Протокол моз украины лечения острого бронхита

Затверджено

НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

ХВОРИМ НА НЕГОСПІТАЛЬНУ ПНЕВМОНІЮ

Код МКХ X: J18

Умови надання медичної допомоги

В амбулаторіях та поліклініках (І–ІІ рівень) медична допомога надається хворим на негоспітальну пневмонію І групи (з нетяжким перебігом, які не потребують госпіталізації, без супутньої патології та «модифікуючих» факторів ризику появи окремих збудників) або ІІ групи (з нетяжким перебігом, які не потребують госпіталізації, з наявністю супутньої патології та/або інших «модифікуючих» факторів).

В стаціонарі (ІІ–ІІІ рівень) — хворим на негоспітальну пневмонію ІІІ групи (хворі на НП з нетяжким перебігом, які потребують госпіталізації у терапевтичне або пульмонологічне відділення за медичними (наявність несприятливих прогностичних факторів) або соціальними показаннями) та ІV групи (з тяжким перебігом, які потребують госпіталізації у відділення реанімації та інтенсивної терапії (ВРІТ).

Ознаки та критерії діагнозу захворювання

Діагноз пневмонії встановлюється за наявності у хворого рентгенологічно підтвердженої вогнищевої інфільтрації легеневої тканини та не менше 2 клінічних ознак із нижченаведених:

· гострий початок захворювання з температурою тіла вище 38 °С;

· кашель з виділенням мокротиння;

· фізикальні ознаки (притуплений або тупий перкуторний звук, ослаблене або жорстке бронхіальне дихання, фокус дзвінких дрібнопухирцевих хрипів та/або крепітації);

· лейкоцитоз (більше 10·10 9 /л) та/або паличкоядерний зсув (більше 10%).

Перелік та обсяг медичної допомоги на амбулаторно-поліклінічному етапі:

— Діагностичні дослідження та консультації:

1.Клінічне обстеження (обов’язкове — О) —кожні 3 дні.

2. Рентгенографія органів грудної клітки у 2-х проекціях (О) — двократно ( перед початком та після закінчення лікування).

3. Лабораторне обстеження (загальний аналіз крові (О) —двократно ( перед початком та після закінчення лікування); бактеріологічне дослідження мокроти (факультативне- Ф) однократно (перед початком лікування)

4. Консультація пульмонолога (Ф) та лікаря по профілю супутньої патології (Ф) —за необхідністю.

1.Антибактеріальна терапія (пероральний прийом препаратів протягом 7–10 днів)

– для хворих І групи препарати вибору: амоксицилін або кларитроміцин; альтернативні препарати: доксициклін .

– для хворих ІІ групи препарати вибору: амоксицилін/клавуланова або цефуроксиму аксетил; альтернативні препарати: кларитроміцин або моксифлоксацин.

2. Симптоматична терапія — за необхідністю.

Перелік та обсяг медичної допомоги на стаціонарному етапі:

— Діагностичні дослідження і консультації:

1. Клінічне обстеження (О) — щоденно.

2. Рентгенографія органів грудної клітки у 2-х проекціях (О) або томографія (Ф) — перед початком та після закінчення лікування, а також по необхідності.

3. Лабораторне обстеження: загальний аналіз крові (О) — перед початком та після закінчення лікування, а також по необхідності; загальний аналіз сечі (О) та біохімічні дослідження крові (О) — однократно перед початком лікування (при відхиленнях від норми – повторно); бактеріологічне дослідження мокроти та крові (О)- двократно перед початком лікування та по необхідності

4. Консультація пульмонолога (О) та лікаря по профілю супутньої патології(О) – 2 рази на тиждень та по необхідності. Для хворих ІV групи нагляд реаніматолога (О) та пульмонолога (О) щоденно

1.Антибактеріальна терапія (парентеральне застосування препаратів протягом 10–14 днів)

– для хворих ІІІ групи препарати вибору: амоксицилін/клавуланова кислота або цефтриаксон в поєднанні чи ні (+ ) з еритроміцином; альтернативні препарати: левофлоксацин.

– для хворих ІV групи препарати вибору: цефтриаксон або амоксицилін/клавуланова кислота в поєднанні з еритроміцином; альтернативні препарати: левофлоксацин в поєднанні з цефтриаксоном.

– При підозрі на P.aeruginosa препарати вибору: ципрофлоксацин в поєднанні цефтазидимом або амікацином; альтернативні препарати: цефтазидим в поєднанні з амікацином або меропенем .

2. Патогенетична та симптоматична терапія — в залежності від клініко-рентгенологічних або лабораторних проявів захворювання

Критерії ефективності лікування

Оцінку ефективності антибактеріальної терапії препаратами вибору необхідно проводити через 48–72 год від початку лікування. Основний критерій ефективності — зменшення вираженості інтоксикації та зниження температури тіла хворого, відсутність ознак дихальної недостатності. Якщо на початку лікування у пацієнта були відсутні ці прояви захворювання, слід орієнтуватися на його загальний стан та показники загального клінічного аналізу крові (кількість лейкоцитів, ШОЕ). За наявності позитивної динаміки наведених показників продовжують призначену антибактеріальну терапію. Якщо у пацієнта зберігаються висока лихоманка та інтоксикація або симптоматика прогресує, то лікування слід вважати неефективним, антибактеріальний засіб замінити на інший (альтернативні антибіотики).

Середня тривалість лікування в залежності від тяжкості перебігу та етіології захворювання складає від 7–10 до 14–21 дня.

Очікувані результати — одужання (відсутність будь-яких проявів захворювання) або покращання (суттєве зменшення вираженості клініко-рентгенологічних або лабораторних ознак захворювання — для хворих ІІІ–IV групи) .

Медична реабілітація здійснюється паралельно з лікуванням. При легкому і неускладненому перебігу пневмонії реабілітація може проводитися вдома з забезпеченням лікарського спостереження і кваліфікованого лікування. Госпітальний етап обов’язковий для хворих пневмонією тяжкого перебігу, з ускладненнями, для ослаблених хворих, осіб літнього і старечого віку.

Доцільно виділяти наступні реабілітаційні групи: пацієнти в стані повного клінічного видужування; хворі з залишковими проявами пневмонії у вигляді неповністю розсмоктаного інфільтрату або з вогнищевим пневмофіброзом; хворі з залишковими астеноневротичними порушеннями; хворі на хронічний бронхіт, ХОЗЛ та БА, які перенесли пневмонію.

В залежності від показань цим хворим слід призначати різні фізіотерапевтичні методи (високочастотну терапію, аплікації парафіну, озокеріту, пелоїдотерапію), клімато-, водо- або бальнеотерапію, лікувальну фізкультуру, масаж грудної клітки та інше.

Диспансерне спостереження за реконвалесцентами повинно тривати не менш 12 місяців. Хворі на хронічний бронхіт, ХОЗЛ та БА, які перенесли пневмонію, підлягають безтерміновому диспансерному спостереженню.

Директор Департаменту організації

та розвитку медичної допомоги

Каталог файлів

З метою удосконалення надання медичної допомоги хворим з захворюваннями дихальної системи наказую:
1. Затвердити клiнiчнi протоколи надання медичної допомоги за спецiальнiстю Пульмонологiя хворим на:
1.1. Бронхiальну астму.
1.2. Хронiчне обструктивне захворювання легень.
1.3. Муковiсцидоз.
1.4. Негоспiтальну та нозокомiальну (госпiтальну) пневмонiю у дорослих осiб.
2. Директору Iнституту фтизiатрiї i пульмонологiї iм. Ф.Г. Яновського АМН України (за згодою), головному позаштатному спецiалiсту МОЗ iз спецiальностi Пульмонологiя Фещенку Ю.I. до 01.05 розробити та затвердити в установленому порядку вiдповiднi методичнi рекомендацiї за вищеперелiченими нозологiями.
3. Мiнiстру охорони здоров’я Автономної Республiки Крим, начальникам головних управлiнь охорони здоров’я Днiпропетровської, Львiвської, Харкiвської та Чернiвецької, Головного управлiння охорони здоров’я та медицини катастроф Черкаської, управлiння охорони здоров’я та курортiв Вiнницької, управлiння охорони здоров’я та медицини катастроф Одеської, управлiнь охорони здоров’я обласних державних адмiнiстрацiй, Головного управлiння охорони здоров’я та медичного забезпечення Київської та управлiння охорони здоров’я Севастопольської мiських державних адмiнiстрацiй забезпечити впровадження клiнiчних протоколiв надання медичної допомоги, затверджених цим наказом, в пiдпорядкованих лiкувально-профiлактичних закладах.
4. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника Мiнiстра Гайдаєва Ю.О.

Переглядів. 9567 | Завантажень. 2685 | Коментарі. 1

Послуги сайту надаються без гарантій будь-якого роду як прямих, так і непрямих. Користувач погоджується, що використовує сайт на свій власний ризик.
Всі представлені матеріали і документація носять інформаційний характер і не можуть використовуватись як офіційні документи.
Представлені на сайті матеріали призначені для фахівців охорони здоров’яі і не можуть бути керівництвом для самостійної діагностики та лікування.
Адміністрація сайту не несе відповідальності за можливу шкоду нанесену Вашому здоров’ю самостійним лікуванням, що проводиться по рекомендаціях, даних на сайті.
Ми не гарантуємо того, що вся інформація і матеріали, розміщені на даному сайті, не містять помилок. У разі виявлення неточностей в інформації прохання повідомити про це.

При використанні матеріалів сайту, будемо вдячні за посилання на головну сторінку www.medsoft.ucoz.ua

Протоколы лечения моз украины

У детей раннего возраста: стрептококки группы В; Streptococcus agalactiсaе ;Staphylococcus aureus; Listеria monocytogenes; Еscherichia coli; Кlebsiella pneumoniae; реже: — Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis; Вordetella pertussis; Сhlamydia trachomatis, Cytomegalovirus; Herpes simplex; грибы г. Фиксируются в обязательном порядке в описательной части первичного осмотра больного. Иногда панической расстройство может реализовываться в виде атипичного варианта , который характеризуется наличием локальных или диффузных болей головные боли, боли в животе, в позвоночнике и т. Мы очень надеемся, что это издание получит поддержку как у врачей, так и у работников системы последипломного образования. В остром периоде пневмонии физиотерапевтическое лечение начинают с применением электрического поля УВЧ. Иногда паника первой панической атаки в последующем трансформируется в конкретные страхи — страх инфаркта миокарда, инсульта, утраты сознания, падения, сумасшествия и т. Закусова РАМН оригинального селективного небензодиазепинового анксиолитика Афобазола. Neurosci Behav Physiol 1992; 22 4. 343-5.

При отсутствии эффекта — карбапенемы. Некоторые больные испытывают в приступе чувство раздражения, иногда достигающее степени агрессии, в ряде случаев — ощущение тоски, депрессии, безысходности, сообщают о беспричинном плаче в момент приступа. В данном случае объем обследований уже более разнообразный и включает в себя опять же сбор жалоб и анамнеза, но предполагается и осмотр специалистов смежных специальностей, таких, как терапевта, кардиолога, эндокринолога, отоларинголога, окулиста. При такой ситуации антибиотик не меняют, а парентеральное введение препарата заменяют на пероральный прием.

Протоколы и рекомендации | Восточноевропейский журнал внутренней и семейной медицины

Закусова РАМН оригинального селективного небензодиазепинового анксиолитика Афобазола. Руский English Протоколы МОЗ Главная. Исследование проводилось с целью изучить влияние Афобазола на уровень артериального давления, состояние вегетативной нервной системы, а также предсердную и желудочковую аритмогенность у пациентов с НЦД. В обязанности дежурного врача входит определение динамики показателя при ухудшении состояния у больных, оставленных под наблюдение либо взятых под наблюдение активно.

Унифицированный клинический протокол — документ, утвержденный ВОЗ, содержащий рекомендуемые нормативы лечения и«Об утверждении индикаторов качества медицинской помощи»; 4 Приказ МОЗ Украины о Мониторинге. Характерно чувство беспричинного страха, доходящего до степени паники, которое возникает при первом приступе, а затем в менее выраженной форме повторяется и в последующих приступах. Принципиально новым подходом к лечению пациентов с вегетативными кризами явилось создание в НИИ фармакологии им. У некоторых больных интенсивность страха даже в первых приступах может быть минимальна, но тем не менее при тщательном расспросе больные сообщают о чувстве внутреннего напряжения, тревоги, беспокойства, ощущения, что что-то взорвется внутри . Журнал основывается на клинической доказательной базе, алгоритмах диагностики, лечения и профилактики, приводит максимальное количество полезного иллюстративного материала, на сайте журнала приводятся видео лекции и тестовые задания, дающие возможность специалисту в режиме он-лайн проверить и повысить свои знания. Antidepressants in panic disorder.

Наиболее эффективными и хорошо переносимыми являются суточные дозы 30-40 мг. Каковы дефиниции нейроциркуляторной дистонии и вегетососудистой дистонии по классификации МКБ-10? Применяются как типичные бензодиазепины седуксен, феназепам и др. Определение алгоритмов диагностики и лечения железодефицитной анемии. Авторы сравнивали две стратегии ведения пациентов с острым коронарным синдромом без элевации ST старше 80 лет. Болезни Пневмокониоз, пневмокониоза профессиональных заболеваний легких вызваны вдыханием угольной пыли.

Шифры МКБ 10
J20 Острый бронхит
J20.0 Острый бронхит, вызванный Mycoplasma pneumoniae
J20.1 Острый бронхит, вызванный Haemophilus influenzae (палочкой Пфейффера)
J20.2 Острый бронхит, вызванный стрептококком
J20.3 Острый бронхит, вызванный вирусом Коксаки
J20.4 Острый бронхит, вызванный вирусом парагрипа
J20.5 Острый бронхит, вызванный респираторно-синцитиальным вирусом
J20.6 Острый бронхит, вызванный риновирусом
J20.7 Острый бронхит, вызванный екховирусом
J20.8 Острый бронхит, вызванный другими уточненными агентами
J20.9 Острый бронхит, неуточненный

Диагностические критерии:
1. Кашель, который в начале заболевания имеет сухой, навязчивый характер. На 2-ой недели становится влажным, продуктивным и постепенно исчезает.
2. При осмотре детей, больных острым бронхитом не выявляются признаки дыхательной недостаточности (одышка не выражена, вспомогательная мускулатура не принимает участия в акте дыхания, цианоз отсутствует), и симптомы интоксикации не выражены.
3. При пальпации и перкуссии изменения в легких отсутствуют.
4. Аускультативно выслушивается жесткое дыхание, удлиненный выдох. Хрипы выслушиваются с обеих сторон в разных отделах легких, при кашле изменяются. В начале болезни хрипы сухие, а со временем появляются незвучные, влажные мелко-, средне-, и крупонопузырчатые хрипы соответственно диаметра пораженных бронхов.
5. Изменения гемограммы непостоянные, могут проявляться ускоренной СОЭ при нормальном или сниженном содержании лейкоцитов.
6. На рентгенограмме грудной клетки наблюдается усиление легочного рисунка, тень корня легких расширена, не четкая.

Лечение:
Госпитализация при подозрении на осложнения.
Диета полноценная, соответственно возрасту ребенка, обогащенная витаминами, высококалорийная. В стационарах за основу берется стол №5. Симптоматичное лечение включает:
o Отхаркивающие и муколитические препараты синтетического и растительного происхождения (проспан, флюдитек, гербион, геделикс N-ацетилцистеин, бромгексин, лазолван, мукалтин, амброгексал, пертуссин, корень солодки, корень алтея, лист подорожника, калия йодид, и др.) Препараты применяются энтерально и в ингаляциях.
o Противокашлевые препараты назначаются только при навязчивом, малопродуктивном, сухом кашле — с целью угнетения кашля. Применяют (глауцин, либексин, тусупрекс, бутамират, бронхолитин ).
o Антигистаминные препараты (кларитин, тайлед, семпрекс) показаны детям с аллергическими проявлениями.
o Поливитамины (ревит, олиговит, пикавит и др.) назначаются в дозах, которые превышают физиологические потребности.
o При гипертермии — жаропонижающие (парацетамол, ибупрофен).

Вибрационный массаж вместе с постуральным дренажем — эффективен при продуктивном кашле
В условиях стационара из физиотерапевтических процедур эффективны: УВЧ-терапія, микроволновая терапия, диадинамические и синусоидальные модулированные токи, разнообразные варианты электрофореза.( КІ, Сас2, МgSO4 ).
Этиологическая терапия назначается с учетом, того что в 90-92% случаев причиной острого бронхита является вирусная инфекция, поэтому современное этиотропное лечение должно использовать специфическую противовирусную терапию и минимизировать использование антибиотиков.
Противовирусные препараты эффективны в первые двое-трое суток заболевания. Применяют: ремантадин, арбидол-ленс, амиксин, ребетол, интерфероны, Днк-азы и др.
Согласно рекомендациям В.К.Таточенко и соавторов (2000), показаниями к назначению антибиотиков при остром бронхите могут быть:
1. Дети 6-первых ты месяцев жизни;
2. Тяжелое течение бронхита (нейротоксикоз и др.);
3. Наличие отягощенного преморбидного фона (родовая травма, недоношенность, гипотрофия и др.);
4. Наличие активных хронических очагов инфекций (тонзиллит, отит и др.);
5. Подозрение на наслоение бактериальной инфекции:
 Лихорадка с температурой тела выше 39 С;
 Вялость, отказ от пищи;
 Выраженные симптомы интоксикации;
 Наличие одышки;
 Асимметрия хрипов;
 Лейкоцитоз, ускоренная СОЭ
Поскольку при остром заболевании отсутствуют данные о возбудителе у конкретного больного, выбор препарата базируется на рекомендациях эмпирической стартовой терапии с учетом возможной этиологии болезни и чувствительности возможного возбудителя в данном регионе.
О правильном выборе антибиотика свидетельствует быстрое наступление эффекта лечения.
Применяют препараты:
 цефалоспоринового ряда (цефалексин; цефадриксил; цефазолин; цефаклор; цефотаксим; цефтриаксон);
 защищенные пенициллины (аугментин; амоксиклав)
 макролиды (азитромицин)
На этапе реабилитационных мероприятий показана дыхательная гимнастика, массаж, фитотерапия ( мать-и-мачеха, подорожник, солодка, алтей медициснкий, аир, термопсис, чебрец и др.).
Протокол лечения ос трого бронхиолита у детей
Шифры МКБ 10
J21 Острый бронхиолит
J21.0 Острый бронхиолит, вызванный респираторно-синцитиальным вирусом
J21.8 Острый бронхиолит, вызванный другими уточненными агентами
J21.9 Острый бронхиолит, неуточнённий

Диагностические критерии:
1. При осмотре — значительное нарушение общего состояния, имеющиеся симптомы ринита, назофарингита, катаральные симптомы.
2. Температура тела чаще нормальная, иногда субфебрильная, очень редко гипертермия.
3. Выраженная дыхательная недостаточность: одышка экспираторного характера, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, раздувание крыльев носа, втяжение межреберных промежутков, цианоз носогубного треугольника.
4. Признаки нарушения бронхиальной проходимости (расширенный передне-задний размер грудной клетки, горизонтальное расположение ребер, опущение диафрагмы).
5. При перкуссии отмечается коробочный перкуторный звук.
6. При аускультации выслушивается жесткое дыхание, выдох удлинённый, влажные малозвучные мелкопузырчатые хрипы, на выдохе сухие, свистящие хрипы.
7. Отмечается выраженная тахикардия, тоны сердца ослаблены.
8. На рентгенограмме грудной клетки наблюдается усиление сосудистого рисунка, повышение прозрачности легких за счет обтурационной эмфиземы, усиление рисунка бронхов.
Лечение:
1. Госпитализация.
2. Диета полноценная, соответственно возрасту ребенка, обогащенная витаминами, высококалорийная. В стационаре — диета №5.
3. Санация верхних дыхательных путей
— электроотсос
— дренажи: постуральный, вибрационный
4. Оксигенотерапия увлажненным кислородом (40%), каждые 2 часа, или 2-3 раза в сутки, в зависимости от состояния ребенка.
5. Муколитические и отхаркивающие препараты синтетического и растительного происхождения
— энтерально (проспан, бромгексин, лазолван, натрия или калия йодид, гербион и др).
— Ингаляционно (натрия бикарбонат, ацетилцистеин, евкабал, алтей).
6. Введение жидкости с целью нормализации кислотно-щелочного состояния крови, борьба с интоксикацией, путем применения коллоидных и кристаллоидных растворов.
7. Антибактериальные препараты:
— цефалоспорины (цефазолин, цефтриаксон)
— полусинтетические пенициллины (амоксициллин, аугментин, амоксиклав и т.п.)
8. Противовирусные препараты в начале заболевания (арбидол, интерфероны, рибавирин).
9. Кардиотонические препараты при наличии выраженной тахикардии (строфантин, коргликон).
10. Глюкокортикоиды при выраженной дыхательной недостаточности (преднизолон, гидрокортизон).
11. Вибрационный массаж. Массаж грудной клетки.
12. Физиотерапевтические процедуры: микроволновая терапия, разнообразные варианты электрофореза, УВЧ- терапия.

Протокол лечения острого обструктивного бронхита
Диагностические критерии:
1. Удлиненный свистящий выдох ”wheezing”, который слышен на расстоянии от больного.
2. При осмотре вздутая грудная клетка (горизонтальное размещение ребер), участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, втяжение межреберных промежутков, признаки дыхательной недостаточности отсутствуют.
3. Кашель сухой, приступообразный, длительный. В конце первой недели переходит во влажный.
4. Перкуторно определяется коробочный оттенок легочного тона.
5. Аускультативно выслушивается жесткое дыхание, выдох удлинен, много сухих свистящих хрипов. Могут быть средне- и крупнопузырчатые малозвучные хрипы.
6. На рентгенограмме грудной клетки наблюдается разрежение легочной картины в латеральных отделах легких и сгущение в медиальных (скрытая эмфизема).

Лечение:
a. Госпитализация.
b. Диета гипоаллергенная, полноценная, соответственно возрасту ребенка.
c. Спазмолитики энтерально или парентерально (но-шпа, папаверин), ингаляционно (смесь Домбровской, Евдощенко).
d. Бронхолитики: бронхоадреномиметики (алупент, сальбутамол, фенотерол), теофиллины (эуфиллин).
e. Муколитики и отхаркивающие препараты растительного и синтетичного происхождения (ацетилцистеин, лазольван, бромгексин, проспан, трипсин, и др.).
f. Вибрационный массаж и постуральный дренаж.
g. Физиотерапевтические процедуры: электрофорез с эуфиллином, MgSO4
h. Фитотерапия с применением гипоаллергенных растений (солодка, мята, чебрец, багульник).
i. На этапах реабилитации лечебная дыхательная гимнастика, спелеотерапия, закаливание, санаторно-курортное лечение
j. ( Южное побережье Крыма).
k. Диспансерное наблюдение у аллерголога.
Неотложная помощь должна быть оказана при обструкции, которая сопровождается:
— Учащением дыхания до 70 в мин. и выше.
— Беспокойством ребенка, изменениями положения тела в поисках наиболее удобной позы, напряжение межреберных мышц.
— Появление затрудненного выдоха с втяжением мышц грудной клетки.
— Центральный цианоз.
— Снижение РО2.
— Повышение РСО2.
При этом необходимо снабжение кислородом через носовые катетеры, введение бета-агонистов в аэрозоле. Можно ввести глюкокортикоиды (дексаметазон 0,6 мг/ кг из расчета 1-1,2мг/кг/сутки или преднизолон 6 мг /кг из расчета 10-12 мг/кг/сут).
Об эффективности лечения свидетельствует уменьшение частоты дыхания на 15 и больше за минуту, уменьшение экспираторных шумов.
Показанием к переводу на ИВЛ является:
— Ослабление дыхательных шумов на вдохе;
— Сохранение цианоза при вдыхании 40% кислорода;
— Снижение болевой реакции на раздражитель;
— Снижение РаО2 ниже 60 мм рт. ст.;
— Повышение Раса2 выше 55 мм рт. ст.

Протокол лечения рецидивирующего бронхита
Диагностические критерии рецидивирующего бронхита состоят из симптомов острого (простого) бронхита, которые повторяются 3 и больше раз в год.
1. Продолжительное течение обострения (3-4 недели и дольше).
2. Умеренное повышение температуры тела, но чаще на протяжении 2- 4 дней. Может быть продолжительный субфебрилитет.
3. Продолжительный (3-4 сут.) кашель, который доминирует в клинической картине и имеет самый разнообразный характер (сухой, чаще влажный) грубый. Мокрота имеет слизистый или слизисто- гнойный характер.
4. В период рецидива общее состояние ребенка страдает мало. Нет признаков дыхательной недостаточности.
5. Перкуторный тон над легкими не изменен.
6. Аускультативно выслушивается жесткое дыхание. Отмечаются сухие или влажные малозвучные средне- и крупнопузырчатые хрипы. Хрипы рассеянные, меняются по характеру и локализации, менее продолжительные чем кашель.
7. На рентгенограмме грудной клетки наблюдается усиление легочного рисунка, расширение корней легких, которое сохраняется даже в период ремиссии.

Лечение:
На стационарно- поликлиническом этапе в период обострения назначают:
1. Муколитические и отхаркивающие препараты ( лазольван, бромгексин, ацетитицистеин, проспан, гербион, корень алтея, солодки и др).
2. Антиоксиданты (витамины группы В, С, Е, А, унитиол).
Иммунокорректоры (имунал, гропринозин, рибомунил, бронхомунал, ІRS-19, пробиотики).
3. При необходимости бронходилятаторы ( атровент, сальбутамол).
4. Респираторная физиотерапия: ингаляции с добавлением лекарственных препаратов, вибрационный массаж и постуральний дренаж, лечебная бронхоскопия).
5. Детоксикационная терапия (энтеросорбенты, витамины, пектины).
6. Спелеотерапия в шахтах искусственного микроклимата с сухими хлоридно-натриевыми смесями.
7. Применение лазерной акупунктуры на биологически активные точки, которые связаны с системой дыхания и иммунитета, а также гидролазерный душ.
На этапах реабилитации применяют методы закаливания, назначение мембраностабилизаторов, антиоксидантов, детоксикантов, эубиотиков, препаратов, которые стимулируют функцию коры надпочечников и адаптационно-защитные функции организма, лечебную дыхательную гимнастику, кинезотерапию, лечение в местных пульмонологических санаториях и на южном побережье Крыма.

  • Роман Мацнев
  • 1 лет назад
  • Просмотров:

Транскрипт

1 Приложение 1 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ диагностики и лечения острого и хронического бронхита ГЛАВА 1 ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ПРИ ОСТРОМ БРОНХИТЕ Настоящий клинический протокол диагностики и лечения острого бронхита предназначен для оказания медицинской помощи населению в амбулаторных и стационарных условиях районных, областных и республиканских организаций здравоохранения Республики Беларусь. Острый бронхит воспалительное заболевание бронхов, преимущественно инфекционного происхождения. Проявляется кашлем, интоксикационным синдромом, возможно выделение мокроты. В зависимости от вида респираторного патогена выделяют вирусный и бактериальный острый бронхит. Возможны и другие, более редкие этиологические варианты (токсический, ожоговый), но их редко наблюдают изолированно, поскольку обычно они бывают компонентом системного поражения и их рассматривают в рамках соответствующих заболеваний. Возрастная категория: взрослое население Республики Беларусь. Наименование нозологической формы заболевания (шифр по МКБ-10): Острый бронхит, вызванный Mycoplasma pneumoniae (J20.0); Острый бронхит, вызванный Haemophilus influenzae (J20.1); Острый бронхит, вызванный стрептококком (J20.2); Острый бронхит, вызванный вирусом Коксаки (J20.3); Острый бронхит, вызванный вирусом парагриппа (J20.4);

2 2 Острый бронхит, вызванный респираторным синцитиальным вирусом (J20.5); Острый бронхит, вызванный риновирусом (J20.6); Острый бронхит, вызванный экховирусом (J20.7); Острый бронхит, вызванный другими уточненными агентами (20.8); Острый бронхит неуточненный (J20.9). Диагноз «острый бронхит» следует предполагать при наличии остро возникшего кашля, продолжающегося не более 3 недель (вне зависимости от наличия мокроты), при отсутствии патологии носовой части глотки, симптомов пневмонии и хронических заболеваний лѐгких, которые могут быть причиной кашля. Диагноз выносится на основании клинической картины методом исключения. Цель лечения облегчение тяжести и снижение продолжительности кашля, восстановление трудоспособности. Лечение. При кашле целесообразно назначение отхаркивающих лекарственных средств, муколитическая терапия назначается в случаях появления вязкой трудно отделяемой мокроты (ацетилцистеин, амброксол бромгексин). Применение противокашлевых препаратов центрального действия (кодеин, бутамират и др.) при бронхитах совместно с муколитической терапией нерационально, так как эти лекарственные средства подавляют кашлевой рефлекс, замедляют мукоцилиарный транспорт и повышают вязкость бронхиального секрета. Бронходилататоры показаны при наличии бронхообструктивного синдрома. Обосновано ситуационное назначение сальбутамола или фенотерола в виде дозирующего аэрозольного ингалятора (далее-даи) или ингаляции растворов фенотерола или беродуала (ипротропия бромид /фенотерол) через небулайзер в случаях, когда немедикаментозные методы недостаточно эффективны и сохраняются бронхообструкция и признаки бронхиальной гиперреактивности, проявляющиеся рассеянными сухими, свистящими дистанционными хрипами. Антибиотикотерапия не показана при неосложнѐнном течении острого бронхита, поскольку в большинстве случаев заболевание имеет вирусную этиологию. При явных признаках бактериального поражения бронхов (выделение гнойной мокроты и увеличение еѐ количества, возникновение или нарастание одышки, нарастание признаков интоксикации) лечение антибактериальными лекарственными средствами необходимо. В этих случаях препаратами выбора могут быть антибиотики группы макролидов, бета-лактамы.

3 Наименование нозологических форм заболеваний (шифр по МКБ-10) Острый бронхит J20 обязательная 3 ГЛАВА 2 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО БРОНХИТА Объемы оказания медицинской помощи Диагностика кратность дополнительная (по показаниям) Лечение необходимое средняя длительность Исход заболевания Диагностика и лечение острого бронхита при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях Анамнез и физикальное исследование Общий анализ крови 1 раз, контрольное обследование по показаниям При обструктивном синдроме: спирограмма При второй волне лихорадки рентгенограмма органов грудной полости Антибактериальная терапия назначается только при наличии cимптомов бактериальной инфекции: амоксициллин внутрь 0,5г 3 раза в сутки в течение 5 дней (до купирования клинической симптоматики и интоксикационного синдрома), азитромицин 0,5г внутрь 1 раз в сутки или кларитромицин 0,5-1,0 г в сутки. Муколитические средства: ацетилцистеин внутрь мг /сутки в 2 приема; для аэрозольной терапии 5-7 дней Выздоровление

4 4 в УЗИ-приборах распыляют 3-9 мл 10% раствора ацетилцистеина, в приборах с распределительным клапаном — 6 мл 10% раствора; продолжительность ингаляции мин; кратность раза в сутки; амброксол 0,03 г 3 раза в сутки внутрь или 2мл через небулайзер или бромгексин внутрь 8-16 мг 3 раза в сутки. При наличии бронхообструктивного синдрома — сальбутамол (ДАИ) 100 мкг (1-2 вдоха) или фенотерол (ДАИ) 100 мкг (1-2 вдоха) или в возрастной дозе через небулайзер по потребности (ситуационно). Консультации врача- пульмонолога, врача- фтизиатра (при затянувшемся течении и сохраняющемся кашле более 3 недель) Противокашлевые лекарственные средства при непродуктивном кашле: бутамират (сироп) по 15 мл 4 раза в сутки или преноксдиазин по 0,1г 3-4 раза в сутки внутрь. Нестероидные противовоспалительные препараты: ацетилсалициловая кислота 0,25-0,5-1,0 г 3 раза в сутки внутрь или ибупрофен внутрь 1 табл ( 0,2-0,4 г) 3

5 5 раза в сутки, или мелоксикам 1 табл (0,015 г) 1 раз в сутки, или парацетамол 0,5-1,0 г 3раза в сутки с жаропонижающей целью.

6 6 ГЛАВА 3 ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ БРОНХИТЕ Настоящий клинический протокол диагностики и лечения хронического бронхита предназначен для оказания медицинской помощи населению в амбулаторных и стационарных условиях районных, областных и республиканских организаций здравоохранения Республики Беларусь. Бронхит хронический — диффузное прогрессирующее воспаление бронхов, проявляющееся продуктивным кашлем и продолжающееся не менее 3 месяцев в году в течение 2 лет подряд, при исключении других заболеваний верхних дыхательных путей, бронхов и легких, которые могли бы вызвать эти симптомы. Заболевание связано с длительным раздражением бронхов различными вредными факторами (курение, вдыхание воздуха, загрязненного пылью, дымом, окисью углерода, сернистым ангидридом, окислами азота и другими химическими соединениями), а также с воздействием рецидивирующей респираторной инфекцией (главная роль принадлежит респираторным вирусам, пневмококкам). К основным патогенетическим механизмам относятся гипертрофия и гиперфункция бронхиальных желез с усилением секреции слизи, относительным уменьшением серозной секреции, изменением состава секреции — значительным увеличением кислых мукополисахаридов, что повышает вязкость мокроты. Длительная гиперфункция приводит к истощению мукоцилиарного аппарата бронхов, дистрофии и атрофии эпителия. Нарушение дренажной функции бронхов способствует возникновению бронхогенной инфекции, активность и рецидивы которой в значительной степени зависят от состояния местного иммунитета. Фаза ремиссии характеризуется уменьшением интенсивности воспалительного процесса, значительным уменьшением экссудации, пролиферацией соединительной ткани и эпителия. Исходами хронического воспаления дыхательных путей являются: склероз бронхиальной стенки, перибронхиальный склероз, атрофия желез, мышц, эластических волокон, хрящей, возможно стенозирование просвета бронха или его расширение с образованием бронхоэктазов. Возрастная категория: взрослое население Республики Беларусь. Наименование нозологической формы заболевания: (шифр по МКБ-10): Простой и слизисто-гнойный хронический бронхит (J41); Простой хронический бронхит (J41.0);

7 7 Слизисто-гнойный хронический бронхит (J41.1); Смешанный, простой и слизисто-гнойный хронический бронхит (J41.8); Хронический бронхит неуточненный (J42). Начало хронического бронхита постепенное: утренний кашель с отделением слизистой мокроты, который постепенно начинает беспокоить в течение суток, усиливаясь в холодную и сырую погоду, с годами становится постоянным. Мокрота слизистая, в периоды обострения слизисто-гнойная или гнойная. Появляется и прогрессирует одышка. Типичны частые обострения, особенно в периоды холодной сырой погоды: усиливаются кашель и одышка, увеличивается количество мокроты, появляются недомогание, потливость, быстрая утомляемость. Температура тела нормальная или субфебрильная, могут определяться жесткое дыхание и сухие хрипы над всей поверхностью легких. Лейкоцитарная формула и СОЭ чаще остаются нормальными; возможен небольшой лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом в лейкоцитарной формуле. При обострении гнойных бронхитов незначительно изменяются биохимические показатели воспаления (С-реактивный белок, сиаловые кислоты, серомукоид, фибриноген). В диагностике активности хронического бронхита имеет значение исследование мокроты: макроскопическое, цитологическое, биохимическое. Пациентам с лихорадкой и/или с хрипами над поверхностью легких показано проведение рентгенологического исследования органов грудной клетки для исключения пневмонии. Значительную помощь в распознавании хронического бронхита оказывает бронхоскопия, при которой визуально оценивают эндобронхиальные проявления воспалительного процесса (катаральный, гнойный, атрофический, гипертрофический, геморрагический, фибринозноязвенный эндобронхит) и его выраженность. Бронхоскопия позволяет также выполнить биопсию слизистой оболочки и гистологически уточнить характер поражения при необходимости исключить другие причины длительного кашля (новообразования дыхательных путей). Лечение хронического бронхита следует начинать как можно раньше; оно должно быть комплексным, индивидуализированным и непрерывным. Важно устранить внешние причинные факторы (курение, вдыхание вредных веществ и другое). Назначается высококалорийная, витаминизированная диета. Важным является восстановление или улучшение бронхиальной проходимости (отхаркивающие, муколитические и бронхолитические лекарственные средства). Восстановлению дренажной функции бронхов способствуют вспомогательные методы лечебная физкультура (далее-лфк), массаж грудной клетки, физиотерапия. При наличии симптомов бронхиальной обструкции назначают: М-холиноблокаторы (ипратропия бромид), β 2 -адреномиметики (сальбутамол, фенотерол), комбинированную

8 8 терапию ипратропия бромид/фенотерол ситуационно, метилксантины (аминофиллин, пролонгированные формы теофиллина). В период обострения при наличии признаков бактериальной инфекции показаны бета-лактамные, макролидные антибактериальные препараты. Показания к госпитализации при хроническом бронхите: обострение бронхита с присоединением других, ранее не наблюдавшихся симптомов (изменение характера одышки, появление кашля с гнойной мокротой); неэффективность проводимой терапии; наличие осложнений (пневмония, бронхоэктазы); наличие тяжелых сопутствующих заболеваний.

9 Наименование нозологических форм заболеваний (шифр по МКБ- 10) обязательная 9 ГЛАВА 4 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО БРОНХИТА Объемы оказания медицинской помощи Диагностика* кратность дополнительная (по показаниям) Лечение необходимое Сред няя длительность Исход заболевания Простой и слизистогнойный хронический бронхит J41 Хронический бронхит неуточненный J42 Общий анализ крови Спирограмма Диагностика и лечение при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях 1 раз при обострении, контрольное исследование по показаниям Ренгенография органов грудной полости Бронхоскопия При выраженном интоксикационном и бронхолегочном синдроме (в случае подтверждения бактериальной природы обострения) антибиотикотерапия: амоксициллин 0,5 г 3 раза в сутки и/или азитромицин 0,5 г 1раз в сутки, или кларитромицин 0,5-1,0 г в сутки. При наличии обструктивного синдрома: ипратропия бромид /фенотерол по 20мкг мкг/ 50мкг в ДАИ по 2 дозы до 3 раз в сутки или капель раствора ипратропия 5-7 дней Ремиссия

10 10 бромид/фенотерол (250 мкг+500 мкг/1 мл) для ингаляций через небулайзер 2-3 раза в сутки, или метилксантины (аминофиллин 0,15 г 3 раза в сутки внутрь, или пролонгированный теофиллин 350 мг 2 раза в сутки, или 500 мг 1 раз в сутки внутрь Муколитики: амброксол 0,03 г 3 раза в сутки внутрь или 2мл через небулайзер; ацетилцистеин внутрь мг /сутки в 2 приема; для аэрозольной терапии в УЗИприборах распыляют 3-9 мл 10% раствора, в приборах с распределительным клапаном — 6 мл 10% раствора; продолжительность ингаляции мин; кратность раза в сутки; при лечении острых состояний средняя продолжительность терапии дней, при длительной терапии хронических состояний курс лечения — до 6 месяцев

11 11 Диагностика и лечение при оказании медицинской помощи в стационарных условиях Простой и слизистогнойный хронический бронхит J41 Хронический бронхит неуточненный J42 Общий анализ крови Бактериологическое и микроскопическое исследование мокроты на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы Спирограмма 1-2 раза Бронхоскопия Рентгенография органов грудной полости При выраженном интоксикационном и бронхолегочном синдроме (в случае подтверждения бактериальной природы обострения): амоксициллин/клавулановая кислота 875/125 мг внутрь 2 раза в сутки, при недостаточной эффективности — макролиды (азитромицин — 0,5 г 1раз в сутки внутрь или кларитромицин 0,5-1,0 г в сутки); препараты резерва левофлоксацин 0,5 г 1раз в сутки. 7 дней Ремиссия При обструктивном синдроме ипратропия бромид или ипратропия бромид/фенотерол в ДАИ — 2 ингаляции 3-4 раза в сутки или в возрастной дозе через небулайзер и/или метилксантины (аминофиллин 0,15 г 3 раза в сутки внутрь, или пролонгированный теофиллин 350 мг 2 раза в сутки, или 500 мг 1 раз/сут внутрь), Муколитики: амброксол 0,03 г 3 раза в сутки внутрь или через

12 12 небулайзер по 2мл 1-2 раза в сутки; ацетилцистеин внутрь мг /сутки в 1-2 приема, или для аэрозольной терапии в УЗИприборах мл 10% раствора, в приборах с распределительным клапаном — 6 мл 10% раствора; продолжительность ингаляции мин; кратность раза в сутки; при лечении острых состояний средняя продолжительность терапии дней Бронхосанационная терапия (по показаниям).

Протокол лечения острого бронхита у детей
Шифры МКБ 10
J20 Острый бронхит
J20.0 Острый бронхит, вызванный Mycoplasma pneumoniae
J20.1 Острый бронхит, вызванный Haemophilus influenzae (палочкой Пфейффера)
J20.2 Острый бронхит, вызванный стрептококком
J20.3 Острый бронхит, вызванный вирусом Коксаки
J20.4 Острый бронхит, вызванный вирусом парагрипа
J20.5 Острый бронхит, вызванный респираторно-синцитиальным вирусом
J20.6 Острый бронхит, вызванный риновирусом
J20.7 Острый бронхит, вызванный екховирусом
J20.8 Острый бронхит, вызванный другими уточненными агентами
J20.9 Острый бронхит, неуточненный

Диагностические критерии:
1. Кашель, который в начале заболевания имеет сухой, навязчивый характер. На 2-ой недели становится влажным, продуктивным и постепенно исчезает.
2. При осмотре детей, больных острым бронхитом не выявляются признаки дыхательной недостаточности (одышка не выражена, вспомогательная мускулатура не принимает участия в акте дыхания, цианоз отсутствует), и симптомы интоксикации не выражены.
3. При пальпации и перкуссии изменения в легких отсутствуют.
4. Аускультативно выслушивается жесткое дыхание, удлиненный выдох. Хрипы выслушиваются с обеих сторон в разных отделах легких, при кашле изменяются. В начале болезни хрипы сухие, а со временем появляются незвучные, влажные мелко-, средне-, и крупонопузырчатые хрипы соответственно диаметра пораженных бронхов.
5. Изменения гемограммы непостоянные, могут проявляться ускоренной СОЭ при нормальном или сниженном содержании лейкоцитов.
6. На рентгенограмме грудной клетки наблюдается усиление легочного рисунка, тень корня легких расширена, не четкая.

Лечение:
Госпитализация при подозрении на осложнения.
Диета полноценная, соответственно возрасту ребенка, обогащенная витаминами, высококалорийная. В стационарах за основу берется стол №5. Симптоматичное лечение включает:
o Отхаркивающие и муколитические препараты синтетического и растительного происхождения (проспан, флюдитек, гербион, геделикс N-ацетилцистеин, бромгексин, лазолван, мукалтин, амброгексал, пертуссин, корень солодки, корень алтея, лист подорожника, калия йодид, и др.) Препараты применяются энтерально и в ингаляциях.
o Противокашлевые препараты назначаются только при навязчивом, малопродуктивном, сухом кашле — с целью угнетения кашля.

Применяют (глауцин, либексин, тусупрекс, бутамират, бронхолитин ).
o Антигистаминные препараты (кларитин, тайлед, семпрекс) показаны детям с аллергическими проявлениями.
o Поливитамины (ревит, олиговит, пикавит и др.) назначаются в дозах, которые превышают физиологические потребности.
o При гипертермии — жаропонижающие (парацетамол, ибупрофен).

Вибрационный массаж вместе с постуральным дренажем — эффективен при продуктивном кашле
В условиях стационара из физиотерапевтических процедур эффективны: УВЧ-терапія, микроволновая терапия, диадинамические и синусоидальные модулированные токи, разнообразные варианты электрофореза.( КІ, Сас2, МgSO4 ).
Этиологическая терапия назначается с учетом, того что в 90-92% случаев причиной острого бронхита является вирусная инфекция, поэтому современное этиотропное лечение должно использовать специфическую противовирусную терапию и минимизировать использование антибиотиков.
Противовирусные препараты эффективны в первые двое-трое суток заболевания. Применяют: ремантадин, арбидол-ленс, амиксин, ребетол, интерфероны, Днк-азы и др.
Согласно рекомендациям В.К.Таточенко и соавторов (2000), показаниями к назначению антибиотиков при остром бронхите могут быть:
1. Дети 6-первых ты месяцев жизни;
2. Тяжелое течение бронхита (нейротоксикоз и др.);
3. Наличие отягощенного преморбидного фона (родовая травма, недоношенность, гипотрофия и др.);
4. Наличие активных хронических очагов инфекций (тонзиллит, отит и др.);
5. Подозрение на наслоение бактериальной инфекции:
 Лихорадка с температурой тела выше 39 С;
 Вялость, отказ от пищи;
 Выраженные симптомы интоксикации;
 Наличие одышки;
 Асимметрия хрипов;
 Лейкоцитоз, ускоренная СОЭ
Поскольку при остром заболевании отсутствуют данные о возбудителе у конкретного больного, выбор препарата базируется на рекомендациях эмпирической стартовой терапии с учетом возможной этиологии болезни и чувствительности возможного возбудителя в данном регионе.
О правильном выборе антибиотика свидетельствует быстрое наступление эффекта лечения.
Применяют препараты:
 цефалоспоринового ряда (цефалексин; цефадриксил; цефазолин; цефаклор; цефотаксим; цефтриаксон);
 защищенные пенициллины (аугментин; амоксиклав)
 макролиды (азитромицин)
На этапе реабилитационных мероприятий показана дыхательная гимнастика, массаж, фитотерапия ( мать-и-мачеха, подорожник, солодка, алтей медициснкий, аир, термопсис, чебрец и др.).

Протокол лечения ос трого бронхиолита у детей
Шифры МКБ 10
J21 Острый бронхиолит
J21.0 Острый бронхиолит, вызванный респираторно-синцитиальным вирусом
J21.8 Острый бронхиолит, вызванный другими уточненными агентами
J21.9 Острый бронхиолит, неуточнённий

Диагностические критерии:
1. При осмотре — значительное нарушение общего состояния, имеющиеся симптомы ринита, назофарингита, катаральные симптомы.
2. Температура тела чаще нормальная, иногда субфебрильная, очень редко гипертермия.
3. Выраженная дыхательная недостаточность: одышка экспираторного характера, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, раздувание крыльев носа, втяжение межреберных промежутков, цианоз носогубного треугольника.
4. Признаки нарушения бронхиальной проходимости (расширенный передне-задний размер грудной клетки, горизонтальное расположение ребер, опущение диафрагмы).
5. При перкуссии отмечается коробочный перкуторный звук.
6. При аускультации выслушивается жесткое дыхание, выдох удлинённый, влажные малозвучные мелкопузырчатые хрипы, на выдохе сухие, свистящие хрипы.
7. Отмечается выраженная тахикардия, тоны сердца ослаблены.
8. На рентгенограмме грудной клетки наблюдается усиление сосудистого рисунка, повышение прозрачности легких за счет обтурационной эмфиземы, усиление рисунка бронхов.

Лечение:

1. Госпитализация.
2. Диета полноценная, соответственно возрасту ребенка, обогащенная витаминами, высококалорийная. В стационаре — диета №5.
3. Санация верхних дыхательных путей
— электроотсос
— дренажи: постуральный, вибрационный
4. Оксигенотерапия увлажненным кислородом (40%), каждые 2 часа, или 2-3 раза в сутки, в зависимости от состояния ребенка.
5. Муколитические и отхаркивающие препараты синтетического и растительного происхождения
— энтерально (проспан, бромгексин, лазолван, натрия или калия йодид, гербион и др).
— Ингаляционно (натрия бикарбонат, ацетилцистеин, евкабал, алтей).
6. Введение жидкости с целью нормализации кислотно-щелочного состояния крови, борьба с интоксикацией, путем применения коллоидных и кристаллоидных растворов.
7. Антибактериальные препараты:
— цефалоспорины (цефазолин, цефтриаксон)
— полусинтетические пенициллины (амоксициллин, аугментин, амоксиклав и т.п.)
8. Противовирусные препараты в начале заболевания (арбидол, интерфероны, рибавирин).
9. Кардиотонические препараты при наличии выраженной тахикардии (строфантин, коргликон).
10. Глюкокортикоиды при выраженной дыхательной недостаточности (преднизолон, гидрокортизон).
11. Вибрационный массаж. Массаж грудной клетки.
12. Физиотерапевтические процедуры: микроволновая терапия, разнообразные варианты электрофореза, УВЧ- терапия.

Протокол лечения острого обструктивного бронхита
Диагностические критерии:
1. Удлиненный свистящий выдох ”wheezing”, который слышен на расстоянии от больного.
2. При осмотре вздутая грудная клетка (горизонтальное размещение ребер), участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, втяжение межреберных промежутков, признаки дыхательной недостаточности отсутствуют.
3. Кашель сухой, приступообразный, длительный. В конце первой недели переходит во влажный.
4. Перкуторно определяется коробочный оттенок легочного тона.
5. Аускультативно выслушивается жесткое дыхание, выдох удлинен, много сухих свистящих хрипов. Могут быть средне- и крупнопузырчатые малозвучные хрипы.
6. На рентгенограмме грудной клетки наблюдается разрежение легочной картины в латеральных отделах легких и сгущение в медиальных (скрытая эмфизема).

Лечение:
a. Госпитализация.
b. Диета гипоаллергенная, полноценная, соответственно возрасту ребенка.
c. Спазмолитики энтерально или парентерально (но-шпа, папаверин), ингаляционно (смесь Домбровской, Евдощенко).
d. Бронхолитики: бронхоадреномиметики (алупент, сальбутамол, фенотерол), теофиллины (эуфиллин).
e. Муколитики и отхаркивающие препараты растительного и синтетичного происхождения (ацетилцистеин, лазольван, бромгексин, проспан, трипсин, и др.).
f. Вибрационный массаж и постуральный дренаж.
g. Физиотерапевтические процедуры: электрофорез с эуфиллином, MgSO4
h. Фитотерапия с применением гипоаллергенных растений (солодка, мята, чебрец, багульник).
i. На этапах реабилитации лечебная дыхательная гимнастика, спелеотерапия, закаливание, санаторно-курортное лечение
j. ( Южное побережье Крыма).
k. Диспансерное наблюдение у аллерголога.
Неотложная помощь должна быть оказана при обструкции, которая сопровождается:
— Учащением дыхания до 70 в мин. и выше.
— Беспокойством ребенка, изменениями положения тела в поисках наиболее удобной позы, напряжение межреберных мышц.
— Появление затрудненного выдоха с втяжением мышц грудной клетки.
— Центральный цианоз.
— Снижение РО2.
— Повышение РСО2.
При этом необходимо снабжение кислородом через носовые катетеры, введение бета-агонистов в аэрозоле. Можно ввести глюкокортикоиды (дексаметазон 0,6 мг/ кг из расчета 1-1,2мг/кг/сутки или преднизолон 6 мг /кг из расчета 10-12 мг/кг/сут).
Об эффективности лечения свидетельствует уменьшение частоты дыхания на 15 и больше за минуту, уменьшение экспираторных шумов.
Показанием к переводу на ИВЛ является:
— Ослабление дыхательных шумов на вдохе;
— Сохранение цианоза при вдыхании 40% кислорода;
— Снижение болевой реакции на раздражитель;
— Снижение РаО2 ниже 60 мм рт. ст.;
— Повышение Раса2 выше 55 мм рт. ст.

Протокол лечения рецидивирующего бронхита
Диагностические критерии рецидивирующего бронхита состоят из симптомов острого (простого) бронхита, которые повторяются 3 и больше раз в год.
1. Продолжительное течение обострения (3-4 недели и дольше).
2. Умеренное повышение температуры тела, но чаще на протяжении 2- 4 дней. Может быть продолжительный субфебрилитет.
3. Продолжительный (3-4 сут.) кашель, который доминирует в клинической картине и имеет самый разнообразный характер (сухой, чаще влажный) грубый. Мокрота имеет слизистый или слизисто- гнойный характер.
4. В период рецидива общее состояние ребенка страдает мало. Нет признаков дыхательной недостаточности.
5. Перкуторный тон над легкими не изменен.
6. Аускультативно выслушивается жесткое дыхание. Отмечаются сухие или влажные малозвучные средне- и крупнопузырчатые хрипы. Хрипы рассеянные, меняются по характеру и локализации, менее продолжительные чем кашель.
7. На рентгенограмме грудной клетки наблюдается усиление легочного рисунка, расширение корней легких, которое сохраняется даже в период ремиссии.

Лечение:
На стационарно- поликлиническом этапе в период обострения назначают:
1. Муколитические и отхаркивающие препараты ( лазольван, бромгексин, ацетитицистеин, проспан, гербион, корень алтея, солодки и др).
2. Антиоксиданты (витамины группы В, С, Е, А, унитиол).
Иммунокорректоры (имунал, гропринозин, рибомунил, бронхомунал, ІRS-19, пробиотики).
3. При необходимости бронходилятаторы ( атровент, сальбутамол).
4. Респираторная физиотерапия: ингаляции с добавлением лекарственных препаратов, вибрационный массаж и постуральний дренаж, лечебная бронхоскопия).
5. Детоксикационная терапия (энтеросорбенты, витамины, пектины).
6. Спелеотерапия в шахтах искусственного микроклимата с сухими хлоридно-натриевыми смесями.
7. Применение лазерной акупунктуры на биологически активные точки, которые связаны с системой дыхания и иммунитета, а также гидролазерный душ.
На этапах реабилитации применяют методы закаливания, назначение мембраностабилизаторов, антиоксидантов, детоксикантов, эубиотиков, препаратов, которые стимулируют функцию коры надпочечников и адаптационно-защитные функции организма, лечебную дыхательную гимнастику, кинезотерапию, лечение в местных пульмонологических санаториях и на южном побережье Крыма.

В соответствии с приказом МЗ Украины
N 18 от 13.01.05 г.

Протоколы обследования и лечения

Инструкция о порядке оказания медицинской помощи гражданам Республики Беларусь вне их места жительства

Инструкция по тактике проведения профилактических прививок среди населения в Республике Беларусь

Клинический протокол диагностики и лечения заболеваний, характеризующихся повышенным кровяным давлением

Наказ від 15.06.2007 № 329 «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги з профілактики тромботичних ускладнень. «

Міністерство охорони здоров’я України

Наказ № 329, 15.06.2007, м.Київ

Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги з профілактики тромботичних ускладнень в хірургії, ортопедії і травматології, акушерстві та гінекології

На виконання доручення Прем’єр-міністра України від 12.03.2003 №14494 до доручення Президента України від 06.03.2003 №1-1/252 щодо прискорення розроблення і запровадження протоколів лікування

1. Затвердити клінічні протоколи надання медичної допомоги з профілактики тромботичних ускладнень в хірургії, ортопедії і травматології, акушерстві та гінекології (додається);

2. Міністру охорони здоров’я Автономної Республіки Крим, начальникам головних управлінь охорони здоров’я Дніпропетровської,

Наказ від 03.07.2006 № 433 Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Пульмонологія»

Міністерство охорони здоров’я України

Наказ № 433, 03.07.2006, м.Київ

Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Пульмонологія»

На виконання доручення Прем’єр-міністра України від 12.03.2003 №14494 «До доручення Президента України від 6 лютого 2003 року №1-1/252» щодо прискорення розроблення і запровадження протоколів лікування

27 мая 2015 участие в заседании мультидисциплинарных рабочих групп по разработке медико-технологических документов по темам: Синдром Дауна, фенилкетонурия, болезнь Гоше и сердечно-сосудистые заболевания

26 мая 2015 состоялось открытие Всеукраинской конференции на тему «Внедрение в клиническую практику новых стандартов диагностики и лечения внутренних болезней», в которой приняли участие сотрудники департамента стандартизации медицинских услуг ГП «Государственный экспертный центр МЗ Украины»

26 мая 2015 Медико-технологические документы, направленные в МЗ Украины на утверджение

21 мая 2015 – участие в селекторном совещании МЗ Украины «Актуальные вопросы обеспечения качества оказания медицинской помощи», которая проводилась отделом по вопросам качества оказания медицинской помощи Минздрава Украины

21 мая 2015 – участие в заседании мультидисциплинарной рабочей группы по разработке медико-технологических документов по теме «Аутизм».

19 мая 2015 В рамках начала польско-украинского партнерства размещена информационная система Емпендиум.

Информационная система Емпендиум содержит доказательную информацию высокого методического качества, которая может быть использована при разработке современных медико-технологических документов на украинском языке и на сегодня является единственным бесплатным электронным ресурсом с большим набором сервисов, которые позволяют практическому врачу быстро находить необходимую для него клиническую информацию, облегчают процесс дифференциальной диагностики в сложных клинических ситуациях, а также может быть использована при подготовке локальных протоколов медицинской помощи.

16 мая 2015 участие в заседании мультидисциплинарных рабочих групп, проведение семинара-тренинга для разработчиков медико-технологических документов по темам, утвержденным приказом МЗ Украины от 19.02.2015 № 6-Адм «Об утверждении состава рабочей группы по пересмотру клинических протоколов по акушерской и гинекологической помощи»

15 мая 2015 участие в семинаре-тренинге для разработчиков медико-технологических документов на основе доказательной медицины для сотрудников Национального института рака МЗ Украины

14, 19 мая 2015 Участие в семинаре для главных внештатных специалистов Департамента здравоохранения и заместителей руководителей учреждений здравоохранения г.Киева по медицинской части по вопросам разработки и внедрения в практическую систему здравоохранения унифицированных клинических протоколов и локальных протоколов медицинской помощи

13 мая 2015 в Институте кардиологии имени академика Н.Д.Стражеско НАМН Украины приняли участие в заседании мультидисциплинарных рабочих групп по разработке медико-технологических документов по стандартизации медицинской помощи по темам: Острый коронарный синдром без элевации сегмента ST; стабильная ишемическая болезнь сердца; легочная гипертензия; профилактика сердечно-сосудистых заболеваний, дислипидемия; сердечная недостаточность; фибрилляция предсердий

13 мая 2015 участие в научно-практической конференции «Международные и отечественные лечебно-диагностические стандарты для врача общей практики»

12 травня 2015 року участие в заседании мультидисциплинарной рабочей группы по разработке медико-технологических документов по теме «Туберкулез у детей», Минздрав Украины

C целью выполнения поручения МЗ Украины по плановому обновлению медико-технологических документов по стандартизации медицинской помощи при: артериальной гипертензии, остром неосложненном цистите у женщин, глаукоме первичной открытоугольной, диспепсии, ишемическом инсульте, прекращении употребления табачных изделий, хроническом болевом синдроме, сахарном диабете 2 типа, ГП «Государственный экспертный центр МЗ Украины» до 15 мая 2015 принимает доказательную информацию и предложения на бумажных носителях по адресу ул.Ушинского, 40, г.Киев, 03151 или в электронном виде по адресу: medstandards@dec.gov.ua

08 мая 2015 обнародован на общественное обсуждение проект приказа Министерства здравоохранения Украины «Об утверждении и внедрение медико-технологических документов по стандартизации медицинской помощи при железодефицитной анемии»

23 апреля 2015 прошло рабочее совещание мультидисциплинарной рабочей группы по разработке медицинских стандартов (унифицированных клинических протоколов) медицинской помощи на принципах доказательной медицины по теме «Буллезный эпидермолиз»

19 мая, 9, 16 и 24 апреля 2015 сотрудники департамента стандартизации медицинских услуг Центра приняли участие в семинаре-тренинге для медицинских работников «Внедрение в практическую систему здравоохранения Украины медико-технологических документов, разработанных на принципах доказательной медицины»

9 апреля 2015 сотрудники Департамента стандартизации медицинских услуг ГП «Государственный экспертный центр МЗ Украины» приняли участие в видео-конференции рабочей группы Международной сети клинических рекомендация GIN развивающихся стран (LMIC Working Group). Всего участие в видео-конференции приняли 8 человек из Австралии, Индии, Кении, Шри Ланки, Камеруна, Нигерии и Украины. Модератор группы отметил, что сотрудники Центра уже поделились информацией о состоянии разработки рекомендаций в Украине, и призвал других членов рабочей группы также поделиться их опытом с группой. Также обсуждались способы имплементации рекомендаций, барьеры на пути к их разработке и дальнейших планах в деятельности группы

РЕЕСТР медико-технологических документов по стандартизации медицинской помощи действует на основании Положения про Реестр, утвержденного Приказом МОЗ Украины от 28.09.2012 года, № 751 «О создании и внедрении медико-технологических документов по стандартизации медицинской помощи в системе Министерства здравоохранения Украины» и зарегистрированного в Министерстве юстиции Украины 29 ноября 2012 года, № 2004/22316.

Для докторов, руководителей учреждений здравоохранения, ученых!

Для разработчиков стандартов и унифицированных протоколов медицинской помощи, разработчиков локальных протоколов для медицинского учреждения, для всех других заинтересованных лиц!

В настоящее время в системе здравоохранения Украины происходит важное событие — это построение качественно новой системы стандартизации медицинской помощи на основе использования Методики по разработке клинических руководств, медицинских стандартов, унифицированных клинических протоколов и локальных протоколов медицинской помощи на принципах доказательной медицины.

Внедряемая качественно новая система стандартизации имеет следующие характеристики:

  • Новая система представленя тремя новыми типами документов: Унифицированные клинические протоколы медицинской помощи,медицинские стандарты, клинические рекомендации.
  • Клинические протоколы медицинской помощи и медицинские стандарты разрабатываются на принципах доказательной медицины (эти разработки основаны на клинических рекомендациях (третичные источники доказательной медицины).
  • Документы разрабатываются не за медицинской специальностью, а за темой (Артериальная гипертензия, Ишемический инсульт и др.)
  • Документы разрабатываются мультидисциплинарными группами (представители всех заинтересованных специальностей) — важно методический подход, который применяется во всем мире.
  • Разработанные документы имеют срок следующего пересмотра, проходят этап публичного обсуждения (в течение одного месяца находятся на сайте МОЗ Украины).

ГЛАВНОЕ — Унифицированные клинические протоколы медицинской помощи и медицинские стандарты имеют индикаторы качества. за которыми можно оценить качество оказанной медицинской помощи за определенный период, в определенном учреждении здравоохранения, регионе, в системе МОЗ Украины.

Этот информационный ресурс имеет утвержденные МОЗ Украины Медицинские стандарты, Унифицированные клинические протоколы медицинской помощи, проектные документы для обсуждения, также третичные источники доказательной медицины — Клинические рекомендации как оригинальные, так и адаптированные — на основе которых осуществлялась разработка стандартов и протоколов.

Разработчики медико-технологических документов найдут тут нормативные документы, которые относятся к системе стандартизации медицинской помощи, пособие для разработчиков, опросник AGREE для оценки качества клинических рекомендаций и обоснованного выбора прототипов, а также другие методические документы, которые будут полезны.

С целью надлежащего информационного обеспечения медико-технологических документов Государственный экспертный центр МОЗ Украины обеспечивает для рабочих групп, утвержденных приказами МОЗ Украины. доступ к международным базам информации и организаций, которые работают в сфере распространения принципов и методов доказательной медицины, разработки клинических рекомендаций и стандартов медицинской помощи, в первую очередь G-I-N (Международная сеть рекомендаций) та ADAPTE (Международная организация по методологической подготовке адаптации рекомендаций).

Координацию по адаптации Клинических рекомендаций, разработке Медицинских стандартов Унифицированных клинических протоколов медицинской помощи осуществляет Департамент стандартизации медицинских услуг Государственного экспертного центра МОЗ Украины.

Отметим, что создана база стандартов медицинской помощи. В ней представлены документы, которые разрабатывались до 2012 года, в основном экспертным методом, то есть, не на принципах доказательной медицины.

База стандартов медицинской помощи в Украине содержит действующие документы, утвержденные приказами МЗ Украины, которые регламентируют клинические аспекты оказания медицинской помощи в виде: стандартов медицинской помощи; клинических протоколов (а также протоколов оказания медицинской помощи); нормативов предоставления медицинской помощи; методических рекомендаций и других нормативных документов, которые могут быть использованы для определения лечения, которое должен получить больной (в частности, медикаментозного лечения — фармакотерапии).

Загрузить Базу стандартов медицинской помощи:

Протоколы Минздрава России от 25 декабря 2012 г.

Протоколы диагностики и лечения острых респираторных заболеваний (ОРЗ) у детей. Обструктивные формы бронхита.

8. Обструктивные формы бронхита

Наиболее часто встречающееся у детей поражение нижних дыхательных путей. Бронхиолит диагностируют у детей до 2 лет при первом эпизоде вирусной инфекции (РС-вирус, вирус парагриппа 3 типа, др. респираторные вирусы), повторные эпизоды диагностируются как рецидивирующий обструктивный бронхит. Приступы астмы у детей раннего возраста также чаще всего развиваются на фоне ОРВИ.

Поскольку бактериальная инфекция во всех этих случаях – редкость, назначение антибиотиков оправдано лишь при наличии дополнительных симптомов (см. ниже). Основа лечения – ингаляции β-агонистов (у маленьких детей лучше в комбинации с ипратропия бромидом), применение системных ГКС в рефрактерных случаях дает возможность быстрее справиться с обструкцией.

Бронхиолит
Заболевание протекает с субфебрильной или, реже – с фебрильной температурой, обычны кашель, одышка экспираторного типа, тахипноэ 50-70 в 1 мин, мелкопузырчатые, нередко также сухие свистящие хрипы, часто на фоне гипоксемии. Бронхообструктивный синдром при бронхиолите достигает максимума в течение 1-3 дней, затем постепенно уменьшается, как и обилие хрипов, они полностью исчезают на 7-14 дней. Несмотря на тяжесть, пневмония и другие бактериальные осложнения наблюдаются менее, чем в 1% случаев.

Облитерирующий бронхиолит

Прогрессирующее нарастание дыхательной недостаточности (обычно на фоне стойкой фебрильной температуры) указывает на возможность развития– редкой, отличающейся крайней тяжестью и частой хронизацией инфекции (обычно аденовирусной 3, 7 и 21 типа).

Обструктивный бронхит
Характерно возникновение на фоне ОРВИ свистящих сухих хрипов на фоне удлиненного выдоха при незначительном нарушении общего состояния.

Оценка тяжести. Подозрение на пневмонию или пневмонию возникает при Т 0 >38°С более 3 дней, нарастании токсикоза, появления укорочении перкуторного звука и выраженной асимметрии хрипов. Признаками тяжести бронхиолита являются снижение SaO2 ниже 90%, что требует оксигенотерапии. Показанием к ИВЛ являются:
ослабление дыхательного шума на вдохе;
1* гипоксемия, сохранение цианоза при дыхании 40% О2;
2* снижение болевой реакции;
3* падение РаО2 мм рт. ст.; (Прим. ред. сайта: именно такие символы стоят в оригинале документа)
4* увеличение РаСО2 >55 мм рт. ст.

Тяжелое течение РС-вирусной инфекции наблюдается у детей с бронхолегочной дисплазией, врожденными пороками сердца, нейро-мышечными заболеваниями

Обследование: сатурация O2. Рентгенография грудной клетки показана при лейкоцитозе >15-20∙109/л (а у детей до3 мес. >25∙109/л), выраженном повышении уровня СРБ и ПКТ.

При повторных эпизодах обструктивного бронхита и подозрении на бронхиальную астму – IgE, (+/- IgЕ-AT к респираторным аллергенам). При подозрении на хроническую патологию легких: КТ грудной клетки (в т.ч. с контрастом), потовый тест, браш-биопсия нижней носовой раковины, ЭКГ, ЭХО-КГ (давление в легочной артерии!), флоуметрия и тест с бронхолитиком, исключить желудочно-пищеводный рефлюкс (суточная рН-метрия пищевода, рентгенография с барием).

Лечение: антибиотики не показаны, кислород увлажненный, массаж дренажный со 2-3 дня, гидратация, ингаляции 3 раза в день:

Первый эпизод – туалет дыхательных путей, гидратация, кислород.
Через небулайзер:

— сальбутамол (на прием 0,15 мл/кг, макс. 2,5 мл Повторный эпизод – ингаляции β-агонистов (см. выше).
Детям с рецидивами обструкции на фоне ОРВИ и факторами риска бронхиальной астмы (с диагностированной астмой у одного из родителей, атопическим дерматитом + сенсибилизации к аэроаллергенам — клещу домашней пыли, пыльце, плесени — по данным кожной пробы или анализа IgE-антител в крови), наряду с β-агонистами, оправдано введение в ингаляциях в течение 7-10 дней после очередного ОРВИ будесонида (Пульмикорта) 0,25-0, 5 мг – на прием 2 раза в день.

Профилактика: у детей групп риска в течение РС-вирусного сезона проводится регулярная профилактика с помощью инъекции моноклональных антител к РС-вирусу — паливизумаба (Синагис) 15 мг/кг 1 раз в месяц.


Бронхит аспирационный
часто наблюдается у грудных детей вследствие дисфагии, обусловливает длительное сохранение хрипов, часто обструкцию; явления нередко усиливаются во время ОРВИ, когда и становятся заметны родителям. В аспирате из бронхов обычна смешанная кишечная флора.

Критерии:
меняющаяся картина бронхита, «необъяснимый» кашель, обычен во время кормления, особенно в горизонтальном положении, длительно сохраняющийся после ОРЗ, одышка, иногда приступы апноэ.
Обследование: наблюдение кормления, выявление рефлюкса. Рентгенография часто выявляет пневмонию (свежую или остаточные явления) в верхних долях (особенно часто справа).

Лечение: антибиотики (лучше по чувствительности флоры) показаны при наличии лихорадки и системных симптомов пневмонии. Комплекс лечебных «антирефлюксных» мер включает:

  • подбор позиции кормления, размера отверстия соски, кормление с ложки;
  • введение густой пищи, уменьшение объема пищи на один глоток;
  • сон с поднятым на 300 головным концом кроватки, дренаж 4-6 раз в день;
  • антациды, домперидон (Мотилиум) 1,5 мг/кг/сут до еды.


Обострение бронхиальной астмы на фоне ОРВИ
создает трудности в дифференциальной диагностике с «вирусной» обструкцией. Критерии тяжести приведены в табл. 2. Отличие от рецидивирующего обструктивного бронхита:
— приступообразный характер обструкции;
— носной кашель в периоде ремиссии;
— реакция на неинфекционные аллергены;
— эозинофилия в крови.
Обследование: общий анализ крови, КЩС, электролиты, сатурация O2, ЭКГ, рентгенограмма грудной клетки (при наличии дополнительных физикальных изменений в легких), флуометрия по окончании обострения. В начале приступа может отмечается нейтрофильный лейкоцитоз и повышаться СРБ. Прокальцитониновый тест не повышается.

Табл. 2 Критерии тяжести приступа астмы у детей

Препараты и дозы:

1. Кислород от 15-20 мин в час до постоянной подачи (2-4 атм.).
2. -агонисты через небулайзер: на 1 ингаляцию сальбутамол по 2,5 мг — 1 небула, дети 95% (>90% у подростков). Выписка домой: продолжить бета2-агонисты, системные ГКС (если вводили) до 3-5 дней
Неполный: ОФВ1 или ПСВ ≥50%, но

{SOURCE_HOST}