиол сопровождается вторичной вазоконстрикцией, развивающейся на фоне локальной гипоксии. Мозаичная олигемия может быть единственным КТВР-признаком поражения бронхиол и иногда выявляется исключительно при выдохе (G. Teel и соавт., 1996). Области паренхимы легких, соответствующей неизмененным бронхиолам, на выдохе становятся более плотными, в то время как пораженные сегменты остаются сверхпрозрачными, так как облитерация бронхиол препятствует полной эвакуации воздуха – феномен «воздушной ловушки». Благодаря различию в плотности нормальных и пораженных отделов паренхимы (нормальные сегменты выглядят более плотными – псевдозатемненными), а также перераспределению кровотока в сторону непораженных сегментов, может возникать феномен «псевдоматового стекла» . Однако данный феномен отличается от паттерна заболеваний с признаками истинного «матового стекла» тем, что при последнем сосуды одинакового порядка и расположенные на одном и том же уровне (в зонах с повышенной и пониженной плотностью) имеют одинаковый калибр и, кроме того, на экспираторных сканах не выявляется «воздушной ловушки».

В тех редких случаях, когда поражение бронхиол является диффузным и отсутствует неравномерность или «пятнистость» распределения КТВР-изменений, основным диагностическим признаком наряду с повышенной прозрачностью и диффузной олигемией является отсутствие уменьшения легочных объемов во время выдоха .

Функциональные тесты. Наиболее чувствительным функциональным изменением является снижение максимального среднеэкспираторного потока (МСП 25-75%) .

Бронхоскопия, биопсия легких и БАЛ. Бронхологическая картина обычно не имеет характерных особенностей, так как патологические изменения локализуются дистальнее бронхов, доступных обзору, однако бронхоскопия позволяет получить биопсийный материал и выполнить БАЛ. Трансбронхиальная биопсия (ТББ) признана довольно ценным диагностическим методом при ОБ, так как может многократно выполняться у одного и того же больного, однако чувствительность ТББ колеблется от 15 до 60 % по сравнению с «золотым» стандартом диагностики – открытой биопсией легких. Низкая чувствительность связана с неравномерностью распространения патологических изменений и небольшим объемом биопсийного материала.

Специфичность ТТБ довольно высока, т.е. при наличии в биоптате морфологической картины ОБ вероятность развития ОБ велика. КТ-исследование может помочь более точно определить локализацию для возможной биопсии легких. Когда образцы ткани легких, полученные при ТББ, неинформативны, проводят открытую биопсию легких или торакоскопическую биопсию. Перспективным методом ранней диагностики посттрансплантационного ОБ является определение экспрессии антигена МНС II класса на клетках эпителия бронхиол, полученных при ТББ .

ОБ считается заболеванием с крайне плохим ответом на проводимую терапию, и, следовательно, неблагоприятным прогнозом. Ввиду того, что заболевание чаще всего диагностируется на стадии развития в бронхиолах грубых фиброзных изменений, никакая противовоспалительная терапия не может вызвать обратного развития процесса. Целью терапии является не восстановление нормального морфофункционального состояния легких, а стабилизация воспалительного и фибропролиферативного процессов и предотвращение дальнейшего прогрессирования заболевания (I. Paradis и соавт.,1993). Иногда при ранней диагностике заболевания, когда отсутствуют грубые фиброзные изменения бронхиол, «агрессивная» терапия позволяет добиться регрессии патологического процесса.

Терапией выбора являются глюкокортикостероиды: обычно назначаются преднизолон per os в дозе 1 – 1,5 мг на 1кг массы тела, метилпреднизолон внутривенно – до 1г/сут в течение 3 – 5 дней. Применение преднизолона в дозе 60 – 100 мг в сутки в течение 6 – 8 нед рекомендовано при постингаляционном ОБ (K. Кizer, 1984). Применение стероидов у детей при развитии ОБ после вирусных инфекций должно быть ограничено лишь тяжелыми формами заболевания При РА и лекарственном ОБ стероиды чаще всего неэффективны.

Однако следует учесть, что несмотря на проведение в посттрансплантационном периоде иммуносупрессии по современной схеме с использованием трех препаратов – преднизолона (0,2 мг/кг в сутки), циклоспорина А (концентрация в цельной крови 600 – 800 нг/мл) и азатиоприна (1 – 2 мг/кг в сутки) примерно у трети пациентов все равно развивается ОБ, т.е даже цитостатические препараты не гарантируют успеха в лечении таких больных. Существуют единичные сообщения о возможности успешного применения циклофосфамида при ОБ: В. Godeau и соавт. добились значительного улучшения состояния больной ОБ на фоне системной красной волчанки, применяя следующую схему: в первые 5 дней назначали циклофосфамид в дозе 4 мг/кг внутривенно, а затем переходили на длительный прием препарата per os в дозе 2 мг/кг. Эффективность циклофосфамида была также отмечена при терапии больного с ОБ, развившимся после трансплантации одного легкого: назначение препарата внутрь в дозе 50 – 75 мг/кг в сутки к 3-му месяцу привело к восстановлению ОФВ1 и вентиляционно-перфузионных отношений в пересаженном легком (R. Fabri и соавт.,1997). Перспективным направлением терапии ОБ является применение новых иммуносупрессивных препаратов, таких как Tacrolimus (FK 506), Mycopheolate Mofetil (MMF), Sirolimus (Rapamycin). Получены первые положительные результаты при использовании препарата FK 506 (концентрация в цельной крови 10 – 20 нг/мг) у больных с синдромом ОБ (К. Wiebe и соавт.,1997).

В посттрансплантационном периоде в нескольких исследованиях было продемонстрировано положительное влияние так называемой цитолитической терапии на течение ОБ. Применение антилимфоцитарных антител ОКТ-3 и ATG (антитимоцитарный глобулин) позволяет либо стабилизировать, либо замедлить прогрессивное снижение ОФВ1, однако следует отметить, что антилимфоцитарные препараты, будучи весьма эффективными, обладают значительной токсичностью и поэтому могут применяться не более 10 – 14 дней (D. Ross,1996).

В некоторых ситуациях большое значение имеют ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГ), особенно выраженное улучшение наступает при их назначении больным с ОБ, развившимся после ингаляции NO2 . При первых симптомах постингаляционного ОБ ИГ должны применяться с первых же часов заболевания. ИГ также эффективны при поствирусном ОБ у детей (J. Wong и соавт.,1997): применение будесонида в дозе 150 мкг дважды в день позволило значительно уменьшить дневные и ночные симптомы, включая кашель и эпизоды свистящего дыхания. ИГ могут оказаться эффективными даже в тех случаях, когда высокие дозы внутривенных стероидов не дают эффекта: в двух контролированных исследованиях получены положительные результаты при применении будесонида в дозе 2000 мкг 2 раза в день и флютиказона в дозе 1000 мкг 2 раза в день (R. Speich и соавт., 1997) у пациентов с ОБ, развившимся после трансплантации комплекса сердце – легкие или легких.

В недавно проведенном исследовании (А. Iacono и соавт.,1996) была продемонстрирована высокая эффективность ингаляционного циклоспорина А: ингаляция препарата в дозе 300 мг (концентрация в крови менее 50 нг/мл) привела к улучшению гистологической картины легочных биоптатов и функциональных показателей у 7 из 9 обследуемых больных с посттрансплантационным ОБ. Эффективность ингаляционной терапии объясняется достижением более высоких «пиковых»концентраций препаратов в тканях ДП (R. Keenan и соавт.,1992), чем при назначении системных препаратов; кроме того, из-за значительного снижения кровотока в слизистой бронхов и бронхиол при ОБ системные препараты не в состоянии достичь такой же концентрации в тканях, какую обеспечивает ингаляционная терапия (М. Takao и соавт.,1992).

Некоторые авторы предлагают для терапии ОБ применять колхицин, так как этот препарат обладает важными антифиброзными и иммуномодулирующими свойствами и является относительно безопасным. Этиотропная терапия ограничивается, пожалуй, только вирусными ОБ – назначают рибавирин при помощи небулайзера (К. Rakshi и соавт.,1994), хотя в некоторых публикациях целесообразность такой терапии оспаривается (М. Everald и соавт.,1997).

В некоторых ситуациях при ОБ выполняют трансплантацию легких (С. Smith, 1997), не исключена возможность выполнения повторной трансплантации. По данным 34 центров Северной Америки и Европы, в период с 1985 по 1994 г. по поводу посттрансплантационного ОБ было сделано 80 ретрансплантаций легких (R. Novick и соавт.,1995), и хотя выживаемость после повторной трансплантации хуже, чем после первой, хороший эффект был получен у многих пациентов.

При ОБ применяется также и симптоматическая терапия: при развитии гипоксемии – кислородотерапия, при инфекционных осложнениях – антибиотики и противогрибковые препараты, часто применяются ингаляционные симпатомиметики, хотя их эффективность невысока (Р. Horst,1994).

Основные принципы лечения обструктивных бронхитов
Хотя основные принципы лечения детей с обструктивными бронхитами в основном совпадают с таковыми при ОПБ, в то же время имеются следующие особенности терапевтической тактики связанные особенностями клинического течения заболевания ( в основном со степенью выраженности обструктивного синдрома).

Лечение детей с обструктивным бронхитом и бронхиолитом при выраженной сердечной недостаточности проводится в условиях стационара при необходимости требуется проведение оксигенотерапии.

1.Постельный режим в положении с приподнятым головным концом.
2. Учитывая значительные потери жидкости с перспирацией значительное внимание уделяют адекватной гидратации (при необходимости парентеральной).
3.Дробное кормление (предпочтительна жидкая пища). Диета молочно-растительная
4.Удаление слизи из ВДП электроотсосом.
5.Ингаляционная терапия, увлажненный кислород при выраженной дыхательной недостаточности
6.Бронходилятаторы внутривенно и в ингаляциях (эуфиллин, b-адреномиметики). При бронхиолите эффект от бронхорасширяющих препаратов незначительный.
7.Кортикостероидные средства ( при бронхиолите эффект не доказан).
8.Противовирусные препараты интерферон, амантадин. Рибаверин — синтетический нуклеозид обладающий вируслимитирующим воздействием при применении в ингаляциях .
9. Антибиотики при сопутствующем остром отите, пневмонии или другой бактериальной инфекции.
10. Муколитические препараты.

Большое внимание уделяется дополнительному применению иммунотропных препаратов, противововирусных средств,
Мероприятия направленные на улучшение бронхиальной проводимости аэрозольной терапии.
При бронхоспазме назначают муколитики, бронхолитики, местные кортикостероиды (бекломет, бекотид и др.).

Рецидивирующий бронхит -это бронхит без выраженных клинических признаков бронхоспазма который повоторяется не реже 3-4 раза в год в течение 2 лет .

При рецидивирующем бронхите в отличии от хронической пневмонии нет необратимых морфологических изменений в легочной ткани.
Распространённость рецидивирующего бронхита составляет до 7% на 1000 детского населения.

Этиология — вирусная и вирусно-бактериальная инфекция. “Критический период 4-7 лет”. Существенную роль в этиопатогенезе рецидивирующего бронхита играет вирусемия до 2-3 месяцев(!). Таким образом персистенция вируса играет важную роль в этиопатогенезе р.бронхита.

Кроме того важную роль играют генетические факторы группа крови А(2) и другие факторы наследственной предрасположенности. Наличие аномалий конституции — диатезов, сопутствующая патология ЛОР-органов, экологические факторы, бытовые условия.

Клиника рецидивирующего .бронхита в период ремиссии практически аналогична острому простому бронхиту. Однако течение заболевания — затяжное иногда до 2-3 месяцев.

• Характерна “ареактивная гемограмма”.
• Рентгенологические изменения неспецифичны.
• При эндоскопическом исследовании у 75% выявляются признаки нерезко выраженного эндобронхита.
• При бронхоскопии у большинства детей каких либо патологических изменений не обнаруживается.

Хроническая пневмония
Астматический бронхит
Инородное тело
Хронические ЛОР-очаги
Муковисцидоз и др.наследственная патология.

Основные принципы лечения рецидивирующих бронхитов

В период обострения лечат, как острый бронхит.
Большое внимание уделяется дополнительному применению иммунотропных препаратов, протиововирусных средств, аэрозольной терапии.

При бронхоспазме назначают муколитики, бронхолитики, местные кортикостероиды (бекломет, бекотид и др.).

В фазе ремиссии — диспансерное наблюдение и оздоровление в поликлинике — местный и климатический санатории (2 этап).

Диспансерное наблюдение прекращают, если не было обострений в течение 2 лет.

Хронический бронхит — хроническое распространенное воспалительное заболевание бронхов бронхов, характеризуется повторными обострениями с перестройкой секреторного аппарата слизистой оболочки, развитием склеротических изменений в глубоких слоях бронхиального дерева бронхиального дерева.

Фазы патологического процесса: обострение или ремиссия.

Критерии диагностики: продуктивный кашель, который длится несколько месяцев на протяжении двух лет;
постоянные разнокалиберные влажные хрипы, 2-3 обострения в течение двух лет; сохранение в фазе ремисии признаков нарушения вентиляции легень.
Рентгенологически — усиление и деформация легочного рисунка, нарушение структуры кореньев легень.

Первичный хронический бронхит диагностируется в случае исключения муковисцидоза, бронхиальной астмы, недоразвития легочной и сердечно-сосудистой систем, синдрома цилиарной дискинезии и иных хронических заболеваний легких.

Вторичный хронический бронхит — осложнение врожденных нарушений развития легких и сердечно-сосудистой системы, муковисцидоза, наследственных заболеваний легких, а также специфических бронхолегочных процессов.

ОГУЗ Томская областная клиническая больница

ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава, кафедра госпитальной терапии с курсом физической реабилитации и спортивной медицины

классификации с принципами

оформления клинического и патологоанатомического диагнозов

Методические рекомендации для студентов, интернов, ординаторов и врачей

Варвянская Н.В. – ассистент, к.м.н.

Елисеева Л.В. – зав. отделением ревматологии, к.м.н.

Зибницкая Л.И. – зав. отделением нефрологии, к.м.н.

Калюжин В.В. – профессор, д.м.н.

Камаева Г.П. – зав. отделением кардиологии

Колесников Р.Н. – ассистент, к.м.н.

Краюшкина Н.П. – доцент, к.м.н.

Лазарева Л.М. – ассистент

Ламброва Е.Г. – ассистент

Ленская Л.Г. – зам.гл. врача по клинико-экспертной работе, к.м.н.

Милованова Т.А – зав. отделением эндокринологии, к.м.н.

Перегонцева С.А. – зав. отделением платных услуг, к.м.н.

Портнягин В.В. — ассистент, к.м.н.

Рачковский М.И. – доцент, к.м.н.

Санжаровская М.С. – ассистент, к.м.н.

Соломахина Н.В.- ассистент, к.м.н.

Стан С.Ю. – зав. отделением гастроэнтерологии

Ткалич Л.М. – зав. отделением гемодиализа, к.м.н.

Устюжанина Е.А. – зав. отделением пульмонологии, к.м.н.

Фалькович О.М. – зав. отделением гематологии

Фатеева С.Н. – доцент, к.м.н.

Черногорюк Г.Э. — зав. кафедрой госпитальной терапии с курсом

физической реабилитации и спортивной медицины, профессор, д.м.н.

Шаловай А.А. — доцент, к.м.н.

^ Под редакцией главного врача ОГУЗ Томская областная клиническая

больница, заслуженного врача РФ Б.Т. Серых.

Заместитель начальника Департамента здравоохранения по лечебно-профилактической работе, д.м.н. О.С.Кобякова

Часть I. Болезни органов дыхания ………. ………………………………

Часть II. Болезни сердца и сосудов …………………………………………

Часть III. Болезни почек ………………………………………………………

Часть IV. Болезни органов пищеварения …………………………………

Часть V. Диффузные болезни соединительной ткани…………………….

Часть VI.Болезни системы крови………………………………………….

В условиях сегодняшнего потока информации нужно потратить много времени, выискивая новости медицины, особенно в тех случаях, когда необходимо сочетать фундаментальные патофизиологические представления с клиникой и лечением. Назрела необходимость в обзорном издании, адресованном практическим врачам, которое бы содержало современные классификации болезней. Нельзя не подчеркнуть того обстоятельства, что медицина нашей страны все больше и больше адаптируется к «мировым стандартам» медицинской доктрины. Мотивом издания этого пособия явилась потребность врачей-лечебников получить выверенный концентрат практически значимых сведений о классификациях болезней, основанных на фундаментальных концепциях и новейших научных разработках. В настоящее время стандартизация является основой управления качеством медицинских услуг, а диагноз – один из важнейших объектов стандартизации в здравоохранении. В связи с этим авторы сочли необходимым представить стандарт правил формулировки заключительного клинического диагноза

^ БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Острый бронхит – преимущественно инфекционного происхождения воспалительное заболевание бронхов, проявляющееся кашлем (сухим или с выделением мокроты) и продолжающееся не более трех недель.

Общепринятой классификации не существует. По аналогии с другими острыми заболеваниями органов дыхания можно выделять этиологический и функциональный классификационный признаки.

Выделяют два основных вида острого бронхита:

  • вирусный
  • бактериальный,
  • но возможны и другие этиологические варианты (токсический, ожоговый); они редко наблюдаются изолировано, обычно являются компонентом системного поражения и рассматриваются в пределах соответствующих заболеваний.

По клиническим проявлениям:

— острый обструктивный бронхит

— острый необструктивный бронхит

По характеру бронхиального секрета (мокроты):

^ Функциональная классификация острого бронхита ,

учитывающая тяжесть болезни, не разработана, поскольку неосложненный острый бронхит обычно протекает стереотипно и не требует разграничения в виде классификации по степени тяжести.

^ Пример формулировки диагноза:

  1. Острый гнойный бактериальный необструктивный бронхит.
  2. Грипп, тяжелое течение. Острый геморрагический обструктивный бронхит.

^ ХРОНИЧЕСКИЙ НЕОБСТРУКТИВНЫЙ БРОНХИТ

Употреблявшийся ранее термин «хронический обструктивный бронхит» в

настоящее время соотнесен с хронической обструктивной болезнью легких

Хронический необструктивный бронхит — заболевание, проявляющееся кашлем с отделением мокроты на протяжении не менее 3 месяцев подряд или с перерывами, в течение не менее 2 последовательных лет.

Вследствие воздействия на дыхательные пути раздражающих или повреждающих факторов (табачный дым, пары агрессивных веществ, полютанты — неорганическая пыль и органическая пыль).

Причинами обострения обычно являются пневмококк, гемофильная палочка.

1. Хронический необструктивный гнойный бронхит (H. influenza), обострение.

ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ (ХОБЛ)

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — хроническое воспалительное заболевание, возникающее у лиц старше 35 лет под воздействием различных факторов экологической агрессии (факторов риска), главным из которых является табакокурение, протекающее с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей и паренхимы лёгких, формированием эмфиземы, характеризующееся частично обратимым ограничением скорости воздушного потока, индуцированное воспалительной реакцией, отличающейся от воспаления при бронхиальной астме и существующее вне зависимости от степени тяжести заболевания.

Болезнь развивается у предрасположенных лиц и проявляется кашлем, продукцией мокроты и нарастающей одышкой, имеет неуклонно прогрессирующий характер с исходом в хроническую дыхательную недостаточность и хроническое лёгочное сердце.

Объединяющий признак всех стадий ХОБЛ — постбронходилататорное снижение соотношения OФВ1 к форсированной жизненной ёмкости лёгких менее 70%, характеризующее ограничение экспираторного воздушного потока. Разделяющим признаком, позволяющим оценить лёгкое (I стадия), среднетяжёлое (II стадия), тяжёлое (III стадия) и крайне тяжёлое (IV стадия) течение заболевания, служит значение постбронхолитического показателя OФВ1.

Рекомендуемая классификация ХОБЛ по степени тяжести заболевания выделяет 4 стадии. Все значения OФВ1 и форсированной жизненной ёмкости лёгких в классификации ХОБЛ относятся к постбронходилатационным. При недоступности динамического контроля за состоянием функции внешнего дыхания стадия заболевания может определяться на основании анализа клинических симптомов.

Стадия I — лёгкое течение ХОБЛ. На этой стадии больной может не замечать, что функция лёгких у него нарушена. Обструктивные нарушения — отношение OФВ1 к форсированной жизненной ёмкости лёгких менее 70%, OФВ1 более 80% от должных величин. Обычно, но не всегда, хронический кашель и продукция мокроты.

Стадия II — ХОБЛ среднетяжёлого течения. Это стадия, при которой пациенты обращаются за медицинской помощью в связи с одышкой и обострением заболевания. Характеризуется увеличением обструктивных нарушений (OФВ1 больше 50%, но меньше 80% от должных величин, отношение OФВ1 к форсированной жизненной ёмкости лёгких менее 70%). Отмечается усиление симптомов с одышкой, появляющейся при физической нагрузке.

^ Стадия III — тяжёлое течение ХОБЛ. Характеризуется дальнейшим увеличением ограничения воздушного потока (отношение OФВ1 к форсированной жизненной ёмкости лёгких менее 70%, OФВ1 больше 30%, но меньше 50% от должных величин), нарастанием одышки, частыми обострениями.

Стадия IV — крайне тяжёлое течение ХОБЛ. На этой стадии качество жизни заметно ухудшается, а обострения могут быть угрожающими для жизни. Болезнь приобретает инвалидизирующее течение. Характеризуется крайне тяжёлой бронхиальной обструкцией (отношение OФВ1 к форсированной жизненной ёмкости лёгких менее 70%, OФВ1 меньше 30% от должных величин или OФВ1 меньше 50% от должных величин при наличии дыхательной недостаточности).

Дыхательная недостаточность: рaО2 менее 8,0 кПа (60 мм рт.ст.) или сатурация кислородом менее 88% в сочетании (или без) рaСО2 более 6,0 кПа (45 мм рт.ст.). На этой стадии возможно развитие лёгочного сердца.

Фазы течения хронической обструктивной болезни лёгких

По клиническим признакам выделяют две основные фазы течения ХОБЛ: стабильную и обострение заболевания.

Стабильным считается состояние, когда прогрессирование заболевания можно обнаружить лишь при длительном динамическом наблюдении за больным, а выраженность симптомов существенно не меняется в течение недель и даже месяцев.

Обострение — ухудшение состояния больного, проявляющееся нарастанием симптоматики и функциональными расстройствами и длящееся не менее 5 дней. Обострения могут начинаться постепенно, исподволь, а могут характеризоваться и стремительным ухудшением состояния больного с развитием острой дыхательной и правожелудочковой недостаточности.

Основной симптом обострения ХОБЛ — усиление одышки, которое обычно сопровождается появлением или усилением дистанционных хрипов, чувством сдавления в груди, снижением толерантности к физической нагрузке, нарастанием интенсивности кашля и количества мокроты, изменением её цвета и вязкости. При этом существенно ухудшаются показатели функции внешнего дыхания и газов крови: снижаются скоростные показатели (OФВ1 и др.), может возникнуть гипоксемия и даже гиперкапния.

Можно выделить два типа обострения: обострение, характеризующееся воспалительным cиндромом (повышение температуры тела, увеличение количества и вязкости мокроты, гнойный характер последней), и обострение, проявляющееся нарастанием одышки, усилением внелёгочных проявлений ХОБЛ (слабость, усталость, головная боль, плохой сон, депрессия). Чем более выражена тяжесть ХОБЛ, тем более тяжело протекает обострение.

^ В зависимости от интенсивности симптоматики и ответа на лечение выделяют 3 степени тяжести обострения:

Лёгкое — незначительное усиление симптоматики, купируемое при усилении бронхорасширяющей терапии.

Среднетяжёлое — требует врачебного вмешательства и может быть купировано в амбулаторных условиях.

Тяжёлое безусловно требующее стационарного лечения и проявляющееся усилением симптоматики не только основного заболевания, но и появлением либо усугублением осложнений.

Тяжесть обострения обычно соответствует выраженности клинических проявлений заболевания в период стабильного его течения. Так, у пациентов с лёгким или среднетяжёлым течением ХОБЛ (I–II степени) обострение, как правило, характеризуется усилением одышки, кашля и увеличением объёма мокроты, что позволяет вести больных в амбулаторных условиях. Напротив, у больных с тяжёлым течением ХОБЛ (III степени) обострения нередко сопровождаются развитием острой дыхательной недостаточности, что требует проведения мероприятий интенсивной терапии в условиях стационара.

В ряде случаев приходится выделять (помимо тяжёлого) очень тяжёлое и крайне тяжёлое обострения ХОБЛ. В этих ситуациях учитывают участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, парадоксальные движения грудной клетки, появление или усугубление

Клинические формы хронической обструктивной болезни лёгких

У пациентов со среднетяжёлым и тяжёлым течением заболевания можно выделить две клинические формы ХОБЛ — эмфизематозную (панацинарная эмфизема, «розовые пыхтельщики») и бронхитическую (центроацинарная эмфизема, «синие одутловатики»). Основные их различия приведены.

Клиническая характеристика ХОБЛ при среднетяжёлом и тяжёлом течении

Выделение двух форм ХОБЛ имеет прогностическое значение. Так, при эмфизематозной форме декомпенсация лёгочного сердца происходит в более поздние стадии по сравнению с бронхитической формой ХОБЛ. Нередко отмечается сочетание этих двух форм заболевания.

Чувствительность физикальных (объективных) методов обследования пациентов в диагностике ХОБЛ и в определении степени её тяжести невелика. Они дают ориентиры для дальнейшего направления диагностического исследования с применением инструментальных и лабораторных методов.

Комоненты формулировки диагноза

■ Тяжесть течения (стадия болезни):

— лёгкое течение (стадия I);

— среднетяжёлое течение (стадия II);

— тяжёлое течение (стадия III);

— крайне тяжёлое течение (стадия IV).

■ Клиническая форма (при тяжёлом течении болезни): бронхитическая, эмфизематозная, смешанная (эмфизематозно-бронхитическая).

■ Фаза течения: обострение, стихающее обострение, стабильное течение. Выделить два типа течения:

— с частыми обострениями (3 и более обострений в год);

— с редкими обострениями.

— дыхательная недостаточность хроническая;

— острая дыхательная недостаточность на фоне хронической;

— при наличии бронхоэктазов указать их локализацию;

— степень недостаточности кровообращения.

■ При возможном сочетании с бронхиальной астмой привести её развёрнутый диагноз.

■ Указать индекс курящего человека (в единицах «пачка/лет»).

(Анамнез курения (пачка/лет): число выкуриваемых сигарет в сутки х стаж курения (годы)/20. Если данное значение превышает 25 пачек/лет, то пациент может быть отнесен к злостным курильщикам. Если показатель достигает значения 10 пачка/лет, то пациент считается «безусловным курильщиком».

^ Пример формулировки диагноза:

1. ХОБЛ, III стадия, бронхитическая форма, с частыми обострениями, фаза обострения, хроническое легочное сердце компенсированное.

Осложнение: острая дыхательная недостаточность на фоне хронической.

Пневмонии — это группа различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых очаговых инфекционных заболеваний легких с преимущественным поражением респираторных отделов и наличием внутриальвеолярной экссудации

Классификация

  • Внебольничная пневмония (приобретенная вне лечебного учреждения) пневмония. Синонимы: домашняя, амбулаторная.
  • Госпитальная пневмония (приобретенная в лечебном учреждении) пневмония. Синонимы: нозокомиальная, внутрибольничная.
  • Аспирационная пневмония.
  • Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).

^ Внебольничная пневмония — острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях, сопровождающееся симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боли в груди, одышка) и рентгенологическими признаками недавних очагово-инфильтративных изменений в лёгких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.

Госпитальная или нозокомиальная пневмония определяется как пневмония, развивающаяся через 48 и более часов после госпитализации.

ОСТРЫЕ БРОНХИТЫ У ДЕТЕЙ.

Острые бронхиты — это воспалительные заболевания бронхов различной этиологии; это патологическая реакция бронхов на различные раздражители: физические, химические (воздействие парообразных и газообразных химических веществ), аллергичесие (табачный дым, аллергены животного и растительного происхождения), инородные тела, инфекционные агенты (вирусы, бактерии, внутриклеточные паразиты, грибы).

Выделяют первичные и вторичные бронхиты.

Первичные — когда этиологический фактор воздействует на бронхи.

Вторичные бронхиты развиваются на фоне других заболеваний (инородное тело, аномалии развития бронхов, наследственные заболевания, иммунодефицитные состояния и др.).

Чаще всего острый бронхит является проявлением вирусной инфекции, реже он становится их бактериальным осложнением.

В основе механизма развития острого бронхита лежит повреждение этиологическим фактором эпителия бронхов, вследствие которого возникает отёк слизистой оболочки, усиливается секреция слизи, суживается просвет бронхов.

недостаток свежего воздуха,

плохие бытовые условия,

климатические и экологические факторы,

Встречается у детей старше трёх лет.

Является клиническим проявлением ОРВИ.

Причины: вирус гриппа, парагриппа, аденовирус, реже микоплазменная инфекция. Клиника во многом будет зависеть от этиологии респираторного заболевания.

Так при парагриппозной или респираторно — синцитиальной инфекции выражены катаральные явления, а симптомы интоксикации умеренные, длительность лихорадки редко превышает 2 — 3 дня, при микоплазменной и аденовирусной инфекции фебрильная температура может сохраняться 10 дней и дольше.

Сухой кашель, навязчивый в начале заболевания, переходящий во влажный на 2 — 3 неделе, сохраняется не более 3 недель.

Если бронхиту сопутствует острый трахеит, то может возникать чувство давления боли или жжения за грудиной.

Кашель усиливается ночью и по утрам, может сопровождаться рвотой.

На 5 — 8 день кашель становится влажным, мягким, продуктивным.

Мокрота чаще имеет слизистый характер, на 2 неделе она может приобретать зеленоватый цвет (за счёт примеси фибрина).

Симптомы интоксикации непродолжительны (не более 3 дней) и связаны с ОРЗ. Общее состояние, как правило, нарушено незначительно. Может быть недомогание, беспокойство, разбитость, снижение аппетита, быстрая утомляемость.

Перкуторно над лёгкими без изменений.

При аускультации выслушиваются двухсторонние диффузные сухие или влажные

разнокалиберные хрипы на фазе вдоха, меняющиеся при кашле.

Дыхание проводится во все отделы — везикулярное или жёсткое.

Ассиметричность аускультативных изменений должна насторожить в

В общем анализе крови изменения непостоянны — может быть нормальное или увеличенное СОЭ, нормальное количестю лейкоцитов или лейкопения, лимфоцитоз, моноцитоз, связанные с основным вирусным заболеванием.

На рентгенограммах — усиление бронхососудистого рисунка, преимущественно в прикорневых областях, в лёгких нет инфильтративных изменений.

Острый обструктивный бронхит – это воспалительный процесс, протекающий с признаками бронхиальной обструкции, которая развивается вследствие бронхоспазма, отёка слизистой оболочки и гиперсекреции слизи.

Возникает закупорка просвета бронхиального дерева мокротой.

Встречается у детей второго — третьего года жизни, чаще при наличии аллергической настроенности организма

респираторно — синцитиальный вирус, вирус парагриппа, аденовирус.

Симптомы бронхиальной обструкции развиваются постепенно, на 2 — 3 день ОРВИ.

Признаки бронхиальной обструкции:

ü удлинение выдоха

ü экспираторный шум (свистящий выдох)

ü свистящие хрипы на фазе выдоха

ü участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания

ü дистанционные хрипы

Симптомы интоксикации выражены незначительно и связаны с ОРВИ.

Кашель сухой, навязчивый.

Выдох удлинён, хрипы слышны на расстоянии, дыхание клокочущее, частота его достигает 50 – 60 — 70 дыханий в 1 минуту.

При аускультации выслушивается удлинённый выдох с множеством сухих и влажных разнокалиберных (средне -, крупно-, реже мелкопузырчатых) хрипов с обеих сторон, на фазе выдоха.

На рентгенограмме определяется усиление сосудистого рисунка.

В общем анализе крови изменения минимальны — возможны лейкопения,

Течение обычно благоприятное.

Рецидивирующий обстурктивный бронхит.

Характеризуется повторяющимися эпизодами обструктивного бронхита в течение 1-2 лет после перенесённой вирусной инфекции.

Бронхиолит — это острое поражение мельчайших бронхов и бронхиол, приводящее к развитию выраженной обструкции дыхательных путей, сопровождающееся дыхательной недостаточностью.

Заболевание встречается у детей первых месяцев жизни на фоне аденовирусной инфекции и развивается обычно на 3 — 4 день от начала ОРВИ.

Характерно тяжёлое течение.

Состояние ребёнка ухудшается.

Кожа становится серо — цианотичной.

Кашель сухой, частый, спастический с трудно отделяемой мокротой, иногда со рвотой.

Температура тела фебрильная, но может быть и нормальной, может держаться до 6 — 8 дней.

Симптомы дыхательной недостаточности выражены, нарастают в динамике заболевания — это частое поверхностное шумное дыхание до 60 — 80 в 1 минуту с участием вспомогательной мускулатуры, раздуванием крыльев носа, цианоз, который становится диффузным.

Вследствие нарушения дыхания развиваются признаки гипоксии — возбуждение, двигательное беспокойство, могут развиться судороги.

Перкуторно над лёгкими коробочный звук.

При аускультации выслушивается удлинённый свистящий выдох, двухсторонние множественные мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы на фазе выдоха и вдоха, меняющиеся при кашле.

На рентгенограмме — усиление лёгочного рисунка.

В ОАК — лейкопения, лимфоцитоз, моноцитоз, может быть эозинофилия.

Появление в крови лейкоцитоза, увеличения СОЭ должно насторожить в плане развития пневмонии.

Рецидивирующий бронхит — это бронхит, повторяющийся не менее 3 — 4 раз в году в

течение двух лет, длительностью заболевания более двух лет, протекающего без клинических признаков бронхоспазма.

Выделяют фазы ремиссии и обострения.

Заболевание развивается в результате длительного нахождения вирусной и бактериальной инфекции в организме.

Клиника: интоксикация умеренная или отсутствует.

Температура тела фебрильная.

Сухой, независимо от времени суток кашель, переходящий во влажный на

2 – 3 сутки заболевания.

При аускультауии — дыхание жёсткое, сухие рассеянные, возможны

И влажные разнокалиберные, двухсторонние хрипы, которые могут исчезать при кашле.

В ОАК в период оботрения лейкопения при вирусной инфекции, при бактериальной —

лейкоцитоз не более 15 000, увеличение СОЭ.

Принципы лечения и ухода при остром бронхите:

1 .Показания к госпитализации:

а) отсутствие эффекта от проводимого лечения

б) дети первого года жизни

в) средне — тяжёлое и тяжёлое течение заболевания

Остальные дети лечатся дома под ежедневным наблюдением участкового врача (фельдшера) и медсестры.

2. При температуре обеспечивается постельный режим, частые проветривания помещения.

3. Противовирусные препараты при вирусной этиологии заболевания

4. Показания к антибактериальной терапии:

а) интоксикация и лихорадка свыше 39 0 держатся более 3 дней

б) есть признаки обструктивного бронхита или бронхиолита

в) затяжное течение заболевания

г) ранний возраст ребёнка

амоксициллины (флемоксин, аугментин),

цефалоспорины 1 поколения (цефалексин) или 2 поколения (цефуроксим, цефаклор), макролиды (кларитромицин, спирамицин) через рот.

5. Отхаркивающие средства (мукалтин — табл., доктор Мом — микстура, грудные травяные сборы (солодка, мать – и — мачеха, душица, алтей и др.).

Показано обильное тёплое питьё, молоко с содой, «Боржоми».

6. Средства, разжижающие мокроту (ацетилцистеин, бромгексин) назначаются только при наличии трудноотделяемой мокроты.

7. Отвлекающая терапия (горчичники на грудную клетку, горячие ручные и ножные ванны).

а) ингаляции — оказывают общее и местное действие.

1) обширное разрушение верхних дыхательных путей

2) кровотечения и наклонность к нему

3) почечная недостаточность

4) недостаточность кровообращения 2 — 3 степени

5) общее истощение организма

6) индивидуальная непереносимость аэрозолей

Выполняются детям старшего возраста.

Техника выполнения — см. методические рекомендации по теме занятия.

б) УВЧ, МВТ, по окончании острого периода — электрофорез с КI, Са, Мg, эуфиллином на область грудной клетки;

в) постуральный дренаж в сочетании с вибрационным массажем.

Постуральный дренаж или дренаж положением проводят при обильной мокроте -больному ребёнку придают положение головой вниз с приподнятой тазовой областью и наносят ритмичные удары кончиками пальцев или ребром ладони над поражённой областью грудной клетки (вибрационный массаж) 2 — 3 раза в день, что облегчает отток патологического секрета бронхов наружу.

{SOURCE_HOST}