План диспансеризации ребенку из группы риска по частым орви

Страницы работы

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Организация диспансерного наблюдения детей из групп риска

Профессор, д.м.н. Г.Н. Богданова

•В основу распределения детей по группам риска положена предполагаемая направленность рискаЭто придает первичной профилактике конкретность и целенаправленность. Для каждой патологии отобраны наиболее значимые и информативные в прогностическом отношении факторы риска

Выделены следующие группы риска:

•I – дети с риском повышенной заболеваемости ОРВИ и нарушений в состоянии здоровья в период социальной адаптации;

•II – с риском патологии ЦНС;

•III – с риском возникновения рахита, анемии и дистрофии;

•IV – с риском гнойно-септических заболеваний в период новорожденности;

•V – с риском врожденных пороков органов и систем;

•VI – с риском аллергических заболеваний;

•VII – дети из неблагоприятных микросоциальных условий.

•На первом году жизни основное влияние на уровень заболеваемости детей оказывают биологические факторы, а также особенности микросоциальной среды, вредные привычки родителей.

Среди новорожденных целесообразно выделение групп по степени риска:

а) группа риска – дети, имеющие неблагоприятные факторы в пренатальном периоде, отклонения в интранатальном периоде и с отягощенным генеалогическим анамнезом;

б) группа высокой степени риска – дети, перенесшие внутриутробно, во время родов или в первые дни жизни какие-либо заболевание или состояние и имеющие после выписки из роддома отклонения в состоянии здоровья: недоношенные, незрелые, с врожденной гипотрофией, от многоплодной беременности, после асфиксии, родовой травмы и др.

•Заведующий педиатрическим отделением должен быть информирован участковым врачом о поступлении на участок всех детей из групп риска. Диспансеризация детей с высокой степенью риска контролируются заведующим отделением в течение первого месяца жизни.

•В зависимости от направленности риска участковый врач составляет индивидуальный план наблюдения за ребенком на 1-м месяце жизни. В возрасте 1 месяца проводится оценка течения периода новорожденности, реализации имеющегося ранее риска, выявляются новые неблагоприятные факторы и с учетом данных осмотра, определяются группа здоровья и группа риска на первом году жизни.

•План диспансерного наблюдения ребенка должен включать: частоту осмотров педиатра, специалистов, сроки лабораторно-диагностических исследований, лечебно-оздоровительные и санитарно-гигиенические мероприятия, показания и противопоказания к профилактическим прививкам, мероприятия по оказанию социально-правовой помощи семье.

•Дети с высокой степенью риска осматриваются педиатром на 2-м и 3-м месяце жизни не реже 2 раз в месяц в домашних условиях. Иногда по показаниям эта кратность сохраняется до 6 месяцев. Другие дети наблюдаются в декретированные сроки.

•Переоценку значимости факторов риска и их направленности проводят в эпикризные сроки (1, 3, 6 и 12 месяцев).

Наблюдение за детьми с риском повышенной заболеваемости ОРВИ и нарушений в состоянии здоровья в период социальной адаптации (I группа риска)

•Чрезвычайно важной и сложной проблемой для участкового педиатра является диспансеризация группы часто болеющих детей (ЧБД). Очень важно, как можно раньше выявить детей, угрожаемых по частой заболеваемости, и предупредить их переход в группу ЧБД посредством проведения целенаправленных воздействий на условия жизни и воспитания.

•Частые и, особенно, тяжело протекающие ОРЗ могут приводить к нарушению физического и нервно-психического развития детей, способствовать снижению функциональной активности иммунитета, формированию хронических воспалительных процессов в органах дыхания.

•Частые ОРЗ могут быть проявлением наследственной, врожденной или приобретенной патологии (муковисцидоз, селективный дефицит sIgA, пороки развития органов дыхания и др.), которые следует исключить. Своевременное выявление основного заболевания позволяет обеспечить его эффективное лечение.

•Частые ОРЗ также могут приводить к социальной дезадаптации ребенка из-за ограниченности общения со сверстниками и пропусков занятий в школе.

•Частые ОРЗ поглощают значительные материальные ресурсы, нанося экономический ущерб, связанный, как непосредственно с затратами на лечение, так и с потерей трудового времени родителей. В России ущерб государства от одного случая респираторной инфекции равен 100-150 $US, а ущерб для каждого заболевшего, включающий в себя стоимость базового набора медикаментов, равен 15-100 $US.

•К I группе риска необходимо отнести детей, у которых матери во время беременности переносили повторные ОРВИ, ангины, страдали анемией, детей из неудовлетворительных бытовых условий, от родителей с хроническими заболеваниями, страдающих алкоголизмом.

•В постнатальном периоде на частую заболеваемость ребенка могут оказывать влияние недоношенность и незрелость, аномальные конституции (экссудативно-катаральный, лимфатико-гипопластический и нервно-артрический диатезы), ранний перевод на смешанное и искусственное вскармливание, острые заболевания в первые три месяца жизни, рахит, хронические расстройства питания, анемия, врожденные пороки развития и наследственная патология, выраженные метаболические нарушения, иммунологическая несостоятельность, несоответствие сна и кормления возрасту ребенка, тяжелые поражения ЦНС, эндокринопатии и др.

•В антенатальном периоде участковый врач и медсестра осуществляют 2 или 3 дородовых патронажа (в зависимости от состояния здоровья матери) с прогнозированием гипогалактии, риска развития патологии у ребенка, с проведением санитарно-просветительной работы о влиянии фактора риска социально-биологического анамнеза на состояние здоровья будущего ребенка и дают рекомендации по питанию, режиму, физическому воспитанию и закаливанию беременной.

•В постнатальном периоде педиатр и специалисты (хирург-ортопед, невропатолог, окулист и ЛОР) осматривают ребенка из I группы риска в декретированные сроки, другие специалисты – по показаниям. Анализы крови и мочи проводят в 1, 3, 6, 9, 12 месяцев и при каждом интеркурентном заболевании, по показаниям – кал на дисбактериоз.

•Профилактические прививки делают по календарю.

•Профилактические мероприятия в постнатальном периоде заключаются в применении экспозиционных и диспозиционных методов.

Экспозиционная профилактика имеет целью предотвращение контакта ребенка с источником инфекции. С учетом путей распространения гриппа и ОРВИ изоляция ребенка от больного и потенциального источника инфекции играет ведущую роль в предупреждении ОРЗ.

•Основные меры, которые могут быть предприняты в этом отношении, следующие:

С целью правильной оценки состояния реактивности детей с различной соматической патологией выделяются следующие группы риска:

1. Дети с неврологической патологией

2. Дети с аллергологической патологией.

3. Длительно и часто болеющие, а также дети с тимомегалией или дисбактериозом.

4. Дети с реакциями на прививки.

5. Дети с общесоматической патологией или пострадавшие при аварии на ЧАЭС. Ведение детей этих групп риска проводится иммунологом поликлиники, на которого возложена целенаправленная индивидуальная подготовка ребенка к профилактической вакцинации.

Примерный перечень заболеваний, которые входят в группу высокого вакцинального риска:

дети с неврологическими заболеваниями): отягощенный акушерский анамнез, энцефалопатия, родовая травма, спазмофилия, гидроцефалия, эпилепсия, инфекционные заболевания или травма ЦНС.

(дети с аллергологическими заболеваниями): бронхиальная астма и астматический бронхит, экссудативно-аллергический диатез, распространенные аллергические поражения кожи, реакции на отдельные аллергены (пищевые, лекарственные) либо ограниченные аллергические поражения кожи, комбинированные аллергические поражения (две-три системы), поллиноз, медикаментозная аллергия, непереносимость синтетических моющих средств, отягощенный семейный аллергологический анамнез.

(часто болеющие и дети с тимомегалией): частые ОРВИ (более 4 раз в год у детей до 3-х лет), частые ОКИ (более 3 раз в год у детей до 3-х лет), уроренальная инфекция, пневмония, бронхит, длительный субфебриллитет, тимомегалия, кишечный дисбактериоз.

(дети с реакциями на вакцинацию): реакция на вакцинацию, реакция на ревакцинацию, реакция на пассивную иммунизацию (введение иммуноглобулина, сывороток).

(Дети с общесоматической патологией или пострадавшие при аварии на ЧАЭС): дети прибывшие из зоны повышенного радиационного фона или участников ликвидации аварии на ЧАЭС, с соматическими заболеваниями сердца, почек, ЖКТ и др., а также при наличие в семье других детей с аномалией развития.

Противопоказания к вакцинации делят на постоянные (длительные, абсолютные) и временные (относительые).

Примерный перечень абсолютных (постоянных) противопоказаний к плановой вакцинации детей:

1. Анафилактический шок.

2. Сывороточная болезнь.

3. Рецидивирующие отеки Квинке.

4. Синдром Лайела или Стивенса-Джонсона.

5. Распространенная крапивница.

6. Наследственные заболевания ЦНС.

7. Прогрессирующие заболевания ЦНС.

8. Дегенеративные заболевания ЦНС.

9. Суб- и декомпенсированная гидроцефалия.

10. Врожденные или приобретенные пороки сердца в стадии декомпенсации.

11. Подострый септический эндокардит.

12. Неревматические кардиопатии.

13. Ревматизм в активной стадии.

15. Системная красная волчанка.

16. Узелковый периартериит.

18. Ревматоидный артрит.

19. Хроническая почечная недостаточность.

19а. Хронический гломерулонефрит.

20. Врожденная нефропатия.

21. Хронический активный гепатит и циррозы печени.

22. Хронический панкреатит.

23. Неспецифический язвенный колит.

27. Тромбоцитопеническая пурпура.

28. Апластическая анемия.

29. Гистиоцитоз Х.

30. Злокачественные новобразования.

33. Дисфункции надпочечников.

34. Врожденные ферментопатии.

35. Сахарный диабет.

36. Иммунодефицитные состояния.

37. Состояние после тяжелых ожогов (III — IV степени).

38. Острый период инфекционных заболеваний.

39. Стадия обострения хронических соматических заболеваний.

40. СПИД и ВИЧ-инфицирование.

Комплексная схема диспансеризации и профилактической иммунинизации детей группы риска включают:

Другие статьи по теме

Остеохандроз и его профилактика
Охрана собственного здоровья – это непосредственная обязанность каждого, он не вправе перекладывать ее на окружающих. Ведь нередко бывает и так, что человек неправильным образом жизни, вредными привычками, гиподинамией, перееданием уже к 20-30 годам .

Неотложные состояния в амбулаторной стоматологической практике
В современной стоматологической практике остаются актуальными вопросы побочных реакций (неотложных состояний). Сложность проблемы связана с рядом специфических особенностей амбулаторного приема больных. Во-первых, это массовый вид специализированно .

Пособие для врачей создано на основе научно-практической программы Союза педиатров России и Международного Фонда охраны здоровья матери и ребенка «Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика», разработанной при участии компаний Пьер Фабр, ГлаксоСмитКляйн, Сервье [показать] .

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ПРОГРАММА
«ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ У ДЕТЕЙ: ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА»

А.Л.Заплатников, Н.А.Коровина,
В.К.Таточенко, С.И.Эрдес

Ключевые положения:

  • Детей, подверженных частым респираторным инфекциям, принято называть часто болеющими (ЧБД).
  • ЧБД — это не нозологическая форма и не диагноз, а группа диспансерного наблюдения, включающая детей с частыми респираторными инфекциями, возникающими из-за транзиторных, корригируемых отклонений в защитных системах организма, и не имеющих стойких органических нарушений в них.
  • У каждого ребенка с частыми респираторными инфекциями необходимо уточнить причины повышенной заболеваемости и выявить конкретные провоцирующие факторы.
  • Оздоровление часто и длительно болеющих детей требует планомерного и систематического проведения комплекса медико-социальных мероприятий.
  • Программа реабилитации часто и длительно болеющих детей в каждом конкретном случае должна быть составлена с учетом конкретных этиологических и патогенетических особенностей, а также провоцирующих факторов.
  • Комплекс медицинской реабилитации часто болеющих детей включает рациональный режим дня и питания, закаливание, общеукрепляющую и лечебную физкультуру, медикаментозную терапию.
  • Медикаментозная иммунокоррекция — только одна из составляющих программы оздоровления часто и длительно болеющих детей, используемая только в комплексе с другими реабилитационными мероприятиями.

7.1. Определение и общая характеристика группы часто болеющих детей

Эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что большинство детей переносит в течение года от 3 до 5 эпизодов ОРЗ, причем заболеваемость выше у детей раннего возраста, дошкольников и младших школьников. Дети в возрасте 10 лет и старше болеют ОРЗ в 2-2,5 раза реже, чем дети первых 3 лет жизни. Однако 15-40% детей болеют респираторными инфекциями значительно чаще, чем сверстники, на их долю приходится до 67,7-75% всех случаев.

Частые и, особенно, тяжело протекающие ОРЗ могут приводить к нарушению физического и нервно-психического развития детей, способствуют снижению функциональной активности иммунитета, формированию хронических воспалительных процессов в органах дыхания. Частые ОРЗ также могут приводить к социальной дезадаптации ребенка из-за ограниченности общения со сверстниками и пропусков занятий в школе. Частые ОРЗ поглощают значительные материальные ресурсы, нанося экономический ущерб, связанный как непосредственно с затратами на лечение, так и с потерей трудового времени родителей.

Эффективность оздоровления часто болеющих детей во многом зависит от рациональной организации реабилитационных мероприятий. Это определяет необходимость выделения отдельной группы диспансерного наблюдения (группа ЧБД). Ребенка правомочно отнести в эту группу в тех случаях, когда его повышенная восприимчивость к респираторным инфекциям не связана со стойкими врожденными и наследственными патологическими состояниями. ЧБД — это не нозологическая форма заболевания и не диагноз. Частые ОРЗ могут быть проявлением наследственной, врожденной или приобретенной патологии (муковисцидоз, селективный дефицит sIgА, пороки развития органов дыхания и др.), которую следует исключить, прежде чем включить ребенка в группу ЧБД. При обследовании состоящих на диспансерном учете ЧБД удается выявить большую долю больных с рецидивирующим (в т.ч. обструктивным) бронхитом, бронхиальной астмой. Таким детям необходимо лечение и наблюдение по поводу именно этих заболеваний. Своевременное выявление основного заболевания позволяет обеспечить его эффективное лечение.

Отечественные педиатры относят детей в группу часто болеющих детей на основании критериев, предложенных В.Ю.Альбицким и А.А.Барановым (табл. 11).

У детей старше 3-летнего возраста в качестве критерия для включения в группу ЧБД можно использовать инфекционный индекс (ИИ), определяемый как отношение суммы всех случаев ОРЗ в течение года к возрасту ребенка.

ИИ у редко болеющих детей составляет 0,2-0,3, а у детей из группы ЧБД — 1,1-3,5.

При включении ребенка в группу ЧБД необходимо также учитывать:

  • частоту ОРЗ в течение года;
  • тяжесть каждого ОРЗ;
  • наличие осложнений ОРЗ;
  • необходимость применения антибактериальных препаратов при лечении ОРЗ;
  • продолжительность интервала между эпизодами ОРЗ.

7.2. Причины и патогенетические основы частых респираторных заболеваний у детей

Возникновению частых респираторных заболеваний способствует повышенное число контактов с источниками инфекции, а также эндогенные и экзогенные факторы, повышающие восприимчивость к ним. Среди экзогенных факторов наибольшую роль играют следующие:

  • низкий уровень санитарной культуры семьи и, как следствие этого, несоблюдение правил здорового образа жизни как наиболее действенного подхода к формированию здоровья. Дефекты ухода за детьми, пренебрежение закаливанием и занятиями физической культурой, нерациональное питание и режим дня способствуют повышению восприимчивости детского организма и заболеваемости ОРЗ;
  • низкий уровень материального благополучия и неблагоприятные социально-бытовые условия;
  • начало посещения детьми дошкольных учреждений в раннем возрасте, в котором наблюдается повышенная восприимчивость детей к респираторным инфекциям. Учащение ОРЗ также может быть связано с расширением контактов в семье, транспорте и др.;
  • экологические нарушения способствуют повышению заболеваемости ОРВИ и увеличению числа ЧБД, что связано с повышением степени бронхиальной гиперреактивности под влиянием аэрополютантов. Последняя, в свою очередь приводит к более выраженным проявлениям ОРВИ (бронхит). Особо следует отметить «пассивное курение» как один из факторов способствующих усилению БГР. Частые ОРВИ в этой группе отмечаются до возраста 7-8 лет, редко дольше, у небольшой части детей развивается рецидивирующий обструктивный бронхит или бронхиальная астма;
  • ятрогенное воздействие при нерациональном использовании различных лекарственных средств (длительное и необоснованное применение антибиотиков, жаропонижающих и др.).

К эндогенным факторам риска возникновения частых респираторных инфекций у детей можно отнести:

  • неблагоприятные анте- и/или постнатальные факторы развития ребенка (недоношенность, морфофункциональная незрелость, гипотрофия, анемия, рахит, раннее искусственное вскармливание), отражающиеся на функционировании иммунной системы и других защитных механизмах;
  • перинатальную гипоксию, ведущую к частым нарушениям адаптации к факторам внешней среды и расстройствам терморегуляции. Изменения функционального состояния вегетативной нервной системы и повышенная метеолабильность также могут влиять на повышенную восприимчивость организма к респираторным инфекциям;
  • аллергию и наследственную предрасположенность к неадекватной иммунной реактивности. У таких детей иммунный ответ чаще идет по Тh-2-типу: недостаточно выделяется интерферон-γ и интерлейкин-2, усилен синтез IgЕ и снижен IgG-антительный ответ. Это способствует формированию более кратковременной иммунной защиты и, как следствие, большей респираторной заболеваемости у детей с аллергическими заболеваниями.

Очаги хронической инфекции рото- и носоглотки сопровождаются снижением эффективности местного иммунитета и других факторов защиты, способствуя повышению восприимчивости к инфекционным возбудителям.

Патогенетической основой частых и длительных респираторных заболеваний является изменение иммунологической реактивности организма. Изменения при этом неспецифичны, разнонаправлены и могут затрагивать все звенья иммунитета. В разных исследованиях у ЧБД выявлялись нарушения функциональной активности Т-лимфоцитов, изменение соотношения хелперы/супрессоры, нарушения в звеньях фагоцитоза, дисгаммаглобулинемия и гипогаммаглобулинемия (не достигающая степени, характерной для иммунодефицитов), снижение уровня секреторного IgА, лизоцима и многих других показателей. Эти сдвиги, однако, трактуются как зависящие от преморбидного фона, фазы воспалительного процесса, сопутствующей патологии и других факторов, а не как первичные проявления иммунодефицита. В основе снижения противоинфекционной резистентности у детей из группы часто болеющих лежат изменения гомеостатического равновесия иммунной системы, а не стабильные нарушения тех или иных ее компонентов, что необходимо учитывать при выборе иммунокорригирующей терапии.

7.3. Общие принципы оздоровления и лечения часто болеющих детей

Комплексная реабилитация часто болеющих детей на всех этапах оздоровления (семья, организованный коллектив, поликлиника, санаторий) включает проведение мероприятий, направленных на предупреждение заболеваний и укрепление здоровья детей, а также адекватную терапию острого заболевания.

Рациональный режим дня. В связи с тем, что у часто болеющих детей часто наблюдаются функциональные нарушения со стороны центральной и вегетативной нервной системы, необходимо исключить занятия и игры, приводящие к переутомлению и перевозбуждению ребенка. Целесообразно увеличить продолжительность сна на 1-1,5 часа. Обязательным является дневной сон или отдых. При нарушениях сна, астено-невротических расстройствах показаны спокойные прогулки на свежем воздухе перед сном, а также прием седативных трав (пустырник, валериана, саносан, персен, алталекс и др.). Необходимо ограничить поездки в транспорте.

Рациональное питание. В питании часто болеющих детей необходимо использовать оптимальное количество белков, жиров, углеводов, минеральных солей, важно обязательное включение в ежедневный рацион свежих овощей, фруктов и ягод, при недостаточном потреблении которых необходимо использовать поликомпонентные витамино-микроэлементные препараты.

Детям с пищевой аллергией необходимо соблюдать диету с исключением продуктов, содержащих причинно-значимые аллергены, что позволяет предупредить манифестацию аллергии, в свою очередь, предрасполагающей к частым респираторным заболеваниям.

Оздоровительные мероприятия. Одной из причин, способствующих высокой респираторной заболеваемости, нередко является дисфункция и/или незрелость и детренированность системы терморегуляции с пониженной устойчивостью к изменяющимся климатическим и гелиогеографическим факторам. В связи с этим большую значимость приобретает закаливание, снижающее уровень заболеваемости (см. раздел 9.2). Закаливающие процедуры необходимо сочетать с проведением гимнастики и массажа грудной клетки. Двухнедельные курсы массажа проводятся 2-4 раза в год.

У большинства ЧБД из-за дисфункции вегетативной нервной системы наблюдается повышенная потливость. Им рекомендуется частая (2-3 раза в сутки) смена белья, особенно у детей раннего возраста. Рекомендуется систематическое проведение так называемой стопотерапии, представляющей собой массаж стоп ладонью, подушечками пальцев или пальцами, сложенными в кулак (поглаживание, растирание и снова поглаживание подошв обнаженных стоп).

В оздоровлении часто болеющих детей важное значение имеет систематическое проведение специальных комплексов лечебной физкультуры, направленных на обеспечение хорошего дренажа бронхов и повышение тонуса дыхательной мускулатуры (особенно диафрагмы).

Медикаментозная коррекция. Для лечения часто болеющих детей нередко предлагают использовать так называемые адаптогены, биогенные стимуляторы, общеукрепляющие средства, которым приписываются способность «повышать общую сопротивляемость организма», «оказывать стимулирующее или общеукрепляющее действие» и т.д., т.е. понятия, не несущие конкретного содержания. К таким средствам относят апилак, прополис, политабс, экстракты родиолы розовой, левзеи, элеутерококка, заманихи, лимонника китайского, пантокрин и др. Достоверных данных об их благотворном влиянии на частоту ОРЗ не опубликовано, к тому же они имеют противопоказания, такие как повышенная возбудимость, эпилепсия, артериальная гипертония. Препараты женьшеня, зверобоя, ункарии нельзя использовать у детей. Их применение должно иметь конкретные показания, например, анорексию, астению после перенесенных заболеваний и т.д.

В качестве одного из основных компонентов патогенетического лечения и профилактики рецидивирующих респираторных инфекций используются методы, которые обозначают как иммунокоррекция, которая должна проводиться на фоне обязательного соблюдения общих принципов оздоровления. Для успешного ее проведения при частых ОРЗ в первую очередь должно быть максимально уменьшено влияние эндогенных и экзогенных (неблагоприятные социально-бытовые и экологические условия, пассивное курение и др.) факторов.

Проведение неспецифической иммуностимуляции тимическими препаратами, цитокинами и их аналогами, синтетическими иммуностимуляторами разных групп вызывает немало возражений, т.к. они в большинстве случаев активизируют как хелперные, так и супрессорные клетки, давая разнонаправленный эффект. Поскольку подавляющее большинство лекарственных средств, используемых для повышения иммунологической резистентности, обладает невысокой селективностью воздействия, то их применение возможно только после выявления конкретных выраженных иммунологических сдвигов.

Назначение неспецифической иммуностимулирующей терапии без учета «точек приложения» препаратов и патогенетических основ заболевания может привести к еще большему дисбалансу в иммунной системе.

Принципиально отличным от неспецифической иммуностимулирующей терапии является действие бактериальных вакцин — лизатов и, особенно, рибосомального иммунокорректора Рибомунила (см. раздел 8.4). Помимо мягкого воздействия, направленного на нормализацию неспецифического иммунитета, эти препараты обладают также вакцинирующим эффектом в отношении наиболее распространенных бактериальных возбудителей респираторных инфекций. Их эффективность доказана многочисленными исследованиями. Основным отличием Рибомунила от бактериальных лизатов является более выраженная иммуногенность и способность активировать Тh-1-тип иммунного ответа. Доказано, что применение Рибомунила сопровождается достоверным вакцинальным эффектом с образованием антител против бактерий, рибосомы которых входят в состав препарата. Усиление иммуногенного эффекта рибосом, входящих в состав Рибомунила, достигается, благодаря наличию в препарате неантигенных мембранных протеогликанов Кlebsiella pneumoniae, стимулирующих фагоцитоз, синтез альфа-интерферона, интерлейкинов-1, 6 и натуральных киллеров. Отмечено также, что при использовании этого препарата увеличивается количество плазмоцитов в тонзиллярной ткани и в периферической крови, синтезирующих антитела против Streptococcus pyogenes, Hemophilus influenzae, Кlebsiella pneumoniae.

Шестимесячный курс приема Рибомунила у часто болеющих детей сопровождается не только уменьшением частоты и тяжести ОРЗ, значительным снижением потребностей в антибактериальной терапии, но и положительной динамикой иммунологических показателей, в частности повышением относительного содержания СD3+ лимфоцитов на протяжении 9 мес, а концентрации IgА — 12 мес после приема препарата. Доказан положительный эффект Рибомунила в отношении детей, часто болеющих ринофарингитом, средним отитом, в т.ч. со снижением слуха, синуситом, бронхитом, в т.ч. обструктивным, бронхиальной астмой с высокой частотой ОРЗ; при этом отмечается улучшение и в течении основного заболевания, для которого ОРЗ является триггерным механизмом. В целом, среди ЧБД, как показывает опыт кампаний сезонной профилактики Рибомунилом в организованных детских коллективах Москвы, 6-месячный курс приводит в течение ближайшего года к снижению частоты ОРЗ на 40%, уменьшению частоты пропусков занятий на 64%, сокращению потребности в антибиотиках на 54%.

Имеющиеся в настоящее время убедительные клинико-иммунологические данные свидетельствуют о высокой эффективности Рибомунила в педиатрической практике. Доказано, что его применение у часто болеющих детей не только сопровождается достоверным снижением заболеваемости ОРЗ, более легким течением респираторных инфекций и уменьшением использования антибактериальных лекарственных средств, но и является экономически эффективным.

Режим дозирования и продолжительность курса терапии Рибомунилом. Суточная доза Рибомунила, независимо от возраста, составляет 1 таблетку с 1 разовой дозой, или 3 таблетки с 1/3 разовой дозы (одномоментно), или 1 пакетик с гранулятом. В 1 разовую дозу входят 0,75 мг бактериальных рибосом и 1,125 мг мембранных протеогликанов.

Препарат принимается один раз в сутки (утром, натощак).

Курс лечения — 6 мес. В первый месяц лечения Рибомунил применяют ежедневно в первые 4 дня каждой недели. В последующие 2-6 мес лечение проводится в первые 4 дня каждого месяца.

Побочное действие Рибомунила: преходящая гиперсаливация в начале лечения.

Противопоказания к назначению Рибомунила: повышенная чувствительность к препарату.

Особые указания: Рибомунил следует с осторожностью назначать больным с аутоиммунными заболеваниями, узелковым периартериитом, ВИЧ-инфицированным пациентам.

Этапы сестринского процесса при железодефицитной анемиии:

1 этап. Сбор информации о пациенте

Субъективные методы обследования:
Характерные жалобы: снижение аппетита, повышенная утомляемость, эмоциональная неустойчивость, потливость.
История (анамнез) заболевания: постепенное развитие.
История (анамнез) жизни: заболевший ребенок из группы риска.
Объективные методы обследования:
Осмотр: кожные покровы и видимые слизистые (конъюнктивы) бледные: восковидный цвет ушных раковин; сухость и шелушение кожи; заеды в углах рта; отставание в физическом и психомоторном развитии. При тяжелой анемии ломкость, сухость, тусклость и выпадение волос, слоистость и депигментация ногтей. Сглаженность или атрофия сосочков языка. Тахикардия.
Результаты лабораторных методов диагностики (амбулаторная карта или история болезни).
Общий анализ крови: снижение уровня гемоглобина (менее 110 г/л у детей до 5 лет) и количества эритроцитов; эритроциты гипохромные (бедные гемоглобином), различной величины и формы: снижение цветового показателя (менее 0,8).
Биохимический анализ крови: уровни сывороточного железа и ферритина снижены, повышение железосвязывающей способности сыворотки крови.

2 этап. Выявление проблем больного ребенка

Существующие проблемы, обусловленные недостаточным поступлением кислорода в ткани (гипоксия): снижение аппетита, повышенная утомляемость, эмоциональная лабильность, отставание в психомоторном развитии, бледность кожи и слизистых.
Существующие проблемы, обусловленные дефицитом железа: сухость, шелушение кожи, заеды в углах рта; ломкость, тусклость, выпадение волос; слоистость, депигментация ногтей; сглаженность и атрофия сосочков языка; извращение обоняния — пристрастие к резким неприятным запахам; извращение вкуса — поедание извести, мела, земли, глины, сырого мяса, картофеля.
При поздней диагностики и отсутствии адекватного лечения возникают потенциальные проблемы, риск развития анемии тяжелой степени тяжести, вторичного иммунодефицита, частые ОРВИ, пневмонии. заболевания ЖКТ.

3-4 этапы. Планирование и реализация ухода за пациентом в условиях «стационар на дому»

Цель ухода: способствовать выздоровлению, не допустить переход в более тяжелое течение и развитие осложнений.
Сестринский процесс при железодефицитной анемии представлен в таблице.

Сестринский процесс при железодефицитной анемии

Реабилитация: рациональное питание кормящей матери. Пропаганда естественного вскармливания. Коррекция питания белком: творог, белковый «Энпит» Адаптогены: настойка элеутерококка, заманиха. Витамины группы В, С, А.

Массаж, гимнастика, закаливающие процедуры (воздушные ванны через 7-10 дней после выписки из роддома, начиная с 5 до 15 мин). Воздушно-солнечные ванны с 5 до 10 мин. (не ранее 3-6 месячного возраста). Сухое и влажное обтирание со 2-го полугодия жизни. Профилактика рахита: вит D3 с 10-14 дня жизни в дозе 500-1000 МЕ/сут. (в зависимости от степени недоношенности) исключая летние месяцы под контролем реакции Сулковича.

Профилактика анемии: рациональное питание, режим дня, прогулки на свежем воздухе. Профилактика гипотрофии: борьба за естественное вскармливание, профилактика гипогалактии.

Вакцинация по заключению иммунолога.

Срок диспансерного наблюдения до 7 лет.

Часто болеющие дети. Часто болеющие дети представляют собой наиболее многочисленную группу риска, подлежащую наблюдению педиатра детской поликлиники. Число их колеблется в детской популяции, составляет от 15 до 75% в зависимости от возраста. Часто болеющим принято считать ребенка, если он переносит в течение года 4 и более острых заболеваний.

Часто болеющие дети относятся ко II-ой и III-ей группе здоровья.

Факторы, предрасполагающие к частым заболеваниям у детей.

В структуре заболеваний часто болеющих детей в 82% составляет патология органов дыхания. Среди бактериальных возбудителей, вызывающих респираторные инфекции, ведущее место занимают Str. pneumoniae, St. pyogenes, St. aureus, H. influenzae. При этом носительство ассоциаций Str. pneumoniae и H. Influenzae у часто болеющих детей в 2 раза чаще, чем у редко болеющих.

Приведенные данные являются косвенным подтверждением нарушений в иммунной системе у таких детей. Наиболее частой причиной является недостаточность местного иммунитета и системы интерферона, выступающих в качестве первого звена защиты от респираторных инфекций. Снижение уровня секреторного Ig А определяется у 85% часто болеющих детей. По данным авторов, продукция альфа — интерферона снижена у 70% часто болеющих детей и в целом в 2,5 раза ниже по сравнению с редко болеющими, гамма — интерферона — у 89% детей и в целом в 5,7 раз ниже.

Выявляемая у часто болеющих детей недостаточность интерферонообразования, сопровождаемая подавлением способности иммуноцитов продуцировать альфа и гамма — интерферон, может быть расценена как интерферонодефицитное состояние. Данный интеферонодефицит иногда может быть следствием генетически детерминированной дефектности системы интерферона. В пользу последнего утверждения говорят данные изучения особенностей интерферонообразования в семьях детей с наибольшей восприимчивостью к ОРВИ. Они показали значительное снижение продукции преимущественно гамма — интерферона у матерей и сибсов часто болеющих детей.

Типы часто болеющих детей.

По сочетанию и степени выраженности различных симптомов выделяют 3 типа часто болеющих детей:

1 тип — СОМАТИЧЕСКИЙ. Он составляет 35 — 40%.

Дети с дефицитом массы тела, низкими показателями физического развития, бледные, с гипотонией мышц, нарушением осанки, остаточными явлениями рахита, отклонением в поведении, нарушением сна, повышенной нервно – рефлекторной возбудимостью функциональными изменениями сердечно – сосудистой системы, сниженным гемоглобином, болеют тяжело, дают осложнения в виде отита, бронхита, пневмонии.

2 тип – ЛОР-ТИП. Он составляет 40%.

Дети с избытком массы тела, пастозные, с увеличенными регионарными лимфатическими узлами, гипертрофией миндалин I – II ст., аденоидами I – II ст., которые дают повторные отиты, ларинготрахеиты. Эти дети страдают аллергическим диатезом.

Тип – СМЕШАННЫЙ ТИП.

Это наиболее тяжелый контингент детей и составляет 25% популяции ЧБД.

Смешанный тип имеет черты как 1 типа, так и 2 типа. Эти дети наиболее тяжелы в плане лечения и реабилитации.

План обследования часто болеющих детей.

3. Анализ кала на дисбактериоз.

5. Посев из носа и зева на флору и чувствительность к антибиотикам.

6. ИФА на хламидии, вирус простого герпеса, цитомегаловирус, токсоплазмоз, микоплазмоз.

7. УЗИ внутренних органов.

8. ЭКГ по показаниям.

9. ЭЭГ по показаниям.

Для лечения проявлений ОРВИ в виде фарингитов, ринофарингитов, ларингитов применяют препараты местного действия, такие как «Кипацид», «Тонзилгон», «Грамидин», «Иммудон», «Биопарокс».

Лечение часто болеющих детей.

Этиотропную терапию, в частности антибиотики, назначают только при бактериальных инфекциях.

Антибиотикотерапия может быть эффективной не только в период очередной инфекции и обострения, но при вялотекущем заболевании; в то же время, если эффекта от семидневного курса лечения нет, то настойчивое продолжение лечение не целесообразно.

Среди современных антибактериальных препаратов внимания заслуживает Хемомицин.

Противовирусные препараты, применяемые у ЧБД.

Наиболее часто для лечения и профилактики ОРВИ у ЧБД применяют следующие противовирусные препараты: анаферон, арбидол, альгирем, афлубин (гомеопатический препарат, применяемый по схеме).

Для местного лечения проявлений ОРВИ в виде ринитов, применяют препарат «Отривин», «Вибрацил».

При лечении часто болеющих детей необходимо применение препаратов, повышающих иммунитет: («Витарон», «Элькар», «Кипферон», «Корилип») и специфических ферментных препаратов («Вобэнзим»).

Для лечения проявлений ОРВИ в виде фарингитов, ринофарингитов, ларингитов применяют препараты местного действия, такие как «Кипацид», «Тонзилгон», «Грамидин», «Иммудон», «Биопарокс».

Схема диспансеризации и реабилитации ЧБД

{SOURCE_HOST}