Шпаргалка для скорой орви

Содержание

Жалобы. Объективное исследование. Диагноз. Лечение Госпитализация.

10 февраля 24 часа

Исаков Альберт Тихонович,58 лет

-плохо с сердцем

Больной жалуется на боли в области сердца, усиливающиеся при глубоком вдохе, кашле, иррадиирующие в спину, левую лопатку, плечо. Боль возникла сегодня утром, внезапно, при вставании с кровати. Вчера вечером подвергся длительному переохлаждению на фоне физической нагрузки.

Общее состояние удовлетворительное Сознание ясное. Т-36.7 Кожа бледная, сухая, слизистые обычного, розового цвета. Грудная клетка симметрична, левая половина отстает при дыхании. В легких дыхание везикулярное, жесткое. Ч Д 14 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, АД-140\80 мм рт ст.(нормальное 130-140\80-90). При перкуссии границы сердца в пределах нормы. Пульс 88 ударов в минуту, удовлетворительных свойств. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень по краю реберной дуги, размеры печени по Курлову 10-9-7см. селезенка не пальпируется. Симптомов раздражения брюшины нет. Физиологические отправления не нарушены. Область почек не изменена, поколачивание по поясничной области безболезненно. Диурез в норме. Рефлексы сохранены, одинаковые с обеих сторон. Патологические рефлексы не определяются, менингиальных симптомов нет.

Местный статус. Пальпация по ходу 3-4-го ребра резко болезненна, выраженная болезненность при пальпации паравертебральных точек на уровне С5-С10. Осевая нагрузка на позвоночник болезненна в грудном отделе.

С целью исключения острой коронарной патологии была снята ЭКГ.

На ЭКГ: ритм синусовый. Правильное положение электрической оси сердца. ЧСС 88 ударов в минуту. Данных за острую коронарную патологию нет.

Диагноз. Остеохондроз грудного отдела позвоночника. Торакоалгия.

Sol. Analgini 4.0-50% +

Sol. Dimedroli 1.0-1% -в\м

Даны рекомендации по дальнейшему лечению.

Семенов Иван Петрович 59.

Больного беспокоит приступ удушья на протяжении 2-х часов, сопровождающийся сильным, непродуктивным кашлем, затрудненным выдохом. Из анамнеза (по данным амбулаторной карты) известно, что больной с 1975 года страдает аллергической бронхиальной астмой, гормоннезависимой. Пользуется сальбутамолом для купирования приступов. Приступы возникают 2-3 раза в месяц и обычно хорошо купируются ингаляторами. Данный приступ возник около 2-ух часов назад, не купируется ингаляцией сальбутамола.

Объективно. Общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное, кожа бледная, цианотичная, сухая. Т-36.6 Положение вынужденное, больной упирается руками в кровать, на которой сидит. Грудная клетка эмфизематозна, при дыхании участие вспомогательной мускулатуры в акте выдоха.При пальпации грудная клетка ригидна. Голосовое дрожание ослаблено по всем легочным полям. При топографической перкуссии легких увеличение границ легких на одно межреберье. При исследовании экскурсии легких определяется снижение экскурсии до 3 см. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется коробочный звук. ЧД 26 в минуту, экспираторная одышка. В легких сухие, свистящие хрипы, определяемые даже на расстоянии. Тоны сердца приглушены, ритмичные, АД 150/90 мм рт ст. Пульс 90 в минуту, хорошего наполнения, напряжения. Перкуторно границы сердца в пределах нормы. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется. Физиологические отправления не нарушены. Область мочевого пузыря и почек не изменена, поколачивание по поясничной области безболезненно. Рефлексы сохранены, живые, одинаковые с обеих сторон. Менингиальных знаков нет.

Диагноз. Бронхиальная астма, аллергическая, гормоннезависимая, затянувшийся приступ.

Sol. Euphillini 2.4%-10.0

Sol. NaCl 0.9%-10.0-в/в

После инъекции состояние больного улучшилось, пропала экспираторная одышка, появился продуктивный кашель с отделением незначительного количества вязкой мокроты. В легких дыхание жесткое, количество сухих хрипов значительно уменьшилось. ЧД 18 в минуту.

Марченко Валерия Николаекна 67 лет

Жалобы на головную боль, особенно в затылочной области, пульсирующую, тошноту, двукратную рвоту съеденной пищей, головокружение, шум в ушах. Данное состояние около 2-ух часов. Приняла одну таблетку адельфана, спустя час одну таблетку эналаприла без эффекта. По данным амбулаторной карты страдает симптоматической артериальной гипертензией второй стадии, отмечает подъём артериального давления до 240/120мм рт ст. Нормальным считает давление 160/90 мм рт ст. Регулярно таблетки не принимает. У участкового врача не наблюдается.

Объективно: Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, кожные покровы гиперемированы, видимые слизистые обычного цвета. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Больная избыточного питания. Грудная клетка симметрична, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. Ч Д 16 в минуту. При топографической перкуссии легких границы в пределах нормы. При сравнительной перкуссии по всем легочнам полям ясный легочный звук. Тоны сердца ясные, ритмичные, акцент второго тона над аортой. Патологических шумов не выслушивается. При топографической перкуссии сердца определяется расширение границ сердца влево на 2 см. АД 220/ 110 мм рт ст. Пульс 68 в минуту, напряжен. Дефицита пульса нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень не пальпируется из-за выраженного подкожно жирового слоя. Селезенка не пальпируется. Стул нормальный. Поколачивание по поясничной области безболезненно. Цвет мочи не изменен. Неврологический статус: Реакция зрачков на свет прямая и содружественная D=S. Рефлексы сохранены, живые, одинаковые с обеих сторон. Патологических рефлексов нет. Менингиальные знаки не определяются. Сила мышечных групп одинаковая справа и слева.

На ЭКГ: Ритм синусовый, отклонение ЭОС влево. ЧСС 68 ударов в минуту. Признаки гипертрофии левых отделов сердца( отклонениеЭОС влево; R1>10mm;R V5-V6 > 16 mm;TV1>TV6; смещение переходной зоны в V4-V5 ) Данных за острую коронарную патологию нет.

Диагноз: Гипертоническая болезнь 2-ой стадии. Гипертонический криз.

Sol. Clophelini 0.01%-1 ml +

Sol. Natrii Chloridi 0.9%-10 ml в/в медленно, под контролем АД.

Sol. Furosemidi 1%-2ml в/м.

Спустя 10 минут АД 180/90 мм рт ст. Состояние больной значительно улучшилось. Больной назначен строгий постельный режим в течении ближайших 2-ух часов во избежании ортостатического коллапса. От предложенной госпитализации больная отказалась.

Сергеев Андрей Петрович 39 лет

Жалобы на режущие, колющие боли в эпигастральной области, тошноту, многократную рвоту, отрыжку кислым, слабость, головокружение. Боли появились около 3-ёх часов назад. Тошнота, отрыжка кислым беспокоит уже около недели. Из анамнеза (по данным амбулаторной карты) известно, что больной страдает язвенной болезнью тела желудка с доброкачественным течением с 1995 года. Операций не было. Больной отмечает, что уже около недели изменился характар стула- стул стал дёгтеобразный.

Объективно. Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Больной пониженного питания. Положение в постели у больного вынужденное – больной лежит на боку, с приведенными к животу коленками. Кожные покровы бледные, влажные, видимые сизистые бледно-розового цвета. Грудная клетка правильной формы, симметрична, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД 18 в минуту. При топографической перкуссии легких границы легких в пределах нормы. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких ясный легочный звук. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, хрипов нет.

АД 110/80 мм рт ст. ( нормальным считает давление 130-140/80 мм рт ст.) Пульс слабого наполнения, напряжения Частота 90 в минуту. Границы сердца в пределах нормы. При аускультации сердца тоны ритмичные, приглушены. Верхушечный толчок в 5-ом межреберье, нормальной площади, высоты, силы.

Язык обложен белым налетом. Живот правильной округлой формы, пупок втянут.при пальпации живота определяется мышечная защита в эпигастральной области.Пальпация живота в этой области резко болезненна. Симптом Щеткина-Блюмберга слабо положителен. Стул черный. Печень по краю реберной дуги, край печени гладкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 9-8-7см.

Поколачивание по поясничной области безболезненно. Цвет мочи не изменен. Дизурических расстройств нет.

Рефлексы сохранены, живые, одинаковые с обеих сторон. Патологических рефлексов нет, менингиальные знаки не определяются.

С целью исключения абдоминальной формы инфаркта миокарда была снята ЭКГ:

Ритм синусовый, правильное положение ЭОС. Данных за острую коронарную патологию нет.

Диагноз: Язвенная болезнь желудка, с локализацией язвы в фундальном отделе, обострение.

Осложнение: Желудочное кровотечение. Перфорация стенки желудка.

Больной на носилках госпитализирован в хирургическое отделение дежурной больницы.

Толстова Марина Николаевна 27 лет

Жалобы на слабость, головную боль, повышение температуры тела до 38,9 С, кашель с отделением незначительного количества мокроты. Данное состояние длится около 5-ти дней. Принимала парацетамол, анальгин с незначительным и кратковременным эффектом. С сегодняшнего дня появились боли в грудной клетке в нижних отделах справа.

Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение в постели активное. Больная пониженного питания. Кожные покровы бледные, акроцианоз. Периферические л/у не пальпируются. Конфигурация суставов не изменена.

Носовое дыхание свободное. Грудная клетка правильной формы, симметрична. Правая половина отстает в акте дыхания.ЧД 18 в минуту. При пальпации грудная клетка эластична, пальпация грудной клетки болезненна справа. Голосовое дрожание усилено в правых отделах, на уровне 8-12 ребра, по линиям средней, задней подмышечной, лопаточной. При сравнительной перкуссии легких ясный легочный звук, в нижних отделах справа притупление перкуторного звука. При топографической перкуссии границы легких в пределах нормы. Экскурсия легочного края снижена до 4 см справа. При аускультации в нижних отделах справа выслушиваются влажные среднепузырчатые хрипы. Бронхофония в этих отделах усилена.

АД 120/80 мм рт ст. Пульс 84 удара в минуту удовлетворительных свойств.Тоны сердца ясные, ритмичные. Границы абсолютной и относительной сердечной тупости в пределах нормы.

Живот правильной, округлой формы, при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул 1 раз в сутки, оформленный. Область почек не изменена, поколачивание по поясничной области безболезненно. Рефлексы, сохранены, живые, одинаковые с обеих сторон, патологических рефлексов нет, менингиальные знаки не определяются.

Диагноз: Острая очаговая пневмония в нижних отделах справа?

Больная госпитализирована в терапевтическое отделение по месту жительства.

Дежурство15 февраля 18 часов

Васильевич 60 лет

Рабочий –боли в животе

Жалобы на резкие боли в животе режущего характера, интенсивные, распространенные по всему животу, особенно интенсивные в надчревной и околопупочной областях, головокружение, слабость, адинамию.

Резкие боли в животе появились около 6 часов назад, больной принял 2 таб. Пенталгина-Н, боли не уменьшились. Со слов больного умеренные боли отмечает уже около недели, по вечерам была тошнота, около 2 дней назад однократная рвота( цвет рвотных масс со слов больного обычный).

Указаний на язвенную болезнь в амбулаторной карте нет, раннее подобных жалоб не предявлял. Травм не было. Аппендэктомия в 99 г. без осложнений.

Объективно состояние средней степени тяжести, адекватен, ориентирован. В постели лежит стараясь не двигаться. Кожные покровы бледные, влажные, видимые слизистые бледно-розовые. Переферические лимфатические узлы не пальпируются. Отеков нет.

Грудная клетка симметрична, при пальпации безболезненна, голосовое дрожание одинаково во всех отделах. Границы легких в норме, при перкуссии отмечается легочный звук. Аускультативно- во всех отделах определяется норм. везикулярное дыхание. ЧД 18 в минуту.

Тоны сердца ослаблены, ритмичные, ЧСС 94 в минуту, АД 100/60 мм.рт.ст. Границы сердца в норме.

Язык влажный, не обложен. Живот правильной формы, не участвует в акте дыхания. Поверхностная пальпация живота резко болезненна, определяется мышечная ригидность в надчревной области, симптом Щеткина-Блюмберга резко положительный. При ректальном исследовании стул черный-дегтеобразный. Печень по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется. Поколачивание по поясничной области безболезненно, дизурических расстройств не отмечается.

Рефлексы живые, патологических рефлексов не отмечается.

D.S.: Язвенная болезнь желудка. Желудочное кровотечение. Спонтанная перфорация стенки желудка.

Sol. Glucosae 5%-400 ml.+ 4 ml кордиамина = в/в капельно

Больной госпитализирован на носилках в хирургическое отделение г/б №4

Ребров Виктор Васильевич

78 лет, пенсионер

Жалобы на головокружение, тошноту, неоднократную рвоту не приносящую облегчения, головную боль умеренной интенсивности, локализующуюся в лобной части головы, онемение и затруднение движения в правой руке и ноге.

Заболел остро, около 4 часов назад после большой физической нагрузки( переносил мебель), появились данные жалобы, рвота и онемение конечностей за прошедшие 4 часа усилились. Медицинских препаратов не принимал.

Похожей симптоматики ранее больной не отмечал. В анамнезе ИБС в течении 15 лет, обширный трансмуральный инфаркт миокарда 3 года назад, по данным амбулаторной карты НК 2 степени последние 2 года.

Обьективно: Состояние средней степени тяжести, адекватен. Кожные покровы бледные, влажные. Периферические лимфатические узлы не пальпируются, отеков нет. Грудная клетка симметрична, при пальпации безболезненна, голосовое дрожание одинаково во всех отделах, Границы легких в норме, при перкуссии отмечается нормальный легочный звук. Аускультативно- во всех отделах определяется нормальное везикулярное дыхание. ЧД 20 в минуту.

Тоны сердца ослаблены, ритмичные, ЧСС 92 в минуту, АД 110/60 мм.рт.ст. Границы сердца в норме.

Живот мягкий, симметричный, безболезненный, поверхностная и глубокая пальпация без патологии. Печень по краю реберной дуги, селезенка, почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный

Отмечается нарушение кожной чувстительности на всех учасках кожи правых конечностей. Рефлексы живые.

Отмечается умеренная мыжечная ригидность затылочных мыжц, симптом Бабинского – положительный. Зрачки одинаковой формы, реакция на свет- прямая, сотружественная.

D.S.: ОНМК в бассейне правой мозговой артерии. Переф. гемипарез правых конечностей

ИБС, постинфарктный кардиосклероз, НК 2 ст.

продолжение
Добавить реферат в свой блог или сайт—PAGE_BREAK—

Старов Василий Михайлович

Жалобы на боли в области лица, головокружение, тошноту

Из анамнеза известно, что больной был избит около 2 часа назад, удары в основном пришлись на мягкие ткани лица и волосистую часть головы, во время драки терял сознание, хронологию событий вспоминает с трудом.

Обьективно: Состояние средней степени тяжести, адекватен, контакт с больным умеренно нарушен, больной заторможен. Кожные покровы бледной окраски, сухие. Лимфатические узлы не пальпируются, отмечается умеренный отек мягких тканей лица.

Грудная клетка без ушибов, границы легких в норме, при перкуссии определяется нормальный легочный звук. Аускультативно во всех точках аускультации определяется нормальное везикулярное дыхание, хрипов нет.

Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 84 в минуту, АД 100/60 мм.рт.ст., границы сердца в норме.

Язык влажный, не обложен. Живот без ушибов и ссадин, симметричный, мягкий, безблезненный при пальпации, печень по краю реберной дуги, размеры по Курлову 10*8*7, селезенка не пальпируется, перкуссия живота без патологии во всех отделах определяется кишечный тимпанит, при аускультации определяются обычные кишечные шумы. Симптом Пастернацкого отрицательный, почки не пальпируются.

Патологических рефлексов не отмечается, изменения кожной чувствительности нет, нормальные рефлексы живые. Зрачки нормальной формы реакция на свет прямая, сотружественная, нистагма не отмечается.

Садкова Елена Сергеевна

79 лет, пенсионерка

Контакт с больной затруднен, со слов родственников вызвала СМП для транспорта больной в нейро-хирургическое отделение 4 городской больницы по направлению учаскового врача.

An. Morbi: С 6/03 около 10 часов больная была обнаружена родственниками без сознания на полу с разбитой головой. Был вызван участковый терапевт.

St. divsents: Общее состояние тяжелое, больная в сопоре, конституция гиперстеническая, повышенного питания. Кожные покровы бледные, сухие. Периферические лимфатические узлы не пальпируются, отеков нет. Над легкими дыхание ослабленное, везикулярное, хрипов нет. ЧДД = 20 в минуту, ритмичное, тоны сердца приглушены. ЧСС 84 в минуту, пульс удовлетворительного наполнения, напряжения. АД 130/80 мм. Рт. Ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Селезенка, почки не пальпируются.

D.S.: Острое нарушение мозгового кровообращения в левой гемисфере?

Внутричерепная гематома? Ушибленная рана в затылочной области.

Сопутствующие: ИБС, мерцательная аритмия, нормосистолическая форма.

1.)Вызвана неврологическая бригада

2.)Рана на голове обработана раствором перекиси водорода, произведена перевязка головы

3.) Произведена иньекция Sol. Pyracetami 20%-5,0

4.)Госпитализация в НХО 4 гор. Больницы.

Дежурство19 февраля часов

Петров Иван Геннадьевич,

52 года, ТЭЗ резчик по металлу.

Жалобы на постоянного характера, периодически усиливающиеся боли в области эпигастрия с иррадиацией в левое подреберье.

Опоясывающего характера болей не отмечается.

An. Morbi: Ухудшение самочувствия с ночи, связывает с тем, что вчера употреблял алкоголь. Отмечал рвоту трижды с примесью крови, стула не было не менее 2 дней.

С 1996 года язвенная болезнь желудка, последее обострение май 1999 года.

В 1998 году оперирован в ОМСЧ 1 ( забрюшинный абсцесс, тонкокишечный свищ)

Обьективно: Состояние средней степени тяжести, сознание ясное. Кожные покровы бледные, влажные. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы легких в норме. ЧД 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 52 в минуту, пульс нормального наполнения и напряжения. АД 120/80 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен светлым налетом.Живот при пальпации мягкий, болезненный в подложечной области, больше слева. Ректальных данных за кишечное кровотечение нет. Печень по краю реберной дуги. Поколачивание по поясничной области безболезненно. Мочеиспускание в норме, задержка стула 2 дня.

D.S.: Язвенная болезнь желудка, обострение.

Осложнение: Желудочное кровотечение?

1.) Госпитализирован в хирергическое отделение городской больницы 6

Соколова Анна Борисовна 73 года,

Инвалид 2 группы

Жалобы на ощущение сердцебиения, беспокоящие с вечера предыдущего дня, принимала корвалол, около 4 часов назад приняла 2 таблетки новокаинамида.

An morbid: Пароксизмальная мерцательная аритмия с 1980 года, гипертония с 1990 года (АД до 160/90)

Обьективно: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, влажные. Периферические лимфатические узлы не пальпируются, отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 20 в минуту, отмечается незначительная одышка при физической работе. При перкуссии- нормальный легочный звук, границы в норме. Тоны сердца приглушены, аритмичны. ЧСС 120-130 в минуту, отмечается дифицит пульса. Пульс 90-95 в минуту, аритмичный, пульсовые волны различной амплитуды. АД 130/80 мм.рт.ст.

Язык влажный не обложен. Живот мягкий, безболезненный, печень по краю реберной дуги, селезенка, почки не пальпируются.

Снята ЭКГ, на ЭКГ волны f, зубцы p отсутсвуют, расстояние R-R разные, частота сокращения желудочков 126 в минуту. Данный за острую коронарную патологию нет.

D.S.: ИБС пароксизм мерцательной аритмии, тахисистолическая форма

Sol. Novocainamidi 10%-5,0 + Sol. Natrii isotonici 10,0 – Внутривенно

После проведенного лечения через 15 минут на ЭКГ синусовый ритм, ЧСС 64 в минуту

Можилова Анна Васильевна 81 год инвалид 2 группы

Жалобы на головокружение, многократную рвоту сьеденной пищей.

Из анамнеза страдает гипертонической болезнью 25 лет( в последние годы, АД часто поднималось до 220/110). Постоянно принимает трирезид. Настоящее ухудшение продолжается около 3 часов, принимала трирезид, без эффекта. Аллергия на клофеллин, дибазол, адельфан.

Обьективно: Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Пониженного питания. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Отмечается пастозность голеней и стоп. Периферические лимфатические узлы не пальпируются, отеков нет. Над легкими везикулярное дыхание, хрипов нет. Границы легких в норме, над легкими определяется нормальный легочный звук. ЧД 16 в минуту. Тоны сердца ясные, аритмичные, по типу экстрасистолии, акцент 2 тона над аортой. ЧСС равна пульсу 76 в минуту. Пульс повышенного наполнения и напряжения, аритмичен. Относительная тупость сердца смещена влево на 2 см. АД 240/110 мм.рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень по краю реберной дуги, размер по Курлову 9*8*7 см. Рефлексы сохранены.

D.S.: Гипертоническая болезнь 2 стадия. Тяжелая гипертензия, медленное прогрессирующее течение.

Осложнения: Гипертонический криз 2 типа. Недостаток кровообращения 1 степени.

1.)Sol. Furosemidi 1%-2 ml.+ Sol. Natrii chloridi 0,9%-5,0 внутривенно

2.)Sol. Magnesii sulfatis 25%-10,0

3.)Sol. Papaverini hydrochloridi 2%-2 ml. Внутримышечно

4.)Через 20 мин. АД 140/80. Жалоб нет, рекомендовано вызвать участкового врача для корректировки лечения

Дежурство24 февраля, 18 часов

Крутова Зинаида Ивановна 75 лет, пенсионерка.

Жалобы на интенсивную приступообразную боль в правом подреберье с иррадиацией в позвоночник, правую лопатку. Рвота, не приносящая облегчения, горечь во рту, сухость.

An. Morbi: Данные симптомы появились со вчерашнего дня после погрешности в диете( ела жареную рыбу в больших количествах ). Моча потемнела, стул был утром и ночью, второй раз светлый. Подобных приступов раньше не было.

An. Vitae: Страдает ИБС, часто боли за грудиной, одышка инспираторного характера при подьеме на 1 этаж, проходит после приема нитросорбида под язык. Гипертония 25 лет, АД до 200 мм.рт.ст.

Обьективно: Общее состояние средней тяжести, сознание ясное. Повышенного питания, кожные покровы желтушные, сухие. Отеков нет. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, акцент 2 тона на аорте, ЧСС 80 в минуту, АД 170/100 мм.рт.ст., пульс удовлетворительного наполнения и напряжения.

Живот умеренно напряжен, болезнен при пальпации в области правого подреберья. Печень по краю реберной дуги, размер по Курлову 9*8*7 см. Симптомы Мерфи, Кера, Ортнера положительны.

Снята ЭКГ: Ритм синусовый 80 в минуту, смещение электрической оси сердца влево, отрицательный зубец Т в V1-V5.

D.S.: Желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит

Сопут.: Гипертоническая болезнь 2 ст., мягкая гипертензия, медленно прогрессируюшее течение. ИБС, стенокардия напряжения 3 функциональный класс.

Sol. Dibazoli 1%-3.0+ Sol. Papaverini hydrochloridi 2%-2 ml.

Через 15 минут АД 140/80 м.рт.ст.

2.) Госпитализирована в хирургическое отделение 6 городской больницы.

Яковлева Клавдия Арсеньевна, 80 лет, инвалид 2 группы.

Жалобы на одышку экспираторного характера, громкие продолжительные свистящие хрипы, слышные на расстоянии, сухой постоянный кашель.

Ухудшение самочувствия отмечает в последние несколько часов, связывает их появление с перенесенным ранее ОРВИ.

An. Vitae: ИБС, стенокардия напряжения 3 функциональный класс, инфаркт миокарда в 97 году. Иногда отмечает отеки голеней и стоп

Обьективно: Общее состояние тяжелое, сознание ясное. Нормального питания. Лицо цианотично, кожные покровы бледные, влажные. В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура, шейные вены набухшие, грудная клетка в положении максимального вдоха. Межреберные промежутки расширены. Над легкими перкуторный звук с тимпаническим оттенком, нижние граница легких опущены, подвижность легочных краев ограничена( 2-3 см.), по всем полям легким слышны сухие свистящие хрипы. ЧД 24 в минуту, выдох удлинен. Тоны сердца приглушены, аритмичны, ЧСС 96 в минуту. Пульс слабого наполнения и напряжения, аритмичен по типу экстрасистолии, равен ЧСС. Край печени мягко-эластичный, гладкий, размер печени по Курлову 9*8*7 см. Живот мягкий, безболезненный, голени и стопы отечны.

D.S.: Бронхиальная астма, эндогенная, инфекционно-зависимая, впервые возникшая.

Сопут.: ИБС, стенокардия напряжения 3 функциональный класс. Постинфарктный кардиосклероз. Недостаточность кровообращения 2А.

1.) Sol. Euphillini 2,4%-10 ml. В разведении 10 ml. Изотонического раствора в/в медленно.

Sol. Furosemidi 1%-2,0 ml.-в/м

3.)Больной рекомендована госпитализация в стационар, от госпитализации больна отказалась, о последствиях предупреждена.

Рекомендовано вызвать участкового терапевта для решения вопроса о дальнейшем лечении.

Сургутина Тамара Васильевьна, 67 лет, пенсионерка

Жалобы на боли в области икроножных мыжц левой голени, усиливающихся при ходьбе. Ухудшение состояния началось с парестезий, чувства онемения. Участковым врачом направлена к хирургу.

Общее состояние удовлетворительное, кожные покровы розовые, сознание сохранено. Пульс 76 в минуту, ритмичный. АД 140/80 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Дыхание 18 в минуту, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Край печени эластичный, гладкий, безболезненный, размер по Курлову 9*8*7 см.

Отмечается варикозное расширение вен левой голени, отечность и цианоз левой голени и стопы. Кожа нормальной окраски, температура тела 36.5, пульс на артерии pedis dorsalis сохранено. Пальпация по ходу вен левой голени болезненна.

D.S.: Тромбофлебит вен левой голени

Больная госпитализирована в хирургическое отделение в 6 городской больницы.

Дежурство27 февраля, 18 часов

Картасов Алексей Владимирович, 17 лет, учащийся

Жалобы на общую слабость. Около 16 часов дня в троллейбусе внезапно возникло сердцебиение, слабость, потливость. Принял 2 таблетки валидола, к приезду СМП самочувствие улучшилось.

An. Vitae: С детского возраста страдает синдромом слабости синусового узла. Наблюдается у кардиолога, в ближайшее время предполагалась имплантация кардиостимулятора.

Общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные, сухие. Периферические лимфатические узлы не пальпируются, отеков нет. Сознание сохранено. Дыхание везикулярное, хрипов нет, границы легких в норме, во всех отделах перкуторно определяется нормальный легочный звук. Пульс 48 в минуту, аритмичен. Тоны сердца приглушены. АД 120/80 мм.рт.ст.

Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Стул со слов больного без особенностей. Рвоты не было. Рефлексы сохранены, реакция зрачков на свет- прямая, сотружественная. Симптом Пастернацкого отрицательный, почки селезенка не пальпируется. Физиологические отправления в норме.

D.S.: Синдром слабости синусового узла, синоаурикулярная блокада 2 степени

1.) Sol. Atropini sulfatis 0,1%-1 ml.-Внутривенно

(через 2-4 минуты отмечалось учащение сердечных сокрашений до 74 в минуту, ритмичный.

2.) Больной госпитализирован в кардиологическое отделение ОКБ

Ширяев Евгений Николаевич 41 год, токарь

Жалобы на боли в правой стопе при движении. Сегодня в 16 часов во время поездки в городском автобусе с работы, ударился тылом стопы о металическую ступеньку. Движения в стопе стали ограничены, к вечеру боли усилились.

Обьективно: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферические лимфатические узлы не пальпируются, отеков нет. Над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, 72 в минуту, АД 130/80 мм.рт.ст., пульс хорошего наполнения, напряжения. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Симптом Пастернацкого отрицательный, почки селезенка не пальпируется. Физиологические отправления в норме.

St. localis: На тыле стопы, в области 3 плюсневой кости, подкожное кровоизлияние 3*2 см. болезненное при пальпации, красно-синюшнего цвета. Отечность тыла стопы. Крепитации, патологической подвижности нет. Пассивные и активные движения в стопе ограничены.

D.S.: Ушиб правой стопы. Закрытый перелом 3 плюсневой кости справа?

Наложена тугая бинтовая повязка на правую стопу.

Госпитализация в травмпункт 6 городской больницы

Дежурство1 марта, 24 часа

Щукина Виктория Павловна, 42 года, не работает

Жалобы на затрудненное дыхание, удушье, чувство стеснения в груди. Такие приступы беспокоят периодически, причины неизвестны. До приезда СМП приняла 2 таблетки супрастина. Со слов родственников в анамнезе –поливалентная аллергическая реакция неясной этиологии, высокие цифры АД (до 180 мм.рт.ст.), шизофрения.

Обьективно: Общее состояние средней степени тяжести, кожные покровы обычной окраски, чистые, влажные. Периферические лимфатические узлы не пальпируются, отеков нет. Сознание сохранено. Над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 24 в минуту. Тоны сердца ясные ритмичные. Пульс ритмичный хорошего наполнения, напряжения и частоты ( 80 в минуту), АД 170/90 мм.рт.ст.

Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Размер по Курлову 9*8*7 см. Симптом Пастернацкого отрицательный, почки, селезенка не пальпируется. Физиологические отправления в норме.

D.S.: Аллергическая реакция неясной этиологии.

Сопутствующие: Гипертоническая болезнь 1 стадии, мягкая, медленно-прогрессирующее течение.

Sol. Dimedroli 1%-1 ml. Внутримышечно

Sol. Magnesii sulfatis 25%-5,0 ml. На 10 ml. Изотонического раствора

Через 15 минут дыхание ровное, АД 120/60 мм.рт.ст., больной рекомендовано консультация аллерголога в поликлинике по месту жительства.

Соколова Анна Матвеевна, 73 года, инвалид 2 группы.

Жалобы на сердцебиение, слабость, инспираторную одышку при незначительной физической нагрузке. Приступ начался 1 час назад. У больной ИБС, аритмии с 1973 года, наблюдается у кардиолога.

Обьективно: Общее состояние удовлетворительное, кожные покровы бледные, сухие. Периферические лимфатические узлы не пальпируются, отеков нет. Над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет, границы легких в пределах нормальных, над легкими выслушивается нормальный легочный звук, ЧД 20 в минуту. Тоны сердца приглушены, аритмичны акцент 2 тоны над верхушкой, ЧСС 154 в минуту. Пульс аритмичен, пульсовые волны различной амплитуды, дифицит пульса 148 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Размер по Курлову 9*8*7 см. Симптом Пастернацкого отрицательный, почки, селезенка не пальпируется. Физиологические отправления в норме.

ЭКГ: Ритм нерегулярный, мерцательная аритмия, ЧСС около 150 в минуту. Нормальное направление электрической оси сердца. Блокада правой ножки пучка Гисса.

D.S.: ИБС, аритмическая форма. Пароксизмальная мерцательная аритмия, тахисистолическая форма.

Sol. Novocainamidi 10%-10,0 ml.- внутривенно в разведении в 20 ml. Изотонического раствора, вводится медленно.

Через 15 минут ритм восстановлен, больная оставлена на месте рекомендована консультация кардиолога.

Дмитриев Александр Михайлович, 17 лет

Жалобы на боль в яичках, мошонке, увеличение мошонки, помехи и боли при ходьбе.

Заболел сутки назад- сначала мошонка увеличилась, но болей не отмечалось, через 4-5 часов появились выраженные боли в мошонке и яичках. Случайные половые связи отрицает.

Обьективно: Состояние удовлетворительное, кожные покровы розовые, влажные, периферические лимфатические узлы не пальпируются, отеков нет.

Дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы легких в норме. Тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 70 в минуту, ритмичный. АД 130/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Симптом «кашлевого толчка» отрицательный. Стул без особенностей, рвоты не было. Мочеиспускание затруднено, болезненно, непостоянная дизурия.

St. localis: Мошонка увеличена, гиперемирована, больше справа, при пальпации болезненна, яички увеличены, уплотнены, патологических образований в мошонке не выявляется.

D.S.: Острый орхоэпидидимит правого яичка.

1.) Больной госпитализирован в урологическое отделение 7 городской больницы, в положении лежа.

СВОДНЫЙОТЧЕТ О ПРОДЕЛАННОЙРАБОТЕ:

1. Участие в оказании помощи при ИБС

2. Участие в оказании помощи при нарушении ритма и проводимости сердца

3. Участие в оказании помощи при ОНМК

4. Участие в оказании помощи при гипертоническом кризе

5. Участие в оказании помощи при бронхиальной астме

6. Участие в оказании помощи при «остром животе»

7. Участие в оказании помощи при «почечной колике»

8. Участие в оказании помощи при ранениях, травмах, переломах

9. Участие в оказании помощи при ЧМТ

10. Проведено подкожных инькций

11. Проведено внутримыжечных инькций

12. Проведено внутривенных инькций

Настудента 522 группылечебногофакультетаЩеглова А.А.

ЩегловА.А. проходилпроизводственнуюпрактику вкачестве помошникаврача скороймедицинскойпомощи с 6.02 по1.03 на 4 подстанцииМУ « Тверскаястанция скоройпомощи».

Завремя прохожденияпрактики показалсебя аккуратными дисциплинированнымработником.Активно осваивалобязанностипомощника врачаскорой помощи: все виды инькций, работа сэлектрокардиографоми расшифровкаЭКГ, транспортнаяиммобилизацияконечностейпри переломахтрубчатыхкостей, оказаниепомощи принеотложныхсостояниях, основы базиснойсердечно-сосудистойреанимации.

Статьи по теме

В России и мире ОРВИ является одной из самых распространенных острых инфекций. Существует множество вирусов, вызывающих болезнь, поэтому при ОРВИ карта вызова скорой помощи должна включать в себя максимальное описание состояния пациента.

В материале представлены практическая шпаргалка для бригады скорой помощи по составлению карты вызова при этой болезни.

Главное в статье:

Острые респираторные вирусные инфекции: определение

При ОРВИ карта вызова скорой помощи составляется таким образом, чтобы отразить в ней все особенности состояния пациента, его симптомы и жалобы. В последующем это поможет медикам оказать качественную помощь пациенту.

ОРВИ представляет собой наиболее часто встречающуюся инфекцию среди пациентов. Она поражает дыхательные органы пациентов и вызывается вирусными возбудителями. В период пика болезни она диагностируется у 30% всего населения планеты.

Наиболее подвержены ОРВИ дети в возрасте от 3-14 лет. Распространена инфекция главным образом в холодное время года.

Составленная при ОРВИ карта вызова скорой медпомощи должна учитывать существующие формы болезни, тяжесть ее лечения, а также уровень интоксикации и температурной реакции пациента.

Причины, симптоматика, диагностика

Описание карты вызова скорой помощи ОРВИ составляется опытным медиком бригады скорой помощи. Он должен понимать не только симптоматические проявления болезни, но и ее причины.

Основные причины повсеместного и стремительного развития ОРВИ заключаются в следующем:

  1. ОРВИ может быть вызвано разными семействами и родами вирусов, например,реовирусами, риновирусами, аденовирусами и т.д.
  2. Многие возбудители болезни не имеют устойчивости к правлениям окружающей среды – они погибают при действии дезсредств, солнечных лучей, при высушивании.
  3. При ОРВИ карта вызова скорой помощи составляется медработником с учетом того, что вирус распространяется от другого больного человека.
  4. Преимущественный путь заражения – воздушно-капельный.
  5. Каждый может заболеть ОРВИ несколько раз за один сезон, поскольку иммунитет после перенесенной болезни является кратковременным и специфическим.
  6. Ежегодно регистрируются новые штаммы вируса.

  • возможность скачивать шаблоны документов
  • доступ к просмотру видеотренингов ведущих экспертов
  • доступ к журналам для главного врача и его заместителей

Активировать доступ

Карта вызова у ребенка или взрослого включает подробное описание симптоматики, которая присутствует на момент осмотра пациента.

К основным симптомам относят:

  • стремительное начало болезни при кратковременном инкубационном периоде;
  • катаральная симптоматика;
  • интоксикация;
  • лихорадка.

При ОРВИ карта вызова скорой помощи составляется по данным личного осмотра и опроса пациента, на основании его жалоб. В дальнейшем для подтверждения диагноза проводятся анализы ПЦР, РИФ и другие.

Шпаргалка-описание ОРВИ в карте вызова

Рассмотрим в качестве примера основные разделы, которые содержит в себе карта вызова при ОРВИ для взрослых. При ОРВИ у детей карта вызова скорой помощи составляется по аналогичным правилам.

При оформлении карты вызова в ней следует зафиксировать основные жалобы пациента:

  • наличие насморка;
  • боль и першение в горле;
  • повышенная температура тела;
  • наличие кашля. При этом описывается характер кашля, наличие или отсутствие мокроты;
  • наличие одышки, когда она возникает и как именно проявляется;
  • слабость, общее недомогание, наличие головной и мышечной боли, чувство ломоты в теле.

Предварительный диагноз

При постановке предварительного диагноза врач скорой помощи составляет подробный анамнез пациента.

В нем отражаются следующие моменты:

  1. Когда именно состояние пациента начало ухудшаться.
  2. В какой последовательности проявлялись видимые симптомы болезни.
  3. Как развивались боли в горле, першение, кашель и насморк.
  4. Каким образом у пациента проявлялась сыпь (при ее наличии).
  5. Какие лекарства пациент принимал для улучшения своего состояния, какой эффект за этим последовал.
  6. Какие болезни ранее перенес пациент. Особое внимание стоит уделить наличию в анамнезе болезней эндокринной, сердечно-сосудистой и лёгочной систем.

Эпиданамнез

При ОРВИ карта вызова скорой помощи с целью установления путей распространения инфекции в ней отражается эпидемиологический анамнез, который включает в себя следующую информацию:

  • контактировал ли пациент в последнее время с зараженными лицами, а также с лицами, которые имели схожие симптомы (катаральные симптомы, лихорадка и т.д.);
  • выезжал ли пациент в последние 3 года в жаркие страны;
  • выезжал ли пациент в последние 3 недели в эндемичные регионы до начала болезни.

Аллергологический анамнез

Когда составляется карта вызова ОРВИ, в аллергологический анамнез включаются следующие объективные данные:

  1. текущее состояние пациента и его тяжесть;
  2. показатели температуры тела на момент начала осмотра;
  3. гиперемия слизистых и кожи, бледность;
  4. наличие конъюнктивита и подобных проявлений;
  5. описание внешнего состояния ротоглотки (миндалины не увеличены);
  6. врач измеряет лимфатические узлы пациента, что также отражает при ОРВИ карта вызова скорой помощи;
  7. описывается характер дыхания пациента, наличие хрипов и перкуторных звуков (например, наличие шума трения плевры, отмечается перкуторный звук легочный и т.д.);
  8. сознание пациента и его уровень, отмечаются ли менингеальные симптомы и т.д.

После сбора всех объективных данных, составления данных наблюдения и личного осмотра проводятся необходимые инструментальные исследования, которые соответствуют действующим алгоритмам оказания скорой и неотложной медицинской помощи.

В тяжелых случаях проводят госпитализацию в стационар.

С целью различения ОРВИ и ОРЗ карта вызова скорой медпомощи должна составляться максимально подробно и с учетом всех жалоб и симптомов пациента.

Меры профилактики заболевания

При ОРВИ карта вызова скорой помощи составляется непосредственно по прибытию бригады специалистов к пациенту. При этом важно обратить внимание пациента на профилактику повторного заболевания, также она важна для того, чтобы предотвратить дальнейшее распространение болезни на родственников больного и других лиц, которые контактируют с ним.

Так, наиболее надежной мерой профилактике является вакцинирование. В период эпидемиологического распространения болезни необходимо принимать интерфероны.

Важны и меры личной защиты пациентов – необходимо избегать контактов с заражёнными людьми, применять при этом повязки, которые прикрывают рот и нос.

Кроме того, для профилактики ОРВИ важно повышение защитных функций организма. Для этого необходимо рациональное питание, прием витаминов, закаливание и т.д.

Я всегда хотела разобраться в вопросе сезонных заболеваний, чем отличается ОРЗ от ОРВИ, ангина от тонзиллита и тому подобное, но как-то, то времени не было, то руки не доходили. Ситуация изменилась с появлением ребенка. В преддверье нашей первой взрослой зимы, ответственной маме просто необходимо владеть всей этой информацией, поэтому я и решила подготовиться и написать что-то на подобии шпаргалки для мамы, где будут указаны все основные моменты, связанные с возникновением, течением и главное — лечением сезонных заболеваний. Чтобы быть во всеоружии! Начнем с главного, с ОРЗ.

ОРЗ не ОРВИ?

ОРЗ и ОРВИ часто путают, ставят между ними знак равенства, особо не вдаваясь в подробности. Я тоже не являлась исключением, полагая, что ОРЗ (острые респираторные заболевания) это и есть ОРВИ (острая респираторная вирусная инфекция). Оказывается, все немного сложнее. ОРЗ это ОРВИ, но не только ОРВИ.

ОРЗ представляют собой широкий спектр заболеваний и состоят из четырех групп:

ОРЗ

  • ОРВИ (острая респираторная вирусная инфекция);
  • Состояние, при котором наблюдается обострение хронической бактериальной инфекции (в народе известна как простуда);
  • Острая бактериальная инфекция (например, ангина);
  • Респираторный аллергоз;

Поэтому ставить знак равенства между ОРЗ и ОРВИ, и называть это все простудными заболеваниями, не стоит. Уделять внимание аллергии в этой статье я, пожалуй, не буду, сосредоточусь на трех сезонных видах ОРЗ, которые сейчас наиболее актуальны.

Главное в ОРЗ

Сезонные ОРЗ, как мы уже рассмотрели выше, можно поделить на 2 разновидности: заболевания, вызванные вирусами и заболевания, вызванные бактериями. Очень важно это запомнить, так как для родителей главной задачей в лечении ОРЗ является именно правильное определение природы болезни: вирусной или бактериальной.

Для начала, хочу обратить ваше внимание, что я никого не призываю к самолечению! Если ребенок заболел, конечно же, нужно идти к доктору! Но бывают случаи, когда к врачу обратиться или нет возможности или нет потребности, или нет желания. Некоторые мамы не вызывают врача при каждом чихе или насморке ребенка. Хорошо это или плохо, идти к врачу немедленно или еще повременить – решать только родителям заболевшего ребенка. Я же хочу обратить ваше внимание на те случаи, когда обращаться к врачу нужно немедленно.

Итак, врачи утверждают, что в большинстве случаев лечение вирусной инфекции не требует применение медикаментозных препаратов (это как раз тот случай, когда с визитом к врачу можно повременить). Все, что нужно в такой ситуации — создать правильные условия, чтоб организм ребенка мог самостоятельно и беспрепятственно бороться с вирусом. ОРВИ проходит за 5-7 дней, и при правильном уходе возможные осложнения сводятся к минимуму.

А вот с бактериальной инфекцией дела обстоят совершенно иначе. В ситуации возникновения такого заболевания к врачу бежать следует немедленно, так как бактериальные инфекции очень опасны, и медикаментозно лечить их нужно. Самолечением тут не обойтись, а антибиотики может назначать только врач!

Именно поэтому так важно маме и уметь отличить одно от другого: вирус от бактерии, чтоб в случае бактериальной инфекции вовремя обратиться к врачу за помощью, не уповая на самолечение.

Как отличить респираторную вирусную болезнь от бактериальной?

  1. Главным признаком вирусной инфекции является наличие насморка. Если насморк есть – можно почти что с 90% уверенностью сказать, что это вирус и срочно к врачу можно и не бежать. Если же у ребенка наблюдается повышенная температура тела, болит горло, но насморка нет – бежать к врачу нужно немедленно, так как это бактериальная инфекция!
  2. Бактериальная инфекция вызывает сужение кровеносных сосудов, таким образом, кожа становится бледной. Поэтому, если у ребенка температура и уши красные – это, скорее всего, вирус, если кожа бледная – однозначно бактериальная инфекция – срочно к врачу!
  3. При ОРВИ третий день считается пиком болезни, после чего на четвертый обязательно наступает улучшение. На 5-6 день начинают вырабатываться антитела, которые вирус убивают и болезнь отступает. Поэтому, если на четвертый день болезни не наблюдается общее улучшение состояния – это не ОРВИ и срочно нужно бежать к врачу!

Вот такая шпаргалка по ОРЗ. Надеюсь, читать вам было интересно и познавательно.

В следующих постах детально рассмотрю каждый вид ОРЗ по отдельности, его течение и лечение. Следующая статья – об ОРВИ.

Крепкого здоровья вам и вашим деткам!

Список сокращений

АД — артериальное давление

ОКС — острый коронарный синдром

ОРВИ — острая респираторно-вирусная инфекция

ИМ — инфаркт миокарда

РФ — Российская Федерация

СМП — скорая медицинская помощь

ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии

ЭКГ — электрокардиография

ЯГДК — язвенное гастродуоденальное кровотечение

Грамотное оформление медицинских документов имеет первостепенное значение, т.к. качество оформления любой документации, в том числе и карты вызова СМП, напрямую связано с качеством работы!

Ежегодно возрастает количество судебных дел, связанных с претензиями больных к медицинским работникам, 25% этих дел медработники проигрывают по причине неграмотного оформления медицинской документации (и, следовательно, невозможности ее использования в качестве доказательства в суде). Только качественное оформление карты вызова СМП гарантирует врачу юридическую безопасность!

Карта вызова СМП — документ (лат. documentum — способ доказательства), подтверждающий своевременность и правильность постановки диагноза, проведенной терапии и тактики ведения больного в условиях СМП.

Карта вызова СМП имеет 3 назначения: медицинское (содержит медицинскую информацию о больном), юридическое (позволяет определить лицо, ответственное за выполненные или невыполненные действия в ходе лечения) и экономическое (подтверждает финансовые затраты на лечебно-диагностические действия). Все части карты вызова (жалобы, анамнез, объективные данные и др.) должны быть логически связаны, должны подтверждать поставленный диагноз, соответствовать тактике и неотложной помощи, все записи должны быть четкими, легко читаемыми, без исправлений с соответствующими подписями (и их расшифровкой)!

В оформлении карты вызова, как документа, необходимо стремиться к ясности, полноте, точности и однозначности, для этого в первую очередь нужно быть внимательным!

Ясный, но сложный текст поймет специалист, в то время как простой, но не ясный текст понять не сможет никто.

Полнота описания — это указание всех факторов, значительно влияющих на суждения врача, диагноз, помощь, тактику и прогноз. Писать в карте надо самое существенное и необходимое так, чтобы любой врач, смог на основании написанного поставить тот же диагноз, что и врач, смотревший и лечивший больного. Жалобы, анамнез и объективные данные того заболевания, которое послужило поводом к вызову бригады СМП следует описывать более подробно. Не следует писать лишнего, например: расшифровывать «сознание ясное», если от больного получены исчерпывающие жалобы и анамнез. Но, необходимо указывать то, что важно для дифференциальной диагностики, даже если специфических симптомов на момент осмотра больного не выявлено. Например, больному выставлен диагноз «ОРВИ», в карте вызова есть запись «ригидности затылочных мышц нет», которая указывает, что врач думал о возможном менингите у больного и провел дифференциальную диагностику. Стремясь к полноте описания, необходимо избегать лишних выражений, использовать короткие и простые слова.

Если врач ежедневно не описывает карту вызова подробно, ограничиваясь минимальным описанием (многие ошибочно считают это показателем профессионализма), то через некоторое время забываются многие симптомы (их перестают проверять вообще), термины и описательные обороты. В последующем врач ограничивается лишь поверхностным осмотром, перестает видеть симптоматику и правильно ее оценивать, делает нередко грубые диагностические, тактические и лечебные ошибки!

Точность и однозначность — это отсутствие общих фраз и указание только тех симптомов, которые проверяли у больного. Например: в карте больного гипертоническим кризом указано «очаговой неврологической симптоматики нет». Если у больного в ближайшие часы после вызова СМП развивается инсульт, проявляющийся правосторонним гемипарезом, то фразу «очаговой неврологической симптоматики нет» можно легко оспорить, т.к. достоверно неизвестно, что именно проверял врач.

Схема карты вызова СМП примерно соответствует схеме истории болезни и содержит следующие разделы: жалобы, анамнез заболевания, анамнез жизни, данные клинического обследования, диагноз, неотложную помощь.

Важно выделить главные и второстепенные жалобы, а также наличие характерного для заболевания сочетания жалоб. В карте необходимо начинать с перечисления главных жалоб, послуживших поводом для вызова СМП, именно они являются отправной точкой для установления диагноза, затем указывают жалобы по мере их диагностической значимости.

Важно не просто перечислить жалобы больного, но и дать их развернутую характеристику. Например: боль (самая частая жалоба при вызове СМП) имеет 9 характеристик: сила, характер, локализация, распространенность, иррадиация, продолжительность, наличие провоцирующих факторов, наличие факторов, облегчающих боль, время появления.

Характеризуя жалобы, необходимо отразить следующие сведения: при каких обстоятельствах они возникли, впервые или нет они возникли, если не впервые, то чем отличаются от предыдущих случаев.

Не следует думать, что подробный сбор жалоб и их характеристики слишком трудоемкая работа. По мере накопления опыта и уверенности в себе сбор жалоб станет быстрым и привычным делом, который значительно облегчит клиническое обследования и постановку диагноза.

Бывает трудно собрать жалобы и анамнез у пожилых или ослабленных больных, при угнетении сознания, снижении слуха, выраженных речевых нарушениях у больного. Поэтому каждому врачу необходимо уметь формулировать краткие и конкретные вопросы, понятные больному и позволяющие ему дать короткие ответы, чтобы получить достаточную и однозначную информацию.

Анамнез болезни и анамнез жизни

Анамнез (от греч. аnamnesis — воспоминание) — совокупность сведений о больном и истории его болезни. Различают два направления анамнеза: анамнез настоящего заболевания и анамнез жизни больного.

Анамнез заболевания должен отражать основную последовательность появления и развития симптомов, послуживших поводом вызова СМП. Нельзя подменять анамнез (со слов родственников: 20 минут назад у больного в течение 3-4 минут был приступ генерализованных тонико-клонических судорог с потерей сознания, остановкой дыхания и прикусом языка) диагнозом (со слов родственников: у больного был приступ эпилепсии), поскольку это приведет к диагностическим ошибкам. В этом разделе нужно указать и другие необходимые сведения: цифры привычного и максимального АД (например: для больных ОНМК или ГБ), объем амбулаторного лечения, чтобы иметь представление об его адекватности и эффективности (например: для больных бронхиальной астмой прием системных и/или ингаляционных глюкокортикостероидов). Необходимо также указать препараты и их дозы, которые принял больной до прибытия СМП.

При инфекционном заболевании нужно подробно описать эпидемиологический анамнез.

Анамнез жизни должен отражать те заболевания и травмы, которые имеют прямое отношение к данному заболеванию или в какой-то мере объясняют общее состояние больного.

Важно указать наличие лекарственной аллергии или непереносимости, указать препараты и вид реакции на которые они были. Остальные сведения описывают менее подробно.

Необходимо указывать источник полученной информации: со слов больного, со слов посторонних, из амбулаторной карты или выписки из стационара. Это определяет ее достоверность. Если выяснить анамнестические сведения невозможно (больной без документов находится в коматозном состоянии на улице) или они противоречивы (информация со слов соседей), то необходимо перечислить полученные сведения, но указать «достоверный анамнез неизвестен».

Объективное состояние

Начинают с характеристики состояния больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое) на основании оценки 5 критериев: сознание, дыхание, АД, ЧСС, температура тела. Также необходимо учитывать выраженность симптомов, послуживших поводом для вызова СМП (например: интенсивная боль при почечной колике позволяет оценить состояние больного, как средней тяжести) и данных инструментальных исследований (например: у больного по ЭКГ выявлен ИМ, болевой синдром умеренный, гемодинамика стабильна, но наличие ИМ и, следовательно, высокого риска смерти является основанием расценить состояние больного, как тяжелое).

Затем оценивают уровень сознания (ясное, оглушение, сопор, кома).

При необходимости указывают положение больного (активное, пассивное, вынужденное) и общий вид больного (конституция, оценка физического состояния).

Описывают состояние кожных покровов и видимых слизистых (окраска, цианоз, наличие сыпи, кровоизлияний, сухость или влажность, наличие отеков и др.), при выявлении указывают наличие педикулеза.

Описание объективного исследования больного начинают с центральной нервной системы (интеллект, характер речи, наличие парезов и параличей лица, конечностей, девиации языка, при необходимости состояние слуха и зрения и др.).

Затем кратко (если нет патологии) описывают результаты исследования легких, сердца, брюшной полости При выявлении патологических изменений, их описывают детально! В описании этого раздела следует избегать общераспространенных фраз, которые могут трактоваться, как ошибочные:

  • «тоны сердца приглушены», приглушенность тонов сердца должна быть обоснована и понятна всем (пожилой и старческий возраст больного, наличие ИМ, эмфиземы легких, перикардита, ожирения и др.);
  • «в легких дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы не выслушиваются» у больных, которых по характеру заболевания или тяжести состояния нельзя повернуть на бок или посадить в постели для аускультации, более точной будет запись: «в легких в доступных отделах дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы не выслушиваются»;
  • «живот мягкий, безболезненный», если с больным нет речевого контакта (сопор, кома, моторная или сенсорная афазия).

Локальный статус

Описывая раны, кровоизлияния, рубцы, сыпи и др. указывают их размер, локализации относительно анатомической области тела, опознавательных точек и линии. Нельзя заменять описание (например: линейная рана с ровными краями длиной 5 см, с кровоизлиянием в окружающие мягкие ткани, дном раны является подкожно-жировая клетчатка) диагнозом (в данном случае: резаная рана). Ошибкой является указание для резанных, колото-резаных, рубленных ран двух размеров (длины и «ширины»), эти раны имеют только длину, которую достоверно определяют только после сопоставления краев, то что считают «шириной» на самом деле является зиянием раны, величина которого зависит от расположения повреждения.

У больных с нарушением сознания, личность которых невозможно установить, нужно подробно описать внешний вид, одежду, особые приметы, перечислить обнаруженные ценные вещи, а в последующем передать эти вещи сотрудникам милиции или работникам приемного отделения стационара под роспись в карте вызова СМП.

Формулировка диагноза

Клинический диагноз (diagnosis — распознавание) — диагноз, который устанавливается на основании клинического исследования и является основанием для проведения лечебных мероприятий.

Жалобы, анамнез и данные объективного исследования должны являться подтверждением диагноза.

В настоящее время сформулированы следующие требования к диагнозу: правильность, своевременность, обоснованность, полнота, логичность построения. После прочтения диагноза должна быть ясна суть болезненного состояния. Диагноз формулируется согласно принятых классификаций.

При формулировке диагноза в условиях СМП постоянно дискутируются вопросы: какую патологию выставлять на первое место, указывать ли сопутствующие заболевания. Поэтому напомним:

  • основное заболевание — заболевание, которое обусловило вызов СМП, является наиболее серьезным в отношении сохранения жизни и трудоспособности, на лечение которого направлены неотложные мероприятия;
  • конкурирующее заболевание — заболевание, которым одновременно страдает больной и которое, несомненно, могло служить поводом для вызова СМП, например: сахарный диабет (гипергликемия, кетоацидоз) и ИМ без зубца Q (из этого примера видно, что достаточно сложно определить, какое заболевание является основным, а какое конкурирующим, что приводит к трудностям госпитализации больных в малых городах РФ, где нет многопрофильного стационара);
  • фоновое заболевание — заболевание, которое причинно не связано с основным, но отягощает его течение, например: ИМ и ЯГДК.
  • сопутствующее заболевание — патология, которая не связана и не влияет на течение основного заболевания.

Таким образом, формулируя диагноз, врач СМП должен указать основное заболевание, его осложнения, затем конкурирующую и фоновую патологию. Выносить в диагноз сопутствующие заболевания не следует, достаточно указать их в анамнезе.

Формулируя диагноз, часто приходится указывать сторону поражения, с этой целью используют слова «правосторонний» и «левосторонний»: правосторонняя почечная колика (формулировка «почечная колика справа» является неграмотной), левосторонняя межреберная невралгия и др.

Ошибкой является диагноз «вывих правого плечевого сустава», т.к. вывихивается не сустав, а формирующие его кости, поэтому правильная формулировка: «вывих левой плечевой кости».

Неграмотным является диагноз «перелом средней трети левой бедренной кости», т.к. сначала следует указать, что сломано, а потом — где сломано, например: «перелом левой бедренной кости в средней трети».

Неотложная помощь

Согласно «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» больной имеет право отказаться от медицинского вмешательства. В случае отказа больного от медицинской помощи и/или госпитализации необходимо оформить отказ (см. ниже). Оказание медицинской помощи без согласия больного допускается в 3 случаях: наличие заболевания, представляющего опасность для окружающих; наличие у больного тяжелого психического расстройства; совершение больным общественно опасного деяния.

Все неотложные мероприятия делят на этиотропные, патогенетические и симптоматические. На догоспитальном этапе чаще всего возможно проведение только патогенетических и/или симптоматических мероприятий, при этом патогенетические мероприятия, как наиболее важные, должны быть проведены раньше, чем симптоматические.

В карте вызова неотложную помощь необходимо описывать в той последовательности, в которой она проведена. Например: больному ОКС применены следующие препараты: нитроглицерин, морфин, аспирин, анаприлин, гепарин, мексикор. Но если в карте вызова будет указана иная последовательность, например: мексикор, гепарин, нитроглицерин, анаприлин, аспирин, морфин, то это будет являться ошибкой, т.к. нитроглицерин, морфин, анаприлин, аспирин занимают ведущее место в купировании болевого синдрома при ОКС и применять их последними, значит затягивать болевой синдром.

Если по каким-то причинам не были применены препараты, указанные в стандарте неотложной помощи (например при ОКС: морфин), то из карты вызова это должно быть понятно и обоснованно (например: в анамнезе у больного бронхиальная астма).

У больных с тяжелой патологией, требующей интенсивной терапии и реанимационных мероприятий необходимо не только перечислить проведенные мероприятия, дозы препаратов, пути их введения, но и указать их точное время. Это позволит оценить своевременность и адекватность неотложной помощи. В противном случае правильность неотложной помощи можно легко оспорить, что будет иметь непредсказуемые последствия (например: трактоваться, как врачебная ошибка).

Нередко врач СМП дает рекомендации больному, важно не ограничиваться в карте вызова фразой «даны рекомендации», а детально ее расшифровать.

Госпитализация

В карте вызова указывают способ транспортировки, а в случае не соблюдения установленных правил (например: отказ больного ОКС от носилок) указывают их причину. При транспортировке тяжелобольного в стационар необходимо через диспетчера СМП оповестить приемное отделение с указанием диагноза, о чем в карте вызова сделать запись (например: через диспетчера СМП в приемное отделение сообщено о госпитализации больного с диагнозом «массивная ТЭЛА»). В карте вызова указывают время доставки больного в стационар и врачу какой специальности он передан (в сложных, конфликтных, криминальных случаях это нужно делать под роспись).

В случае отказа больного от медицинской помощи и/или госпитализации, отказ необходимо грамотно оформить. Согласно «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» существуют 2 требования к оформлению отказа от медицинского вмешательства: в доступной форме больному должны быть разъяснены все последствия отказа, отказ с указанием возможных последствий подписывается пациентом и медицинским работником. Поэтому, отказ может быть сформулирован так: «от предложенной госпитализации отказываюсь, мне в доступной форме объяснены последствия отказа, в том числе возможность летального исхода», далее следует роспись больного. Желательно, чтобы отказ больной написал собственноручно.

В случае отказа от госпитализации необходимо передать вызов в поликлинику или оформить активное посещение больного бригадой СМП.

Следуя правилам оформления карты вызова, врач СМП может быть уверенным, что составляет медицинский и юридический документ соответствующий всем предъявляемым требованиям и являющийся отражением его профессиональной грамотности, умения и личных качеств.

К.А. Свешников,
врач бригады интенсивной терапии,
ССМП г. Саранска,

Д.Б. Якушев,
главный врач,
ССМП г. Саранска

«Врач скорой помощи», N 7, июль 2010 г.

Пусковыми механизмами данного заболевания являются:

  • Аллергическая реакция – сначала происходит контакт с аллергеном (лекарственный препарат, пыльца, пищевой продукт, яд насекомого, бытовая пыль), а затем организм начинает с ним бороться путем усиленной выработки иммуноглобулинов и выбросом гистамина в кровь. Гистамин приводит к расширению капилляров и повышению их проницаемости – следствием чего является отек.
  • Неаллергическая реакция характерна для детей. В данном случае гистамин, который вызывает отечность тканей, выделяется при непосредственном воздействии какого-либо токсичного фактора (например, яда насекомого) на специфические клетки.
  • Наследственная предрасположенность – вызывает появление наследственного ангионевротического отека. В данном случае в организме существует генетическая поломка, из-за которой снижено количество белков-ингибиторов, подавляющих действие комплемента (защитной реакции организма путем выброса гистамина в кровь). И при самых незначительных встрясках организма (ими могут стать даже перенесенный стресс или переохлаждение) – комплемент активируется и появляется отек.

Важность оказания своевременной первой помощи

Отек Квинке довольно редкое, но в то же время опасное состояние. При его тяжелых формах страдают не только кожа и подкожная клетчатка различных частей лица и тела, но и внутренние органы, оболочки мозга. В таких случаях могут возникать патологические состояния, схожие с перитонитом и менингитом.

Но опаснее всего отек в области носоглотки и гортани, при котором сужающиеся дыхательные пути могут привести к кислородному голоданию, удушью, а в самых тяжелых случаях и смерти. У малышей и детей-дошкольников в разы по сравнению со взрослыми увеличивается вероятность отягощения ангионевротического отека лица и шеи отеком дыхательных путей, поэтому даже в случае удовлетворительного состояния ребенка надо обратиться за грамотной медицинской помощью.

Характерными симптомами отека Квинке являются стремительность и интенсивность его развития. Начавшись с легкой припухлости, отек за считанные минуты может приобрести жизнеугрожающие масштабы вплоть до асфиксии. Поэтому в подобных ситуациях на счету каждая секунда и ещё до приезда специалистов скорой помощи необходимо оказать первую неотложную помощь больному.

Неотложная помощь больному с отеком Квинке

Что делать для оказания первой помощи взрослому с ангионевротическим отеком до приезда скорой помощи дома необходимо:

  • Помочь принять удобное положение, обеспечив отток жидкости от отекающих частей тела (если отекают ноги – приподнять их, если отекли лицо и шея – усадить пострадавшего).
  • По возможности успокоить и предотвратить панику.
  • Обеспечить доступ кислорода: открыть форточку, расстегнуть тугую одежду.
  • Прекратить действие аллергена: достать жало насекомого или увести из-под действия химического агента.
  • Если причиной отека стал укус насекомого или лекарственная инъекция – наложить жгут выше пораженного места.
  • На отек наложить холодный компресс.
  • Чтобы ускорить избавление организма от аллергена – обеспечить обильный питьевой режим (предпочтительно щелочное питье: боржоми, нарзан, 1% раствор пищевой соды), дать сорбенты (смекту, активированный уголь, энтеросгель).
  • Дать любой противоаллергический препарат согласно возрастной дозировке: фенистил, фенкарол, супрастин, кларитин, лоратадин, цетиризин. Внутримышечное введение препарата эффективнее, но если рядом нет квалифицированного специалиста, прием 1-2 таблеток антигистамина до приезда скорой помощи обязательны. Подробнее о современных антигистаминных препаратах.
  • Закапать в нос любые сосудосуживающие капли: називин, нафтизин, галазолин, тизин.
  • Можно приготовить горячие ножные ванны (если отекла верхняя часть туловища).
  • Если развивается бронхоспазм, то можно использовать небулайзер для облегчения дыхания больного.

Бригада скорой помощи при установлении диагноза ангионевротического отека оказывает неотложную помощь в виде:

  • внутримышечного введения преднизолона – для облегчения дыхания
  • подкожного введения адреналина
  • внутримышечного введения супрастина – чтобы нивелировать действие гистамина
  • применения мочегонных средств (лазикса), чтобы ускорить выведение аллергена из организма
  • ингаляции сальбутамолом
  • трахеотомии по показаниям
  • немедленной госпитализации в стационар

Характерные особенности первой помощи детям с отеком Квинке

Примерно 2% детей страдают от отека Квинке. Как правило, это дети-аллергики, родители которых осведомлены о высоком риске заболевания и имеют в домашней аптечке лекарственные препараты:

  • антигистаминного действия: парлазин, фенкарол, фенистил
  • адсорбенты: уголь активированный, полифепан, энтеросгель
  • ферментативные препараты для уменьшения чувствительности организма ребенка к пищевым аллергенам: креон, панзинорм
  • при высоком риске возникновения отека гортани – преднизалон для внутримышечных инъекций

У детей развитие отека происходит чаще и гораздо быстрее, чем у взрослых. Поэтому скорость реакции родителей в оказании первой помощи и немедленный вызов врачей – залог жизни и здоровья ребенка в данной ситуации.

Алгоритм оказания неотложной помощи при ангионевротическом отеке

  • Без промедления вызвать скорую помощь
  • Нейтрализовать действие аллергена
  • Помочь принять удобное положение, обеспечить приток свежего воздуха, успокоить
  • Дать любой противоаллергический препарат
  • Закапать в нос любые сосудосуживающие капли
  • Давать частое и обильное щелочное питье
  • Дать активированный уголь или любой другой адсорбент
  • Наложить холодный компресс на отечную область
  • Следить за дыханием и общим состоянием больного

Так же вам может быть интересно:

Диета при себорейном дерматите

Какие бывают противовирусные препараты недорогие, но эффективные?

Какая самая эффективная мазь от аллергии на коже у взрослых?

Мне кажется, что одна из самых опасных особенностей этого заболевания — его непредсказуемость. У нескольких моих знакомых и близких отек начался неожиданно и, как казалось, на ровном месте. Даже не смогли определить, что именно стало провоцирующим фактором: ели обычную еду, использовали обычную бытовую химию, в анамнезе никаких серьезных аллергий, пищевых непереносимостей не было. Но вот неожиданно начали задыхаться…

Итак стараюсь всегда носить с собой антигистаминные препараты в таблетках, а но после двух последних случаев с подругой (начала задыхаться и потеряла сознание, поев черешни) и другом (приступ случился с на фоне употребления консервированных ананасов, которые мы до этого ни раз ели), даже подумываю о том. чтобы на всякий случай завести в домашней аптечке препараты для внутримышечного введения.

Очень полезная информация особенно в моем теперешнем состоянии после ОРВИ казалось бы на ровном месте случился отек Квинке, сначала заплыл глаз потом начали распухать и уходить в сторону губы и на груди появилась сыпь и появилась одышка, скорая помощь приехала быстро и после укола гормонов стало легче, а вот что случилось дальше просто караул. Врач назначил лечение преднизалоном и гистаминными препаратами (цетрин) но вот лечение не дало результата. Крапивниница по всему телу, лихорадка, температура как спасаться не знаю.

Оставить комментарий Отменить

    • Аллергия (4)
    • Болезни кожи (147)
      • Бородавки и папиломы (13)
      • Герпес (6)
      • Грибковые заболевания (16)
      • Дерматиты (43)
      • Лишаи (13)
      • Мозоли и натоптыши (4)
      • Нарушения пигментации (4)
      • Невусы (3)
      • Паразиты кожи (10)
      • Пиодерматиты (14)
      • Угри (8)
      • Эритемы (3)
    • Болезни соединительной ткани (4)
    • Венерология (3)
      • Сифилис (3)
    • Заболевания волос (1)
    • Косметология (5)
    • Онкодерматология (2)
    • Принципы лечения кожных болезней (11)
    • Справочник лекарственных средств (19)
    • Булов к записи Псориаз можно лечить не только гормонами — какие бывают негормональные мази от псориаза
    • Карина к записи Себорейный дерматит на лице — причины у детей и взрослых
    • Анна к записи Как с помощью современных методов можно вылечить витилиго?
    • Анастасия к записи Контагиозный моллюск — лечение у детей самыми эффективными способами
    • Мария к записи Если аллергия на амброзию — лечение народными средствами. Какие есть рецепты?
  • В нашем журнале собрана самая полная информация по дерматологическим заболеваниям. Особенно мы уделяем внимание симптомам, причинам и лечению.

    Изучение путей выяснения жалоб у пациентов. Традиционная схема сбора клинических данных. Сбор анамнеза приступа в условиях догоспитального этапа. Установление (распознавание) факта заболевания, определение нозологической формы (в соответствии с МКБ-10).

    Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

    Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

    Размещено на http://www.allbest.ru/

    анамнез догоспитальный нозологический

    Карта вызова СМП — приравнивается к истории болезни и является юридическим документом со всеми вытекающими последствиями. Тем не менее, как показывают материалы КМС (контрольно-методических советов), ЛЭК (лечебно-экспертной комиссии), и анализ дефектов карт вызова, систематически проводимый врачами оргметодотдела (ОМО), они еще далеки от совершенства. Наиболее часто — в 70% случаев отмечались погрешности в описании жалоб, анамнеза приступа, формулировке диагноза. Дефекты в соблюдении принципа логического соответствия диагноза клиническим данным составили от 12 до 20%. То же касается и ЭКГ-обследования. Продолжают встречаться безликие заключения, качество самих ЭКграмм оставляет желать лучшего.

    Настоящие рекомендации предназначены для работников скорой помощи, а также для студентов медицинских учебных заведений, так как помимо требований правильного заполнения документации, содержат и другую информацию, которая окажется полезной в процессе подготовки специалиста.

    Следует обратить внимание и на качество написания самого текста. Достаточно часто карты, заполнены небрежно, почерк неразборчив. Никто не требует писать каллиграфическим почерком. Но аккуратное, грамотное написание карты вызова, пусть некрасиво, но разборчиво — дело чести уважающего себя врача-профессионала. Неряшливый, непонятный (иногда и самому автору) текст свидетельствует о неуважении пишущего к эксперту, если хотите, к самому себе. Подумайте, сколько времени, да и нервов, тратит эксперт на расшифровку таких «каракулей». А известно ли Вам, что на станции скорой помощи в г. Комсомольске на Амуре «неидентифицируемый» почерк отнесен к дефектам и за это снимают баллы?

    Недопустимо написание в карте вызова заведомо ложных данных: указание на носилки, когда больной шел пешком, запись данных температуры, когда термометрия не проводилась, «отказ от носилок или госпитализации», в то время, когда врач не предлагал этого и т.д.. Такая дезинформация является грубым отклонением от стандартов оформления медицинской документации и может стать основанием для дисциплинарного взыскания или даже юридической ответственности медицинского работника.

    Настоящие рекомендации предназначены для работников скорой помощи, а также для студентов медицинских учебных заведений, так как помимо требований правильного заполнения документации, содержат и другую информацию, которая окажется полезной в процессе подготовки специалиста.

    Предисловие ко второму изданию

    Принципы и методы сбора клинической информации.

    Лечебно-диагностический процесс, как известно, состоит из сбора (получения) клинической и параклинической информации о больном, его заболевании и установлении диагноза. В данном методическом пособии освещаются принципы и методы сбора клинических данных, являющихся основополагающими в постановке диагноза. Материалы излагаются на основе общепринятых принципов, но с дополнениями и изменениями с учетом догоспитального этапа.

    В этом разделе излагаются жалобы, приведшие больного к врачу, в данном случае к вызову скорой помощи, т.е. ВЕДУЩИЕ жалобы. Выяснение жалоб идет двумя путями: АКТИВНО И ПАССИВНО. При первом варианте врач сам задает необходимые вопросы, при втором — выслушивает жалобы, которые излагает больной. Оптимальным считается сочетание обоих способов, обоих вариантов, хотя предпочтение отдают все-таки активному. (Больной не знает, на что нужно обратить внимание). Опытный врач должен показать свое умение из всего потока информации выбрать главное, необходи-мое для постановки диагноза.

    2. Анамнез приступа (аnamnesis ассеssus)

    В отличие от традиционной (классической) схемы сбора клинических данных в виде «нозологического анамнеза» — расспрос, выяснение, прежде всего, сведений у больного о развитии ближайшего по времени — остроприступного периода болезни. Опрос должен проводиться в сравнительном аспекте данного приступа с предыдущими, или (если приступ развился впервые) — развитие симптоматики его в динамике к моменту приезда бригады СМП.

    АП обычно имеет прямую логическую связь с ведущим симптомокомплексом, (прежде всего, с ведущими жалобами).

    Итак, прежде всего, необходимо выяснить (по возможности подробно): когда возник приступ, как проявился, что послужило причиной (если больной не может назвать ее, указать и это). Чем больной купировал приступ сегодня и раньше. Сравнить эффект. Отличие сегодняшнего приступа от предыдущих (или данного в динамике). Здесь как раз предпочтительнее активный способ расспроса. Нужно выяснить условия возникновения приступа. Что послужило причиной возникновения приступа сегодня, что вызывало приступы ранее. Например: раньше приступы стенокардии возникали при повышенной нагрузке (в том числе на фоне повышенного АД), сегодня — при обычной или даже в покое. В подавляющем большинстве случаев сбор анамнеза выглядит так: заболел тогда-то, принимал то-то. Такой шаблон лишает врача необходимой информации и отсюда — неправильный диагноз. При проведении дифференциальной диагностики со стенокардией обязательно нужно указать, как изменилась двигательная активность больного после возникновения приступа, характер боли, локализация, иррадиация, вызывал ли и раньше больной в подобных случаях скорую помощь. Врач должен уточнить в чем, по мнению больного, сходство и различие приступов. Если же у врача сложится впечатление об идентичности приступа, не нужно торопиться успокаиваться. Спросите, вызывал ли и раньше больной в подобных случаях скорую помощь. Если скорую вызывал и раньше — еще одно подтверждение того, что приступ не отличается от предыдущих. Если же окажется, что «скорая» сегодня впервые, при оценке больным приступа, как обычный, возникает противоречие, которое должно насторожить врача и подсказать ему правильное решение. Врач должен уточнить, чем, по мнению больного, похож приступ, и если окажется, что предыдущий приступ сопровождался жизнеопасным состоянием, как и сегодняшний, то такая «похожесть» должна врача насторожить, а не успокоить, поскольку практика СМП призывает, что больные ИБС, как правило, прибегают к вызову скорой помощи, когда самопомощь неэффективно.

    ПРИМЕЧАНИЕ. Разработка и применение нашей методики сбора анамнеза продиктована спецификой догоспитального этапа, где медицинский персонал работает в условиях «тройного дефицита»: — времени (цейтнот), — клинической информации и — ресурсов. Дефицит клинической информации связан не только с ограниченным временем пребывания врача (фельдшера) у постели больного, характером личности пациента, но и с особенностями острой стадии течения ургентных заболеваний (остроприступный период), на которую чаще всего (в 77 % случаев) приезжает бригада СМП. Одним из главных отличий острой стадии от других стадий ургентных заболеваний является «олигосимптоматика».

    Таким образом, сбор анамнеза приступа в условиях догоспитального этапа является наиболее экономным и быстрым методом распознавания ведущего симптомокомплекса, прежде всего — остроприступного периода болезни. Такой адаптированный к условиям скорой помощи сбор анамнеза нашел применение в практике МУ «ССМП» и станции СМП Свердловской области, а термин вошел в словарь терминов службы СПП догоспитального этапа (В. А. Фиалко, 2005).

    Только после тщательно собранного АП следует переходить к сбору анамнеза заболевания (anamnesis morbi) — если позволит время, обстановка и состояние больного.

    3. Объективные данные (status praesens)

    Здесь также имеется отличие. Осмотр нужно начинать с той системы (или органа), которая отражена в жалобах (прежде всего в ведущих — см. «Жалобы»). Другие системы следует осматривать постольку, поскольку они могут помочь в постановке диагноза. Например, при гипертензивном кризе, помимо ССС, необходимо описание ЦНС, а также системы органов дыхания для исключения возможного отека легких.

    При подозрении на патологию брюшной полости, помимо органов ЖКТ, в осмотр включают ССС, причем в неясных случаях требуется запись ЭКГ. Полнота осмотра должна определяться необходимостью и разумной достаточностью. Вряд ли у больного гастритом или почечной коликой, при переломе лодыжки, нужно подробно, описывать нервную систему, а у больного, осмотренного в салоне автомобиля — измерять температуру, тем более зимой. И если такие записи появляется в карте вызова, то либо врач совершает грубую ошибку, либо его описание объективных данных, мягко говоря, «необъективно». Однако, при описании той или иной системы, (когда этого требует характер заболевания), нельзя опускать важные детали. Так, при сердечной патологии, описывая ССС, необходимо указать: цвет кожных покровов и слизистых, характер тонов, наличие шумов, число сердечных сокращений, характер ритма, дефицит пульса при мерцательной аритмии, измерение границ, плотность края печени, наличие периферических отёков. Для системы органов дыхания: — характер дыхания, участие грудной клетки, особенности аускультации, перкуссии, число дыхательных движений; при хирургических заболеваниях органов живота — помимо ЖКТ — обследование сердечнососудистой системы.

    Центральная нервная система: — нельзя ограничиваться записью «без очаговой патологии». Обязательно указывать наличие или отсутствие асимметрии, которая может проявляться по-разному: сглаженность носогубной складки, величина зрачков, движения, мышечная сила — в конечностях, болевая и тактильная чувствительность на соответствующих участках тела — во всех случаях, когда нужно исключить ОНМК.

    При описании ССС и системы органов дыхания цвет и влажность кожного покрова и слизистых — обязательно. Отказаться от шаблонной фразы «кожный покров чистый». При травмах — величина повреждения органа (ов), наличие кровотечения, приблизительно объем кровопотери, сохранность функции органов движения. Деформация, патологическая подвижность (при переломах), потеря сознания. При ЧМТ — кроме status localis — осмотр ЦНС и сердечнососудистой системы. У больных в коматозном состоянии и алкогольном опьянении — все органы и системы, цвет кожного покрова!

    С другой стороны нужно указывать на те обстоятельства, которые могут повлиять на постановку диагноза и принятие правильных лечебных и тактических решений. Например: больной с трудом вступает в контакт (понижен слух или не понимает по-русски, конфликтная ситуация на вызове или даже угрозы в адрес членов бригады, отсутствие освещения на месте вызова (улица, квартира и др.) Любая нештатная ситуация должна быть отражена в карте.

    В ряде случаев, выделяются и описываются местные проявления болезни (случая), так называемые Status localis: — при радикулитах, межреберной невралгии, кожные высыпания, — при аллергических реакциях, инфекционных заболеваниях (особенно у детей), дермографизм.

    На последнюю страницу карты вынесены основные данные дополнительных параклинических исследований: цифровые измерения (АД, Рs, число дыханий в 1 мин., глюкометрия и др.). Однако, для более цельного восприятия больного, получения наиболее полного его клинического «портрета», целесообразно эти данные указывать в тексте при описании конкретной системы, а на последней странице эти данные дублировать. При записи результатов повторных измерений указанных параметров с одновременной и (обязательной!) регистрацией времени измерения — удобнее наблюдать динамику состояния больного. Нельзя также ограничиваться записью «состояние улучшилось». Нужно показать, в чем именно оно улучшилось в соответствии с предъявленными жалобами. Вся информация, в т.ч. вынесенная на титульный лист карты вызова — имеет юридическое значение.

    Диагноз — установление (распознавание) факта заболевания, определение нозологической формы (в соответствии с МКБ-10). Сформированный диагноз должен начинаться с унитерма (например: ИБС, ГБ и др.), при этом недопустим словесный и смысловой жаргон.

    Обоснование диагноза и формулировка диагностического заключения проводятся на основании:

    Клинических и параклинических данных (с выделением ведущего симптомокомплекса);

    Анализа развития клинической картины и причин заболевания в динамике (анамнез приступа, нозологический анамнез); При этом необходимо учитывать не только вербальную, но и невербальную информацию.

    В основе диагностического (как и лечебного процесса, в целом), лежит триединый принцип (ТП) или трехкомпонентный «подход», при котором предполагается наличие логического и патогенетического соответствия и обратной связи между тремя главными компонентами:

    Тактикой и лечением [т.н. «правило» логического треугольника В.А. Фиалко]. Несоблюдение данного «правила» и нарушение хотя бы одного из компонентов «ТП», (их несогласованности) функционирование всей «информационной системы» — нарушается, и возникают условия для принятия ошибочных решений врачом или фельдшером.

    Пример: На фоне повышения АД, больной жалуется на головные боли, боли за грудиной, уступающие действию нитроглицерина. Диагноз — «Гипертоническая болезнь II, криз». Боли за грудиной, которые, укладываются в картину стенокардии, не нашли отражения в диагнозе. Хотя ЭТИ боли логически заслуживали того, чтобы занять ведущее место в его формулировке. В результате было принято неправильное тактическое решение и больной оставлен дома. Повторно выехавшая бригада госпитализировала больного с диагнозом: «ИБС, нестабильная стенокардия, гипертоническая болезнь II, криз». В данном случае врачом были допущены грубые диагностические и тактические ошибки — по причине игнорирования требований «триединого принципа».

    Правила формулировки диагноза: А. Структура диагноза;

    1). Основной диагноз.

    2). Сопутствующие заболевания.

    Б. Основной диагноз состоит из 2-х компонентов:

    клинико-анатомического диагноза (пневмония, ревматизм и др. Исключение составляет ишемическая болезнь и ее формы, где не требуется указания на атеросклероз).

    и собственно клинической части, включающей осложнения, если они есть (например: сердечная недостаточность I- II или III ст.).

    ПРИМЕЧАНИЕ. Во избежание логических ошибок — в формулировку диагноза неправомерно включать взаимоисключающие заболевания, Например: «НЦД и сочетанный митральный порок сердца» или «НЦД и тиреотоксикоз», «Нефропатия II и гипертоническая болезнь» и др.

    В ряде случаев допускаются перестановка мест основного заболевания и его осложнений «1» и «2» для акцентирования внимания, в частности, персонала приемного отделения на жизнеопасном осложнении. Например, «отек легких на фоне гипертонического криза». Однако, когда не известен этиологический фактор, возможно написание синдромного диагноза: «Пароксизм мерцательной аритмии», «Маточное кровотечение».

    ПРИМЕЧАНИЕ. Оформление ЭКГ — обследования. В аппаратах современного типа такие параметры, как скорость записи, высота mv, подпись отведений — регистрируется автоматически. Поэтому внимание врача должно быть уделено сохранению этих данных на бланке в карте и (главное!) правильно интерпретации полученных данных. На бланке ЭКГ должна быть фамилия больного, бланк должен быть подклеен к карте. Если больному оказывалась реанимационное пособие, на ленте должны быть временные отметки проведения массажа, разряда ЭИТД, введения медикаментов.

    ПРИМЕЧАНИЕ. «Логический треугольник», является графическим выражением ЛДП, и соответствует 3 сторонам (разделам) «карты вызова»:

    Лицевая — диагноз и тактика, судьба больного, (юридические графы: информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство).

    Внутренняя сторона — клиническая информация (жалобы, анамнез, объективные данные).

    Параметры АД, пульса, t 0 , частоты дыхания, глюкометрия, ЭКГ — заключение.

    Лечебные мероприятия и их эффективность.

    В ситуациях, когда у больного 2 конкурирующих заболевания, а значит имеется сочетание 2-х конкурирующих диагнозов, в целях принятия правильного решения о госпитализации и выбора стационара, необходимо определить, какой из диагнозов должен быть выставлен на первое место, (в качестве направительного диагноза), а какой из них на второе место.

    Два варианта. 1-й вариант, когда на основании превалирующих клинических симптомов, на первое место выставляется то диагностированное заболевание, которое представляет наибольшую вероятность неблагополучного исхода (опасности для жизни или инвалидизации), и госпитализация осуществляется в профильный стационар в соответствии с направительным диагнозом.

    2-й вариант, когда оба патологических процесса представляют в одинаковой степени опасность для жизни или инвалидизации пациента. В этом случае для оценки приоритетности заболевания в плане госпитализации решающим является выбор многопрофильного стационара или специализированного центра ЭМП (с учётом установленного порядка госпитализации в данном городе и возможности обеспечения в выбранном ЛПУ эффективного патогенетического лечения пациента).

    В соответствии с свыше сказанным и формулируется направительный диагноз.

    Примеры конкурирующих диагнозов. Первый вариант.

    1). Желудочно-кишечное кровотечение.

    2). ИБС, ОКС без подъема интервала S-T. (нестабильная стенокардия) > госпитализация в хирургический стационар.

    1). ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга.

    2). Перелом лучевой кости в типичном месте. > госпитализация в травматологический стационар.

    Перелом бедренной кости справа. О. Левосторонняя пневмония > госпитализация в травматологический стационар.

    1). ИБС, ОКС с подъемом интервала S-T. Трансмуральный инфаркт миокарда. 2). ОНМК > госпитализация в кардиологический стационар.

    1). Синдром раздражения позвоночной артерии.

    2). Обострение хронического холецистита > госпитализация в неврологический стационар. Пример 6.

    1). Ревматический митральный порок сердца. Пароксизмальная мерцательная аритмия. НК II- III, отёк лёгких.

    2). ОНМК (эмболия сосудов головного мозга?). > госпитализация в терапевтический стационар.

    5. Запись оказанной помощи

    Помощь, оказываемая больному, должна быть адекватна поставленному диагнозу. Если врач почему-либо сочтет нужным назначить препарат, не используемый широко при данной патологии, он должен оговорить это в карте вызова, указав причину своего решения.

    Если же применяемый в данной ситуации препарат не введен (нет в ящике, больной не переносит), — нужно оговорить и этот момент. Если несколько препаратов введены одновременно (внутривенно) — нельзя объединять их одной скобкой с пометкой в/в (в/м). Должно быть указано время введения каждого препарата, для чего на последней странице карты вызова имеется соответствующая графа. Используя нумерацию вводимых препаратов, можно кратко обосновывать последующие назначения. Например: «После «1» — боль не прошла, введено «2». Или после «4» — АД на прежнем уровне, введено «5» и т.д. Если больной отказывается от госпитализации, от носилок, от медицинской помощи, от назначения активного вызова участковому врачу — предупредить о возможных последствиях, (не забывая при этом о вежливой форме обращения) и сделать запись об этом в карте вызова, попросив расписаться больного или родственника в соответствующей графе. Если больной (его родственники) отказываются от подписи, при невозможности привлечь свидетелей — свои подписи ставят два члена бригады, помня о том, что водитель полноправный член бригады.

    При госпитализации указать способ транспортировки, состояние больного на момент прибытия в стационар. Если в пути состояние ухудшилось, указать в чем именно ухудшение, перечислить оказанную помощь, эффект. Последние измерения производятся в приёмном отделении, дежурный врач подтверждает эти данные своей росписью.

    ПРИМЕЧАНИЕ. На всех этапах оказания экстренной медицинской помощи необходимо неукоснительное соблюдение прав пациента, и прежде всего, права на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (или отказ от него) и оформление соответствующих граф в карте вызова.

    6. Порядок оформления случаев смерти на догоспитальном этапе

    О всех случаях смерти до приезда бригады или в ее присутствии сообщают старшему врачу. В милицию сообщают о смерти скоропостижной (внезапной), или при подозрении на насильственную (включая суицид), независимо от места случая. Во всех случаях оформляется карта вызова, в которой указываются все известные обстоятельства: время наступления смерти, если не известно точно, то хотя бы приблизительно, предполагаемые причины со слов родственников или по документам (с указанием источника информации), на что жаловался, где и кем наблюдался, были ли обращения в поликлинику и скорую помощь незадолго перед смертью. Если смерть наступила в присутствии бригады (в том числе в машине скорой помощи), указать обстоятельства, при которых наступила смерть, оказанную помощь. В случаях наступления смерти у детей до 1 года — выяснение: акушерского анамнеза, даты и места рождения, роста и массы тела при рождении, перенесенных заболеваний. При проведении реанимационных мероприятий обязательны временные отметки оказанных пособий. При прибытии к трупу обратить внимание на внешний вид трупа, положение тела, цвет кожных покровов и слизистых, вид освещения (естественное или искусственное), состояние одежды, наличие видимых телесных повреждений: странгуляционная борозда, повреждения на лице, кистях. Информация работников УВД или родственников о причинах смерти не входит в компетенцию скорой помощи, все разговоры с родственниками должны вестись в корректной форме.

    В карте вызова обязательно должны быть отражены т.н. «нештатные», в том числе конфликтные ситуации, могущие представлять интерес для руководства СМП или следственных органов.

    Основные признаки клинической смерти (остановка кровообращения).

    1. Потеря сознания.

    2. Отсутствие пульсации сонных артерий.

    3. Максимальное расширение зрачков без реакции на свет.

    4. Остановка дыхания или внезапное появление дыхания агонального типа.

    Эти признаки берутся за основу констатации клинической смерти и срочного начала реанимационных мероприятий, не ожидая появления всего симптомокомплекса. Если определение какого-либо симптома, даже основного, затруднено, достаточно двух других основных признаков (отсутствие пульса, широкие зрачки без реакции на свет) и одного, двух дополнительных — отсутствие дыхания, резкая бледность. Наиболее достоверным подтверждением прекращения сердечной деятельности служит ЭКГ. Однако, нужно помнить, что применение этого метода оправдано только в том случае, если он не будет помехой при проведении реанимации. В противном случае от записи ЭКГ придется отказаться, так как основным видом реанимационного пособия является массаж сердца и ИВЛ.

    Достоверные признаки биологической смерти — биологическая смерть устанавливается на основании совокупности следующих признаков:

    Симптом Белоглазова, «кошачий зрачок».

    Высыхание слизистых и склер

    Трупные пятна (формируются через 2-4 часа).

    Охлаждение тела до 25 градусов и ниже.

    К дополнительным признакам относят прямую линию на электрокардиограмме — асистолия.

    При заполнении карты вызова скорой медицинской помощи обязательно соблюдение следующих требований:

    1. Информированного добровольного согласия пациента на медицинское вмешательство с оформлением «юридических граф» в карте вызова: наличие подписи больного (родственников, других доверенных лиц, опекунов у детей, не достигших 15 лет), как в случаях согласия, так и отказ от медицинского вмешательства, включая осмотр, введение лекарств, другие лечебные мероприятия, госпитализацию, транспортировку на носилках, назначение активного вызова участкового врача, а также запись беседы о возможных последствиях в случаях в этих случаях.

    2. Наличие логической связи между жалобами, анамнезом, объективным статусом и диагнозом.

    3. Описание патогномоничных для вынесенного в диагноз заболевания симптомов и в достаточном объеме описание St. Localis при травмах, термических поражениях, отморожениях, гнойных заболеваниях и т.д.

    4. Наблюдение за параметрами гемодинамики и дыхания не реже, чем через каждые 15 мин. при тяжелом состоянии больного.

    5. Наличие электрокардиограммы в карте вызова при использовании данного метода.

    6. Наличие указаний об эффективности проведенной терапии.

    7. Отметка о способе транспортировки больного.

    8. Описание основных параметров в момент доставки больного в стационар.

    9. Соблюдение принципов кодирования диагноза и осложнений.

    10. При летальном исходе:

    1). Указание о времени наступления смерти (по возможности).

    2). Время проведения реанимационных мероприятий.

    3). Четкое описание достоверных признаков биологической смерти.

    4). ЭКГ-контроль во время реанимации (при наличии аппарата, в т.ч. и с дистанционным устройством).

    11. Отклонения от принятых в МУ «ССМП» диагностических, тактических и лечебных установок должны быть обоснованы в карте вызова. В противном случае отклонения от данных требований расценивается врачом-экспертом как дефекты работы врача (не грубый — грубый без последствий, или грубый с последствиями).

    7. Особенности сбора клинической информации (жалоб, анамнеза, в том числе анамнез приступа, объективного осмотра, параклинических исследований) у детей на догоспитальном этапе

    Методика сбора и оценка клинической информации у детей, хотя имеет свои особенности, и отличия, но подчиняется общепринятым принципам (указанным выше).

    На вызове обычно приходится расспрашивать не самого ребенка, а родителей или опекунов. В отношениях с ними важно быть терпеливым и понимающим: выслушивать, тщательно отмечать их наблюдения, одобрять, даже если их беспокойство кажется необоснованным. Если расспрашивать ребенка, особенно раннего возраста, то он мало жалуется, фантазирует, а родители часто не достаточно наблюдательны и не опытны и идут на поводу у ребенка. Они не всегда объективны и могут заведомо искажать сведения, особенно, если что-то (например, травма) случилось по их недосмотру. Ребенок грудного возраста на различные патологические воздействия может отвечать однотипными реакциями (крик, беспокойство, нарушение сна и бодрствования, срыгивание и рвота, изменение стула и т.д.).

    причина обращения за экстренной медицинской помощью;

    обстоятельства заболевания или травмы;

    сроки ухудшения состояния ребенка;

    заболел впервые или повторно, внезапно или постепенно;

    длительность остроприступного периода (если он есть), сравнение с предыдущими приступами, если они были ранее;

    средства и препараты, использованные ранее до прибытия врача СМП (самопомощь или назначения участкового педиатра);

    вызывали ли раньше СМП по данному поводу — результаты;

    В анамнезе жизни ребенка, прежде всего, необходимо уточнить существование факторов, влияющих на тяжесть и генез неотложных состояний. Чем младше ребенок, тем большее отрицательное прогностическое значение имеют:

    осложненное течение беременности и родов у матери;

    ранний (до 4 месяцев) перевод ребенка на искусственное вскармливание;

    сопутствующие врожденные пороки сердца и почек, энцефалопатии;

    Утяжеляют течение неотложных состояний неблагоприятный аллергический фон, лекарственная аллергия, реакция на прививки, поствакцинальные реакции, контакт с инфекционными больными. Карантин в ДДУ, школе. Повторные ОРВИ или бактериальные инфекции через 14-21 день после предшествующего заболевания протекают с выраженным токсикозом. Необходимо также выяснить наблюдается ли ребенок у врачей-специалистов.

    Необходимо полностью раздевать ребенка в условиях комнатной температуры, при хорошем освещении. Соблюдать правила асептики при осмотре ребенка с обязательным использованием чистого халата поверх форменной одежды, одноразовой хирургической маски, особенно при оказании помощи новорожденным.

    При сборе анамнеза заболевания, следует обратить внимание на изменение поведения ребенка:

    Осмотр кожи начинать с оценки цвета кожных покровов. Обратить внимание на общую окраску кожи, наличие ссадин, гематом, сыпи. Окраска (физиологическая окраска, гиперемирована, иктеричная, бледная, серая, мраморная, акроцианоз, разлитой цианоз, гипостазы). Наличие сыпи (пятнистая, папулёзная, везикулёзная, геморрагическая и т.д.). Описать локализацию. Важно отметить влажность кожи у ребенка (нормальная, снижена, повышена). Расправление кожной складки (норма, замедленное более 1 секунд). Кисти и стопы на ощупь (тёплые, холодные, гипергидроз).

    Оценить состояние большого родничка (закрыт, открыт: размер __ х ___ см., западает, выбухает, пульсирует). Необходимо обратить внимание на раны, кровоподтеки, особенно вокруг глаз (симптом очков), отек и пастозность вокруг глаз. Обратить внимание на носогубный треугольник, необычная бледность — один из симптомов менингококковой инфекции или скарлатины.

    У ребенка должен быть внимательно осмотрен зев: наличие гиперемии, гипертрофия миндалин___ степени. Налёты на миндалинах, если есть: в виде фолликул, в лакунах, плёнчатый. Пропальпировать лимфоузлы: обычные, увеличены до __ мм. Указать какие. Выделения из носа, если есть: слизистые, серозно-слизистые, гнойные и т.д.

    Органы дыхания. Обратить внимание на участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры. Раздувание крыльев носа, западение подключичных и ярёмных ямок, втяжение межреберьий, западение грудины. Характер кашля: сухой, влажный, лающий. Наличие одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная, в покое, при физической нагрузке. Перкуторно над лёгкими звук: легочный, коробочный, укорочение, притупление. Локализация. Аускультативная характеристика дыхания: пуэрильное, везикулярное, жесткое, ослабленное (локализация). Не проводится (локализация). Хрипы: сухие, влажные, крепитация (локализация).

    У детей дыхание несколько усилено, удается прослушивать не только вдох но слабый выдох что несколько приближает их дыхание к жесткому. Такой характер дыхания является физиологической особенностью детей, зависящей от различной частоты вибрации легочной и окружающих тканей, от узости бронхов, короткости трахеи и малых размеров грудной клетки. Пуэрильное дыхание наиболее выражено у детей в возрасте от 6 мес. до 2,5-3 лет, а в школьном возрасте дыхание приближается к везикулярному.

    Показатели частоты дыхания у здоровых детей различного возраста

    {SOURCE_HOST}