Протокол ведения больных с орви

Главная > Документ

ГБОУ ВПО ПЕРВЫЙ МГМУ им. И.М.СЕЧЕНОВА

КАФЕДРА ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА

к практическим занятиям

Тактика ведения больных с ОРВИ в условиях поликлиники.

Бронхиальная астма в практике участкового терапевта.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). Роль участкового терапевта в тактике ведения больных с данной патологией.

Внебольничные пневмонии в амбулаторной практике.

Дифференциальная диагностика больных с легочным инфильтратом в амбулаторной практике.

Оптимизация ведения больных с артериальной гипертензией в амбулаторной практике.

Догоспитальная помощь больным с инфарктом миокарда и острым коронарным синдромом.

Алгоритм и тактика ведения больных с сердечной недостаточностью на догоспитальном этапе.

Дифференциальная диагностика заболеваний, сопровождающихся прекардиальной болью.

Тактика ведения больных со стабильной стенокардией в условиях поликлиники.

Диагностика и лечение больных с нарушениями ритма и проводимости в условиях поликлиники.

Тактика ведения больных с миокардитом на догоспитальном этапе.

Ревматоидный артрит в амбулаторной практике.

Тактика ведения больных с подагрой в условиях поликлиники.

Роль участкового терапевта в диагностике и лечении больных с остеоартритом (остеоартрозом).

Амбулаторное ведение больных с ревматизмом и пороками сердца.

Хронический гастрит и язвенная болезнь в практике участкового терапевта.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в амбулаторно-поликлинической практике.

Тактике ведения больных с заболеваниями биллиарной системы в поликлинике.

Хронический панкреатит в работе врача первичного контакта.

Тактика ведения больных хроническим гепатитом в условиях поликлиники.

Железодефицитная анемия как амбулаторно-поликлиническая проблема.

Тактика ведения больных с заболеваниями почек в поликлинике.

Сахарный диабет 2 типа как амбулаторно-поликлиническая проблема.

Ранняя диагностика онкопатологии в поликлинической практике. Методы скрининга и профилактики.

Диспансеризация — синтез лечебной и профилактической работы.

Диспансеризация больных с ишемической болезнью сердца, перенесших инфаркт миокарда.

Диспансеризация больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

Диспансеризация больных ревматоидным артритом.

Дифференциальная диагностика при суставном синдроме в условиях поликлиники.

Дифференциальная диагностика по мочевому синдрому в условиях поликлиники.

29 августа 2014 г.

Зав. кафедрой поликлинической терапии

лечебного факультета, профессор _____________ М.А. Осадчук

Зав. учебной частью кафедры _____________ Н.В. Киреева

Протокол ведения больных. «Диагностика и интенсивная терапия синдрома острого повреждения легких и острого респираторного дистресс-синдрома». Отраслевой стандарт (ОСТ 91500.11.0001-2002) ( разработан в соответствии с приказом МЗ Российской Федерации от 03 августа 1999 г. № 303 “О введении в действие отраслевого стандарта “Протоколы ведения больных. Общие требования”.). Министерство здравоохранения и социального развития российской федерации федерация анестезиологов и реаниматологов россии.

Слайд 4 из презентации «Синдром острого повреждения лёгких»

Размеры: 720 х 540 пикселей, формат: .jpg. Чтобы бесплатно скачать слайд для использования на уроке, щёлкните на изображении правой кнопкой мышки и нажмите «Сохранить изображение как. ». Скачать всю презентацию «Синдром острого повреждения лёгких.ppt» можно в zip-архиве размером 433 КБ.

Заболевания дыхания

«Бронхиальная астма» — Лечение больных БА пожилого возраста. Сложности диагностики БА у пожилых. Анамнез и оценка. Сингуляр. Приступы свистящих хрипов. Флютиканоза пропионат. Оценка тяжести. Селективные. Обострение легкой степени тяжести. Многократное назначение. Ингаляции бета 2-агонистов. Метилксантины. Правило астмы. Рассчетные эквипотентные дозы.

«Заболевания дыхательной системы» — Синквейн. Пока дышу, надеюсь. Никотин. 9/10 нашего счастья основано на здоровье. Расположите последовательно органы. Этапы дыхания. ОРЗ. Проследите путь молекулы кислорода. Найдите соответствие. Статистические данные. ОРВИ. Заболевания дыхательной системы. Механизм газообмена. Гомеостаз.

«Острый и хронический бронхит» — Классификация. Острый бронхит. Эндогенная бронхиальная астма. Инструментальные исследования. Лабораторные данные. Клинические стадии АС. Клинические формы. Сухой кашель. 3 варианта течения астматического состояния. Инфильтрация легочной ткани. Расширенная бочкообразная грудная клетка. Эмфизема легких.

«Болезни органов дыхания» — Обеспечение организма кислородом. Факторы негативно влияющие на дыхательную систему. Ветрянка. Туберкулез легких. Удаление конечных продуктов обмена веществ (пары воды, аммиак, сероводород и т.д.). Болезни передающиеся через воздух. Спирометр. У тренированных людей ЖЕЛ увеличивается ; дыхание становится более редким и глубоким.

«Профилактика болезней органов дыхания» — Пребывание в пыльном помещении. Расширить знания о составе воздушной среды. Профилактика. Грипп. Озноб. Болезни органов дыхания. Работоспособность человека. Воздушная среда жилых помещений. План подготовки сообщений. Повышение температуры. Причины. Вирусный характер. Проветривание помещений. Упорный кашель с отхаркиванием слизи.

«Гнойные заболевания лёгких» — Показания к операции при эмпиеме плевры. Диагностика эмпиемы плевры. Диагностика абсцессов легкого. Бронхография при бронхоэктазах. Бронхоэктазы. Морфологические стадии развития эмпиемы плевры. Бронхография. Изображение пункции. Клиническое течение эмпием плевры. Рентгенодиагностика эмпием плевры. Лечение больных с абсцессами легких.

Всего в теме «Заболевания дыхания» 15 презентаций

ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ — Острый некротический язвенный гингивит Венсана

Протокол ведения больных «Острый некротический язвенный гингивит Венсана» разработан государственным бюджетным образовательным учреждением высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО «МГМСУ» Минздравсоцразвития РФ) и Федеральным государственным бюджетным учреждением «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ФГБУ «ЦНИИСиЧЛХ» Минздравсоцразвития РФ).

I . ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ

Протокол ведения больных « Острый некротический язвенный гингивит» предназначен для применения в системе здраво­охранения Российской Федерации.

II . НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ

В настоящем протоколе использованы ссыл­ки на следующие документы:

  • Постановление Правительства Российской Федерации от 05.11.97 г. № 1387 «О мерах по стабилизации и развитию здравоохране­ния и медицинской науки в Российской Фе­дерации» (Собрание законодательства Рос­сийской Федерации, 1997, № 46, ст. 5312).
  • Постановление Правительства Российской Федерации от 26.10.1999 г. № 1194 «Об ут­верждении Программы государственных га­рантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью» (Собрание законодательства Россий­ской Федерации, 1997, № 46, ст. 5322).
  • Приказ Минздравсоцразвития России №1664н от 27 декабря 2011г. Об утверждении номенклатуры медицинских услуг.
  • Федеральный закон от 21 ноября 2011г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Россий­ской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724).

III .ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

В настоящем протоколе использованы следующие обозначения и сокращения :

МКБ-10 — Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем Всемирной организации здравоохранения десятого пересмотра.

МКБ-С — Международная классификация стоматологических болезней на основе МКБ-10.

IV . ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Протокол ведения больных «Острый некротический язвенный гингивит Венсана » разработан для решения следующих задач:

  • установление единых требований к порядку ди­агностики и лечения больных с гингивитом;
  • унификация разработки базовых программ обязательного медицинского страховании и оптимизация медицинской помощи больным с гингивитом;
  • обеспечение оптимальных объемов, доступнос­ти и качества медицинской помощи, оказывае­мой пациенту в медицинском учреждении.

В настоящем документе используется шкала убедительности доказательств данных:

A) Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению.

B) Относительная убедительность доказа­тельств : есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение.

C) Достаточных доказательств нет : имею­щихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств.

D ) Достаточно отрицательных доказа­тельств : имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения в определенных условиях данного лекарствен­ного средства, материала, метода, технологии.

E) Веские отрицательные доказательства : имеются достаточно убедительные доказательст­ва того, чтобы исключить лекарственное средст­во, метод, методику из рекомендаций.

V . ВЕДЕНИЕ ПРОТОКОЛА

Ведение Протокола «Острый некротический язвенный гингивит Венсана» осу­ществляется ГБОУ ВПО Московским государственным медико-стоматологическим университетом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Система ведения предусматривает взаимодейст­вие Московского государственного медико-сто­матологического университета со всеми заинте­ресованными организациями.

VI . ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

В общей структуре оказания медицинской помощи больным в лечебно-профилактических учреждениях стоматологического профиля это заболевание преимущественно встречается в возрастной группе пациентов от 17-30 лет и составляет 1% от общего числа обращений. Острый язвенно-некротический гингивит Венсана при несвоевременном и/или неправильном лечении и прогрессировании процесса может стать причиной потери зубов, развития гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. Полость рта пациентов с данным заболеванием представляет собой очаг интоксикации и инфекционной сенсибилизации организма.

Несвоевременное лечение язвенно-некротического гингивита Венсана приводит к развитию патологических процессов и как следствие к удалению зубов, что в свою очередь обусловливает возникновение вторичных деформаций зубных рядов и патологии височно-нижнечелюстного сустава. Язвенно-некротический гингивит Венсана непосредственным образом влияет на здоровье и качество жизни пациента.

Язвенно-некротический гингивит Венсана- инфекционное заболевание вызываемое веретенообразными палочками и Borellia vincenti.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Причиной развития язвенно-некротического гингивита Венсана является резкое увеличение микробных скоплений, особенно анаэробной и простейших (фузобактерий, спирохет) в обычных условиях являющимися представителями резидентной микрофлоры полости рта человека, и соответственно усиление их повреждающего потенциала в результате падения механизмов общей и местной защиты организма. xe «Фузобактерии» Причины падения механизмов защиты могут быть различными: переохлаждение, ОРВИ, ангина, грипп, другие инфекционные заболевания, нарушение питания (гиповитаминоз С и др.), стрессовые ситуации, курение, приём наркотиков.

Язвенно-некротический гингивит Венсана развивается преимущественно у людей с неудовлетворительной гигиеной и несанированной полостью рта.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЯЗВЕННО-НЕКРОТИЧЕСКОГО ГИНГИВИТА ВЕНСАНА

Заболевание начинается с повышения температуры тела до 37-38 С, увеличиваются регионарные лимфатические узлы и становятся болезненными при пальпации, сопровождается слабостью, головной болью, болями в суставах и мышцах. При внешнем осмотре обычно характерны землистый цвет лица, бледность кожных покровов.

Местные проявления:затрудненная речь, боли усиливающиеся при приеме пищи и чистки зубов, гнилостный запах изо рта, гиперсаливация, кровоточивость десен, скоплеие мягкого зубного налета на зубах. В анамнезе такие больные обычно указывают на кровоточивость дёсен продолжительностью от нескольких недель до нескольких лет

Подчелюстные лимфатические узлы увеличенные и болезненные.

Процесс чаще всего начинается на деснах , а затем переходит на другие отделы полости рта. Как правило, на высоте развития процесса больные перестают чистить зубы, нормально питаться, что резко утяжеляет течение болезни в связи с выраженной интоксикацией и истощением организма, ещё большим подавлением механизмов защиты.

КЛАССИФИКАЦИЯ ГИНГИВИТА по МКБ-C .

КЛАСС: НЕКОТОРЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ И ПАРАЗИТАРНЫЕ БОЛЕЗНИ

БЛОК: ДРУГИЕ БОЛЕЗНИ ВЫЗВАННЫЕ СПИРОХЕТАМИ

А69.10 Острый некротический язвенный гингивит (фузоспирохетный гингивит), (гингивит Венсана).

ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ ЯЗВЕННО-НЕКРОТИЧЕСКОГО ГИНГИВИТА ВЕНСАНА.

Диагностика язвенно-некротического гингивита Венсана производится путем сбора анамнеза, клинического осмотра, дополнительных методов обследования и направлена на определение состояния тканей и показаний к лечению, а также на выявление в анамнезе факторов, которые препятствуют немедленному началу лечения. Такими факторами могут быть:

  • Наличие непереносимости лекарственных препаратов и материалов, используемых на данном этапе лечения;
  • Неадекватное психо-эмоциональное состояние пациента перед лечением;
  • Угрожающие жизни острое состояние/заболевание или обострение хронического заболевания (в том числе инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения и т.п), развившееся менее чем за 6 месяцев до момента обращения за данной стоматологической помощью
  • Отказ от лечения.

Диагноз не представляет сложности ввиду характерной клинической картины и обужения в соскобе с поверхности язв обилия веретенообразных фузобактерий и спирохет.

Клинические показатели крови при относительно кратковременном процессе у большинства больных в пределах нормы. При более длительном течении они могут уменьшаться: увеличивается СОЭ и количество лейкоцитов до верхней границы нормы (8,0-9,010 9 /л) либо выше. Однако это может быть связано и с фоновым заболеванием.

Её проводят, прежде всего, с язвенным гингивитом при заболеваниях крови (лейкоз, xe «Лейкоз» агранулоцитозxe «Агранулоцитоз» и др.) и пародонтитом xe «Пародонтит»лёгкой степени с некротическими изменениями десны, СПИДом, висмутовым xe «Гингивит:висмутовый»и свинцовым гингивитомxe «Гингивит:свинцовый» (в случае язвенно-некротических изменений при этих заболеваниях).

ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ЯЗВЕННО-НЕКРОТИЧЕСКОГО ГИНГИВИТА ВЕНСАНА.

Принципы лечения больных с язвенно-некротическим гингивитом Венсана предусматривают одновременное решение нескольких задач:

  • предупреждение дальнейшего развития патологического процесса;
  • устранение очага острого воспалени;
  • повышение общей резистентности организма;
  • повышение качества жизни пациентов.

Лечение язвенно-некротического гингивита Венсана включает:

  • проведение местной анестезии (при необходимости и при отсутствии общих противопоказаний);
  • антисептическая и антимикробная обработка полости рта;
  • удаление некротических масс;
  • проведение общей терапии (препараты противомикробного действия, антибиотики, витамины);
  • санация полости рта;
  • рекомендации по гигиене полости рта

Выбор метода лечения язвенно-некротического гингивита Венсана зависит от клинической картины, проявлений и симптомов и может потребовать привлечения врачей других специальностей.

Основным принципом лечения язвенно-некротического гингивита Венсана является выявление и устранение причин приведших к данному заболеванию.

В первое посещение проводят обработку всей полости рта. Начинать лечение следует с проведения обезболивания после этого удаляют все механические раздражители: сошлифовывают острые края зубов, удаляют зубной налет и камень. Удаление разрушенных зубов откладывают до полной эпителизации язв. Очищение язвенных поверхностей проводят с использованием протеолитических ферментов: трипсина, химотрипсина, лизоамидазы и др. Всю полость рта обрабатывают растворами антисептиков. В дальнейшем проводится ежедневная обработка. Больному назначаются полоскания антисептическими растворами и рекомендации по гигиене. При легком течении заболевания ограничиваются местным лечением. В более тяжелых случаях назначают общую терапию: противомикробные препараты (метронидазол, трихопол, флагил, клиол), антибиотики широкого спектра действия (эритромицин, олететрин, окситетрациклин), витамины( группа В, С,А).

После улучшения состояния пациента проводят тщательную санацию полости рта.

Лечение симптоматического язвенно-некротического гингивита Венсана направленно на лечение основного заболевания.

Для оказания помощи можно использовать только те материалы и лекарственные средства, которые допущены к применению в установленном порядке.

Заключается в своевременном лечении простого маргинального гингивита, кариеса зубов, соблюдении правил гигиены рта, профилактике инфекционных заболеваний, отказе от курения. Особенно важно закаливание организма в целях повышения устойчивости к влиянию различных инфекций.

ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ЯЗВЕННО-НЕКРОТИЧЕСКОГО ГИНГИВИТА ВЕНСАНА.

Лечение пациентов с периодонтитом проводится в лечебно-профилактических учреждениях стоматологического профиля, а также в отделениях и кабинетах терапевтической стоматологии многопрофильных лечебно-профилактических учреждений.

Как правило, лечение проводится в амбулаторно-поликлинических условиях.

Оказание помощи больным с периодонтитом осуществляется в основном врачами-стоматологами общей практики, врачами-стоматологами терапевтами, врачами-стоматологами хирургами, врачами-стоматологами ортопедами, зубными врачами, врачами — физиотерапевтами. В процессе оказания помощи принимает участие средний медицинский персонал.

7.1. Модель пациента

Нозологическая форма: Острый некротический язвенный гингивит (фузоспирохетный гингивит), (гингивит Венсана).

Стадия: любая.

Фаза: острая.

Осложнение: без осложнений

Код по МКБ-С-3: А69.10

7.1.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента

1. Ярко гиперемированная десна

2. нарушение фестончатости десны в результате некроза десневых сосочков

3. серо-зеленый некротический налет покрывающий эрозивную поверхность пораженного участка

4. Резкая болезненность и быстрое распространение воспаления на различные участки слизистой оболочки рта

5. Неприятный запах изо рта

6. назубные отложения

7. Возможно повышение температуры тела

8. бледность кожных покровов.

9. увеличение регионарных лимфатических узлов

10. Отсутствие рентгенологических признаков резорбции костной ткани.

11. неудовлетворительная гигиена полости рта

7.1.2. Порядок включения пациента в Протокол

Состояние пациента, удовлетворяющее кри­териям и признакам диагностики данной модели пациента.

7.1.3. Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

Общая информация

Краткое описание

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) – широко распространенные заболевания, встречающиеся у лиц всех возрастов, с различными по форме и тяжести клиническими проявлениями в зависимости от степени интоксикации и уровня поражения дыхательных путей [1].

Грипп – острая вирусная инфекция, характеризующаяся интоксикацией и поражением слизистой оболочки верхних дыхательных путей с преобладанием явлений трахеита [1].

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: ОРВИ и грипп у взрослых
Код протокола:

Код МКБ X:
J00- J06 Острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей
J00 – Острый назофарингит (насморк)
J02.8 – Острый фарингит, вызванный другими уточненными возбудителями
J02.9 – Острый фарингит, не уточненный
J03.8 – Острый тонзиллит, вызванный другими уточненными возбудителями
J03.9 – Острый тонзиллит, не уточненный
J04 – Острый ларингит и трахеит
J04.0 – Острый ларингит
J04.1 – Острый трахеит
J04.2 – Острый ларинготрахеит
J06 – Острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей множественной и неуточненной локализации
J06.0 – Острый ларингофарингит
J06.8 – Другие острые инфекции верхних дыхательных путей множественной локализации
J06 – Острая инфекция верхних дыхательных путей неуточненная
J10- J18 – Грипп и пневмония
J10 – Грипп, вызванный идентифицированным вирусом гриппа
J11 – Грипп, вирус не идентифицирован

Дата разработки протокола: 22 апреля 2013 год

Сокращения, используемые в протоколе:
ВОП — врач общей практики
ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ИФА – иммуноферментный анализ
КУБ – кислотоустойчивые бактерии
МНО – международное нормализованное отношение
НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты
ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция
ОРЗ – острое респираторное заболевание
ПВ – протромбиновое время
ПМСП – первичная медико-санитарная помощь
ПЦР – полимеразноцепная реакция
РНГА – реакция непрямой гемагглютинации
РПГА – реакция пассивной гемагглютинации
РСК – реакция связывания комплемента
РТГА – реакция торможения гемагглютинации
СОЭ — скорость оседания эритроцитов
ТОРС – тяжелый острый респираторный синдром
ЭКГ — электрокардиография

Категория пациентов: взрослые больные поликлиник и инфекционных стационаров/отделений, многопрофильных и специализированных стационаров, беременные, роженицы и родильницы родильных домов/ перинатальных центров.

Пользователи протокола:
— ВОП ПМСП, врач-терапевт ПМСП, врач-инфекционист ПМСП;
— врач-инфекционист инфекционного стационара/отделения, врач-терапевт многопрофильных и специализированных стационаров, врач акушер-гинеколог родильных домов/перинатальных центров.

Классификация

Клиническая классификация гриппа и других острых респираторных заболеваний (ОРЗ):

1.1. Этиология
1.1.1. Грипп типа А.
1.1.2. Грипп типа В.
1.1.3. Грипп типа С.
1.1.4. Парагриппозная инфекция.
1.1.5. Аденовирусная инфекция.
1.1.6. Респираторно-синцитиальная инфекция.
1.1.7. Риновирусная инфекция.
1.1.8. Коронавирусная инфекция.
1.1.9. Микоплазменная инфекция.
1.1.10. ОРЗ бактериальной этиологии
1.1.11. ОРВИ смешанной этиологии (вирусно-вирусная, вирусно-микоплазменная, вирусно-бактериальная, микоплазмо-бактериальная).

1.2. Форма клинического течения
1.2.1. Бессимптомная.
1.2.2. Легкая.
1.2.3. Среднетяжелая.
1.2.4. Тяжелая.
1.2.5. Крайне-тяжелая.

1.3. Осложнения
1.3.1. Пневмония.
1.3.2. Бронхит.
1.3.3. Гайморит.
1.3.4. Отит.
1.3.5. Синдром крупа.
1.3.6. Поражение сердечно-сосудистой системы (миокардит, ИТШ и др.).
1.3.7. Поражение нервной системы (менингит, энцефалит и др.).

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень диагностических мероприятий

— основные:
1) Сбор жалоб и анамнеза, в том числе эпидемиологического (контакт с больным и/или большим числом людей на службе, в общественном транспорте в период сезонного подъема ОРВИ и гриппа и т.п.);
2) Объективное обследование (визуальный осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, общая термометрия, измерение артериального давления, частоты пульса и дыхания, оценка мочевыделительной функции);
3) Общий анализ крови (гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ).
4) Исследования для установления этиологии болезни проводятся обязательно методом иммунофлюоресценции и серологическими реакциями.
5) Кровь на микрореакцию (сифилис).
6) Микроскопия кала для обнаружения яиц гельминтов.

— дополнительные:
1) ИФА, вирусологическое исследование и ПЦР проводятся в лабораториях департамента Госсанэпиднадзора для определения этиологии гриппа и ОРВИ.

Методы этиологической диагностики ОРВИ и гриппа

2) Тромбоциты, МНО, ПВ – при наличии геморрагического синдрома.
3) Микроскопия мокроты на КУБ – при подозрении на туберкулез.
4) Микроскопия толстой капли крови для обнаружения малярийных плазмодиев.
5) Спинномозговая пункция с исследованием ликвора.
5) Рентгенография легких – при подозрении на пневмонию или бронхит.
6) ЭКГ – при наличии осложнения со стороны сердечнососудистой системы.
7) Консультация невролога при явлениях менингоэнцефалита.
8) Консультация пульмонолога при наличии признаков пневмонии.
9) Консультация гематолога при выраженных гематологических изменениях и геморрагическом синдроме.
10) Консультация акушера-гинеколога при развитии гриппа и ОРВИ на фоне беременности.
обследования, которые необходимо провести до плановой госпитализации (минимальный перечень) – не проводится.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез, в том числе эпидемиологический

Грипп [3]:
— острое начало с развитием симптомов интоксикации в 1-е сутки, высокая лихорадка с ознобом;
— общая продолжительность лихорадочного периода 4-5 дней;
— головная боль с типичной локализацией в области лба, надбровных дуг, глазных яблок;
— слабость, адинамия;
— ноющие боли в костях, мышцах, вялость, «разбитость»;
— гиперестезия;

Парагрипп:
— начало болезни может быть постепенным;
— интоксикация выражена слабо;
— боли и першение в горле, заложенность носа, обильное отделяемое из носа, сухой кашель «лающий кашель», осиплость голоса;
— в случае присоединения вторичной бактериальной инфекции состояние больного ухудшается, повышается температура, нарастают явления интоксикации.

Аденовирусная инфекция:
— начало болезни острое;
— насморк и заложенность носа, затем присоединяются обильные слизистые выделения из носа;
— могут быть чувство першения или боли в горле, сухой кашель;
— явления конъюнктивита – боли в глазах, слезотечение.

Респираторно-синцитиальная инфекция:
— постепенное начало;
— субфебрильная температура;
— упорный кашель, сначала сухой, затем продуктивный, часто приступообразный;
— характерна одышка.

Риновирусная инфекция:
— умеренная интоксикация
— начало острое;
— чихание, выделения из носа, затрудненное дыхание, чувство саднения в горле, покашливание;
— недомогание, снижение аппетита, чувство тяжести в голове.

ТОРС:
— острое начало с ознобом, головной болью, болью в мышцах, общей слабостью, головокружением, повышением температуры тела, выделения из носа;
— боли в горле, гиперемия слизистой оболочки неба и задней стенки глотки, кашель;
— возможны тошнота, одно-двукратная рвота, боли в животе, жидкий стул;
— через 3-7 дней возможно повторное повышение температуры тела и появление упорного непродуктивного кашля, одышки, затрудненного дыхания.

Эпидемиологический анамнез:
— контакт с больными гриппом и ОРВИ (на работе, дома).

Физикальное обследование
Объективные симптомы, характерные для гриппа и ОРВИ:
— повышение температуры тела;
— заложенность носа, нарушение носового дыхания, чихание, отделение слизи из носа (острый ринит);
— гиперемия слизистой ротоглотки, першение и сухость в горле, болезненность при глотании (острый фарингит);
— гиперемия и отечность миндалин, небных дужек, язычка, задней стенки глотки (острый тонзиллит);
— сухой лающий кашель, осиплость голоса (ларингит);
— саднение за грудиной, сухой кашель (трахеит);
— кашель (в начале заболевания сухой, через несколько дней влажный с увеличивающимся количеством мокроты); мокрота чаще имеет слизистый характер, на 2-й неделе может приобретать зеленоватый оттенок; кашель может сохраняться в течение 2 недель и дольше (до 1 месяца при аденовирусной и респираторно-синтициально-вирусной инфекциях).

Объективные симптомы, характерные для гриппа [3]:
— температура 38,5-39,5 0 С;
— частота пульса соответствует повышению температуры;
— дыхание учащено;
— умеренно выраженные катаральные явления (насморк, сухой кашель);
— гиперемия лица и шеи, инъекция сосудов склер, повышенное потоотделение, мелкая геморрагическая сыпь на коже, разлитая гиперемия и зернистость слизистой оболочки зева;
— при тяжелой форме: лихорадка, нарушение сознания, явления менингизма, одышка, геморрагическая сыпь, тахикардия, глухость сердечных тонов, слабость пульса, артериальная гипотензия, акроцианоз и цианоз;
— носовые кровотечения, геморрагическая сыпь на коже и слизистых вследствие развития ДВС-синдрома;
— признаки острой дыхательной недостаточности у больных тяжелым (особенно пандемическим) гриппом: приступообразный звонкий кашель, свистящее стридорозное дыхание, инспираторная одышка, исчезновение голоса, цианоз и акроцианоз, тахикардия, слабый пульс, ослабление тонов сердца, артериальная гипотония;
— признаки острой сосудистой недостаточности у больных тяжелым (особенно пандемическим) гриппом: снижение температуры тела, бледность кожных покровов, холодный липкий пот, адинамия с потерей сознания, цианоз и акроцианоз, тахикардия, слабый нитевидный пульс, глухость тонов сердца, артериальная гипотония, прекращение мочеотделения;
— признаки отека и набухания вещества мозга у больных тяжелым (особенно пандемическим) гриппом: психомоторное возбуждение и нарушение сознания, патологический тип дыхания, брадикардия, сменяющаяся тахикардией, гиперемия лица, рвота, не приносящая облегчения, судороги, очаговые неврологические знаки, менингеальные синдромы, лабильность артериального давления, гиперстезия, гиперкаузия;
— признаки отека легких у больных тяжелым (особенно пандемическим) гриппом: нарастание одышки и удушья, цианоз и акроцианоз, появление пенистой и кровянистой мокроты, снижение температуры тела, слабый частый пульс, множество сухих и влажных разнокалиберных хрипов в легких.

Критерии степени тяжести гриппа и ОРВИ (оценивается по выраженности симптомов интоксикации):
Легкая степень — повышение температуры тела не более 38°С; умеренная головная боль; пульс менее 90 уд/мин; систолическое артериальное давление 115–120 мм рт. ст; частота дыхания менее 24 в 1 мин.

Средняя степень — температура тела в пределах 38,1–40°С; выраженная головная боль; гиперестезия; пульс 90–120 уд/мин; систолическое артериальное давление менее 110 мм рт.ст.; частота дыхания более 24 в 1 мин.

Тяжелая степень — острейшее начало, высокая температура (более 40°) с резко выраженными симптомами интоксикации (сильной головной болью, ломотой во всем теле, бессонницей, бредом, анорексией, тошнотой, рвотой, менингеальными симптомами, иногда энцефалитическим синдромом); пульс более 120 уд/мин, слабого наполнения, нередко аритмичен; систолическое артериальное давление менее 90 мм рт.ст.; тоны сердца глухие; частота дыхания более 28 в 1 мин.

Очень тяжелая степень — молниеносное течение с бурно развивающимися симптомами интоксикации, с возможным развитием ДВС-синдрома.

Лабораторные исследования

Общий анализ крови:
— нормо-лейкопения (нормальные показатели лейкоцитов в крови: 4-9·10 9 /л);
— лимфоцитоз (нормальные показатели лимфоцитов в крови: 20-37%);
— моноцитоз (нормальные показатели моноцитов в крови: 1-11%);
— в случае присоединения бактериальной суперинфекции – лейкоцитоз и/или «сдвиг формулы влево» (нормальные показатели нейтрофилов в крови: палочкоядерные 1-6%; плазматические клетки – отсутствуют; сегментоядерные – 47-72%) [4];
— нормальные показатели эритроцитов (муж. 4,0-6,0•10 12 /л, жен. 3,9-4,7•10 12 /л), гемоглобина (муж 130-160 г/л, жен. 120-140 г/л), СОЭ (муж. 2-10 мм/ч, жен. 2-15 мм/ч).
— положительные результаты иммунофлюоресценции и нарастание титра специфических антител в 4 и более раз в серологических реакциях (в парных сыворотках).

Спинномозговая пункция – лимфоцитарный плеоцитоз, увеличение уровня белка (нормальные показатели ликвора: прозрачный, бесцветный, цитоз 4-6 в мл, в том числе, лимфоциты 100%, нейтрофилы 0%; белок 0,1-0,3 г/л, глюкоза 2,2-3,3 ммоль/л).

Инструментальные исследования:
Рентгенография органов дыхания:
— признаки бронхита, пневмонии, отека легкого;

Показания для консультации специалистов:
— невролога при явлениях менингоэнцефалита;
— пульмонолога при наличии признаков пневмонии;
— гематолога при выраженных гематологических изменениях и геморрагическом синдроме;
— акушера-гинеколога при развитии гриппа и ОРВИ на фоне беременности.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз [1]

Критерии дифференциальной диагностики острых респираторных вирусных инфекционных заболеваний [1]

Примеры формулировки диагноза:
J11.0. Грипп, тяжелой степени тяжести. Осложнение: Правосторонняя нижнедолевая пневмония.
J06 ОРВИ, легкой степени тяжести.
J04 ОРВИ. Острый ларингит и трахеит, средней степени тяжести.

Лечение за рубежом

Вам помогут ведущие врачи Кореи, Турции, Израиля, Германии, России

Сервис «МедЭлемент» сотрудничает с лучшими зарубежными клиниками и надежными операторами медицинского туризма. Мы подберем для вас оптимальный вариант лечения за рубежом.

Получите консультацию по лечению за рубежом сейчас!

Лечение за границей. Получить консультацию

Цели лечения: купирование интоксикации и катарального синдрома.

Тактика лечения гриппа [1, 5, 6, 7].

Алгоритм ведения неосложненной гриппоподобной инфекции (ВОЗ, 2009)

Примечание:
Факторы риска [2]:
Для гриппа: переохлаждение, курение, контакт с больными гриппом (на работе, дома), эпидемия гриппа и других вирусов, осенне-зимняя сезонность, неблагоприятные жилищные условия (скученность, антисанитария и т.д.), воздействие неблагоприятных метеофакторов, хронические интеркуррентные заболевания сердца, сахарный диабет и др.
Для ОРЗ: наличие очагов хронической инфекции (тонзиллит, ринофарингит, бронхит); простудные факторы (переохлаждение и др.)

Немедикаментозное лечение:
В условиях ПМСП и стационара:
— режим постельный на период лихорадки с последующим расширением по мере купирования симптомов интоксикации;
— диета — легкоусвояемая пища и обильное питье.

Медикаментозное лечение

Лечение гриппа в условиях ПМСП:

Противовирусные препараты (назначать в первые 2-3 дня от начала заболевания, один из нижеперечисленных):
— занамивир (порошок для ингаляций дозированный 5 мг/доза) по 2 ингаляции 2 раза в сутки в течение 5 дней;
— имидазолилэтанамид пептан-дионовой кислоты 90 мг в сутки в течение 5 дней;
— римантадин — в 1 день — 100 мг 3 раза, 2-3 день 100 мг 2 раза, 4-5 день 100 мг 1 раз;
— 0,25% оксолиновая мазь – смазывание носовых ходов с первых дней заболевания.
Осельтамивир — суточная доза 150 мг (по 75 мг в два раза в сутки) в течение 5 дней, является препаратом резерва и назначается беременным и в случаях тяжелого и пандемического гриппа.

Интерферон и индукторы синтеза интерферонов (назначать в первые 2-3 дня от начала заболевания):
— Тилорон в первые два дня заболевания по 125мг 1 раз в сутки, далее принимают по 125 мг через каждые 48 часов. Курсовая доза составляет 750 мг (6 таблеток).
— Интерферон рекомбинантный альфа-2 (виферон) 500000 МЕ по 1 суппозитории 2 раза в сутки через 12 ч ежедневно. Курс лечения — 5–10 дней.
— Инозин паранобекс (Гроприносин) с учетом назначения препарата в первые 2 дня от начала заболевания – 5 дней.
— Арбидол по 200 мг 4 раза в день в течение трех дней.
— Анаферон 1 таблетка сублингвально 3 раза в сутки до 6 (до 5 дней).

Для лечения беременных женщин [5] (начиная с 12-ой недели беременности) можно использовать Занамивир (порошок для ингаляций дозированный 5 мг/доза) по 2 ингаляции 2 раза в сутки в течение 5 дней.

Лечение ОРВИ в условиях ПМСП (назначать в первые 2-3 дня от начала заболевания):

Противовирусные препараты:
— имидазолилэтанамид пептан-дионовой кислоты 90 мг в сутки в течение 5 дней.
— 0,25% оксолиновая мазь – смазывание носовых ходов с первых дней заболевания.

Интерферон и индукторы синтеза интерферонов (назначать в первые 2-3 дня от начала заболевания):
— Тилорон в первые два дня заболевания по 125мг 1 раз в сутки, далее принимают по 125 мг через каждые 48 часов. Курсовая доза составляет 750 мг (6 таблеток).
— Интерферон рекомбинантный альфа-2 (виферон) 500000 МЕ по 1 суппозитории 2 раза в сутки через 12 ч ежедневно. Курс лечения — 5–10 дней.
— Инозин паранобекс (Гроприносин) с учетом назначения препарата в первые 2 дня от начала заболевания – 5 дней.
— Арбидол по 200 мг 4 раза в день в течение трех дней.
— Анаферон 1 таблетка сублингвально 3 раза в сутки до 6 дней.

Лечение в условиях инфекционного стационара

Лечение гриппа:
Противовирусные препараты (назначать в первые 2-3 дня от начала заболевания, один из нижеперечисленных):
— занамивир (порошок для ингаляций дозированный 5 мг/доза) по 2 ингаляции 2 раза в сутки в течение 5 дней;
— имидазолилэтанамид пептан-дионовой кислоты 90 мг в сутки в течение 5 дней;
— римантадин — — в 1 день — 100 мг 3 раза, 2-3 день 100 мг 2 раза, 4-5 день 100 мг 1 раз;
— 0,25% оксолиновая мазь – смазывание носовых ходов с первых дней заболевания.
Осельтамивир — суточная доза 150 мг (по 75 мг в два раза в сутки) в течение 5 дней, является препаратом резерва и назначается в случаях тяжелого и пандемического гриппа.

Интерферон и индукторы синтеза интерферонов (назначать в первые 2-3 дня от начала заболевания):
— Тилорон в первые два дня заболевания по 125мг 1 раз в сутки, далее принимают по 125 мг через каждые 48 часов. Курсовая доза составляет 750 мг (6 таблеток).
— Интерферон рекомбинантный альфа-2 (виферон) 500000 МЕ по 1 суппозитории 2 раза в сутки через 12 ч ежедневно. Курс лечения — 5–10 дней.
— Инозин паранобекс (Гроприносин) 500 мг по 2 таблетки 3 раза в сутки в течение 5 дней.
— Арбидол по 200 мг 4 раза в день в течение трех дней.
— Анаферон 1 таблетка сублингвально 3 раза в сутки до 6 дней.

Для лечения беременных женщин (начиная с 12-ой недели беременности) [4]:
— Осельтамивир 1 капсула 75 мг или 75 мг суспензии 2 раза в день 5 дней, при тяжелом гриппе доза может быть увеличена до 150 мг 2 раза в день, курс – до 10 дней
— можно использовать Занамивир (порошок для ингаляций дозированный 5 мг/доза) по 2 ингаляции 2 раза в сутки в течение 5-10 дней.

Особые указания по противовирусной терапии у беременных [5]
1. Лечение должно быть начато как можно раньше: в течение 48 часов от начала заболевания.
2. При лечении не следует ожидать лабораторного подтверждения гриппа.
3. Лечение противовирусными препаратами беременных с тяжелым или прогрессирующим течением заболевания при позднем их обращении необходимо проводить и в более поздние сроки. При отсутствии осельтамивира или невозможности его применения по какой-либо причине можно использовать занамивир.

Лечение ОРВИ:
Противовирусные препараты:
— имидазолилэтанамид пептан-дионовой кислоты 90 мг в сутки в течение 5 дней.
— 0,25% оксолиновая мазь – смазывание носовых ходов с первых дней заболевания.

Интерферон и индукторы синтеза интерферонов (назначать в первые 2-3 дня от начала заболевания):
— Тилорон в первые два дня заболевания по 125мг 1 раз в сутки, далее принимают по 125 мг через каждые 48 часов. Курсовая доза составляет 750 мг (6 таблеток).
— Интерферон рекомбинантный альфа-2 500000 МЕ по 1 суппозитории 2 раза в сутки через 12 ч ежедневно. Курс лечения — 5–10 дней.
— Инозин пранобекс 500 мг по 2 таблетки 3 раза в сутки в течение 5 дней.
— Арбидол по 200 мг 4 раза в день в течение трех дней.
— Анаферон 1 таблетка сублингвально 3 раза в сутки до 6 дней.

Патогенетическое и симптоматическое лечение по показаниям:
— дезинтоксикационная терапия: при легких и средних степенях тяжести процесса больным назначается обильное питье из расчета 20-40 мл/кг массы тела в сутки в виде чая, фруктовых и овощных соков, морсов, питьевой воды. В тяжелых случаях и в случаях, когда перорально не удается купировать явления интоксикации, требуется применение инфузионной терапии. С этой целью используют кристаллоиды (физиологический раствор, ацесоль, лактосоль, ди- и трисоль и т.п.) и коллоиды (реополиглюкин, раствор гидроксиэтилкрахмала). Кристаллоидные и коллоидные растворы в соотношении 3:1 – 2:1;
— жаропонижающие препараты (НПВП);
— сосудосуживающие назальные капли и спреи;
— противокашлевые и отхаркивающие средства.

При развитии бактериальных осложнений у больных со среднетяжелыми и тяжелыми формами гриппа назначается антибактериальная терапия с включением полусинтетических пенициллинов, цефалоспоринов III-IV поколения, карбапенов и фторхинолонов, при высокой вероятности стафилококковой этиологии осложнения антибиотиком выбора является ванкомицин.

Перечень основных медикаментов:
Противовирусные препараты
1. Осельтамивир капсулы 75 мг, порошок для приготовления оральной суспензии 12 мг/мл.
2. Занамивир порошок д/ингаляций дозированный 5 мг/1 доза: ротадиски 4 дозы (5 шт. в компл. с дискхалером).
3. Имидазолилэтанамид пептан-дионовой кислоты капсулы 90 мг.
4. Римантадин 100 мг, таблетки;

Нестероидные противовоспалительные препараты:
1. Парацетамол 200 мг, 500 мг, табл.
2. Ацетилсалициловая кислота 100 мг, 250 мг, 325 мг, 500 мг, табл.

Муколитические препараты:
1. Амброксол 30 мг, табл.

Перечень дополнительных медикаментов:
1. Оксолин мазь назальная 0,25%.

Интерферон и индукторы синтеза интерферонов
1. Интерферон рекомбинантный альфа-2 (виферон) суппозитории ректальные 150 000 МЕ, 500 000 МЕ, 1 000 000 МЕ, 3 000 000 МЕ.
2. Тилорон 125 мг, таблетки;
3. Инозин паранобекс (Гроприносин) 500 мг, таблетки.
4. Арбидол 200 мг капсулы.
5. Анаферон сублингвальные таблетки.

Дезинтоксикационные препараты:
1. Глюкоза раствор для инфузий 5%, 10%.
2. Натрия хлорид растворы для инфузий.
3. Натрия хлорида — 6,0; калия хлорида — 0,39, магния хлорида — 0,19; натрия гидрокарбоната — 0,65; натрия фосфата однозамещенного — 0,2; глюкозы — 2,0 раствор для инфузий
4. Гидроксиэтилкрахмал (пентакрахмал) раствор для инфузий 6%, 10%.

При осложнениях (пневмония):
1. амоксициллин 500 мг, табл, пероральная суспензия 250 мг/5 мл;
2. амоксициллин + клавулановая кислота, таблетки, покрытые оболочкой 500 мг/125 мг, 875 мг/125 мг;
3. цефотаксим порошок для приготовления раствора для инъекций во флаконах по 0,5, 1,0 или 2,0 г.;
4. цефтазидим порошок для приготовления раствора для инъекций во флаконах по 0,5, 1,0 или 2,0 г.;
5. имипинем + циластатин порошок для приготовления раствора для инфузий 500 мг/500 мг; порошок для приготовления раствора для внутримышечных инъекций во флаконах 500 мг/500 мг;
6. цефепим порошок для приготовления раствора для инъекций 500 мг, 1000 мг, порошок для приготовления раствора для внутримышечных инъекций во флаконе в комплекте с растворителем (лидокаина гидрохлорида 1% раствор для инъекций в ампуле 3,5 мл) 500 мг, 1000 мг;
7. цефтриаксон порошок для приготовления раствора для инъекций 0,25 г, 0,5 г, 1 г, 2 г; порошок для приготовления раствора для инъекций в комплекте с растворителем (вода для инъекций в ампулах 10 мл) 1000 мг;
8. меропенем порошок, лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного введения 1,0 г, 0,5 г во флаконе;
9. ципрофлоксацин раствор для инфузий 0,2%, 200 мг/100 мл, концентрат для приготовления раствора для инфузий 100 мг/10 мл; таблетки, покрытые оболочкой 250 мг, 500 мг, 750 мг, 1000 мг; мазь глазная 0,3%, капли глазные 0,3%; капли ушные 3 мг/мл.

Другие виды лечения: нет.

Хирургическое вмешательство: нет.

Профилактические мероприятие:
Сезонная вакцинация против вируса гриппа.

Противоэпидемические мероприятия:
— изоляция больных,
— проветривание помещения, где находится больной,
— влажная уборка с использованием 0,5 % раствор хлорамина,
— в медицинских учреждениях, аптеках, магазинах и других предприятиях сферы обслуживания персонал должен работать в масках,
— в палатах лечебных учреждений, врачебных кабинетах и коридорах поликлиник нужно систематически включать ультрафиолетовые лампы и осуществлять проветривание,
— для больных в поликлиниках организуются изолированные отсеки с отдельным входом с улицы и гардеробом.

Дальнейшее ведение: нет.

Индикаторы эффективности лечения:
— купирование признаков интоксикации и катарального синдрома;
— купирование симптомов осложнений (при их наличии).

Госпитализация

Показания для госпитализации:

Экстренная госпитализация: в инфекционный стационар – в период эпидемического подъема заболеваемости до 4-5 дня от начала заболевания; в профильные стационары (в зависимости от осложнений) – после 4-5 дня от начала заболевания:
— больные с тяжелыми и осложненными формами гриппа и ОРВИ;
— пациенты с тяжелой сопутствующей патологией, независимо от формы тяжести гриппа и ОРВИ;
— люди пожилого и старческого возраста со среднетяжелым и тяжелым течением гриппа и ОРВИ;
— беременные, больные гриппом и ОРВИ, независимо от степени тяжести, в любом сроке беременности:
беременные женщины сроком до 30 недель госпитализируются в инфекционный стационар,
беременные женщины сроком более 30 недель – в роддом/перинатальный центр, а при наличии пневмонии – в пульмонологическое отделение.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
    1. 1. Инфекционные болезни: национальное руководство / Под ред. Н.Д.Ющука, Ю.Я.Венгерова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 1056 с. – (Серия «Национальные руководства»). 2. Б.П.Богомолов. Инфекционные болезни: неотложная диагностика, лечение, профилактика. — Москва, изд-во НЬЮДИАМЕД, 2007.- С.31-45. 3. Инфекционные и кожные заболевания / под ред. Николаса А. Буна, Ники Р. Колледжа, Брайана Р.Уолкера, Джона А.А.Хантера; пер. с англ. под ред. С.Г.Пака, А.А.Еровиченкова, Н.Г.Кочергина. – М.: ООО «Рид Элсивер», 2010. – 296 с. – (Серия «Внутренние болезни по Дэвидсону» / под общ. Ред. Н.А.Мухина). – Перевод изд. Davidson’s Principles and Practice of Medicine, 20th edition / Nicolas A.Boon, Nicki R. Colledge, Brain R. Walker, John A.A. Hunter (eds). 4. Общая врачебная практика: диагностическое значение лабораторных исследований: Учебн. пособ. / Под ред. С.С.Вялова, С.А.Чорбинской. – 3-е изд. – М.: МЕДпресс-информ, 2009. – 176 с. 5. Clinical management of human infection with pandemic (H1N1) 2009: revised guidance. Geneva, World Health Organization. 6. Efficacy of fusafungine in acute rhinopharyngitis: a pooled analysis. Rhinology. 2004 Dec; 42(4):207. Lund VJ, Grouin JM, Eccles R et al. 7. Principles of Appropriate Antibiotic Use for Treatment of Nonspecific Upper Respiratory Tract Infections in Adults: Background. Ann Intern Med. 2001;134:490. Ralph Gonzales, John G. Bartlett, Richard E. Besser et al. 8. Доказательная медицина. Ежегодный справочник. Часть1. Изд-во МЕДИА СФЕРА. М., 2003 9. Доказательная медицина. Клинические рекомендации для практикующих врачей. ГЕОТАР МЕД, 2002.

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1. Имамбаева Г.Г. — к.м.н., доцент, и.о. зав.кафедрой инфекционных болезней с эпидемиологией АО «Медицинский университет Астана»;
2. Колос Е.Н. – к.м.н., доцент кафедры гастроэнтерологии с курсом инфекционных болезней факультета непрерывного профессионального развития и дополнительного образования АО «Медицинский университет Астана».

Рецензенты:
1. Баешева Д.А. — внештатный детский инфекционист МЗ РК д.м.н., зав.кафедрой детских инфекционных болезней АО «Медицинский университет Астана».
2. Кошерова Б.Н. — внештатный инфекционист МЗ РК, д.м.н., профессор, проректор по клинической работе и НПР Карагандинского государственного медицинского университета.
3. Доскожаева С.Т. — д.м.н., зав. кафедрой инфекционных болезней Алматинского государственного института усовершенствования врачей.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Указание условий пересмотра протокола:
изменения нормативно-правовой базы Республики Казахстан;
— пересмотр клинических рекомендаций ВОЗ;
— наличие публикаций с новыми данными, полученными в результате доказанных рандомизированных исследований.

Клинический протокол ведения детей с пневмонией
I. Общие положения
Состав рабочей группы

Эксперты: Зав. отделением пульмонологии КДКБ Гаврикова О.В., зав. отделением раннего возраста КДКБ Бугаенко Е.Г., зав. отделением пульмонологии КДКБ №2 Походенько А., реаниматолог Дорожкова И.А., клинический фармаколог Золотухина Н.А.

  1. Список сокращений.

ВП – внебольничная пневмония

ВАР – врожденная аномалия развития

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

КБ – краевая больница

КДКБ – краевая детская клиническая больница

КИБ – краевая инфекционная больница

КОС — кислотно-основное состояние

МКБ — международная классификация болезней

ФАП – фельдшерско-акушерский пункт

ЦРБ – центральная районная больница

ЧД — частота дыханий

ЧСС – частота сердечных сокращений

  1. Шифры МКБ – 10 (J12-J18)

J12 Вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках

Включено: бронхопневмония, вызванная другими вирусами, отличными от вируса гриппа

J12.0 Аденовирусная пневмония

J12.1 Пневмония, вызванная респираторным синцитиальным вирусом

J12.2 Пневмония, вызванная вирусом парагриппа

J12.8 Другая вирусная пневмония

J12.9 Вирусная пневмония неуточнённая

J13 Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae

J14 Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae [палочкой Афанасьева-Пфейффера]

J15 Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках

Включено: бронхопневмония, вызванная другими, отличными от S.pneumoniae и H.influenzae бактериями

J15.0 Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae

J15.1 Пневмония, вызванная Pseudomonas (синегнойной палочкой)

J15.2 Пневмония, вызванная стафилококком

J15.3 Пневмония, вызванная стрептококком группы B

J15.4 Пневмония, вызванная другими стрептококками

J15.5 Пневмония, вызванная Escherichia coli

J15.6 Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными бактериями

J15.7 Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae

J15.8 Другие бактериальные пневмонии

J15.9 Бактериальная пневмония неуточнённая

J16 Пневмония, вызванная другими инфекционными возбудителями, не классифицированная в других рубриках

J16.0 Пневмония, вызванная хламидиями

J16.8 Пневмония, вызванная другими уточненными инфекционными возбудителями

J17* Пневмония при болезнях, классифицированных в других рубриках

J17.0* Пневмония при бактериальных болезнях, классифицированных в других рубриках

J17.1* Пневмония при вирусных болезнях, классифицированных в других рубриках

J17.2* Пневмония при микозах

J17.3* Пневмония при паразитарных болезнях

J17.8* Пневмония при других болезнях, классифицированных в других рубриках

J18 Пневмония без уточнения возбудителя

J18.0 Бронхопневмония неуточнённая

J18.1 Долевая пневмония неуточнённая

J18.2 Гипостатическая пневмония неуточнённая

J18.8 Другая пневмония, возбудитель неуточненная

J18.9 Пневмония неуточнённая

Пневмония – острое инфекционное заболевание легких различной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких и наличием дыхательных расстройств и внутриальвеолярной экссудации, а также инфильтративными изменениями на рентгенограмме легких.

Внебольничные пневмонии (ВП)

Этиологическая структура ВП различается в зависимости от возраста больных.

В первые 6 месяцев жизни типичные пневмонии чаще всего развиваются у детей с привычной аспирацией пищи (с рефлюксом и/ или дисфагией), а также как первая манифестация муковисцидоза, иммунных дефектов. Основные возбудители – E. coli и другая грамотрицательная кишечная флора, стафилококки, редко Moraxella catarrhali. Реже возбудителями являются пневмококки и H. Influenzae, обычно у детей, имеющих контакт с больным ОРВИ. Возбудителем атипичных пневмоний чаще всего является C. Trachomatis, инфицирующая ребенка при родах, значительно реже – Pneumocystis jiroveci (у недоношенных, а также ВИЧ-инфицированных).

Пневмонии у детей 6 месяцев – 5 лет чаще всего вызывает S. pneumoniae (70-80%). До 10% — H. influenzae. Данный возбудитель обусловливает, как правило, тяжелые пневмонии, осложненные деструкцией легких и плевритом. Стафилококки выявляют редко. Заболевания, вызванные S. aureus, S. epidermidis, S. pyogenes обычно развиваются как осложнение тяжелых вирусных инфекций, таких как, грипп, ветряная оспа, корь, герпетическая инфекция. Атипичные пневмонии в этом возрасте обусловлены в основном M. pneumoniae (15%) и C. Pneumoniae (3-7%).

У детей в возрасте старше 5 лет пневмококковые пневмонии составляют 35-40%, атипичные пневмонии, вызванные M. pneumoniae и C. pneumoniae – в 23-44% и 15-30% соответственно. H. Influenzae типа b практически не выявляют.

Вирусы также могут вызвать ВП. Они могут быть как самостоятельной причиной заболевания, так и (значительно чаще) создавать вирусно-бактериальные ассоциации. Наибольшее значение имеют респираторно- синцитиальный вирус, вирусы парагриппа 3-го и 1-го типов. Небольшую роль играют вирусы гриппа А и В, аденовирусы.

Необычную этиологию ВП (Candida spp, Aspergillus spp, Pneumocystis carinii) следует предполагать у больных, получавших иммуносупрессивную терапию, или ВИЧ-инфицированных, поступающих в тяжелом состоянии. Риск грам (–) этиологии или полирезистентного возбудителя высок при подозрении на аспирацию, антибактериальную терапию в предшествующие госпитализации три месяца, у детей, посещающих детские дошкольные учреждения, а также имеющих хронические легочные заболевания.

Спектр бактериальных и грибковых возбудителей госпитальной вентиляторнеассоциированной пневмонии находится в определенной зависимости от профиля стационара, где находится больной. У больных терапевтического отделения госпитальная пневмония может быть вызвана пневмококком, но чаще – S. aureus, или S. epidermidi,или K. pneumonia.

Ранние вентиляционные госпитальные пневмонии обычно имеют ту же этиологию, что и ВП у пациентов того же возраста. Это обусловлено прежде всего тем, что в их патогенезе основное значение имеет микроаспирация содержимого ротоглотки и соответственно той микрофлоры, которой контаминированы слизистые оболочки верхних дыхательных путей.

При поздней вентиляционной пневмонии в этиологии преобладают такие возбудители, как Ps. aeruginosa, S. marcescens, Acinetobacter spp., а также S. aureus, K. Pneumonia, E. coli, Candida и др.

Пневмония является инфекционным заболеванием, связанным с проникновением микроорганизмов в респираторную систему. Патогенные микроорганизмы могут попасть в легкие несколькими путями: аспирация секрета носоглотки, вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы и гематогенное распространение микроорганизма из внелегочного очага инфекции.

Основным патогенетическим механизмом развития пневмонии является микроаспирация бактерий, составляющих нормальную микрофлору ротоглотки. При этом имеет значение массивность дозы микроорганизмов или их повышенная вирулентности на фоне повреждения защитных механизмов дыхательных путей. Такие условия могут возникать при вирусной респираторной инфекции, когда нарушается функция ресничек эпителия и снижается фагоцитарная активность альвеолярных макрофагов.

Реже инфицирование легочной ткани может произойти в результате вдыхания аэрозоля, содержащего большое количество микроорганизмов.

Гематогенный путь проникновения инфекции в легкие – исключение. Он имеет место при септических и внутриутробных пневмониях.

Микроорганизм, преодолев защитные барьеры дыхательных путей, может попасть непосредственно в альвеолы и там интенсивно размножаться. Под действием токсинов микроба нарушается проницаемость капилляров, развивается серозный отек. Отечная жидкость, содержащая большое количество бактерий, быстро распространяется через альвеолярные поры на всю долю легкого, нередко вовлекая в воспалительный процесс плевру. Воспалительная реакция вначале может возникнуть и в бронхах, постепенно распространяясь в дистальном направлении, достигая альвеол. В этом случае возникает один или несколько очагов воспаления различных размеров – очаговая пневмония. Очаги могут сливаться в пределах сегмента, доли или нескольких долей. Нарушения проходимости бронхов, расстройства микроциркуляции, воспалительная инфильтрация, интерстициальный отек легочной паренхимы приводят к нарушению перфузии газов и гипоксемии; последняя сопровождается респираторным ацидозом, гиперкапнией, компенсаторной одышкой и появлением клинических признаков дыхательной недостаточности. Пневмония у детей нередко сопровождается сердечно-сосудистой недостаточностью, возникающей в результате циркуляторных нарушений, перегрузки малого круга кровообращения.

В соответствии с МКБ 10 и «Классификацией клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей» (2009) выделяют следующие виды пневмоний по условию инфицирования:

  • внебольничные (домашние);
  • внутрибольничные (госпитальные, нозокомиальные), развившиеся через 72 часа пребывания в стационаре или в течение 72 часов после выписки из него. Среди госпитальных пневмоний принято выделять ранние (возникают в первые 3 суток ИВЛ) и поздние (возникают у ребенка, находящегося на ИВЛ более 3 суток) вентиляционные пневмонии.
  • у новорожденных – врожденные (внутриутробные) и приобретенные (постнатальные);
  • при иммунодефицитных состояниях.

По этиологии пневмонии делят на бактериальные, вирусные, грибковые, паразитарные, хламидийные, микоплазменные, смешанные;

Морфологические формы пневмонии.

Очаговая пневмония – один или несколько очагов пневмонической инфильтрации размером 1-2 см.

Очагово-сливная – неоднородная массивная пневмоническая инфильтрация, состоящая из нескольких очагов. Может осложняться деструктивными процессами и экссудативным плевритом.

Сегментарная – пневмония, границы которой повторяют анатомические границы 1-го сегмента.

Полисегментарная – пневмония, границы которой повторяют анатомические границы нескольких сегментов.

Лобарная (долевая) пневмония – воспалительный процесс охватывает долю легкого. Вариантом течения долевой пневмонии является крупозная пневмония.

Интерстициальная – наряду с негомогенными инфильтратами легочной паренхимы имеются выраженные, иногда преобладающие изменения в интерстиции легких.

По тяжести различают пневмонию средней тяжести и тяжелую. Тяжесть пневмонии определяется выраженностью клинических проявлений и наличием осложнений.

Течение – острое (длительностью до 6 недель) или затяжное (более 6 недель).

Осложнения: легочные (плеврит, абсцесс легкого, буллы, пневмоторакс, пиопневмоторакс) и внелегочные (инфекционно-токсический шок, сердечно-сосудистая недостаточность, ДВС-синдром).

  1. Клиническая картина.

Для пневмонии характерна комбинация следующих клинических признаков: острое начало с лихорадкой, озноб, потеря аппетита, кашель, одышка при отсутствии бронхообструктивного синдрома. Одышку оптимально оценивать по критериям ВОЗ: для детей до 3-х месяцев число дыхательных движений более 60 в минуту, для детей до года – более 50 в минуту, для детей до 5 лет – более 40 в минуту.

При пневмонии, вызванной атипичными возбудителями, лихорадки, как правило, не бывает; температура тела или субфебрильная, или нормальная. При этом наблюдают синдром бронхиальной обструкции.

Перкуторные и аускультативные изменения в легких, такие как укорочение перкуторного звука, ослабленное или бронхиальное дыхание, локальные мелкопузырчатые хрипы или крепитация выявляются у 40-80% больных.

Критерии диагноза пневмонии

Выявление на рентгенограмме грудной клетки инфильтрации легочной ткани плюс наличие двух из нижеследующих критериев:

1. лихорадка выше 38 о С в течение трех и более суток;

2. кашель с мокротой;

3. физикальные симптомы пневмонии;

4. лейкоцитоз >10•10 9 /мкл и (или) п/я нейтрофилов >10%.

Б. Вероятные – наряду с лихорадкой и кашлем имеются локальные физикальные симптомы, но невозможно проведение рентгенограммы грудной клетки.

В. Исключают пневмонию: отсутствие рентгенологических и физикальных симптомов пневмонии.

Дифференциальный диагноз пневмонии проводят прежде всего с бронхитами и бронхиолитами. Пневмонии необходимо также дифференцировать с нарушениями проходимости дыхательных путей (инородное тело, аспирация, ларингоспазм, бронхоспазм, пороки развития гортани), плевритами, туберкулезом, поражениями легких при гельминтозах.

Крупозную пневмонию нужно дифференцировать с аппендицитом, непроходимостью кишечника, перитонитом, менингитом.
II. Ведение больного на догоспитальном этапе.

  1. Диагностические мероприятия.

Объем и кратность диагностических мероприятий

Протоколы Минздрава России от 25 декабря 2012 г.

Протоколы диагностики и лечения острых респираторных заболеваний (ОРЗ) у детей. ОРВИ и грипп.

Оценка тяжести
Основной проблемой, которую решает врач у температурящего ребенка с ОРЗ – вероятность у него бактериальной инфекции, тогда как борьба с лихорадкой, если она и оправдана – задача второстепенная. У 70-80% детей с ОРЗ симптоматика позволяет у постели больного поставить хотя бы предположительный диагноз. Тем не менее, с учетом сходства клинических проявлений многих вирусных и бактериальных инфекций, у части больных окончательное суждение о необходимости назначения антибиотиков приходится выносить с учетом ряда лабораторных параметров.

Клиническая оценка
Для диагностики бактериальной инфекции, особенно тяжелой, оценка внешнего вида и поведения ребенка значительно важнее, чем показания термометра. Признаки, которые позволяющие оценить тяжесть интоксикации, обычной при бактериальной инфекции, включают:

  • Резкое нарушение общего состояния, снижение активности ребенка.
  • Раздражительность (крик при прикосновении).
  • Вялость, сонливость (сон более длительный).
  • Отсутствие глазного контакта ребенка при осмотре.
  • Ребенок отказывается от еды и питья.
  • Яркий свет вызывает боль.

При оценке тяжести следует также учитывать:

  • Степень тахикардии, приглушения сердечных тонов
  • Гипо- или гипервентиляцию.
  • Нарушение микроциркуляции, периферический цианоз, замедление наполнения апилляров ногтевого ложа.
  • Непрекращающуюся рвоту.
  • Признаки дегидратации.

Используя эти признаки удается у 75-80% больных диагностировать тяжелую бактериальную инфекцию (ТБИ) до проведения лабораторных анализов.

В то же время, критерии («Рочестерские») низкого риска бактериальной инфекции, позволяющие у детей (в т. ч. в возрасте 0-3 месяцев) при температуре >38°С воздержаться от назначения антибиотика:

  • доношенный ребенок, не получавший антибиотики до настоящего заболевания,
  • отсутствие физикальных симптомов бактериальной инфекции (отита, пневмонии, менингита),
  • лейкоцитоз 5-15х10 9 /л, число палочкоядерных лейкоцитов 9 /л,
  • менее 10 лейкоцитов в п. зр. в осадке мочи.

Лабораторная оценка

Лейкоцитоз.

Интерпретация этого показателя должна быть связана с возрастом ребенка (Табл.1).

Мнение о том, что при числе лейкоцитов выше 10х10 9 /л можно с уверенностью ставить диагноз бактериальной инфекции, ошибочно. При многих вирусных инфекциях (особенно вызванных ДНК-вирусами, например, аденовирусами) число лейкоцитов крови нередко превышает 10х10 9 /л и даже 15х10 9 /л. Поэтому лишь следует считать характерными для бактериальных инфекций цифры выше 15х10 9 /л, а также абсолютное (а не относительное) числе нейтрофилов выше10х10 9 /л и палочкоядерных нейтрофилов выше 1,5х10 9 /л.

С-реактивный белок (СРБ). Уровень этого маркера у ¼ больных с ОРВИ, бронхитом, крупом находится в пределах 15-30 мг/л, так что значимым для диагноза бактериальной инфекции повышением следует считать цифры >30 мг/л.

Прокальцитонин (ПКТ). Инструкции рассматривают как предиктор бактериальной инфекции уровни ПКТ >0,5 нг/мл. Опыт показывает, что эту границу следует повысить до 2 нг/мл, поскольку значения 0,5-2 нг/мл встречаются у 20% детей с ОРВИ.

Указанные уровни нельзя считать абсолютным критерием вирусной или бактериальной инфекции. Они нередко превышаются при вирусной инфекции, и не достигаются при бактериальной. Так при гнойном отите и типичной пневмонии у 40% больных лейкоцитоз не превышает 15х10 9 /л, а при катаральном отите и атипичной пневмонии – у 90%. При ИМП лейкоцитоза нет у ½ больных, нормальные уровни СРБ – у 40%, а ПКТ у 86%.

{SOURCE_HOST}